Расчет инфузионной терапии при пневмонии
Внебольничная пневмония (один из видов пневмоний) развивается до госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение, или в первые 48 часов с часа госпитализации. Уровень смертности у людей молодого возраста колеблется от 1 до 3%, при тяжелых внебольничных пневмониях он поднимается до 15-30% среди лиц пожилого и старческого возраста.
- Обследование
- Критерии тяжести и прогноз внебольничной пневмонии
- Лечение тяжелой внебольничной пневмонии
- Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
Симптомы внебольничной пневмонии
В типичных случаях пневмония начинается остро, у человека появляется сухой малопродуктивный кашель, температура тела повышается, больной замечает у себя одышку, боли при дыхании (плевральная боль), врачи отмечают крепитирующие, мелкопузырчатые хрипы.
Обследование
Проводятся такие мероприятия:
- Общий анализ крови;
- Рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
- Биохимический анализ крови – креатинин, мочевина, электролиты, печеночные ферменты;
- Исследование газов артериальной крови (при тяжелом течении болезни): каждые сутки до нормализации показателей;
- Культуральное исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам;
- Микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, окрашенного по Граму;
- ПЦР – для респираторных вирусов и атипичных возбудителей;
- При тяжелом течении внебольничной пневмонии у человека: исследование гемокультуры, предпочтительно до начала антибактериальной терапии;
- Диагностика туберкулеза.
Критерии тяжести и прогноз внебольничной пневмонии
Чтобы перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии, или обоснованно отказать в переводе, медики применяют модифицированную шкалу Британского торакального общества CURB-65:
C | НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ |
U* | Азот мочевины крови > 7 ммоль на литр |
R | Частота дыхания (ЧД) равно или более 30/мин |
B | Диастолическое АД равно или менее 60 мм рт. ст. или систолическое артериальное давления <90 мм рт. ст. |
65 | Возраст равен или больше 65 лет |
Положительный ответ = 1 балл.
Интерпретация полученных результатов по шкале CURB-65 Количество баллов | Прогнозируемая летальность | Рекомендации |
0-1 | летальность 1,5% | Необходимо амбулаторное лечение |
2 | летальность 9,2% | Показано стационарное лечение |
3-5 | летальность 22% | Показано стационарное лечение. При 4-5 баллах – нужен перевод человека в ОРИТ |
Лечение тяжелой внебольничной пневмонии
Крайне тяжелая пневмония
Начинать лечение нужно, как при септическом шоке. Приподнятое положение головного конца кровати на 35-45 градусов организуют после стабилизации гемодинамики. Если оксигенотерапия не приводит к приемлемым параметрам оксигенации (РаO2 больше 70 мм рт. ст., SрO2 > 92%), нужно применить какой-либо вариант респираторной поддержки. Назначается далее наиболее эффективная антибактериальная терапия.
В качестве стартовой терапии часто назначают больному внутривенно ванкомицин + меропенем + макролид. Другой вариант: в/в цефтаролин фосамил + макролид. Цефтаролин (Зинфоро) причисляют к предствителям 5-го поколения цефалоспоринов, он воздействует на метициллин-резистентный золотистоый стафилококк (MRSA).
Некоторые специалисты предлагают использовать последние две выше отмеченные комбинации по причине, что нет никакой удовлетворенности результатами лечения тяжелой пневмонии с использованием традиционных стартовых схем антибактериальной терапии – уровень смертности очень высокий. Медики предполагают, что предложенные комбинации должны обеспечить максимальную эффективность антибактериального лечения.
Стоит отметить, что в основном времени для смены антибиотика в случае неэффективности стартовой антибактериальной терапии при этой форме пневмонии все равно у врачей нет. В менее тяжелых случаях действуют согласно таким правилам:
- При тяжелой внебольничной пневмонии назначение антибиотиков нужно делать срочно; отсрочка в их назначении на 4 часа и более существенно уменьшает шансы человека на успешное выздоровление и ухудшает последствия;
- Для стартовой терапии в основном выбирают внутривенные цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или ингибиторозащищенные пенициллины (клавуланат /амоксициллин), комбинируя их с макролидами для внутривенного введения (спирамицин, кларитромицин, азитромицин). Эритромицин на сегодня специалистами не рекомендуется использовать в лечении ВП;
- Настоятельно не рекомендуется применять монотерапию (лечение одним лекарством) фторхинолонами, в том числе и респираторными, в лечении ВП независимо от тяжести.
Причину низкой эффективности левофлоксацина (Таваника) медики назвать на сегодня не могут. Не так давно это наблюдение подтвердилосьисследованием, где оценивалась эфективность респираторных фторхинолонов и комбинаци беталактамов и макролидов в лечении тяжелой ВП с септическим шоком. Комбинированная терапия дала в разы больший нужный эффект.
При начальном лечении фторхинолоны можно назначить как второй препарат, если имеется аллергия к бета-лактамам или макролидам. Стоит помнить, что изложенный подход противоречит рекомендациям по лечению ВП Российского респираторного общества, где респираторные фторхинолоны считаются оптимальным выбором в качестве препарата для стартовой терапии для многих категорий больных. Но очень близок к совместным рекомендациям Chest Societ и Department of Pulmonary Medicine, National College of Chest Physicians Indian.
Также медикам стоит учитывать плохое качество и фальсификацию антибактериальных средств. Так что и по этим причинам оптимально отдавать предпочтение комбинированному антибактериальному лечению.
Выбор антибиотика для стартовой терапии при внебольничных пневмониях
На сегодняшний день нет доказательств целесообразности назначения антигистаминных препаратов, биогенных стимуляторов, иммуномодуляторов (включая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор), витаминов, а также длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов и ненаркотических анальгетиков при ВП.
Не рекомендуется назначать свежезамороженную плазму, если нет клинически значимой коагулопатии, а также кортикостероиды (если у человека нет септического шока). Нужно отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами – азитромицину, кларитромицину, спирамицину, моксифлоксацину.
Очень часто в России и Украине в состав стартовой антибактериальной терапии врачи включают метронидазол. На самом деле его назначение имеет какой-то смысл только при аспирационной пневмонии или абсцессе легкого. Не рекомендуется назначать для стартового антибактериального лечения цефазолин, лекарства из группы тетрациклина (в том числе тигециклин), клиндамицин, цефтазидим, линкомицин – эффективность этой группы препаратов при ВП слишком низкая.
Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
Критерий диагностики внутрибольничной (нозокомиальной) пневмонии (НП): развивается после 48 часов (2 суток) с момента госпитализации в ЛПУ. Уровень смертей при этом состоянии составляет 20-50%.
Для успешного лечения врачу очень важно как можно быстрее установить этиологический диагноз. Многие из этих больных находятся на управляемом дыхании, что облегчает получение материала для микробиологических исследований путем эндотрахельной аспирации. Наиболее часто возбудителями НП являются аэробные грам (–) микроорганизмы – Escherichia coli, Pseudomonas . aeruginosa, Enterobacteriacae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp. Достаточно часто выделяют грам (+) метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA), относящийся к грам (+) бактериям.
В последнее время стали чаще встречаться полирезистентные микроорганизмы: Burkholderia cepacia и Stenotrophomonas maltophilia. В частых случаях заболевание вызывается сразу несколькими из перечисленных возбудителей. К микроорганизмам, которые не имеют этиологической значимости при НП у пациентов без иммунодефицитных состояний, относятся Enterococcus spp., Streptococcus viridans, Neisseria spp., коагулазанегативные стафилококки, грибы.
Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний
Выбор стартовой антибактериальной терапии специальная таблица, используемая врачами.
Базисные мероприятия
Они проводятся до выхода больного из тяжелого состояния. Лечение должно быть направлено на достижение следующих параметров гомеостаза:
- PetСO2 36-45 мм рт. ст;
- РаO2 > 70 мм рт. ст., а РаСO2 в границах 35-40 мм рт. ст;
- Уровень глюкозы в крови 3,4-10 ммоль/л;
- Насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом (ScvO2) > 70%;
- Осмолярность 285-295 мосм/л;
- Натрий крови 137-145 ммоль/л;
- Лактат менее 2 ммоль/л;
- Гематокрит > 30%, Нb > 80 г на литр;
- Диурез более 0,5 мл/кг/ч.
Непрерывная инфузия антибиотиков
Для экономии антибиотиков, при среднетяжелом или тяжелом течении внебольничной пневмонии, их можно вводить методом непрерывной инфузии. Также этот метод в ряде случаев уменьшает вероятность появления резистентных к антибактериальной терапии форм возбудителя (например, к меропенему).
Сначала в/в за 15-30 минут вводят «нагрузочную дозу». Она равняется разовой дозе. После этого оставшаяся часть суточной дозы антибиотика равномерно вводится в течение суток в виде непрерывной инфузии. В следующие дни «нагрузочные дозы» в большинстве случаев не применяют.
При таком режиме введения расчетную суточную дозу антибиотика врачи уменьшают примерно на 30%. Этот режим введения антибиотиков не влияет на исходы (по сравнению с традиционным способом введения). Фторхинолоны, котримоксазол, аминогликозиды, метронидазол для непрерывного введения не рекомендуется использовать, потому что их эффективность напрямую зависит от концентрации препарата в крови, а она при непрерывном введении относительно невысока.
Если стартовая антибактериальная терапия неэффективна
При неэффективности стартовой антибактериальной терапии (по клиническим показателям и данным объективного контроля), производится ее коррекция. Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра (или их комбинация), с бактерицидным типом действия.
При пневмонии легкой и средней тяжести, если препараты оказались неэффективны, их меняют через 2-3 суток; при тяжелой пневмонии – спустя 36-48 часов. Критериями прекращения антибактериального лечения служат: нормализация температуры на протяжении 3-х суток, исчезновение клинической и регрессия рентгенологической симптоматики.
При тяжелом течении внебольничных пневмоний и при любой степени тяжести нозокомиальных пневмоний антибиотики вводят в/в. При крайне тяжелом течении пневмонии антибиотики используют в максимальных дозах. Если тяжесть состояния пациента соответствует критериям сепсиса, то и лечить его нужно как больного с сепсисом. Оксигенотерапию назначают большинству людей с диагнозом «тяжелая пневмония». Нужно проводить ее до стабилизации состояния, пока сатурация крови при дыхании воздухом поднимется > 90-92%.
Инфузионная терапия
Больные с пневмонией требуют дополнительного приема жидкости (температура тела выше нормальных значений, тахипноэ – потеря приблизительно 500-800 мл в сутки), в то же время избыточное введение жидкости приводит к тому, что больше жидкости накапливается в поврежденном легком, ухудшается оксигенация. Не рекомендуется всем больным с пневмонией назначать внутривенно инфузионную терапию, если у него сохраняется приемлемый уровень артериального давления, возможность самостоятельно принимать жидкости и пищу, нет олигурии. Стоит учесть: не нужно применять растворы глюкозы (если нет гипогликемии) и свежезамороженную плазму (если у человека нет клинически значимой коагулопатии).
У больных с тяжелой пневмонией нужно использовать 2-ступенчатый подход:
1. Сначала проводят энергичную инфузионную терапию, направленную на регидратацию и стабилизацию гемодинамических показателей, восстановление диуреза. Нужно вводить больному солевой раствор, и, при необходимости, раствор альбумина.
2. Если гемодинамика нормализовалась – проводится консервативное инфузионное лечение с ориентацией на поддержание нулевого суточного баланса.
Респираторная поддержка
Важно применять минимально инвазивный вид респираторной поддержки, который обеспечивает приемлемую степень оксигенации. Лучше, чтобы сохранялась дыхательная активность человека. Довольно успешно врачами применяются инвазивные или неинвазивные режимы с сохранением спонтанной вентиляции: Pressure support (PS) или Constant Positive Airway Pressure (CPAP).
В более тяжелых случаях рекомендуются режимы, при которых сохраняется спонтанная дыхательная активность, например, Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) или Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV). В крайне тяжелых случаях лучше проводить механическую вентиляцию легких.
Для седации используют: пропофол, наркотические анальгетики (фентанил, реже – морфин), кетамин, оксибутират натрия. Для поддержания ритма бодрствования пациента, близкого к естественному, нужно назначить пропофол в ночные часы – это позволяет снизить частоту возникновения делирия и экономить препарат. Бензодиазепины становятся причиной мышечной слабости и имеют длительный период полувыведения, поэтому их лучше не назначать в качестве седатиков.
Стоит помнить: при пневмонии, особенно внебольничного вида, чем длительней искусственная вентиляция легких – тем хуже исходы терапии. Врачам надо принимать все возможные меры, чтобы в наиболее ранние сроки перевести пациента на самостоятельное дыхание. Очень часто медики злоупотребляют ИВЛ. Например, после аспирации (отравления, анестезия и т.д) назначают длительную ИВЛ якобы для профилактики, хотя приемлемую оксигенацию больной может обеспечить, дыша самостоятельно, без поддержки аппарата. В данном случае ИВЛ в разы увеличивает риск неблагоприятного исхода болезни.
Другие рекомендации
У пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью есть большая вероятность возникновения стрессовых язв. Этим людям показано назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол) или блокаторов Н2-гистаминовых ре-цепторов (ранитидин).
Для профилактики тромбозов и ТЭЛА у людей с тяжелой пневмонией рекомендуется назначать низкомолекулярный гепарин в профилактической дозировке. Большинству больных с пневмониями ингаляции не нужно приписывать. Но у больных с вязкой, труднооткашливаемой мокротой, можно применять ингаляции ацетилцистеина по 2-5 мл 20% раствора 3-4 раза в сутки или 40-60 мг фуросемида два-три раза в сутки.
В редких случаях, в основном у пациентов с хронически сниженным уровнем (например, при энцефалопатии) сознания (ШГ– 9-12 баллов) и ослабленным кашлевым рефлексом, можно наложить микротрахеостому. Каждые 2 часа медики должны вводить в нее 5,0 –0,9 % раствора натрия хлорида. При наличии гнойной мокроты – раствор натрия хлорида заменяют, как правило, 0,25% раствором диоксидина.
Медикам нужно учитывать, что пневмония – инфекционное заболевание, потому к вопросам собственной безопасности нужно подходить с повышенным вниманием.
Источник
Пневмонии | ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК | |
кафедра внутренних болезней № 1 | ||
фокуса воспаления) | ||
Увеличение СОЭ | Неспецифический показатель, не является | |
признаком бактериальной инфекции | ||
Сохраняющаяся слабость, потливость | Проявления постинфекционной астении | |
Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у взрослых
Назначение | Комментарий |
По выбору препарата | |
Гентамицин | Аминогликозиды не активны в отношении пневмо- |
кокков | |
Ампициллин | Низкая биодоступность препарата (40%), а у амок- |
сициллина она достигает 75-93% | |
Ко-тримоксазол внутрь | Распространенность резистентных S.pneumoniae и |
H.influenzae, частые кожные аллергические реак- | |
ции, наличие боле безопасных препаратов | |
Антибиотики + нистатин | Отсутствие доказательств клинической эффектив- |
ности нистатина в профилактике кандидоза у паци- | |
ентов без ИДС, необоснованные экономические за- | |
траты | |
Комбинированные препараты типа | Низкое содержание антибиотиков |
«Ампиокс» | |
/ампициллин+оксациллин/ | |
По длительности терапии | |
Частая смена а/б в процессе лечения, | Показания для замены антибиотиков: |
объясняемая опасностью развития ре- | 9 клиническая неэффективность, о которой |
зистентности | можно судить через 48-72 ч терапии; |
9 развитие серьезных нежелательных явле- | |
ний, требующих отмены антибиотика; | |
9 высокая потенциальная токсичность анти- | |
биотика, ограничивающая длительность его | |
применения | |
Продолжение а/б терапии при сохра- | Основным критерием отмены антибиотика являет- |
нении отдельных рентгенологических | ся обратное развитие клинических симптомов: |
и/или лабораторных изменений | нормализация температуры тела; уменьшение |
вплоть до их полного исчезновения | кашля, уменьшение объема или характера мокроты |
и др. Сохранение отдельных лабораторных и/или | |
рентгенологических изменений не является пока- | |
занием к продолжению антибиотикотерапии | |
Неантибактериальная терапия: основные виды и принципы
Кроме антибактериального лечения, больным пневмониями традиционно проводятся так- же патогенетическая и симптоматическая терапия.
Патогенетическая терапия
Терапия экспекторантами.
Лекарственные средства, улучшающие откашливание мокроты (экспекторанты), разделя- ются на: средства, стимулирующие отхаркивание, и муколитики (мукорегуляторы). Послед- ние используются в комплексной терапии пневмонии наиболее часто (они не увеличивают объем мокроты, но улучшают её реологические свойства, кроме того обладают дополнитель- ными положительными эффектами, фармакокинетическим синергизмом с антибиотиками).
Отхаркивающие средства способствуют удалению скудной мокроты, муко- литики — отхождению вязкой мокроты.
К отхаркивающим средствам относятся растительные экстракты (алтей, анис, девясил, ба- гульник, душица, ипекакуана, мать-и-мачеха, подорожник, росянка, солодка, сосновые почки,
— 31 —
Пневмонии | ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК |
кафедра внутренних болезней № 1 | |
фиалка, тимьян, термопсис и др.), терпингидрат, йодиды. Механизм действия этих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вяз- кости, но при увеличении объема мокроты, что в ряде случаев служит отрицательным эффек- том. Растительные экстракты входят в сиропы, капли и таблетки от кашля, являются состав- ляющими грудных сборов.
К препаратам растительного происхождения относится препарат “Доктор Мом”. В его со- став входят эфирные масла, сапонины и флавоноиды. Всасывание эфирных масел через сли- зистую оболочку дыхательных путей (при проведении ингаляций) обусловливает непосредст- венное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру бронхов, а также резорбтивное, муколитическое и противомикробное действие, обеспечивая в целом отхаркивающий эффект, который усиливается за счет повышения активности реснитчатого эпителия.
Сапонины обладают бактерицидным и отхаркивающим действием, основанным на гастро- пульмональном мукокинетическом рефлексе, вызывающем усиление секреции слизи и эска- латорной функции мерцательного эпителия, уменьшение вязкости мокроты. Флавоноиды по- давляют образование свободных радикалов, обладают антиоксидантной активностью, выпол- няют роль цитопротекторов и капилляропротекторов, вызывают спазмолитический эффект. Муколитики в отличие от отхаркивающих средств не увеличивают объем мокроты, но хо- рошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. Муколитики (ацетилцистеин, карбоцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол /амбробене, халиксол, ам- бролан/) разрывают полимеры бронхиального секрета и уменьшают патологическую вязкость слизи. Они показаны прежде всего при сгущении мокроты. Воздействуя на слизеобразующие клетки, они нормализуют биохимический состав секрета, существенно не увеличивая количе- ства мокроты. Муколитики могут широко применяться при лечении кашля, вызванного забо- леваниями нижних отделов дыхательных путей в том числе при пневмонии. Назначение му- колитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизисто- го и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы).
Некоторые препараты из этой группы (амбробене, лазолван) имеют несколько лекарствен- ных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (ораль- ный, ингаляционный, эндобронхиальный и пр.), что чрезвычайно важно в комплексной те- рапии болезней органов дыхания.
Амброксол (амбробене) относится к муколитическим препаратам нового поколения и обла- дает рядом преимуществ. Важной особенностью амброксола является его способность увели- чить содержание сурфактанта в легких. Оказывая положительное влияние на сурфактант, ам- броксол опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт и в сочетании с мукокинетиче- ским действием, дает выраженный отхаркивающий эффект. Амброксол нормализует функ- цию измененных серозных и мукозных желез слизистой бронхов, что особенно важно у боль- ных с хроническими заболеваниями легких. Амброксол не провоцирует бронхообструкцию, не оказывает противокашлевого действия. Амброксол обладает противовоспалительным и противоотечным действием, эффективно способствует купированию обострения хроническо- го бронхита, усиливает местный иммунитет. Сочетание амброксола с антибиотиками, безус- ловно, имеет преимущество над одним антибиотиком в связи с тем, что амброксол способст- вует повышению концентрации антибиотиков в слизистой бронхов. Можно использовать препарат у детей любого возраста, возможно применение у беременных женщин во II и III триместре беременности. К наиболее часто используемым препаратам амброксола относится амбробене, лазолван, халиксол.
Бронхолитическая терапия. Используется при наличии бронхообструктивного синдрома. Применяются β2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол), М- холиноблокаторы (ипратропиум бромид, окситропиум бромид), комбинированные препараты (ипратропиум бромид + фенотерол = беродуал), метилксантины пролонгированного действия (теофиллин).
Инфузионная терапия.
При пневмонии на фоне интоксикационного синдрома могут происходит потери жидкости, превышающие физиологические (лихорадка, гипервентиляция и др.). При нетяжелом тече- нии заболевания пациент может восполнять эти потери перорально за счёт минеральной во- ды, соков, киселей и проч. Инфузионная терапия требуется только в 2 случаях:
— 32 —
Пневмонии | ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК |
кафедра внутренних болезней № 1 | |
1.Если тяжесть состояния не позволяет адекватно возмещать патологические потери пероральным прием жидкости.
2.Обязательна при инфекционно-токсическом шоке.
Традиционно при пневмониях инфузионную терапию называют дезинтоксикационной. За возникновение синдрома интоксикации при пневмонии прежде всего ответственны цитоки- ны (интерлейкины, фактор некроза опухолей и др.), эндотоксины грамотрицательных микро- организмов (липоид А), продукты протеолиза (молекулы средней массы и др.). Увеличение объема циркулирующей плазмы в результате инфузии солевых или коллоидных растворов мало способствует уменьшению образования этих продуктов и их выведению. В сущности ин- фузионная терапия при пневмонии в большей степени является регидратационной.
Существует 2 различных подхода к проведению инфузионной терапии:
1.Подход, принятый в клинике инфекционных болезней. Объем инфузии определяется сте- пенью выраженности интоксикации (т.е. тяжестью пневмонии):
Степень тя- | Объем, мл/кг | Перорально | Парентерально |
жести | |||
Легкая | 20 | 100% | — |
Средняя | 30 | 2/3 | 1/3 |
Тяжёлая | 40 | 1/3 | 2/3 |
Крайне тяжёлая | 40 | — | 100% |
(при риске развития отёка | |||
мозга/лёгких –минус 10) |
2.Подход, принятый в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Предполагает рас- чёт физиологической потребности, дефицита жидкости, определения текущих патологи- ческих потерь. Общий объем суточной инфузии определяется по формуле:
ОИ=ФП+ЖВО+ЖТПП, где
ОИ – объем инфузии, ФП – физиологическая потребность, ЖВО – жидкость возмещения (имеющийся дефицит жидкости), ЖТПП – жидкость текущих патологический потерь (объем жидкости, теряемый с рвотой, поносом, перспирацией выше нормы и др.).
При проведении инфузионной терапии врач должен ответить на несколько вопросов: Сколько? Определить объём нарушений водно-солевого и кислотно-
щелочного баланса (см. таблицу ниже)
Чем? В зависимости от формы нарушений водно-солевого обмена оп- ределить состав и последовательность введения корригирущих растворов.
Как? Определить путь введения – пероральный или парентеральный. Определяется тяжестью состояния больного.
За какое время? Определить время, в течение которого планируется коррекция нарушений. При неосложненных случаях коррекцию проводят в течение суток, у тяжелых больных срок уменьшается до 3-4 ча- сов. Спустя установленное контрольное время (3, 6 или 12 часов) производят переоценку тяжести больного, корригируют про- грамму инфузионной терапии.
С какой скоростью? Рассчитать скорость введения, ориентируясь на показатели гемо- динамики (АД, ЧСС, ЦВД и др.) и функцию почек. Для взрослых максимальной скоростью введения является 500 мл/час.
При пневмонии в начале заболевания на фоне явлений интоксикации, дыхательной не- достаточности возникает тахипное с развитием гипокапнии и дыхательного алкалоза. Это предрасполагает к значительным перспирационным потерям и развитию гипертониче- ской (гиперосмолярная, клеточная) дегидратации.
При гипертонической дегидратации преобладают потери воды. В результате этого развива- ется гиперосмия межклеточного сектора. Вода из клетки перемещается в межклеточное про- странство, что приводит к дегидратации клетки. Состояние больных при этом виде дегидра- тации может длительное время не страдать, так как в силу осмотического градиента долго сохраняется ОЦК и удовлетворительная гемодинамика, и нарушения возникают лишь при тяжёлой степени дегидратации. Клиника обусловлена дегидратацией клеток, особенно ЦНС. Больные жалуются на жажду, сонливость, апатию, слабость. Отмечается сухость полости
— 33 —
Пневмонии | ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК |
кафедра внутренних болезней № 1 | |
рта, кожи в подмышечных и паховых областях. Жажда появляется при дефиците воды 1-2 литра (1,5-3% от массы тела). При тяжёлой степени дегидратации могут быть нарушение сознания, галлюцинации, бред.
Сколько?
Физиологическая | Жидкость возмеще- | ||||
потребность у | Текущие патологические потери | ||||
ния | |||||
взрослых | |||||
40 мл/кг | Çt>370C, на каждый градус | 10 | I степень дегидра- | 1-2 л | |
при длительности лихорадки | мл/кг | тации | (дефицит | ||
более 8 часов | 2% от массы тела) | ||||
– жажда | |||||
Гипервентиляция на каждые | 15 | II степень (дефи- | 4-5 л | ||
20 дых.движений больше | мл/кг | цит 2-5% от массы | |||
нормы | тела) — мучитель- | ||||
ная жажда, су- | |||||
хость | слизистых, | ||||
кожи, олигоурия | |||||
Умеренная диарея | 30-40 | III степень (дефи- | 7-8 л | ||
мл/кг | цит более 5% от | ||||
массы тела) – то же | |||||
+ нарушения созна- | |||||
ния и кровообраще- | |||||
ния | |||||
Сильная диарея | 60-70 | ||||
мл/кг | |||||
Профузная диарея | 120- | ||||
140 | |||||
мл/кг | |||||
Рвота | 20 | ||||
мл/кг | |||||
Парез кишечника 2 степени | 20 | ||||
мл/кг | |||||
Парез кишечника 3 степени | 40 | ||||
мл/кг | |||||
Общий дефицит жидкости можно определить, используя формулу (В.Ф. Жалко- Титаренко, 1989):
Дефицит воды (л)=[(Na+плазмы – 142)]/142]× массу больного (кг) × 0,6
Чем?
Стартовым раствором при гипертоническом типе дегидратации является 5% раствор глю- козы. Его объем можно вычислить по формуле:
Количество 5% глюкозы (л)=[(Na+плазмы – 142)]/142]× массу больного (кг) × 0,2. | ||
Состав инфузионной терапии при пневмонии должен быть следующим: | ||
1/3 | Коллоидные растворы (Гидроксиэтилкрахмалы, плазма, низкомолекулярные | |
декстраны) | ||
2/3 | Кристаллоидные растворы. | |
Соотношение глюкоза:солевые растворы = 4:1 | ||
Гемодинамические коллоды можно вводить паралельно с изотоническим раствором глюкозы при инфекционно-токсическом шоке.
Как?
При лёгкой степени дегидратации (потрея не более 2% массы тела) если больной пьет, можно назначить не очень сладкие отвары, компоты, чай с сахаром, соки. При тяжелом состоянии, нарушениях сознания проводится парентеральная регидратация. Если боль- ной способен пить, ½ расчётного объема жидкости вводится перорально, ½- внутривенно.
— 34 —
Пневмонии | ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК |
кафедра внутренних болезней № 1 | |
За какое время? При пневмонии дегидратация развивается как правило подостро и неободимости в экстренной коррекции (при отсутствии ИТШ) нет. Восполнение существующего дефицита жидкости продолжается в среднем 36-48 часов.
С какой скоростью?
Скорость вливания растворов зависит от степени дегидратации. Обычно при пневмонии она не превышает 500 мл/час (в среднем до 200 мл/час). Для проведения инфузионной терапии используются системы разового пользования, в которых размер сопла выполнен таким образом, что объем капли составляет 0,05 мл. Следовательно в 1 мл будет содержатся 20 капель. Для того, чтобы определить скорость введения растворов в как/мин, необходимо объем запланированной инфузии разделить на утроенное время, в течение которого предполагается проведение инфузии:
N=V/3t, где
N – количество капель в минуту; V– объем инфузии в мл; 3t – утроенное время, за которое вводится раствор (в часах).
Респираторная поддержка
При умеренной гипоксемии (SаO2 85–90%), условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненного сознании и быстрой обратной динамики инфекционного процесса возможна коррекция гипоксемии при помощи простой носовой маски (FiO2 до 45–50%) или маски с расходным мешком (FiO2 до 90%).
Показания в респираторной поддержке рассматриваются на основании клинической кар- тины с учетом газометрических показателей:
9нарушение сознания (сопор, кома);
9нестабильная гемодинамика,
9признаки дисфункции дыхательной мускулатуры,
9частота дыхания более 35 в 1 мин;
9рН артериальной крови менее 7,3;
9РаО2/FiO2 < 250 мм рт.ст.
Альтернативой традиционной респираторной поддержке является неинвазивная вентиля- ция легких (НВЛ) с помощью лицевых масок. НВЛ позволяет улучшить газообмен у 75% больных и избежать интубации трахеи у 60% больных с тяжелой пневмонией.
Применение НВЛ при тяжелой пневмонии обосновано у больных с фоновым заболеванием ХОБЛ, при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой дыхательной недостаточности.
Коррекция нарушений гемостаза
Тяжелым больным, особенно с ОДН, дегидратацией, наличием в анамнезе тромбоэмболий и не имеющим противопоказаний к терапии прямыми антикоагулянтами, для профилактики венозных тромбозов назначают низкие дозы нефракционированного гепарина (п/к 5.000 ед 2–3 р/сут) или, предпочтительнее, низкомолекулярные гепарины (эноксапарин п/к 40 мг/сут).
Вазопрессоры и кортикостероиды
Вазоконстрикторные и инотропные средства (допамин), глюкокортикостероиды (гидрокорти- зон 100 мг 3 раза в сутки в течение 5–10 дней) назначают при «рефрактерном» септическом шоке, недостаточности надпочечников.
Другие виды лечения
В ряде небольших неконтролируемых исследований для больных с тяжелой пневмонией показана положительная роль препаратов внутривенного иммуноглобулина и гранулоцит- колониестимулирующего фактора.
— 35 —
Пневмонии | ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК |
кафедра внутренних болезней № 1 | |
Ошибки патогенетической терапии
Использование таких препаратов, как антигистаминные препараты, витамины, антиокси- данты, иммуномодуляторы и нистатин, для лечения пневмонии не показано. Эффективность и безопасность названных лекарственных препаратов не подтверждены результатами рандо- мизированных контролируемых исследований, требует дальнейшего изучения и не дает осно- ваний рекомендовать их для лечения пневмонии.
Симптоматическая терапия
С симптоматической целью при лихорадке свыше 38,50С могут быть использованы нестеро- идные противовоспалительные средства (парацетамол, аспирин, диклофенак и др.). Их регу- лярный приём не показан (за исключением случаев со стойким плевралгическим синдро- мом).
Профилактика
В настоящее время с целью профилактики внебольничной пневмонии используются пнев- мококковая и гриппозная вакцины.
С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том чис- ле и пневмококковой внебольничной пневмонии
