Ранние и поздние осложнения ожогов пищевода

Симптомы и клиническое течение химических ожогов пищевода тесно связаны с динамикой патологоанатомических изменений пораженных отделов пищевода и временем, прошедшим с момента попадания в него едкой жидкости. В стадии дебюта, соответствующей острой патологоанатомической стадии, наблюдаются симптомы острого эзофагита. В латентой, или стадии «светлого» промежутка, наблюдаются симптомы подострого эзофагита. В хронической стадии доминируют симптомы хронического эзофагита.

Острая стадия характеризуется драматической клинической картиной: резкая жгучая боль во рту, глотке, пищеводе и надчревной области; кашель или временная остановка дыхания из-за спазма гортани, рвота с примесью крови в зависимости от принятой жидкости: бурого или черного при отравлении щелочью, зеленоватого (хлористоводородная кислота), желтоватая (азотная кислота). Больной мечется, инстинктивно бросается к водопроводному крану, чтобы вымыть жгучую жидкость из полости рта, хрипит, на лице — выражение неописуемого страха, хватается руками за горло, грудь. Самым благоприятным явлением во всей этой симптоматике является рвота, при которой возможно исторжение части проглоченной жидкости. Через некоторое время (1/2-1 ч) появляются затруднение глотания или полная невозможность его, охриплость или полная потеря голоса, общая слабость, сильная жажда, малый и частый пульс. В таких случаях нередко через несколько часов наступают коллапс и смерть.

При данной клинической форме, характеризуемой как тяжелая, доминируют признаки травматического (болевого) шока, возникшего в результате резкого раздражения болевых рецепторов полости рта, глотки и пищевода. В дальнейшем клиническая картина определяется токсигенным действием катаболитов тканевых белков, разрушенных ядовитым веществом. Пострадавший бледен, вял, артериальное давление понижено, тахикардия, дыхание частое поверхностное, губы цианотичны, зрачки расширены. Шоковое состояние может прогрессировать, и больной в течение нескольких дней погибает.

Из-за многочисленных химических ожогов губ, полости рта и глотки больной испытывает в этих областях сильную жгучую боль, в то время как поражение пищевода вызывает глубинную боль за грудиной, в надчревной области или в межлопаточной области. Из других признаков, характеризующих тяжелую клиническую форму химических ожогов пищевода, следует отметить высокую температуру тела (39-41°С), кровавую рвоту, мелену и олигурию с альбуминурией. При несмертельном отравлении и соответствующем лечении общее состояние больного постепенно улучшается, пораженные участки слизистой оболочки пищевода восстанавливаются и через 12-20 дней больной начинает питаться самостоятельно. Из осложнений тяжелой формы следует отметить бронхопневмонию, медиастинит, перитонит и др. При тотальной дисфагии и резкой болезненности при глотании накладывают гастростому.

Легкое и средней тяжести клиническое течение в остром периоде встречается значительно чаще. Общие и локальные симптомы менее выражены. После болевой и дисфагической фазы, продолжающейся 8-10 дней, больной начинает самостоятельно питаться, при этом необходимо сдерживать его непомерно большой аппетит и предлагать к употреблению щадящую пищу.

Подострая стадия (стадия ложного выздоровления) характеризуется вялым течением, исчезновением болей. Больные начинают питаться практически в полном объеме, масса тела их и общее хорошее состояние быстро восстанавливаются. Эта стадия опасна тем, что, несмотря на кажущееся выздоровление, в тканях пищевода идет процесс рубцевания и образования стриктуры. В этой стадии больные часто отказываются от дальнейшего лечения, полагая что наступило полное выздоровление. Однако через некоторое время они начинают испытывать трудности в проглатывании пищи, сначала плотной, затем полужидкой и, наконец, жидкой. И пищеводный синдром возвращается, а процесс переходит в третью, хроническую, стадию.

Хроническая стадия послеожогового эзофагита характеризуется длительным прогрессивным течением как локального фиброзного процесса, ведущего к рубцовому стенозу пищевода и к надстриктурной его дилатации, так н общего состояния организма, характеризующегося общим истощением, похудением, появлением признаков алиментарной дистрофии. Дисфагия вновь появляется обычно через 30-60 дней после инцидента. Окончательное формирование рубцового послеожогового стеноза пищевода завершается к концу 3-го месяца после травмы, однако встречаются случаи окончательного формирования стриктуры и через 6 мес.

Основным признаком стриктуры пищевода в этой фазе является отрыжка непереваренной пищи и слюны, которая может появляться сразу после приема пищи или через 2-3 ч. Не менее постоянным признаком является прогрессирующее похудание больного, степень которого зависит от диаметра оставшегося просвета пищевода в области стриктуры. Обычно при средних стриктурах больной в течение 2-3 мес теряет до 20-30 кг, достигая состояния кахексии к 4-5 мес.

Осложнения химических ожогов пищевода подразделяются на ранние, или немедленные, развивающиеся в течение 1-3 сут, и поздние, возникающие в хронической стадии. К ранним осложнениям относятся отек гортани и трахеи, ведущие к затруднению дыхания и даже к асфиксии, бронхопневмония, спонтанные или инструментальные перфорации, периэзофагит, медиастинит, геморрагии. Поздние осложнения обусловлены возникновением рубцовой стриктуры и инфекцией. При наличии рубцового стеноза в области гипофарингса и входа в пищевод возникают диспноэ, асфиксия, дисфагия и афагия. Стриктуры на протяжении пищевода вызывают над ними его дилатацию, которая поддерживает хроническое его воспаление. Стриктуры создают благоприятные условия для внедрения в них инородых тел или фрагментов плотных пищевых продуктов, что приводит к обструкции пищевода и возникновению пищевых завалов. Поздние спонтанные или спровоцированные бужированием перфорации пищевода влекут за собой возникновение медиастинита, перикардита, плеврита, абсцесса легкого.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Химические ожоги пищевода – это повреждения стенки пищевода вследствие действия на нее кислот или щелочей. Кислоты вызывают сухой (коагуляционный) некроз (сухое омертвение), щелочи – глубокий, влажный (колликвационный) некроз (влажное омертвение).

Заболеваемость (эпидемиология), медицинская и социальная значимость

Химические ожоги пищевода – достаточно частая патология. Встречаются они чаще у детей в возрасте от 1 до 5 лет вследствие случайного приема указанных химических веществ. У мужчин ожоги отмечают реже, чем у женщин, как правило, неумышленные. При случайном приеме агрессивного вещества летальность составляет около 2%, при попытке самоубийства – 20-30%.

Этиология и патогенез

Причиной ожогов является случайный или намеренный (попытка самоубийства) прием агрессивного вещества. Чаще наблюдаются ожоги щелочами, которые являются составной частью различных моющих средств, детергентов и других веществ, широко используемых в быту.

Влияние химического вещества на стенку пищевода и других органов пищеварительного канала приводит к ее разрушению, глубина и распространенность которого зависит от вида агрессивного вещества, его концентрации и количества. Тяжесть течения заболевания объясняется тем, что вследствие приема внутрь химического вещества поражается не только пищевод и желудок (ожог), но и нарушается функция печени, почек, надпочечников и других органов вследствие нейротрофических нарушений и интоксикации за счет резорбции яда, всасывания продуктов распада тканей, присоединения инфекции.

Классификация

1. В зависимости от глубины поражения тканей выделяют четыре степени ожогов пищевода:

■ I – поражение поверхностных слоев эпителия пищевода;

■ II – некроз, местами распространяющийся на всю глубину слизистой оболочки пищевода;

■ III – некроз всех слоев стенки пищевода;

■ IV – распространение некроза на около- пищеводную клетчатку, плевру, иногда на перикард, заднюю стенку трахеи и другие прилегающие к пищеводу органы.

2. По течению патологического процесса в зоне химического ожога выделяют четыре периода:

■ I – период острого коррозивного эзофагита;

■ II – период хронического эзофагита (макроскопически выявляются язвы слизистой оболочки разного размера, формируется сужение просвета различной протяженности);

■ III – период формирования стриктуры пищевода (начинается через 2-4 месяца после ожога и заканчивается, как правило, через 2-3 года);

■ IV – период поздних осложнений: облитерация просвета пищевода (возникает через 2-3 года после ожога), перфорация стенки пищевода, рак рубцово-измененного пищевода.

3. По клиническим признакам выделяют три стадии:

■ 1 – острая;

■ 2 – латентный период;

■ 3 – стадия рубцовой непроходимости.

• 4. В зависимости от степени выраженности общих и местных признаков в острой стадии выделяют три степени тяжести химического ожога: легкую, средней степени тяжести, тяжелую.
• 5. Среди осложнений химических ожогов пищевода выделяют:
  • а) ранние:

■ острый ограниченный или диффузный медиастинит;

■ серозно-фибринозный и гнойный перикардит;

■ плеврит;

■ пневмония;

■ абсцесс легкого (пара- и метапневмонический);

■ пищеводно-бронхиальный и пищеводно-трахеальный свищ;

■ аррозия больших сосудов средостения;

■ острый ожоговый гастрит и перигастрит;

■ желудочно-кишечное кровотечение;

■ рубцовое сужение пищевода;

б) поздние:

■ облитерация отверстия пищевода;

■ перфорация стенки пищевода;

■ рак рубцово-измененного пищевода.

Клинические проявления

При легкой степени ожога после приема агрессивного вещества возникает рефлекторная рвота, иногда с примесью крови. Больные жалуются на боль в глотке при глотании слюны и пищи, повышенное слюноотделение, общую слабость, повышение температуры тела на протяжении 1-3 суток, жажду, иногда уменьшение количества мочи. Обычно эти симптомы проходят через 3-6 суток.

При средней степени тяжести ожога сразу после проглатывания химического вещества наступает многократная рвота, часто с примесями крови. У больного возникает страх, возбуждение, отмечается бледность кожи, выраженное слюноотделение, часто наблюдается осиплость голоса. Больные ощущают сильную боль в полости рта, за грудиной, в эпигастральной области, жажду. При приеме воды возникает повторная рвота. Температура тела повышается до 38-39 °С, появляется тахикардия до 120 в минуту. Уменьшается количество мочи, через 1-2 часа в ней появляется белок. Через 3-4 суток, если не возникают осложнения, состояние больных улучшается, а через 12-15 суток симптомы острого воспаления проходят, и они уже могут принимать пищу.

При тяжелой степени ожога превалируют признаки тяжелой интоксикации и шока. Сразу после приема химического вещества наступает резкое возбуждение, страх; больной бледен, покрыт холодным потом, затем лицо становится цианотичным. Больной «не находит места» от сильной боли в полости рта, за грудиной и в эпигастральной области, возникает многократная рвота с примесью крови. При тяжелом повреждении пищевода у 20% больных возникает повреждение желудка. Двигательное возбуждение сменяется адинамией, появляется спутанность сознания, иногда бред. Пульс нитевидный, артериальное давление снижается, возникает одышка, затрудненное дыхание. Количество мочи заметно уменьшается, в ней выявляются белок и эритроциты. Прием кислоты приводит к развитию метаболического ацидоза, внутрисосудистого гемолиза с гемоглобинурией.

Диагностика

Диагноз ожога пищевода ставится на основании анамнеза, клинического обследования больного с осмотром полости рта, проведения рентгенологических (эзофагография – проводится после уменьшения выраженности признаков дисфагии на 5-10 сутки после ожога) и лабораторных исследований (крови и мочи). При проведении дифференциальной диагностики рубцовых стриктур пищевода (результат III и IV степени ожога) обязательно проводится эндоскопическое исследование – фиброэзофагоскопия.

При обследовании больных с ожогом пищевода для прогнозирования его последствий и определения лечебной тактики очень важно определить вид, концентрацию и количество агрессивного химического вещества, которое было принято.

На догоспитальном этапе диагноз устанавливают на основании анамнестических данных, подтверждающих факт приема и характеристики агрессивного вещества. На госпитальном этапе для диагностики и дифференциальной диатостики используются эзофагография и эзофагогастроскопия, лабораторные исследования.

Дифференциальная диагностика

При невозможности определить вид агрессивного вещества, которое было выпито больным, необходимо провести дифференциальную диагностику характера ожога (щелочи вызывают глубокий распространенный колликвационный (влажный) некроз, кислоты – менее глубокий (иногда поверхностный) сухой коагуляционный некроз. Указанная дифференциальная диагностика проводится на основании анамнеза, данных рентгенографии пищевода, эзофагогастроскопии. В более поздние сроки при наличии рубцовых стриктур с помощью клинических, эндоскопических и рентгенологических методов проводится дифференциальная диагностика с опухолями пищевода. Наиболее информативными являются результаты биопсии (патогистологическое заключение).

Лечебная тактика

В первые часы после приема кислот или щелочей с помощью желудочного зонда необходимо удалить химическое вещество путем промывания желудка и пищевода слабым раствором нейтрализующего вещества или водой. При ожогах щелочами желудок и пищевод промывают слабым раствором уксуса (1 часть столового уксуса на 20 частей воды) или 1 % раствором лимонной кислоты. При ожогах кислотами используют 2% раствор натрия гидрокарбоната. Не удаляя зонд, больному дают выпить несколько глотков 5-10 % раствора новокаина, а затем слабый раствор нейтрализующих веществ или теплую воду. После этого снова промывают желудок. Таким образом достигается промывание не только желудка, но и пищевода. Наряду с удалением и нейтрализацией химического вещества показано использование противошоковых средств и детоксикационной терапии.

Через 2 суток после ожога оправдано проведение через нос в желудок тонкого хлорвинилового зонда для энтерального чреззондового питания. Если ожог пищевода значителен и больной на протяжении 5-7 дней не может начать принимать пищу через рот, показано наложение гастростомы. Постоянная аспирация слизи из трахеи и бронхов, поддержка проходимости дыхательных путей являются важной лечебной мерой. При тяжелом ожоге (IV степень), в случае распространения некроза на околопищеводную клетчатку и заднюю стенку трахеи, накладывают трахеостому. С первых суток после ожога рекомендуется прием жидких масел (растительное, вазелиновое, рыбий жир), обволакивающих веществ (яичный белок, молоко).

Важным в лечении ожогов является проведение раннего (профилактического) бужирования пищевода, которое является достаточно эффективным методом предупреждения образования рубцового стеноза. Его выполняют после стихания воспалительных явлений, обычно через 7-15 суток с момента ожога пищевода. Осуществляют его дважды в неделю в первые две недели. В дальнейшем проводят бужирование эластичным бужом № 24 также два раза в неделю, оставляя его в пищеводе на 10-20 минут. При достижении эффекта бужирование проводят 1 раз в месяц на протяжении года. Возможным осложнением бужирования является перфорация стенки пищевода.

Для лечения химических ожогов пищевода используют также стероидные гормоны (100 мг преднизолона внутривенно) в сочетании с антибактериальной терапией, а также парентеральное питание (при II–III степени ожога) – кристаллические аминокислоты, жировые эмульсии, растворы глюкозы и т. п.

Осложнения, прогноз и профилактика

Наиболее частым осложнением ожогов пищевода является его рубцовое сужение, которое начинает формироваться через 2-4 месяца после ожога и полностью формируется через 2-3 года. Несмотря на достаточно широкий перечень лечебных средств, используемых при химических ожогах пищевода, частота его рубцовых сужений составляет 50-70 %. У 60 % больных клиническая симптоматика стеноза пищевода развивается на протяжении 1 месяца, у 80 % – через 2 месяца, у 99 % – через 8 месяцев после ожога.

Диагноз рубцового сужения ставят на основании данных анамнеза (наличие факта проглатывания химического вещества и появление спустя некоторое время дисфагии), результатов рентгенологического (рис. 12.6) и эндоскопического исследований. При необходимости определения степени компенсации непораженных участков пищевода и для дифференциальной диагностики с ахалазией пищевода используют эзофэгоманометрию.

Наиболее приемлемой классификацией послеожоговой непроходимости пищевода является предложенная Г. Л. Ратнером и В. И. Белоконевой (1982):

■ I степень – «избирательная» непроходимость пищевода, проявляющаяся лишь при приеме некоторых видов пищи; диаметр пищевода в участке сужения меньше чем 1-1,5 см;

■ II степень – компенсированная непроходимость; пищевод проходим для полужидкой и хорошо механически обработанной пищи; диаметр его – 0,3-0,5 см; определяется значительное супрастенотическое расширение пищевода над сужением;

■ III степень – субкомпенсированная непроходимость – пищевод проходим для жидкости и масла, диаметр сужения меньше 0,3 см; определяется супрастенотическое расширение пищевода;

■ IV степень – полное нарушение проходимости пищевода, выраженное его супрастенотическое расширение; под влиянием противовоспалительного лечения и наложения гастростомы проходимость может частично восстановиться;

Рис. 12.6. Эзофагограмма. Рубцовая деформация пищевода (указано стрелкой)

■ V степень – необратимая непроходимость, облитерация пищевода.

При консервативном лечении, кроме диеты, местной терапии (промывание пищевода раствором колларгола, новокаина, атропина сульфата, слабых щелочей), противовоспалительных средств, которые также тормозят чрезмерное разрастание грануляционной ткани (стероидные гормоны), используют позднее (лечебное) бужирование пищевода, которое целесообразно проводить только через 6 недель после ожога, так как при бужировании пищевода в более ранние сроки разрушаются грануляционная и молодая соединительная ткань. Для бужирования используют пластмассовые гибкие рентгеноконтрастные бужи. Используют несколько методик проведения бужирования: вслепую через рот, под контролем эзофагоскопа, по металлической струне-проводнику и др.

При неэффективности консервативной терпни и при непроходимости пищевода V степени (необратимая – облитерация пищевода)

Рис. 12.7. Варианты пластики пищевода с использованием желудка:

1 – по Jianu; 2 – по Guariliu; 3 – по Fink; 4 –по Rutkowski

Рис. 12.8. Варианты тонкокишечной эзофагопластики:

1 – по Лексеру; 2 – по Юдину; 3 – по Вульштейну; 4 – по Еремееву

показано хирургическое лечение – операция эзофагопластики с использованием желудка, тонкой или толстой кишки. Операцией выбора является одномоментная тотальная эзофагопластика с ретростернальным проведением трансплантата, приоритетнее сегмента толстой кишки (в различных модификациях), (рис. 12.7-12.9).

Поражение пищевода при ВИЧ-инфекции

Поражение пищевода при ВИЧ-инфекции отмечается у 31-50% больных. Наиболее частыми симптомами являются нарушения глотания – от неприятных ощущений при прохождении пищи до возникновения боли за грудиной при глотании жидкой и твердой пищи (одинофагия) и даже вне приема пищи (эзофагодиния).

По данным эндоскопического исследования, а также при гистологическом изучении биоптатов слизистой оболочки выявляют главным образом признаки тяжелого эзофагита, идиопатические язвенные образования.

Клинические проявления эзофагита и нарушений двигательной функции пищевода обусловлены присоединением оппортунистической инфекции, прежде всего кандидоза, который выявляют более чем у 50 % больных с эзофагитом, что является плохим прогностическим признаком. Второе место по частоте занимает цитомегаловирусная инфекция (у 20- 25% больных), далее – Herpes simplex virus (HSV), Micobacterium tuberculosis, Histoplasma capsulatum.

Рис. 12.9. Окончательный вид загрудинной толстокишечной эзофагопласгики

При прогрессировании заболевания у 10-15% больных отмечается появление множественных язв пищевода, вызванных преимущественно цитомегаловирусной инфекцией. Диаметр язв – от 0,5 до 2-2,5 см; у 33 % больных наблюдаются гигантские язвы (до 9-12 см); их глубина превышает 0,5 см. Язвы могут перфорировать в средостение, рубцеваться с образованием стриктур, что требует проведения дилатации пищевода.

Большинство специалистов считают, что язвы пищевода связаны не только с оппортунистической инфекцией, но и с прямым воздействием ВИЧ-инфекции. Лечение оппортунистической инфекции пищевода чаще дает положительные результаты.