Расчет инфузионной терапии при ожогах
Вопрос 36
Ожоговая болезнь — это совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функции внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей.
Признаки ожоговой болезни наблюдаются при поверхностных ожогах более 15-25% поверхности тела и глубоких ожогах более 10%.
В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода: I — ожоговый шок, II — острая ожоговая токсемия, III —септикотоксемия (ожоговая инфекция), IV — реконвалесценция.
I. Ожоговый шок является первым периодом ожоговой болезни. Продолжительность шока (от нескольких часов до нескольких суток) определяется преимущественно площадью поражения. Любая ожоговая рана является первично микробно зафязненной, однако в период ожогового шока влияние инфекции еще не выражено.
I. Острая ожоговая токсемия является вторым периодом заболевания. Он начинается со 2—3 суток, продолжается 7—8 дней и характеризуется преобладанием явлений выраженной интоксикации.
III. Период септикотоксемии (ожоговой инфекции) условно начинается с 10-х суток и характеризуется преобладанием инфекционного фактора в течении заболевания. При отрицательной динамике процесса возможно развитие ожоговой кахексии, приводящей в последующем к гибели больного.
IV. Период реконвалесценции характеризуется постепенной нормализацией функций и систем организма. Он наступает после заживления ожоговых ран, либо после оперативного их закрытия.
Считается, что при поверхностном ожоге любой степени 15— 20% поверхности тела или при глубоком ожоге более 10% поверхности тела обычно развивается ожоговый шок. Степень его зависит от обширности ожога: при общей площади поражения до 20% обычно развивается легкий ожоговый шок, от 20% до 60% — тяжелый и при более обширном поражении — крайне тяжелый ожоговый шок
Симптомы ожоговой болезни
В первые часы ожогового шока примерно у 25 % пострадавших наблюдается возбуждение, сменяющееся по мере углубления шока заторможенностью. Глубокие рефлексы при этом повышены, может определяться рефлекс Бабинского. Болевая чувствительность необожженной кожи снижается, дермографизм угнетен.
На фоне ожоговой токсемии и инфекции возможен менингизм, иногда развивается менингит. Гнойный менингит обусловлен гематогенным или контактным распространением инфекции на мозговые оболочки. Ожоги с поражением костей свода черепа часто осложняются эпи– и субдуральными абсцессами. Среди психических нарушений, осложняющих течение ожоговой болезни, преобладают делириозные и делириозно-онейроидные состояния.
Как токсико-инфекционный период, так и период ожогового истощения могут осложняться органическими поражениями головного мозга невоспалительного характера (ожоговая энцефалопатия). Ведущие патогенетические механизмы ожоговой энцефалопатии – нарушения проницаемости сосудов, гипоксия и отек вещества мозга. Клинически наиболее важны такие синдромы ожоговой энцефалопатии, как амавротически-судорожный, гиперкинетический, делириозно-аментивный, рассеянных органических симптомов, астенический, вегетативно-трофических нарушений.
Поверхностно лежащие нервные стволы могут поражаться уже в момент ожога, захватывающего область их проекции на достаточную глубину. Чаще всего при этом поражаются малоберцовый, локтевой и срединный нервы. На 3–4-й неделе ожоговой болезни возможны различные по патогенезу одиночные и множественные невриты: инфекционно-аллергические, токсические, а также обусловленные распространением некроза на поверхностный участок нервного ствола. При ожоговом истощении часты полиневриты обожженных и необожженных конечностей.
Лечение Ожоговой болезни
восстановление кожного покрова. Показаны соответствующие различным видам осложнений патогенетические средства: препараты, уменьшающие проницаемость сосудов, транквилизаторы, антихолинэстеразные препараты и другие средства восстановительной терапии.
Вопрос 37. Ожоговый шок. Особенности инфузионной терапии
Ожоговый шок — первый период болезни, развивающийся в результате системного и локального ответа на травму. Системный ответ определяется увеличением сосудистого сопротивления и уменьшением сердечного выброса — один из наиболее ранних системных ответов на термическое поражение.Массивное выделение медиаторов воспаления в зоне поражения, а также системно, приводит к увеличению сосудистой проницаемости.
Локальный ответ на травму. Температура и длительность контакта с повреждающим термическим агентом определяет тяжесть локальных проявлений. В зонах глубокого ожога белковая коагуляция приводит к клеточной смерти с тромбозом мелких сосудов и некрозом. В зонах меньшего повреждения » зона стаза» клетки повреждаются в меньшей степени и возможно восстановление кровотока и органной функции. Успешность восстановления локального кровотока зависит от адекватности инфузионной терапии, своевременной коррекции гиповолемии.
Инфузионная терапия
В период ожогового шока целью инфузионной терапии является восстановление ОЦК, восстановление периферического кровотока, ликвидация метаболического ацидоза. Важной задачей в этот период является — избежать чрезмерной гипергидратации тканей. Отек, который формируется в поврежденных и мертвых тканях достигает максимума на 2-е сутки.
-Обязательным правилом для лечения тяжелообожженных является «правило трех катетеров»:
1. Катетер в центральную вену — для постоянного гемодинамического мониторинга.
2. Катетер в мочевой пузырь — для учета почасового диуреза.
3. Назогастральный зонд — для разгрузки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Обязательным лечебным мероприятием, относящимся к категории экстренных является некротомия ( продольное рассечение некротического струпа) при циркулярных глубоких ожогах конечностей или отдельных сегментов шеи, грудной клетки для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов, уРасчет инфузионной терапии
-Обьем инфузионной терапии зависит от площади ожога, веса тела, возраста. Расчет производят по формуле Паркланда:
Обьем ИТ = 2-4 ml х МТ (кг) х % ожога.
Например: обьем ИТ при площади ожога 40% у пациента весом 70 кг: V = 3 мл х 70 х 40 = 8400 ml..
Инфузионная терапия в первые сутки . В первые 0 — 8 часов необходимо ввести половину расчетной инфузии. Наиболее физиологично в этот период использование Рингер Лактата, либо 0,9% Хлорида натрия и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:1. Применение коллоидов в этот период не рекомендуется вследствии высокой сосудистой проницаемости и нарушения дренажной функции интерстициального пространства. Последующие 8-24 часа после травмы при адекватной инфузионной терапии показатели КЩС нормализуются и сосудистая проницаемость уменьшается , к этому времени следует назначать нативные коллоиды.
-У всех больных переносящих ожоговый шок имеет место метаболический ацидоз. Не следует стараться ликвидировать эти нарушения введением соды, а необходимо поддерживать значения рН соответствующие компенсированному метаболическому ацидозу. Адекватная инфузионная терапия и респираторная поддержка ( вплоть до ИВЛ) будут способствовать восстановлению аэробного гликолиза , восстановлению функции почек ( включению почечного буфера) т.е. включению механизмов саморегуляции КОС. При снижении рН ниже 7,2 коррекцию следует проводить введением бикарбоната натрия.
Дата добавления: 2016-11-18; просмотров: 1065 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление
Источник
Аннотация:
Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии. Определяют базовую инфузионную терапию в послешоковом периоде ожоговой болезни. При этом определяют площадь поверхностных и глубоких ожогов. Измеряют вес больного, затем вычисляют объем инфузионной терапии по формуле: V=m(0,5S+1,5S)×K×K, где: V — расчетный объем внутривенной инфузии, мл, m — масса тела, в кг, S — площадь поверхностного ожога, указанная в % п.т., S — площадь глубокого ожога, в % п.т. K — поправочный коэффициент, учитывающий возраст пациента, K — поправочный коэффициент, учитывающий вес пациента. На каждый 1% поверхностного ожога внутривенно вводится 0,5 мл жидкости. На каждый 1% глубокого ожога — 1,5 мл жидкости. Способ позволяет стандартизировать инфузионную терапию, не вызывает гипергидратации и связанных с ней осложнений (отек легких и мозга, абдоминальный компартмент синдром, острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, сепсис, вплоть до летального исхода). 1 з.п.ф-лы, 2 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении больных с ожогами, для проведения адекватной внутривенной инфузионной терапии.
Ожоговая травма приводит к нарушению целостности кожного покрова, вызывает развитие ожоговой болезни. Основой ее патогенеза является системный воспалительный ответ с гиперпродукцией провоспалительных медиаторов, одним из эффектов которых является генерализованное повышение проницаемости сосудистого русла. Высокая сосудистая проницаемость приводит к транскапиллярной утечке жидкости, белков, электролитов не только через раневые поверхности, но и в окружающие ткани, что характерно для всех стадий ожоговой болезни. Наибольшие потери происходят при ожоговом шоке и при глубоких ожогах (III степень по МКБ-10). При избыточном объеме инфузионной терапии развивается гипергидратация, которая приводит к тяжелым осложнениям и даже летальному исходу.
Проблема гипергидратации и ее осложнений, а также возможности ее профилактики широко обсуждается в научной литературе (Vincent J.L. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study / J.L. Vincent, Y. Sakr, C.L. Sprung et all // Crit. Care Med. — 2006. — Vol. 34. — №2. — P. 344-53; Saffle J.L. The phenomenon of «fluid creep» in acute burn resuscitation / Saffle J.L. // J. Burn Care Res. — 2007. — Vol. 28, №3. — P. 382-95; Arlati S. Decreased fluid volume to reduce organ damage: a new approach to burn shock resuscitation? A preliminary study / S. Arlati, E. Storti, V. Pradella et al. // Resuscitation. — 2007. — V. 72. — N 3. — P. 371-8).
Таким образом, для улучшения результатов лечения тяжелообожженных и снижения летальности является необходимым разработка способа определения базового объема инфузионной терапии в послешоковом периоде для профилактики гипергидратации и связанных с ней осложнений.
Из уровня техники известен способ определения оптимального объема инфузионной терапии при лечении ожогов, представленный формулой Эванса, предложенной в 1952 году и основанной на экспериментальных данных. Формула выражается уравнением:
V=m(2,0 мл*Sоб)+2000 мл, где:
V — расчетный объем внутривенной инфузии, мл,
m — масса тела пациента, в кг,
Sоб — общая площадь ожога, указанная в % п.т.
На каждый 1% ожога (как поверхностного, так и глубокого) внутривенно вводится 2,0 мл жидкости. 2000 мл 5% раствора глюкозы применяется для покрытия расходов на испарение.
Данная формула применяется в 1-е сутки после поражения. На 2 и 3 сутки объем переливаемой жидкости следует снижать. Т.е. формула применима в первые сутки шока. С 4 суток наступает стадия токсемии, которая в дальнейшем переходит в стадию септикотоксемии. В это время объем инфузионнной терапии не регламентирован. И нередко проведение инфузионной терапии приводит к парадоксальным состояниям.
Авторами настоящего изобретения были проведены исследования для определения оптимального объема инфузионной терапии в стадиях токсемии и септикотоксемии и предложена формула, которая также основывается на площади ожога и массе тела пациента. Однако формула предполагает дифференцированный подход к лечению поверхностных и глубоких ожогов. Ее отличие от формулы Эванса заключается в том, что на каждый 1% поверхностного ожога внутривенно вводится 0,5 мл жидкости, а на каждый 1% глубокого ожога — 1,5 мл жидкости. Также в послешоковом периоде отсутствует необходимость в дополнительном введении внутривенно 2000 мл 5% глюкозы в сутки.
Наиболее близким техническим решением к заявляемому является способ определения оптимального объема инфузионной терапии при лечении ожогов (RU 2349325). Согласно данному способу при поступлении в клинику у пациента определяют площадь ожоговой поверхности, физиологические потребности организма и патологические потери в течение суток, коэффициент тяжести ожоговой болезни. Затем вычисляют объем инфузионной терапии по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП, где V — объем инфузионной терапии в мл, K — коэффициент тяжести ожоговой болезни: 0,5 при легком ожоговом шоке; 1,0 при тяжелом ожоговом шоке; 1,5 при крайне тяжелом ожоговом шоке, ПОП — площадь ожоговой поверхности в см2, ФП — физиологические потребности организма в течение суток в мл, ПП — патологические потери в течение суток в мл. В случае самостоятельного восполнения пострадавшим физиологических потребностей и патологических потерь объем определяют по формуле: V=K×ПОП.
Однако, данный способ, как и все предыдущие, предложенные для ожогового шока, рассчитан на общую площадь поражения без учета площади поверхностных и глубоких ожогов, что не позволяет дифференцировано и адекватно рассчитать необходимый объем для пациента. Более того, к стадиям токсемии и септикотоксемии авторы применяют минимальный коэффициент тяжести ожоговой болезни (0,5), что соответствует «легкому» ожоговому шоку, хотя комбустиологам известно, что это очень тяжелые стадии ожоговой болезни, сопровождающиеся бактериемией, пневмонией, сепсисом, этапами оперативного лечения. Формула усложнена переводом площади ожога, в квадратные сантиметры. Кроме того, формула не учитывает массы тела больного, которая непосредственно связана с объемом циркулирующей крови, и которую важно учитывать.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа расчета базового объема инфузионной терапии в послешоковом периоде у больных с ожогами в стадиях токсемии и септикотоксемии с учетом массы тела и площади поверхностных и глубоких ожогов.
Технический результат позволяет практически полностью исключить развитие опасного и сложно прогнозируемого осложнения гипергидратации, которое в несколько раз увеличивает у больного риск летального исхода. Технический результат достигается за счет подбора оптимального объема инфузионной терапии с учетом площади и глубины ожоговых поверхностей, массы тела больного. Результатом является сокращение сроков пребывания больного в стационаре за счет уменьшения риска развития осложнений, связанных с гипергидратацией, и снижение летальности.
Поставленная задача решается тем, что способ определения базового объема инфузионной терапии в послешоковом периоде ожоговой болезни включает определение площади поверхностных ожогов (II степень по МКБ-10) и глубоких ожогов (III степень по МКБ-10), определение возраста больного, измерение его веса, после чего вычисляют объем инфузионной терапии по формуле:
V=m(0,5Sп+1,5Sг)×K1×K2,
где: V — расчетный объем внутривенной инфузии, мл,
m — масса тела, в кг,
Sп — площадь поверхностного ожога, указанная в % п.т.,
Sг — площадь глубокого ожога, в % п.т.,
К1 — поправочный коэффициент, учитывающий возраст пациента,
К2 — поправочный коэффициент, учитывающий вес пациента,
при этом при возрасте пациента до 50 лет, K1=1, при возрасте пациента 50 лет и старше 50 лет, K1=0,8; при весе пациента m≤80 кг, K2=1, в случае, если пациент имеет избыточную массу тела m>80 кг, используют следующие значения K2:
при 80<m≤90, K2=0,9;
при 90<m≤100, K2=0,8;
при 100<m≤110, K2=0,7;
при 110<m≤120, K2=0,65;
при 120<m≤130, K2=0,60;
при 130<m≤140, K2=0,55;
при 140<m≤150, K2=0,50.
Базовый объем инфузионной терапии в послешоковом периоде рекомендуется перерассчитывать 2-3 раза в неделю с учетом уменьшения площади ожога по мере эпителизации поверхностных ожоговых ран, а также после проведения аутодермопластики — для глубоких ожогов.
Способ осуществляют следующим образом.
Для определения объема инфузионной терапии после выведения больного из шока определяют площадь поверхностных ожогов (II степень по МКБ-10) и глубоких ожогов (III степень по МКБ-10) традиционно в % от общей поверхности тела (п.т.), определяют возраст больного, измеряют его вес в кг. Затем вычисляют суточный объем инфузионной терапии по формуле:
V=m(0,5×Sп+1,5×Sг)×K1×K2, где:
V — расчетный объем внутривенной инфузии, мл
m — масса тела, в кг,
Sп — площадь поверхностного ожога, указанная в % п.т.,
Sг — площадь глубокого ожога, в % п.т,
K1 — поправочный коэффициент, учитывающий возраст пациента,
K2 — поправочный коэффициент, учитывающий вес пациента.
При возрасте пациента до 50 лет K1=1, при возрасте старше 50 лет K1=0,8.
При весе пациента до 80 кг, т.е. когда m≤80, K2=1, в случае, если пациент имеет избыточную массу тела m>80 кг (при росте 165-180 см), используют следующие значения K2:
при 80<m≤90, K2=0,9;
при 90<m≤100, K2=0,8;
при 100<m≤110, K2=0,7;
при 110<m≤120, K2=0,65;
при 120<m≤130, K2=0,60;
при 130<m≤140, K2=0,55;
при 140<m≤150, K2=0,50.
У пациентов учет данных перечисленных выше параметров позволяет оптимизировать количество вводимой жидкости.
Суммарный суточный объем внутривенной инфузии включает необходимые компоненты крови, а при глубоком ожоге свыше 30% п.т. и парентеральное питание.
Расчетные данные являются величинами динамическими: объем, рассчитанный для поверхностных ожогов, уменьшается по мере эпителизации поверхностных ожоговых ран, объем, рассчитанный для глубоких ожогов, уменьшается после аутодермопластики. Таким образом, рекомендуется производить перерасчет объема инфузионной терапии 2-3 раза в неделю, а также после выполнения операции аутодермопластики.
Клиническая апробация метода
Пример 1
Больная Г., 77 лет. Поступила 19.02.2016 с диагнозом: Ожог пламенем II-III ст. 20% п.т. (III — 14%) шеи, грудной клетки, молочных желез, передней брюшной стенки, спины, левого плеча, предплечья. Шок 3 ст. Общее состояние осложнялось сопутствующей патологией: Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения 2 ФК. Гипертоническая болезнь 3 ст, 3 ст, риск 4. ХСН 2 Аст. 2 ФК по NYHA. Цереброваскулярная болезнь: хроническая ишемия головного мозга. Энцефалопатия смешанного генеза. Нарушение толерантности к глюкозе.
При поступлении определили площадь поверхностных (6% п.т.) и глубоких (14% п.т.) ожогов, массу тела — 67 кг. В шоке больная получала инфузионную терапию в объеме, рассчитанном по формуле Эванса с последующим уменьшением в течение 2 суток. С 4 суток — в периоде токсемии и далее в септикотоксемии — объем инфузионной терапии рассчитывали по предложенной формуле:
V=m*(0,5Sп+1,5Sг)=67*(0,5*6+1,5*14)*0,8=1286 мл.
Т.к. вес больной был менее 80 кг, коэффициент K2 не вводился, однако, учитывая возраст больной >50 лет, введен поправочный коэффициент K1 (0,8). Инфузионная терапия включала в себя растворы кристаллоидов, коллоиды, препараты крови по показаниям. С 4 по 30 сутки проводилось дополнительное энтеральное питание через зонд.
В дальнейшем 2-3 раза в неделю (во время плановых перевязок) проводили измерения площади поверхностных и глубоких ожогов, массы тела больной. По мере сокращения площади поверхностных ожогов производился перерасчет объема инфузионной терапии.
На 32 сутки была выполнена операция аутодермопластики на площади 7% п.т., в связи с чем, площадь глубоких ожогов сократилась на 7% п.т. К этому времени самостоятельно эпителизировались имевшиеся у больной поверхностные ожоги. С 33 суток был произведен очередной перерасчет объема инфузионной терапии на оставшиеся к этому времени 7% п.т. глубоких ожогов (вес больной снизился до 64 кг):
V=64*(1,5*7)=672 мл.
На 46 сутки был выполнен 2 этап операции аутодермопластики на 5% п.т., в связи с чем площадь глубоких ожогов сократилась с 7 до 2% п.т. В результате перерасчета объема инфузионной терапии получили следующее (вес сохранился прежний 64 кг):
V=64*(1,5*2)=192 мл.
Данный объем жидкости использовался для проведения кардиотропной терапии (вводилась «поляризующая смесь») до выписки больной из стационара.
Оставшиеся разбросанные раны общей площадью 2% п.т. зажили самостоятельно за счет рубцевания и краевой эпителизации.
На 61 сутки больная была выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Пример 2
Больной К., 58 лет. Поступил 11.03.2016 с диагнозом: Ожог пламенем II-III ст. 38% п.т. (III — 15%) кистей, предплечий, ягодиц, бедер, голеней, стоп. Шок 3 ст.
При поступлении определили площадь поверхностных (23% п.т.) и глубоких (15% п.т.) ожогов, массу тела — 79 кг. В шоке больной получал инфузионную терапию в объеме, рассчитанном по формуле Эванса с последующим уменьшением в течение 2 суток. С 4 суток — в стадии токсемии и далее в септикотоксемии — объем инфузионной терапии рассчитывали по предложенной формуле:
V=m*(0,5Sп+1,5Sг)=79*(0,5*23+1,5*15)=2686 мл.
Т.к. вес больного был менее 80 кг, то поправочный коэффициент K2 по весу в формуле не использовался. Поскольку возраст больного превышал 50 лет, это потребовало использование в формуле поправочного коэффициента K1 — 0,8. Объем инфузионной терапии составил:
V=2686*0,8=2148,8 мл.
Инфузионная терапия включала в себя растворы кристаллоидов, коллоиды, препараты крови по показаниям. С 3 по 19 сутки проводили дополнительное энтеральное питание через зонд.
В дальнейшем во время плановых перевязок (2-3 раза в неделю) проводили измерения площади поверхностных и глубоких ожогов, массы тела больного. По мере сокращения площади поверхностных ожогов производили перерасчет объема инфузионной терапии. К 20 суткам поверхностные ожоги зажили, осталось 15% п.т. глубоких ожогов. Произведен перерасчет инфузионной терапии (масса тела составила 72 кг):
V=72*(1,5*15)*0,8=1296 мл.
На 25 сутки больному была выполнена аутодермопластика на площади 15% п.т., а с 26 суток инфузионная терапия была отменена. Аутодермотрансплантаты прижились. Донорские раны зажили в срок.
На 44 сутки в удовлетворительном состоянии больной был выписан домой.
Источник
