Развитию врожденной или неонатальной пневмонии

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Пневмония — острое инфекционное заболевание, вызванное микроорганизмами различной, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лёгких, наличием внутриальвео-лярной экссудации, выявляемой при физикальном или инструментальном исследовании, и различной степени выраженности симптомами системного воспаления (см. раздел «Сепсис»). В раннем неонатальном периоде пневмония проявляется картиной дыхательных расстройств, а клинические симптомы очагового и системного воспаления могут быть недостаточно выражены. По этой причине диагноз пневмония считают верифицированным только в тех случаях, когда очаговое воспалительное поражение лёгких (нижних отделов дыхательных путей) подтверждено рентгенологически. Поскольку, согласно определению экспертов ВОЗ, госпитальная пневмония — это заболевание, развившееся через 48 ч и позднее после госпитализации, то при выявлении пневмонии у новорождённых, находящихся в условиях акушерского или педиатрического стационара, в возрасте старше двух суток жизни достаточно трудно провести дифференциальный диагноз между врождённой и нозокомиальной пневмонией. КОД ПО МКБ-Пневмонии, регистрируемые в перинатальном периоде, обозначают термином «врождённая пневмония». Под этим термином понимают инфекционную пневмонию, развившуюся внутриутробно или при рождении. Для статистического учета врождённой пневмонии используются код МКБ-10 — Р23 (Класс XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»). В зависимости от этиологии врождённой пневмонии, отдельно регистрируют: Р23.0. Вирусная врождённая пневмония. Р23.1. Врождённая пневмония, вызванная хламидиями. Р23.2. Врождённая пневмония, вызванная стафилококком. Р23.3. Врождённая пневмония, вызванная стрептококком группы В. Р23.4. Врождённая пневмония, вызванная кишечной палочкой [Escherihia coli}. Р23.5. Врождённая пневмония, вызванная Pseudomonas. Р23.6. Врождённая пневмония, вызванная другими бактериальными агентами. Р23.8. Врождённая пневмония, вызванная другими возбудителями. Р23.9. Врождённая пневмония неуточнённая. Реже врождённую пневмонию вызывают вирус краснухи, простого герпеса, цитомегаловирус (ЦМВ), а также заболевание может быть проявлением врождённого туберкулёза, токсоплазмоза, листериоза, малярии и кандидоза, тогда он:ирегистрируется под кодом соответствующих врождённых инфекций (Р35, РЗ (См. раздел «Врожденные инфекции»). Пневмония, связанная с ранним врождённым сифилисом — под кодом А50. Термин «неонатальная пневмония» более ёмкий и объединяет врожденны г (Р23), аспирационные (Р24) и приобретённые, в том числе нозокомиальные пневмонии. Последние, в соответствие с МКБ-10, классифицируются по этиологическому принципу; для их статистического учета используются коды с буквенным обозначением «J» (Класс X «Болезни органов дыхания»). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость пневмонией составляет около 1% среди доношенных и около 10% среди недоношенных детей. У новорождённых, находящихся в отделении реанимации на ИВЛ, заболеваемость нозокомиальной пневмонией варьирует в широких пределах и может достигать 40%. КЛАССИФИКАЦИЯ В неонатологической практике пневмонию подразделяют в соответствии со следующими критериями: • по времени возникновения: врождённая (внутриутробная) и постнатальная (ранняя и поздняя неонатальная); • по этиологическому принципу: вирусная, бактериальная, паразитарная, гриб -ковая, смешанная; • по распространённости процесса: очаговая, сегментарная, долевая, односто-ронняя, двухсторонняя. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика врождённой пневмонии заключается в своевременном выявлении и лечении инфекционных заболеваний у матери во время беременности. Успех в предотвращении нозокомиальной пневмонии зависит от строгого соблюдение санитарно-эпидемического режима, использовании одноразового расходного материала, оптимизации работы среднего медперсонала (не более 2 новорождённых в ОРИТН на 1 медицинскую сестру) и сокращении случаев необоснованного эмпирического назначения антибиотиков. ЭТИОЛОГИЯ Развитию пневмоний у новорождённых способствует большое количество неблагоприятных факторов, действующих на организм плода в антенатальном интранатальном и постнатальном периодах. Пневмония у новорождённого может быть как первичным заболеванием, так и одним из очагов сепсиса или генерализо-ванной вирусной инфекции. Непосредственными этиологическими агентами пневмонии могут быть различные бактерии, вирусы, грибы. Этиология и патогене: ряда трансплацентарных вирусных пневмоний описаны в разделе «Врождённые инфекции». Среди бактериальных возбудителей врождённой пневмонии до середины 90-х годов прошлого века пневмонии преобладали грамположительные микроорганизмы, в первую очередь стрептококк группы В. В последние десятилетия увеличился удельный вес пневмоний, вызванных грамотрицательными бактериями: клебсиеллой, кишечной палочкой, протеем. Отмечают спорадические случаи хламидийной и микоплазменной пневмонии. К факторам риска развития врождённой пневмонии относят: • инфекционно-воспалительные заболевания у матери; • длительный безводный промежуток; • недоношенность и ЗВУР плода; • осложнённое течение беременности, приводящее к хронической гипоксии плода; • тяжёлая асфиксия в родах. Инфицирование тяжелобольных и глубоко недоношенных новорождённых после рождения может происходить в процессе лечения в условиях ОРИТН, особенно на фоне проведения ИВЛ. В этом случае возбудителем чаще всего бывает госпитальная микрофлора (метициллин-резистентные штаммы стафилококка, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, грибы и др.). Заражение также происходит в результате нарушения санитарно-эпидемиологического режима персоналом при работе с венозными и артериальными линиями, обслуживании внешнего контура аппарата ИВЛ, недостаточно тщательном уходе за верхними дыхательными путями ребёнка. ПАТОГЕНЕЗ Инфекционный агент может попадать в лёгкие плода и новорождённого гематогенным путём (трансплацентарно) или при аспирации инфицированных околоплодных вод. В постнатальном периоде заражение чаще происходит воздушно-капельным (бронхогенным) путём. В патогенезе пневмоний новорождённых большую роль играют несовершенство центральной регуляции дыхания, незрелость лёгочной ткани, недостаточная бактерицидная активность сурфактанта. Все это обуславливает повышенную восприимчивость недоношенных детей к развитию пневмонии. Инфекционные (преимущественно бактериальные) агенты, поражая альвеолярную мембрану и интерстициальное пространство лёгких, вызывают развитие триады признаков: формирование гиалиновых мембран (особенно характерно для стрептококков группы В), гнойное воспаление и интерстициальный отёк. В результате этих процессов развивается дыхательная недостаточность, сопровождающаяся гипоксемией, гиперкапнией и ацидозом. Тяжёлые вторичные метаболические нарушения и выраженный инфекционный токсикоз при пневмонии у новорождённого нередко становятся причиной развития полиорганной недостаточности. В этом случае пневмонию рассматривают как симптом неона-тального сепсиса. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При врождённой пневмонии клиническая картина заболевания в первые сутки жизни трудноотличима от таковой при РДС. К одному из ранних косвенных признаков неонатальной пневмонии относят раннюю выраженную дисфункцию ЖКТ, проявляющуюся в значительном возрастании остаточного содержимого желудка, зачастую с примесью желчи. У доношенных детей, в случае раннего прикладывания к груди или начале ИВ, отмечают плохое сосание и срыгивания. Параллельно с развитием дыхательных расстройств появляются клинические признаки интоксикации в виде нарушения микроциркуляции, бледности или серости кожных покровов, увеличения размеров печении и селезёнки, в ряде случаев развивается патологическая желтуха. В тоже время, в отличие от более старших детей, кашель и лихорадка не характерны для новорождённых. При приобретённой пневмонии вышеперечисленные симптомы возникают отсроченно. Нередко у тяжелобольных и глубоко недоношенных детей пневмония скрывается под маской фоновых заболеваний (тяжёлая асфиксия, РДС и др.), служащих основанием для раннего начала интенсивной терапии. ДИАГНОСТИКА Диагноз врождённой пневмонии предполагают на основании соответствующей динамики состояния ребёнка в периоде ранней неонатальной адаптации. Для подтверждения диагноза используются две группы диагностических критериев: основные и вспомогательные. Диагноз врождённой пневмонии может быть подтверждён, если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомогательных диагностических признака. Основные: • очаговые и/или инфильтративные тени на рентгенограмме; • высев из родовых путей матери и дыхательных путей или крови ребёнка идентичной флоры; • наличие пневмонии по данным патологоанатомического исследования, в случае смерти ребёнка до конца 3-х суток жизни. Вспомогательные: • лейкоцитоз выше 21х10/л, палочкоядерные — более 11% (анализ крови взят в 1 сутки жизни); • отрицательная динамика в анализе крови на 2-е сутки жизни; • положительный прокальцитониновый тест в первые 48 ч жизни и/или повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови в первые 72 ч жизни; • наличие гнойной мокроты при первой интубации ребёнка в 1-3-и сутки жизни (должно быть подтверждено результатом микроскопии мазка); • усиление бронхо-сосудистого рисунка и/или локальное понижение прозрачности на рентгенограмме; • жидкость в плевральных полостях, по данным УЗИ или рентгенографического исследования, с 1-х суток жизни (при отсутствии ГБН); • увеличение печени в 1-е сутки жизни больше 2,5 см по правой среднеключичной линии (>2 см у детей с массой тела менее 1500 г) или пальпируемая селезенка (при отсутствии ГБН); • тромбоцитопения • наличие других гнойно-воспалительных заболеваний в первые трое суток жизни; • содержание IgM в пуповинной крови >21 мг%; • воспалительные изменения в плаценте, обнаруженные при гистологическом исследовании. Определённое диагностическое значение имеют указания на инфекционные заболевания в анамнезе матери: острые респираторные вирусные инфекции во время беременности, хронические воспалительные гинекологические заболевания, хронические воспалительные заболевания почек. Среди осложнений беременности наиболее часто отмечают длительно сохраняющуюся угрозу прерывания, истмико-цервикальная недостаточность с наложением швов на шейку матки, гиперандрогения и антифосфолипидный синдром и длительная гормональная терапия в связи с этими заболеваниями. Среди осложнений родов, вызывающих пневмонию, наиболее часто отмечают преждевременное излитие околоплодных вод с длительным (более 12 ч) безводным промежутком. Выявление в течение первых 72 ч очаговых или инфильтративных теней на рентгенограмме лёгких в случаях подтверждённой путём ларингоскопии аспирации мекония, крови или молока служит основанием для постановки диагноза аспира-ционной пневмонии. Отсроченное (более 72 ч после рождения или от момента постнатальной аспирации молока или крови) выявление очаговых и/или инфильтративных теней на рентгенограмме лёгких с высокой вероятностью свидетельствует о развитии нозокомиальной пневмонии. Физикальное исследование При осмотре обращают на себя внимание бледность и сероватый цвет кожных покровов, снижение рефлексов и мышечного тонуса. При аускультации выслушиваются ослабление дыхания, разнокалиберные хрипы в лёгких; тахикардия и глухость тонов сердца. Лабораторные исследования При подозрении на пневмонию проводят исследования следующих показателей: • определение КОС и газов крови (для выявления ацидоза, гипоксии, гиперкарбии); • определение электролитов и глюкозы в крови; • клинический анализ крови с подсчётом тромбоцитов (при подозрении на врождённую пневмонию обязательно проведение анализа в динамике на 1-е и 2-е сутки жизни, с последующим регулярным контролем крови через 48-96 ч до момента стабилизации состояния); • посев крови, бактериологическое исследование мазка из типичных локусов с определением чувствительности к антибиотикам; • скрининг на ВУИ при подозрении на них. Инструментальные исследования Для уточнения характера воспалительного процесса в ранней стадии необходимо выполнение серии из 2-3 снимков с интервалом в 24-72 ч до момента стабилизации состояния. Для пневмонии характерны инфильтративные тени, они могут быть сливными или мелкими рассеянными; как правило, видно периброн-хиальную инфильтрацию и усиление бронхо-сосудистого рисунка. При некоторых видах пневмонии (например, врождённая пневмония, вызванная стрептокококком группы В) можно рассмотреть ретикулогранулярную или нодулярную сеть. Нельзя забывать, что в 2030% случаев на рентгенограмме лёгких, выполненной до конца 1-х суток жизни, может не выявляться характерных изменений. Также рекомендуют контролировать состояние с помощью ряда дополнительных исследований: • УЗИ головного мозга и внутренних органов; • допплерометрическое исследование центральной и регионарной гемодинамики в случаях проведения ИВЛ; • неинвазивный мониторинг основных показателей, особенно у больных, требующих респираторной поддержки: ЧСС, АД, температуры тела. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Лечение пневмонии включает в себя комплекс мероприятий, направленных на создание оптимальных условий выхаживания (комфортный микроклимат), коррекцию дыхательных нарушений, воздействие на этиологический фактор и ключевые звенья патогенеза. Немедикаментозное лечение Необходима респираторная терапия. При лечении пневмонии обычно придерживаются консервативной тактики. В большинстве случаев достаточно ингаляции увлажненной воздушно-кислородной смеси под контролем sp02. Использование метода СРАР при пневмониях патогенетически необоснованно. При прогрессиро-вании дыхательных нарушений у детей с подтвержденным диагнозом пневмонии целесообразен перевод на ИВЛ. Для проведения высокочастотной осцилляторной ИВЛ при пневмонии используют MAP более низких значений из-за неоднородности изменений лёгочной ткани и опасности возникновения синдрома утечки воздуха. В фазу экссудации (при разрешении пневмонии) и потребности в частом размыкании контура для санации верхних дыхательных путей возможен ранний перевод на традиционную ИВ Л при достижении MAP менее 11 см вод.ст. Медикаментозное лечение При врождённой пневмонии неустановленной этиологии для проведения антибактериальной терапии используют комбинацию полусинтетических пеницилли-нов и аминогликозидов: ампициллина (внутривенно или внутримышечно: разовая доза составляет 25-50 мг каждые 8-12 ч) и нетилмицина (внутривенно 6 мг/кг в сутки 1 раз в день), курс — 7 сут. Вместо нетилмицина возможно использование гентамицина или амикацина. Альтернативой при пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa, может стать комбинация цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами: цефтазидима (внутривенно каждые 12 ч, разовая доза — 30 мг/кг) и нетилмицина (внутривенно 6 мг/кг в сутки 1 раз в день), курс — 7 сут. Также альтернативной схемой может быть: пиперациллин (безопасность и эффективность не установлены у детей до 12 лет) внутривенно или внутримышечно, разовая доза 50 мг/кг (детям с массой тела до 2 кг в первые 7 дней жизни назначают каждые 12 ч, в более позднем возрасте — каждые 8 ч; детям с массой тела более 2 кг в первые 7 дней жизни — каждые 8 ч, в более позднем возрасте — каждые 6 ч) и нетилмицина (внутривенно 6 мг/кг в сутки 1 раз в день), курс — 7 сут. При пневмонии, вызванной метициллин-резистентными штаммами грампо-ложительных кокков, назначают ванкомицин внутривенно 15 мг/кг однократно, затем по 10 мг/кг (разовая доза) каждые 12 ч в первые 7 дней жизни и каждые 8 ч в возрасте старше 1 нед. Вводится в растворе глюкозы в течение 1 ч. В качестве альтернативы можно использовать линезолид внутривенно в течение 30-120 мин, разовая доза — 10 мг/кг. Недоношенным детям в первые 7 дней жизни назначают каждые 12 ч, недоношенным старше 1 нед и доношенным, независимо от возраста, — каждые 8 ч. При пневмонии, вызванной хламидиями и микоплазмой, показана внутривенная медленная (в течение 60 мин) инфузия эритромицина из расчёта: разовая доза — 5-10 мг, каждые 6 ч. Курс лечения — не менее 10 дней. При критическом ухудшении состояния вследствие развития нозокомиальной пневмонии неустановленной этиологии на фоне предшествующей эмпирической антибактериальной терапии в исключительных случаях по жизненным показаниям (!) используют имипенем+циластатин внутривенно в течение 30 мин в разовой дозе 20-25 мг/кг каждые 12 ч или меропенем внутривенно в течение 30 мин в разовой дозе 20 мг/кг каждые 12 ч, 7 суток или в комбинации с ванкомицином. Иммунокорригирующая терапия показана при тяжёлом течении пневмонии, её проводят по схемам, описанным в разделе «Сепсис». ПРОГНОЗ Летальность при врождённой пневмонии составляет 5-10%. При выздоровлении доношенных детей, перенесших врождённую бактериальную пневмонию, отдаленный прогноз, как правило, благоприятный. У глубоко недоношенных детей бактериальная и микоплазменная пневмония повышают риск развития бронхолёгочной дисплазии. Летальность при нозокомиальной пневмонии зависит от преморбидного фона и степени морфо-функциональной зрелости ребёнка. Развитие госпитальной инфекции в условиях отделения интенсивной терапии ухудшает исход и прогноз основного заболевания.

Еще по теме Врождённые и неонатальные пневмонии:

1. Врожденная пневмония
2. Врождённая пневмония
3. Пневмонит, вызванный пищей и рвотными массами. Аспирационная пневмония
4. Неонатальный гепатит
5. Неонатальный холестаз
6. Неонатальная красная волчанка
7. Неонатальные судороги
8. Неонатальные инфекции
9. ГЛАВА 7 ЗАБОЛЕВАНИЯ, ДИАГНОСТИРУЕМЫЕ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
10. Неонатальный сахарный диабет
11. ГЛАВА 1 СТРАТЕГИИ СНИЖЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ И НЕОНАТАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ
12. Криптогенная организующаяся пневмония, или организующаяся пневмония (БООП)
13. Пневмонии Острая пневмония.
14. Неонатальный холестаз, обусловленный внепеченочной перинатальной патологией
15. ЗАНЯТИЕ 17 ТЕМА. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО И НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДОВ. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ (для педиатрического факультета)
16. Фетальные и неонатальные аритмии
17. Заболевания новорожденных в раннем неонатальном периоде