Протоколы ведения больных с внебольничной пневмонией

Клиническая классификация

Согласно протоколу МКБ-10 в зависимости от условий развития пневмонии подразделяют на:

1. Пневмония у лиц с ослабленными защитными функциями организма (врожденным дефицитом иммунитета, ВИЧ-инфекцией) с наличием осложнений.
2. Внебольничная (домашняя) пневмония – приобретенная за пределами лечебного учреждения.
3. Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония – приобретенная в лечебном учреждении.
4. Аспирационная пневмония (инфекционно-токсическая).

По степени тяжести заболевание классифицируют на:

• Легкую степень. Проявления интоксикации отсутствуют, температура тела больного сохраняется в пределах от 37,1 до 38,0°С, скорость течения крови по сосудам и ее насыщение кислородом сохраняется в норме, наблюдается скопление в легких жидкости в пределах 1 сегмента, лейкоциты находятся в пределах от 9,0 до 10,0×109/л, сопутствующие патологии отсутствуют.
• Среднюю степень. Характеризуется слабо выраженными проявлениями интоксикации, температура тела достигает показателя 38,0°С, жидкость в легких распространяется на 1-2 сегмента, частота дыхательных движений в минуту достигает 22, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту, осложнений не наблюдается.
• Тяжелую степень. При таком течении заболевания наблюдаются симптомы интоксикации организма, температура тела превышает 38,0°С, проявляется выраженная дыхательная недостаточность, показатели артериального давления падают до отметки 90/60 мм. рт. ст. и ниже, жидкость в легких быстро распространяется (двусторонняя пневмоническая инфильтрация), количество лейкоцитов превышает 20,0×109/л. Тяжелая пневмония характеризуется быстрым прогрессированием, нарушением сознания, присоединением сопутствующих патологий.

Разные степени тяжести заболевания требуют применения различных стандартов оказания медицинской помощи.

Внимание! Существуют общие проявления пневмонии вне зависимости от степени тяжести: кашель, боль в груди, одышка, усиленная потливость, слабость, повышенная температура.

Рекомендации для госпитализации

Согласно национальным рекомендациям протокола МКБ-10 показаниями для госпитализации в стационар являются:

• нижнее артериальное давление (диастолическое) – 60 м менее мм. рт. ст., верхнее артериальное давление (систолическое) – менее 90 мм. рт. ст.;
• частота сердечных сокращений – более 125 ударов в минуту;
• частота дыхания – 30 и более дыхательных движений в минуту;
• лица старше 60 лет;
• беременные;
• лейкоциты в крови больше 20,0х109/л или меньше 4,0х109/л;
• гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст.);
• гемоглобин меньше 90 г/л или гематокрит меньше 30%;
• азот мочевины более 7,0 ммоль/л или креатинин сыворотки крови выше 176,7 мкмоль/л;
• нет эффекта при стартовом лечении антибактериальными препаратами;
• невозможность принимать препараты внутрь или выполнять другие врачебные назначения;
• полиорганная недостаточность или сепсис;
• наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии:
  • почечная и сердечно-сосудистая;
  • недостаточность;
  • сахарный диабет;
  • нарушение иммунитета;
  • онкологические болезни;
  • хронические обструктивные;
  • болезни легких;
  • истощение;
  • бронхоэктазы;
  • другие.
• присоединение осложнений:
  • наличие выпота в плевральной полости;
  • эмпиема плевры;
  • менингит;
  • другие.

В соответствии со стандартами оказания помощи при пневмонии показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются:

• поверхностное учащенное дыхание с частотой более 30 дыхательных движений в минуту;
• септический шок;
• резкое нарушение функции почек и выраженное расстройство водно-солевого баланса;
• показатель верхнего АД ниже 90 мм. рт. ст.;
• необходимость длительного введения вазопрессоров (более 4 часов);
• многодолевая пневмоническая инфильтрация (скопление жидкости в легких);
• прогрессирующие очаговое уплотнение легочной ткани.

Полезно знать! Вазопрессоры – это препараты, вызывающие сужение диаметра кровеносных сосудов и повышение артериального давления.

Диагностика

Согласно рекомендациям клинического протокола МКБ-10 при пневмонии требуется проведение следующих диагностических мероприятий:

• общий анализ крови (лейкоциты, СОЭ, уровень нейтрофилов);
• биохимический анализ крови (электролиты, креатинин, печеночные ферменты, С-реактивный белок, мочевина, глюкоза, натрий);
• электрокардиограмма;
• исследование мокроты (выявление возбудителя заболевания и устойчивости его к антибиотикам);
• рентгенологическое исследование грудной клетки в 2-х проекциях.

Рентгенологическое исследование – основной метод диагностики заболевания. Показатели биохимического анализа крови, в свою очередь, указывают на наличие сопутствующих патологий и осложнений.

В случае, если вышеописанных методов исследования недостаточно, назначают дополнительные мероприятия:

• исследование газов артериальной крови (измерение уровня кислорода и углекислого газа в крови);
• анализ крови на свертываемость;
• исследование культур микроорганизмов, выделенных из крови;
• анализ крови и мокроты на наличие атипичных микроорганизмов (легионеллы, уреаплазмы, микоплазмы);
• анализ на наличие ИБЛ (интерстициальной болезни легких);
• измерение функций дыхания (скорость дыхания и объем вдыхаемого воздуха);
• компьютерная томография грудной клетки с целью исключения или выявления новообразований и туберкулеза;
• пункция из плевральной полости (области, окружающей легкое) с дальнейшим биохимическим, цитологическим и микробиологическим исследованием.

Интерстициальные болезни легких – это хронические заболевания, при которых структура тканей альвеолярных стенок и капилляров разрушается, что приводит к легочной недостаточности.

Иногда необходима консультация следующих врачей:

• онколога – при подозрении на наличие в легких новообразований;
• фтизиатра – для диагностики наличия туберкулеза легких;
• кардиолога – для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.

Подробнее о дифференциальной диагностике пневмонии >>

Стандарты лечения по протоколу ВОЗ

Для каждого отдельно взятого пациента цель лечения и его тактика может существенно изменяться. Это зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия осложнений, а также причины возникновения пневмонии.

Цели

Терапевтические мероприятия преследуют следующие цели:

• уничтожение инфекции-возбудителя заболевания;
• снятие симптомов;
• устранение инфильтративных изменений в тканях легких;
• приведение в норму лабораторных показателей;
• устранение и дальнейшая профилактика осложнений.

Важно! Пневмонию рекомендовано лечить в стационаре под пристальным наблюдением медперсонала. Однако при легкой форме заболевания допустимо домашнее лечение.

Тактика

Существует немедикаментозный и медикаментозный варианты лечения пневмонии у взрослых.

Немедикаментозная терапия:

• дыхательные упражнения в случае отделения мокроты в количестве более 30 мл в сутки;
• применение физиотерапевтических методик: дециметровые волны, электрофорез, магнитотерапия; электрические токи.

Медикаментозная терапия разделяется на антибактериальную и симптоматическую.

Антибактериальная терапия является главной задачей лечения и подразумевает прием антибиотиков:

• Амоксициллина;
• Азитромицина;
• Рокситромицина;
• Спирамицина;.
• других.

Также существует список альтернативных медикаментов, которые могут быть назначены для антибактериальной терапии пневмонии у взрослых, в него входят:

• Левофлоксацин;
• Цефтриаксон;
• Цефуроксим;
• Амикацин.

Длительность лечения каждым из препаратов определяется строго индивидуально, в среднем антибактериальная терапия длится от 1 до 2 недель.

Симптоматическая терапия включает в себя прием отхаркивающих препаратов:

• Бромгексина;
• Амброксола;
• Ацетилцистеина;
• Карбоцистеина.

Симптоматическое лечение длится не более 10 дней.

При высоком риске заражения пневмококковой инфекцией проводится вакцинация – это профилактическая мера против пневмонии.

Течение болезни может значительно затянуться, этому способствуют следующие факторы:

• тяжелая форма заболевания;
• возраст более 55 лет;
• алкогольная, наркотическая или табачная зависимость;
• индекс массы тела меньше 19;
• сопутствующие заболевания, приведшие к инвалидности;
• неэффективность лечения;
• вторичное заражение вирусом-возбудителем пневмонии.

При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных условий лечение пневмонии должно проводиться только в стенах больничного отделения.

Реабилитационные меры после перенесенного воспаления легких:

• сбалансированное питание;
• соблюдение режима дня;
• выполнение специальных физических упражнений;
• отказ от курения;
• физиотерапию;
• рекреационную терапию (грязи, минеральные воды);
• устранение психических расстройств.

В зависимости от степени заболевания, через 2-4 недели от начала болезни проводится рентгенологический контроль состояния органов грудной клетки.

Клинические рекомендации, протоколы и стандарты (скачать)

Заключение

При своевременном обращении за медицинской помощью и при отсутствии осложнений прогноз для больного пневмонией благоприятный. При вирусном характере заболевания, а также при наличии сопутствующих болезней и осложнений процесс лечения может затянуться, и прогноз на выздоровление ухудшается. Чтобы обезопаситься от воспаления легких и связанных с ним рисков для здоровья, необходимо производить гриппозную и пневмококковую вакцинацию, а также избегать контакта с уже заболевшими пневмонией людьми.