Ранние осложнения химических ожогов пищевода

Симптомы и клиническое течение химических ожогов пищевода тесно связаны с динамикой патологоанатомических изменений пораженных отделов пищевода и временем, прошедшим с момента попадания в него едкой жидкости. В стадии дебюта, соответствующей острой патологоанатомической стадии, наблюдаются симптомы острого эзофагита. В латентой, или стадии «светлого» промежутка, наблюдаются симптомы подострого эзофагита. В хронической стадии доминируют симптомы хронического эзофагита.

Острая стадия характеризуется драматической клинической картиной: резкая жгучая боль во рту, глотке, пищеводе и надчревной области; кашель или временная остановка дыхания из-за спазма гортани, рвота с примесью крови в зависимости от принятой жидкости: бурого или черного при отравлении щелочью, зеленоватого (хлористоводородная кислота), желтоватая (азотная кислота). Больной мечется, инстинктивно бросается к водопроводному крану, чтобы вымыть жгучую жидкость из полости рта, хрипит, на лице — выражение неописуемого страха, хватается руками за горло, грудь. Самым благоприятным явлением во всей этой симптоматике является рвота, при которой возможно исторжение части проглоченной жидкости. Через некоторое время (1/2-1 ч) появляются затруднение глотания или полная невозможность его, охриплость или полная потеря голоса, общая слабость, сильная жажда, малый и частый пульс. В таких случаях нередко через несколько часов наступают коллапс и смерть.

При данной клинической форме, характеризуемой как тяжелая, доминируют признаки травматического (болевого) шока, возникшего в результате резкого раздражения болевых рецепторов полости рта, глотки и пищевода. В дальнейшем клиническая картина определяется токсигенным действием катаболитов тканевых белков, разрушенных ядовитым веществом. Пострадавший бледен, вял, артериальное давление понижено, тахикардия, дыхание частое поверхностное, губы цианотичны, зрачки расширены. Шоковое состояние может прогрессировать, и больной в течение нескольких дней погибает.

Из-за многочисленных химических ожогов губ, полости рта и глотки больной испытывает в этих областях сильную жгучую боль, в то время как поражение пищевода вызывает глубинную боль за грудиной, в надчревной области или в межлопаточной области. Из других признаков, характеризующих тяжелую клиническую форму химических ожогов пищевода, следует отметить высокую температуру тела (39-41°С), кровавую рвоту, мелену и олигурию с альбуминурией. При несмертельном отравлении и соответствующем лечении общее состояние больного постепенно улучшается, пораженные участки слизистой оболочки пищевода восстанавливаются и через 12-20 дней больной начинает питаться самостоятельно. Из осложнений тяжелой формы следует отметить бронхопневмонию, медиастинит, перитонит и др. При тотальной дисфагии и резкой болезненности при глотании накладывают гастростому.

Легкое и средней тяжести клиническое течение в остром периоде встречается значительно чаще. Общие и локальные симптомы менее выражены. После болевой и дисфагической фазы, продолжающейся 8-10 дней, больной начинает самостоятельно питаться, при этом необходимо сдерживать его непомерно большой аппетит и предлагать к употреблению щадящую пищу.

Подострая стадия (стадия ложного выздоровления) характеризуется вялым течением, исчезновением болей. Больные начинают питаться практически в полном объеме, масса тела их и общее хорошее состояние быстро восстанавливаются. Эта стадия опасна тем, что, несмотря на кажущееся выздоровление, в тканях пищевода идет процесс рубцевания и образования стриктуры. В этой стадии больные часто отказываются от дальнейшего лечения, полагая что наступило полное выздоровление. Однако через некоторое время они начинают испытывать трудности в проглатывании пищи, сначала плотной, затем полужидкой и, наконец, жидкой. И пищеводный синдром возвращается, а процесс переходит в третью, хроническую, стадию.

Хроническая стадия послеожогового эзофагита характеризуется длительным прогрессивным течением как локального фиброзного процесса, ведущего к рубцовому стенозу пищевода и к надстриктурной его дилатации, так н общего состояния организма, характеризующегося общим истощением, похудением, появлением признаков алиментарной дистрофии. Дисфагия вновь появляется обычно через 30-60 дней после инцидента. Окончательное формирование рубцового послеожогового стеноза пищевода завершается к концу 3-го месяца после травмы, однако встречаются случаи окончательного формирования стриктуры и через 6 мес.

Основным признаком стриктуры пищевода в этой фазе является отрыжка непереваренной пищи и слюны, которая может появляться сразу после приема пищи или через 2-3 ч. Не менее постоянным признаком является прогрессирующее похудание больного, степень которого зависит от диаметра оставшегося просвета пищевода в области стриктуры. Обычно при средних стриктурах больной в течение 2-3 мес теряет до 20-30 кг, достигая состояния кахексии к 4-5 мес.

Осложнения химических ожогов пищевода подразделяются на ранние, или немедленные, развивающиеся в течение 1-3 сут, и поздние, возникающие в хронической стадии. К ранним осложнениям относятся отек гортани и трахеи, ведущие к затруднению дыхания и даже к асфиксии, бронхопневмония, спонтанные или инструментальные перфорации, периэзофагит, медиастинит, геморрагии. Поздние осложнения обусловлены возникновением рубцовой стриктуры и инфекцией. При наличии рубцового стеноза в области гипофарингса и входа в пищевод возникают диспноэ, асфиксия, дисфагия и афагия. Стриктуры на протяжении пищевода вызывают над ними его дилатацию, которая поддерживает хроническое его воспаление. Стриктуры создают благоприятные условия для внедрения в них инородых тел или фрагментов плотных пищевых продуктов, что приводит к обструкции пищевода и возникновению пищевых завалов. Поздние спонтанные или спровоцированные бужированием перфорации пищевода влекут за собой возникновение медиастинита, перикардита, плеврита, абсцесса легкого.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Источник

Ранние осложнения химических ожогов пищевода Ожог пищевода – повреждение тканей этого органа, которое возникает вследствие непосредственного действия на них химических или реже физических факторов.

Эта патология относится к категории травм и занимает первое место в списке причин непроходимости пищевода.

Оглавление:
1. Причины
2. Развитие
3. Симптомы ожога пищевода
4. Осложнения
5. Диагностика
6. Лечение ожога пищевода
7. Профилактика
8. Прогноз

Читайте также: Ожог на веке что делать

Причины

Все причины ожогов пищевода можно разделить на три большие группы:

химические;
термические;
радиационные.

В подавляющем большинстве случаев к ожогу пищевода приводят химические факторы (в том числе и из-за возрастания роли химических веществ в быту). Термические ожоги (при непосредственном воздействии огня на стенку пищевода) встречаются крайне редко. Радиационные ожоги в мирное время практически не наблюдаются (описаны спорадические случаи возникновения незначительных радиационных ожогов при небрежном поведении с радиационными приборами промышленного предназначения). Поэтому рассмотрим химическое поражение этого органа.

Ожоги пищевода могут быть вызваны:

концентрированной кислотой (чаще всего – уксусной, серной, соляной);
щелочью (чаще всего – едким натром, гидроокисью натрия);
лекарственными средствами (чаще всего – перекисью водорода, йодом, бриллиантовым зеленым, нашатырным спиртом, раствором марганцовокислого калия);
другими жидкостями, которые применяют в быту и производстве (этилом, фенолом, лизолом, канцелярским силикатным клеем, ацетоном, растворами электролитов).

Если ранее врачи стационаров лечили пациентов с химическими ожогами пищевода в основном из-за попадания в него раствора каустической соды, то на сегодняшний день в клинику поступают чаще всего с ожогом пищевода, спровоцированным приемом концентрированной уксусной эссенции.

Чаще всего от ожога пищевода страдают дети – они составляют около 70% всех пострадавших от ожогового поражения этого органа. В абсолютном большинстве случаев данная патология случалась у детей в возрасте от 2 до 10 лет. Это связано с природной потребностью ребенка изучить неизвестный предмет или вещество на вкус, поэтому в максимальном большинстве случаев (по разным данным, от 94 до 97%) ожоги пищевода у детей имеют химическую природу. Около 95% несчастных случаев ожогов пищевода у маленьких пациентов связаны с недосмотром родителей – из-за хранения агрессивных соединений на виду. В отдельных случаях причиной химического ожога у маленького пациента являлась бытовая невнимательность родителей, которые ошибочно сами могли предложить ребенку повреждающее вещество, так как хранили его в неподписанной таре или в таре для напитков.

У взрослых пациентов ожоги пищевода случаются:

в 45% – при употреблении агрессивного вещества с целью суицида или, как минимум, вредительства самому себе (при истероидном типе поведения во время бытовых конфликтов, ради уклонения от службы в армии или других обязанностей и так далее);
в 55% – при приеме кислот или щелочей по ошибке (вместо лекарственных препаратов или напитков).

Во многих случаях непреднамеренный прием агрессивных веществ с последующим ожогом пищевода случается в состоянии сильного алкогольного опьянения, а также при приеме суррогатных (поддельных) спиртных напитков.

Прием агрессивных химических веществ чаще наблюдается среди женщин, чем среди мужчин.

Реже ожоги пищевода диагностируются у психически больных, способных без причины принять повреждающее вещество.

Развитие

Механизм развития патологии прост: едкие вещества, попав на слизистую оболочку пищевода, повреждают эпителиальный слой, а затем и более глубокие слои стенки пищевода.

Обратите внимание

Более агрессивное воздействие на эпителий пищевода наблюдается со стороны щелочных растворов, нежели кислых.

В сравнении с кислотными щелочные ожоги характеризуются:

более глубоким повреждением тканей пищевода (вплоть до повреждения внешней серозной оболочки);
более тяжелым и затяжным течением, а если ожог был купирован – более длительным реабилитационным периодом;
более частым возникновением осложнений.

В зависимости от степени агрессивности принятого вещества ожоги пищеводы по глубине распространения поражения разделяют по степеням:

при первой степени страдает эпителиальный слой;
при второй степени едкое вещество разъедает слизистый и мышечный слои;
при третьей степени поражаются все слои стенки пищевода, а также затрагиваются околопищеводная жировая клетчатка и соседние органы.

При более глубоком ожоге страдают не только стенки пищевода и близлежащих образований – токсические продукты распада поврежденных тканей попадают в кровоток и могут вызвать интоксикацию любого органа. Чаще всего страдают:

сердце;
головной мозг;
почки;
печень.

Самые опасные патологические изменения при ожогах пищевода это:

болевой шок;
интоксикация;
полиорганная недостаточность.

При сочетании всех трех состояний, что нередко встречается при глубоких ожогах пищевода, смерть может наступить в первые 2-3 суток с момента принятия агрессивного вещества.

Симптомы ожога пищевода

При ожоге развивается симптоматика:

местная;
общая.

Местные симптомы ожога пищевода это:

боль в грудной клетке;
нарушение глотания;
рвота;
отек губ и языка;
одышка;
осиплость голоса.

Характеристики болей:

по локализации – по ходу пищевода в зависимости от области действия повреждающего вещества. Если было проглочено небольшое количество химического агрессора, он покрывает слизистую только в начальных отделах пищевода, из-за чего боли не такие распространенные. Но зачастую поражение более обширное, при этом возникает выраженная боль одновременно во рту, ротоглотке, за грудиной и в верхних этажах живота;
по интенсивности – выраженные. Это объясняется обильным снабжением нервными окончаниями тканей пищевода, которые раздражает принятое агрессивное вещество;
по характеру – жгучие.

Ранние осложнения химических ожогов пищевода Нарушение глотания может быть частичным или полным, с невозможностью прохождения пищи в желудок.

Отек тканей наблюдается из-за их тяжелого глубокого повреждения (возникает коррозионный эзофагит). Отек может затронуть не только язык и губы, но и распространиться на рото- и носоглотку, а также трахею и бронхи.

Одышка появляется из-за отечности гортани. Нередко повреждаются ткани голосовых связок, что клинически проявляется осиплостью голоса.

Так как у пищевода есть участки физиологического сужения, именно тут скапливается принятое агрессивное вещество. Это проявляется нарушением глотания, затем развивается рефлекторная рвота.

Обратите внимание

При сильной рвоте в содержимом пищевода обнаруживаются прожилки крови (в тяжелых случаях – сгустки), а также обрывки слизистой оболочки пищевода.

Общие признаки ожога пищевода наблюдаются из-за попадания в кровь продуктов распада тканей, которые образуются в результате ожога и по своей природе являются токсическими. Из-за этого наступают:

выраженная интоксикация организма;
болевой шок;
недостаточность со стороны многих органов, ткани которых повреждаются. В первую очередь страдают клетки миокарда, мозга, почек и печени;
похудение из-за отказа от пищи.

Общие проявления полиорганной недостаточности это:

выраженная общая слабость;
тошнота и рвота;
лихорадка;
нарушения сознания (вплоть до сумеречного сознания и его потери);
перебои в работе сердца.

Степень выраженности таких проявлений очень разнообразна и зависит от:

разновидности химического вещества;
его принятого объема;
концентрации.

После ожога последовательно развиваются периоды:

острый;
подострый;
хронический.

В острый период, который длится первые 2-3 дня, при ожоге первой-второй степени и оказании своевременной помощи наблюдаются:

уменьшение выраженности отека;
постепенное затихание болей.

В подостром периоде, который может длиться в среднем от 2 до 7 дней, начинается заживление тканей (образуются грануляции и рубцы). В этот отрезок времени может наблюдаться мнимое улучшение – так называемая «ложная ремиссия», признаки которой следующие:

уменьшается страх перед приемом пищи и воды;
постепенно легче становится глотать.

Но такое состояние кратковременное, так как в хроническом периоде при формировании рубцов явления дисфагии и боли возобновляются. Рубцовые стриктуры (сужения) пищевода развиваются практически у всех пациентов с ожогом пищевода.

Ранние осложнения химических ожогов пищевода

Рубцы, стягивающие ткани, формируются в основном в течение первых двух месяцев с момента ожога. Для этого периода характерны такие симптомы, как:

дисфагия – невозможность проглотить жидкую пищу, не говоря уже о твердой;
гиперсаливация – усиленное слюноотделение;
рвота;
алиментарная дистрофия – потеря массы тела больного из-за нарушения нормального питания (особенно дистрофия мышц из-за дефицита поступления белков).

Осложнения

Чаще всего осложняются ожоги пищевода, вызванные щелочными растворами. Наиболее частыми осложнениями являются:

разрыв стенки пищевода – неполный с возможным развитием дивертикула (мешотчатого выпячивания) и полный;
медиастинит – воспаление тканей средостения (пространства между двух легких) из-за выхода в них инфицированного содержимого пищевода – в том числе гнойное;
рубцовые стриктуры – стягивание стенок пищевода из-за разрастания соединительной ткани, которая замещает ткани, поврежденные при ожоге;
стеноз (сужение) пищевода;
непроходимость пищевода;
в редких случаях – малигнизация рубцовых тканей (злокачественное перерождение).

Важно

Если не было проведено адекватных мероприятий для ликвидации послеожоговых рубцов, стеноз и непроходимость пищевода наблюдаются у 70% пострадавших.

Если наблюдается ожог третей степени тяжести, то он может осложниться развитием:

профузного (сильного) кровотечения;
тяжелых нарушений со стороны дыхания;
пищеводно-бронхиальных свищей (патологических ходов между просветом пищевода и крупными бронхами).

Ранние осложнения химических ожогов пищевода

Диагностика

Диагноз ожога пищевода можно поставить без затруднений – на основании анамнеза (истории заболевания) и характерных клинических симптомов. Дополнительные методы диагностики применяют для выяснения степени повреждения и прогнозирования возможных осложнений.

Во время сбора анамнеза следует выяснить:

тип принятого вещества (кислота или щелочь);
количество;
по возможности – концентрацию.

Из всех физикальных методов информативен осмотр:

общий вид больного тяжелый;
при болевом шоке развивается выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
в ротовой полости наблюдается повреждения тканей в виде изъязвлений.

Следует помнить, что инвазивные методы обследования (с внедрением в полость пищевода) в первые три дня с момента получения ожога не проводятся. Причины этого:

опасность перфорации пищевода;
выраженный болевой синдром.

Применяют такие инструментальные методы диагностики, как:

рентгеноскопия и -графия пищевода – ее привлекают при стабилизации состояния пациента;
эзофагоскопия – с помощью эндоскопа с вмонтированной оптической системой, введенного в просвет пищевода, можно визуально оценить степень ожогового поражения его слизистой оболочки (а в последующем рубцов), а также заподозрить более глубокое поражение стенки органа;
ангиография с контрастированием – в сосудистое русло вводят контрастное вещество, после чего делают снимок пищевода, на котором определяют, пострадали ли сосуды пищевода из-за возможного глубокого проникновения агрессивного вещества в ткани.

При рентгенологическом обследовании определяются:

в острый период: во время рентгеноскопии – гиперкинезия (усиление его тонуса и перистальтических движений вне акта глотания), на рентген-снимке – утолщение и извитость складок слизистой оболочки пищевода;
в подострый и хронический периоды: стянутые участки стенки пищевода, расширение над участками сужения, формирование соединительнотканных тяжей (рубцов).

В более позднем периоде можно применить рентгенографию с контрастным веществом – больной глотает порцию взвеси сульфата бария, после чего делают рентген-снимок. Контрастное вещество поможет выявить все анатомические изъяны пищевода, возникшие из-за рубцевания.

При эндоскопическом обследовании определяются:

в острый период: гиперемия (покраснение), выраженный отек слизистой оболочки пищевода, изъязвления (в виде очагов или сливающиеся), эрозии (дефекты тканей), налет;
в подострый период: уменьшение явлений гиперемии, некротический струп (корочки из мертвых тканей), отграничение мертвых тканей от живых (определяются границы поражения), грануляции, рубцы;
в хронический период: разные формы рубцовых изменений – в виде колец, тяжей, бугорков и так далее.

Для выявления общих нарушений со стороны организма при выраженных ожогах пищевода применяются:

электрокардиография (ЭКГ) – ее выполняют после выраженного ожога пищевода, который грозит токсическим поражением миокарда биологическими продуктами, которые образовались в результате ожогового расплавления тканей пищевода;
электроэнцефалография (ЭЭГ) – выполняют при тех же условиях, что и ЭКГ;
ультразвуковое исследование печени и почек (УЗИ) – выполняют при подозрении поражения этих органов продуктами распада тканей пищевода, расплавленных принятым веществом;
компьютерная томография печени и почек – показания те же, что и для проведения УЗИ;
эндоскопическое исследование средостения – показания прежние.

Лабораторные методы менее информативны и используются в основном для оценки возможных осложнений:

общий анализ крови – возможно увеличение количества лейкоцитов и СОЭ при присоединении инфекции;
общий анализ мочи – уменьшение количества лейкоцитов, возрастание плотности мочи при токсическом влиянии на почки продуктов распада пораженных тканей.

Лечение ожога пищевода

Лечебные действия при ожоге пищевода состоят из:

первой помощи;
лечения последствий.

Важно

От своевременного оказания первой помощи зависит течение патологии и ее последствия.

Сразу же после получения ожога пищевода следует промыть полость рта пострадавшего большим количеством воды и дать ему выпить два стакана теплого молока (с целью нейтрализации проглоченного агрессивного вещества).

Обратите внимание

Не следует искусственно вызывать рвоту для освобождения пищевода от химического агента, так как это чревато перфорацией пищевода (не только слизистой оболочки, но и более глубоких слоев, которые были повреждены из-за ожога).

Пациента следует как можно быстрее доставить в стационар. Методы лечения ожога пищевода и его последствий – консервативные и оперативные.

В основе консервативного лечения лежат такие назначения, как:

голод;
местное обезболивание рта и глотки путем орошения или смазывания анестетиками в форме растворов или мазей;
постановка назогастрального (носожелудочного) зонда, обильно смазанного любым стерильным масляным раствором. Зонд ставят для нейтрализации агрессивного вещества, попавшего в желудок, и для удаления содержимого желудка. Если получен ожог щелочью, то пищевод и желудок промывают разбавленным раствором уксусной кислоты, если кислотой – раствором пищевой соды. Если природа повреждающего вещества неизвестна, то промывание лучше проводить большим количеством чистой воды (не рекомендуется введение настоев лекарственных трав) или ввести порцию молока (перед введением молоко лучше вскипятить для инактивации инфекционного агента и охладить до комнатной температуры). Процедуру промывания рекомендуется проводить в первые 5-6 часов с момента получения ожогов, далее промывание нецелесообразно;
антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений (особенно гнойных);
внутримышечное или внутривенное введение обезболивающих препаратов;
введение седативных препаратов;
инфузионная терапия – проводится с дезинтоксикационной и противошоковой целью, а также для предупреждения ожоговой болезни (комплекса последствий ожога). Для этого внутривенно капельно вводят белковые и солевые растворы, электролиты, препараты крови (свежезамороженную плазму);
десенсибилизирующие средства – предупреждают развитие повышенной чувствительности организма к продуктам распада, образовавшимся из-за действия агрессивного вещества на ткани пищевода;
при выраженном отеке тканей – мочегонные препараты.

Энтеральное (через рот) кормление пациента проводят в зависимости от степени ожога:

при первой степени – на вторые-третьи сутки пребывания в клинике;
при второй степени – не раньше седьмых-восьмых суток;
при третьей степени – начало энтерального питания определяют индивидуально.

До момента возобновления энтерального кормления питательные вещества (белки, жиры, углеводы) вводят пациенту парентеральным способом – внутривенно капельно.

Важно своевременно начатое лечение, направленное на предупреждение стеноза пищевода. С этой целью проводят бужирование пищевода – введение в его просвет бужей (металлических стержней), чтобы расширить просвет пищевода и предотвратить последствия рубцевания. При этом вводят бужи возрастающего диаметра. Своевременное лечение в остром периоде и адекватное бужирование в подостром периоде обеспечивают восстановление проходимости пищевода в 90% всех клинических случаев.

К хирургическому лечению прибегают, если развились выраженные последствия ожога пищевода – грубые рубцы, которые приводят к стриктуре данного органа (стягиванию стенок) и, как следствие, уменьшению или полному исчезновению просвета пищевода, что, в свою очередь, приводит соответственно к частичной или полной пищеводной непроходимости. Выполняют такие радкальные вмешательства, как:

рассечение рубцов. В последнее время его успешно выполняют эндоскопическим методом, без торакотомии (вскрытия грудной клетки);
эндоскопическое расширение суженных участков – во время него вместо бужей используют эндоскоп;
стентирование – в просвет пораженного участка пищевода вставляют стент (полую трубку), который предотвратит рубцевое стягивание стенок пищевода и уменьшение его просвета;
пластика пищевода – выполняется при значительном повреждении пищеводной стенки. Пластику выполняют с помощью как биологических, так и синтетических материалов.

Профилактика

В основе профилактики лежит элементарное соблюдение правил хранения опасных и едких веществ – а именно:

отдельно от продуктов;
в таре с маркированием;
в местах, недоступных для детей.

Также следует прятать агрессивные вещества от:

эмоционально лабильных людей;
психически больных;
склонных к неадекватным поступкам.

Прогноз

Прогноз при ожоге пищевода в целом не является простым. Он зависит от таких критериев, как:

разновидность агрессивного вещества;
pH жидкости (самые тяжелые повреждения наблюдаются при рН принятого вещества ниже 2 и выше 12);
его количество;
концентрация;
время действия на стенку пищевода;
степень тяжести ожога;
наличие и тяжесть осложнений;
своевременность оказания первой помощи и стационарного лечения.

Наиболее неблагоприятный прогноз – при ожоговых поражениях пищевода третьей степени. Смертность таких пациентов составляет около 60%.

При первой и второй степени поражения прогноз более благоприятный – функциональная способность пищевода при адекватной своевременной помощи сохраняется у 90% пострадавших.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

10,608 просмотров всего, 5 просмотров сегодня

Загрузка…

Источник