Реферат на тему вирусная пневмония
Êëàññèôèêàöèÿ ïíåâìîíèé ñîãëàñíî ìåæäóíàðîäíîìó ñîãëàøåíèþ. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ: ñèìïòîìû è òå÷åíèå. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå, ýòèîëîãèÿ ãîñïèòàëüíûõ (íîçîêîìèàëüíûõ) ïíåâìîíèé. Ñåñòðèíñêèé ïðîöåññ ïðè îñòðûõ ïíåâìîíèÿõ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÏÍÅÂÌÎÍÈß
ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ
Ââåäåíèå
1 Êëàññèôèêàöèÿ ïíåâìîíèé
2 Ýòèîëîãèÿ
3 Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà
4 Äèàãíîñòèêà
5 Ëå÷åíèå
6 Ñåñòðèíñêèé ïðîöåññ ïðè îñòðûõ ïíåâìîíèÿõ
Çàêëþ÷åíèå
Ëèòåðàòóðà
ÂÂÅÄÅÍÈÅ
Ïíåâìîíèÿ — îñòðîå èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå, ïðè êîòîðîì ïðîèñõîäèò îáðàçîâàíèå âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà â ïàðåíõèìå ëåãêîãî, ïîäòâåðæäåííîå ðåíòãåíîëîãè÷åñêè.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ âîîáùå è ëåãêèå â ÷àñòíîñòè — âåñüìà óÿçâèìû äëÿ èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé. Ïðè âñåì ðàçíîîáðàçèè ñïîñîáîâ çàðàæåíèÿ, âîçäóøíî-êàïåëüíûé ïóòü ïåðåäà÷è âñòðå÷àåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî. Íåóäèâèòåëüíî, ÷òî ïåðåäîâûì îòðÿäîì áîðüáû ñ ìíîæåñòâîì âèðóñîâ è áàêòåðèé ÿâëÿþòñÿ âåðõíèå äûõàòåëüíûå ïóòè.
Ìèêðîáèîëîãè÷åñêàÿ èäåíòèôèêàöèÿ âîçáóäèòåëÿ âîçìîæíà ëèøü â 40 — 60% ñëó÷àåâ âñåõ ïíåâìîíèé. Streptococcus pneumoniae ÿâëÿåòñÿ âåäóùåé ïðè÷èíîé âíåáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèé êàê ñðåäè áîëüíûõ ñ ëåãêîé, òàê è òÿæåëîé ïíåâìîíèåé (îêîëî 20%).
Ñðåäè áîëüíûõ ïíåâìîíèåé ñ áàêòåðèåìèåé, íà äîëþ S. pneumoniae ïðèõîäèòñÿ äî äâóõ òðåòåé âñåõ ïðè÷èí çàáîëåâàíèÿ. Âòîðîå ìåñòî ïî çíà÷åíèþ ñðåäè ïðè÷èí âíåáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèé çàíèìàþò àòèïè÷íûå ìèêðîîðãàíèçìû. Íàðÿäó ñ èçâåñòíûìè ïíåâìîòðîïíûìè èíôåêöèîííûìè àãåíòàìè ïîÿâèëèñü è íîâûå (Legionella spp Chlamydia pneurnoniae, îïïîðòóíèñòè÷åñêèå èíôåêöèè è äð.).
Ñðåäè ðàñïðîñòðàíåííûõ (âíåáîëüíè÷íûõ) ïíåâìîíèé öåëåñîîáðàçíî âûäåëèòü äâå ïîäðóáðèêè ðàñïðîñòðàíåííûå ïíåâìîíèè ó ëèö äî 65 ëåò è ðàñïðîñòðàíåííûå ïíåâìîíèè ó ëèö ñòàðøå 65 ëåò, íåðåäêî íà ôîíå òàêèõ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé êàê õðîíè÷åñêàÿ îáñòðóêòèâíàÿ áîëåçíü ëåãêèõ, ñàõàðíûé äèàáåò è äð. Ýòèîëîãè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà ðàñïðîñòðàíåííûõ ïíåâìîíèé ó ëèö ìîëîæå 65 ëåò ïðåäñòàâëåíà ñëåäóþùåì ïåðå÷íåì âîçáóäèòåëåé: Streptococcus pneumoniae 8,5-36,0% Haemophilus influenzae 10,0-12,0% Mycoplasma pneumoniae 2,0-18,0% Chlamydia pneumoniae 6,0-11,0% Âîçáóäèòåëü íå îáíàðóæåí 30-50,0%.
1 ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÏÍÅÂÌÎÍÈÉ
Ñîãëàñíî ìåæäóíàðîäíîìó ñîãëàøåíèþ â êëàññèôèêàöèþ ââåäåíû äîïîëíèòåëüíûå õàðàêòåðèñòèêè ïíåâìîíèé:
1 — âíåáîëüíè÷íûå (ïåðâè÷íûå):
— ãîñïèòàëüíûå ïíåâìîíèè;
— ïíåâìîíèè ó ïàöèåíòîâ ñ èììóíîäåôèöèòîì.
2 — ïî ýòèîëîãèè: ïíåâìîêîêêîâûå, ñòàôèëîêîêêîâûå è ò.ä.
3 — ïî ëîêàëèçàöèè (äîëåâûå, ñåãìåíòàðíûå, î÷àãîâûå).
4 — ïî îñëîæíåíèÿì (ïëåâðèò, àáñöåññ, èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèé øîê)
5 — ïî òÿæåñòè.
 çàâèñèìîñòè îò óñëîâèé âîçíèêíîâåíèÿ çàáîëåâàíèÿ, ïîäðàçäåëÿþò ïíåâìîíèè íà äâå áîëüøèå ãðóïïû: âíåáîëüíè÷íûå è íîçîêîìèàëüíûå (ãîñïèòàëüíûå) ïíåâìîíèè. Îòäåëüíî âûäåëÿþò ïíåâìîíèè ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûìè äåôåêòàìè èììóíèòåòà è àñïèðàöèîííûå ïíåâìîíèè.
Òàêîé ïîäõîä îáîñíîâàí ðàçëè÷íûìè ïðè÷èííûìè ôàêòîðàìè ïíåâìîíèé è ðàçëè÷íûìè ïîäõîäàìè ê âûáîðó àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. Âíåáîëüíè÷íûå ïíåâìîíèè óñëîâíî ìîæíî ðàçäåëèòü íà 3 ãðóïïû:
1. Ïíåâìîíèè, íå òðåáóþùèå ãîñïèòàëèçàöèè. Äàííàÿ ãðóïïà áîëüíûõ ñàìàÿ ìíîãî÷èñëåííàÿ, íà åå äîëþ ïðèõîäèòñÿ äî 80% âñåõ áîëüíûõ ñ ïíåâìîíèåé; ýòè áîëüíûå èìåþò ëåãêóþ ïíåâìîíèþ è ìîãóò ïîëó÷àòü òåðàïèþ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ, ëåòàëüíîñòü íå ïðåâûøàåò 15%.
2. Ïíåâìîíèè, òðåáóþùèå ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûõ â ñòàöèîíàð. Ýòà ãðóïïà ñîñòàâëÿåò îêîëî 20% âñåõ ïíåâìîíèé, áîëüíûå ïíåâìîíèåé èìåþò ôîíîâûå õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ è âûðàæåííûå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû, ðèñê ëåòàëüíîñòè ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ áîëüíûõ äîñòèãàåò 12%.
3. Ïíåâìîíèè, òðåáóþùèå ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûõ â îòäåëåíèÿ èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Òàêèå ïàöèåíòû îïðåäåëÿþòñÿ êàê áîëüíûå ñ òÿæåëîé âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèåé. Ëåòàëüíîñòü ïðè òÿæåëîé ïíåâìîíèè ñîñòàâëÿåò îêîëî 40%.
2 ÝÒÈÎËÎÃÈß
Ýòèîëîãèÿ ãîñïèòàëüíûõ (íîçîêîìèàëüíûõ) ïíåâìîíèé ñóùåñòâåííî îòëè÷àåòñÿ îò ýòèîëîãèè ðàñïðîñòðàíåííûõ ïíåâìîíèé. Áîëüíûå, îñëàáëåííûå îñíîâíûì çàáîëåâàíèåì, ÿâèâøèìñÿ ïðè÷èíîé ãîñïèòàëèçàöèè, îïåðàòèâíûìè âìåøàòåëüñòâàìè è ò.ä. èíôèöèðóþòñÿ òàê íàçûâàåìîé íîçîêîìèàëüíîé ìèêðîôëîðîé, ìàëîïàòîãåííîé äëÿ äûõàòåëüíîé ñèñòåìû çäîðîâûõ ëèö.
Äëÿ ýòèîëîãèè àñïèðàöèîííûõ ïíåâìîíèé õàðàêòåðíî ó÷àñòèå íåêëîñòðèäèàëüíûõ îáëèãàòíûõ àíàýðîáîâ (Bacteroides fragilis, Bacteroides metaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus è äð.) â ÷èñòîì âèäå èëè â ñî÷åòàíèè ñ ïðåèìóùåñòâåííî ãðàìîòðèöàòåëüíîé ïàëî÷êîâîé ôëîðîé, óïîìèíàâøåéñÿ âûøå. Ýòè ìèêðîîðãàíèçìû âûçûâàþò, êàê ïðàâèëî, òÿæåëóþ è ðàíî âîçíèêàþùóþ äåñòðóêöèþ ïîðàæåííîé ëåãî÷íîé òêàíè (àáñöåññ, ãàíãðåíîçíûé àáñöåññ).
Äëÿ ïíåâìîíèé ó ëèö ñ òÿæåëûìè èììóíîëîãè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè õàðàêòåðíî ó÷àñòèå â ýòèîëîãèè ïíåâìîíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ öèòîìåãàëîâèðóñíîé èíôåêöèè, Pneumocystis carinii, ïàòîãåííûõ ãðèáîâ, à òàêæå ìèêîáàêòåðèé òóáåðêóëåçà, íàðÿäó ñ ïðî÷èìè ìèêðîáíûìè àãåíòàìè, âñòðå÷àþùèìèñÿ ïðè ïíåâìîíèÿõ äðóãèõ ðóáðèê.
Ïðîíèêàÿ â ó÷àñòêè ëåãî÷íîé òêàíè, ìèêðîîðãàíèçìû âûäåëÿþò òîêñèíû, êîòîðûå íàðóøàþò ïðîíèöàåìîñòü ñîñóäîâ. Ïðîèñõîäèò ýêññóäàöèÿ ôèáðèíà è êëåòîê êðîâè â àëüâåîëû.
 âîçíèêíîâåíèè ãîñïèòàëüíûõ ïíåâìîíèé (íîçîêîìèàëüíûõ, âíóòðèáîëüíè÷íûõ; ðàçâèâàþòñÿ ÷åðåç 2 è áîëåå ñóòîê ïðåáûâàíèÿ ïàöèåíòà â ñòàöèîíàðå ïðè îòñóòñòâèè êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ ïðè ïîñòóïëåíèè) èãðàþò ðîëü ïîäàâëåíèå êàøëåâîãî ðåôëåêñà è ïîâðåæäåíèå òðàõåîáðîíõèàëûþãî äåðåâà âî âðåìÿ îïåðàöèè, èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ, òðàõåîñòîìèè, áðîíõîñêîïèè; íàðóøåíèÿ ãóìîðàëüíîãî è òêàíåâîãî èììóíèòåòà âñëåäñòâèå òÿæåëîãî çàáîëåâàíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ, à òàêæå ñàì ôàêò ïðåáûâàíèÿ áîëüíûõ â ñòàöèîíàðå.  ýòîì ñëó÷àå â ðîëè âîçáóäèòåëÿ ÷àùå âñåãî âûñòóïàåò ãðàìîòðèöàòåëüíàÿ ôëîðà (êèøå÷íàÿ ïàëî÷êà, ïðîòåé, êëåáñèåëëà, ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà), ñòàôèëîêîêêè è äð. Ïî ñðàâíåíèþ ñ âíåáîëüíè÷íûìè, âíóòðèáîëüíè÷íûå ïíåâìîíèè íåðåäêî ïðîòåêàþò áîëåå òÿæåëî, îòëè÷àþòñÿ áîëüøåé âåðîÿòíîñòüþ ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è áîëåå âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ. Ó ëèö ñ èììóíî-äåôèöèòíûìè ñîñòîÿíèÿìè (ïðè îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ, âñëåäñòâèå õèìèîòåðàïèè, ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè) âîçáóäèòåëÿìè ïíåâìîíèè ìîãóò áûòü ãðàìîòðèöàòåëüíûå ìèêðîîðãàíèçìû, ñòàôèëîêîêê, ãðèáû, ííåìîöèñòû, öèòîìåãàëîâèðóñû è äð.
Ïî ìåõàíèçìó ðàçâèòèÿ ïíåâìîíèè ìîãóò áûòü ïåðâè÷íûìè è âòîðè÷íûìè (ðàçâèâøèìèñÿ â ñâÿçè ñ äðóãèì ïàòîëîãè÷åñêèì ïðîöåññîì àñïèðàöèîííûå, çàñòîéíûå, ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå, èììóíîäåôèöèòíûå, èíôàðêòíûå, àòåëåêòàòè÷åñêèå).
 çàâèñèìîñòè îò îáúåìà ïîðàæåíèÿ âûäåëÿþò ïíåâìîíèè êðóïîçíûå (ïëåâðîïíåâìîíèè, ñ ïîðàæåíèåì äîëè ëåãêîãî), î÷àãîâûå (áðîíõîïíåâìîíèè, ñ ïîðàæåíèåì ïðèëåæàùèõ ê áðîíõàì àëüâåîë) è èíòåðñòèöèàëüíûå. Ñëåäóåò, îäíàêî, ó÷èòûâàòü, ÷òî êðóïîçíîå âîñïàëåíèå ëåãêèõ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé òîëüêî îäíó èç ôîðì ïíåâìîêîêêîâîé ïíåâìîíèè è íå âñòðå÷àåòñÿ ïðè ïíåâìîíèÿõ èíîé ïðèðîäû, à èíòåðñòèöèàëüíîå âîñïàëåíèå ëåãî÷íîé òêàíè ïî ñîâðåìåííîé êëàññèôèêàöèè îòíåñåíî ê àëüâåîëèòàì.
3 ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÊÀÐÒÈÍÀ
Ñèìïòîìû è òå÷åíèå çàâèñÿò îò ýòèîëîãèè, õàðàêòåðà è ôàçû òå÷åíèÿ, ìîðôîëîãè÷åñêîãî ñóáñòðàòà áîëåçíè è åãî ðàñïðîñòðàíåííîñòè â ëåãêèõ, à òàêæå îñëîæíåíèé (ëåãî÷íîå íàãíîåíèå, ïëåâðèò è äð.). Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ îáû÷íî îñòðîå. Ïîÿâëÿåòñÿ îáùåå íåäîìîãàíèå, ñèëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, íåðåäêî — îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî âûñîêèõ öèôð (ïîñòîÿííàÿ ëèõîðàäêà). Âîçíèêàþò áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, êîòîðûå óñèëèâàþòñÿ ïðè êàøëå è ãëóáîêîì âäîõå. Ïîÿâëÿþòñÿ ñóõîé êàøåëü, ïîçæå — ñ îòäåëåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà âÿçêîé, ñëèçèñòîé ìîêðîòû ðæàâîãî öâåòà, îäûøêà.
Óæå â ïåðâûé äåíü ìîæåò áûòü îòìå÷åíà ãèïåðåìèÿ ùåê è íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, íåðåäêî ïîÿâëÿþòñÿ âûñûïàíèÿ òèïà ïðîñòîãî ãåðïåñà. Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ âûÿâëÿåò òóïîé èëè ïðèòóïë¸ííûé ïåðêóòîðíûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âíà÷àëå íåñêîëüêî îñëàáëåíî, âûñëóøèâàåòñÿ êðåïèòàöèÿ, çàòåì ïðèîáðåòàåò õàðàêòåð áðîíõèàëüíîãî.  ñòàäèè ðàçðåøåíèÿ ìîãóò âûñëóøèâàòüñÿ ðàññåÿííûå ñóõèå è âëàæíûå õðèïû. Ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íà ïëåâðó âûñëóøèâàåòñÿ øóì òðåíèÿ ïëåâðû. Îáùèå íàðóøåíèÿ ïðè ïíåâìîíèÿõ ïîñòîÿííû, Ñòîéêèé ôåáðèëèòåò õàðàêòåðåí äëÿ áîëüøèíñòâà ôîðì, îäíàêî ñóäîðîãè â íà÷àëå áîëåçíè íàáëþäàéòñÿ ðåæå, ÷åì ïðè ÎÐÂÈ. Ïîñòîÿííû âîçáóæäåíèå èëè àäèíàìèÿ, àíîðåêñèÿ, ðàññòðîéñòâà ñíà.
Îáû÷íû òàõèêàðäèÿ, öåíòðàëèçàöèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ, â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ — âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ìåòàáîëè÷åñêèì àöèäîçîì; ïðè ïíåâìîíèÿõ, âûçâàííûõ ãðàìîòðèöàòåëüíîé ôëîðîé, ðàçâèâàåòñÿ ÄÂÑ-ñèíäðîì, õîòÿ ïðèçíàêè ãèïåðêîàãóëÿöèè èìåþòñÿ ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ.
 ñâÿçè ñ òåì, ÷òî èç äûõàíèÿ âûêëþ÷åíà öåëàÿ äîëÿ ëåãêîãî è ðàçâèâàåòñÿ ãèïîêñèÿ, ñòðàäàþò âñå ñèñòåìû îðãàíèçìà. Ïîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû; òàõèêàðäèÿ, ãëóõîñòü òîíîâ ñåðäöà, îáëîæåííîñòü ÿçûêà, ñóõîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà, ãóá, çàïîð, îëèãóðèÿ.
4 ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
Íàä çîíîé âîñïàëåíèÿ ïðè ïåðêóññèè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà, äûõàíèå ïðèîáðåòàåò áðîíõèàëüíûé îòòåíîê, ðàíî ïîÿâëÿþòñÿ ìåëêîïóçûð÷àòûå âëàæíûå êðåïèòèðóþùèå õðèïû.
Õàðàêòåðíû òàõèêàðäèÿ äî 100 óäàðîâ â ìèí è íåêîòîðîå ñíèæåíèå ÀÄ. Íåðåäêè ïðèãëóøåíèå I òîíà è àêöåíò II òîíà íà ëåãî÷íîé àðòåðèè. Âûðàæåííàÿ ïëåâðàëüíàÿ ðåàêöèÿ èíîãäà ñî÷åòàåòñÿ ñ ðåôëåêòîðíîé áîëüþ â ñîîòâåòñòâóþùåé ïîëîâèíå æèâîòà, áîëåçíåííîñòüþ ïðè ïàëüïàöèè â åãî âåðõíèõ îòäåëàõ. Èêòåðè÷íîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ìîæåò ïîÿâëÿòüñÿ âñëåäñòâèå ðàçðóøåíèÿ ýðèòðîöèòîâ â ïîðàæåííîé äîëå ëåãêîãî è, âîçìîæíî, îáðàçîâàíèÿ î÷àãîâûõ íåêðîçîâ â ïå÷åíè.
Õàðàêòåðåí íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç; îòñóòñòâèå åãî (òåì áîëåå ëåéêîïåíèÿ) ìîæåò áûòü ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûì ïðèçíàêîì. Ïîâûøàåòñÿ ÑÎÝ.
Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îïðåäåëÿåòñÿ ãîìîãåííîå çàòåíåíèå âñåé ïîðàæåííîé äîëè èëè åå ÷àñòè, îñîáåííî íà áîêîâûõ ðåíòãåíîãðàììàõ. Ðåíòãåíîñêîïèÿ ìîæåò îêàçàòüñÿ íåèíôîðìàòèâíîé â ïåðâûå ÷àñû áîëåçíè. Ðàçðåøåíèå ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïðè ïíåâìîíèè îáû÷íî îòñòàåò îò óëó÷øåíèÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû. Óëó÷øåíèå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé êàðòèíû ïðîèñõîäèò áîëåå ìåäëåííî ó ïîæèëûõ áîëüíûõ, ó êóðÿùèõ
Äèàãíîç óòî÷íÿåòñÿ ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè â äâóõ ïðîåêöèÿõ, âûÿâëÿþùåì èíôèëüòðàò â ëåãêèõ; äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ýòèîëîãè÷åñêîãî äèàãíîçà ïåðåä íà÷àëîì ëå÷åíèÿ ïðîâîäÿò ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû (èíîãäà ñìûâîâ èç áðîíõîâ, ïëåâðàëüíîãî âûïîòà) íà áàêòåðèè, âêëþ÷àÿ ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà; èñïîëüçóþò òàêæå èììóíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû.
Âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ ïíåâìîíèè: ëåãî÷íûå: ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò, àáñöåäèðîâàíèå, ïèîïíåâìîòîðàêñ, îòåê ëåãêèõ, è âíåëåãî÷íûå: èíôåêöèîííîòîêñè÷åñêèé øîê, ïñèõîç, ïåðèêàðäèò, ìèîêàðäèò, ñåïñèñ è äð.
5 ËÅ×ÅÍÈÅ
Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ ïíåâìîíèè äîëæíà íà÷èíàòüñÿ íåìåäëåííî ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà íà îñíîâàíèè ýìïèðè÷åñêèõ ïðåäñòàâëåíèé î íàèáîëåå âåðîÿòíîì âîçáóäèòåëå, ïîñêîëüêó áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû òðåáóåò çàòðàòû äðàãîöåííîãî âðåìåíè (íå ìåíåå äâóõ ñóòîê).
Ëå÷åíèå ïíåâìîíèé ïðè ëåãêîì òå÷åíèè è áëàãîïðèÿòíûõ áûòîâûõ óñëîâèÿõ ìîæåò îñóùåñòâëÿòüñÿ íà äîìó, íî áîëüøèíñòâî áîëüíûõ íóæäàþòñÿ â ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè.
Ïðè âíåáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèÿõ ïðåïàðàòàìè âûáîðà ÿâëÿþòñÿ ïåíèöèëëèíû, ìàêðîëèäû è öåôàëîñïîðèí. Ñïîñîá ââåäåíèÿ è äîçû çàâèñèò îò òÿæåñòè òå÷åíèÿ ïíåâìîíèé.
Ïðè ãîñïèòàëüíîé ïíåâìîíèè — ïåíèöèëëèíû ñ êëàâóëàíîâîé êèñëîòîé, öåôàëîñïîðèíû 3 ïîêîëåíèÿ, ôòîðõèíîëîíû, àìèíîãëèêîçèäû è äð. Êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ (èç äâóõ-òðåõ àíòèáèîòèêîâ) íàçíà÷àåòñÿ ïðè íåèçâåñòíîé ýòèîëîãèè.
 ðàçãàð áîëåçíè ïîêàçàíû ïîñòåëüíûé ðåæèì, ìåõàíè÷åñêè è õèìè÷åñêè ùàäÿùàÿ äèåòà ñ îãðàíè÷åíèåì ïîâàðåííîé ñîëè è äîñòàòî÷íûì êîëè÷åñòâîì âèòàìèíîâ, îñîáåííî À è Ñ.
Ñ èñ÷åçíîâåíèåì èëè çíà÷èòåëüíûì óìåíüøåíèåì ÿâëåíèé èíòîêñèêàöèè ðàñøèðÿþò ðåæèì, íàçíà÷àþò ëå÷åáíóþ ôèçêóëüòóðó, ïðè îòñóòñòâèè ïðîòèâîïîêàçàíèé (áîëåçíè ñåðäöà, îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ) áîëüíîãî ïåðåâîäÿò íà äèåòó ¹15.
Ñðàçó æå ïîñëå âçÿòèÿ ìîêðîòû, ìàçêîâ èëè ñìûâîâ äëÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ íà÷èíàþò ýòèîòðîïíóþ òåðàïèþ, êîòîðóþ ïðîâîäÿò ïîä êîíòðîëåì êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè, â ïîñëåäóþùåì, ñ ó÷åòîì âûñåÿííîé ìèêðîôëîðû è åå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì.
6 ÑÅÑÒÐÈÍÑÊÈÉ ÏÐÎÖÅÑÑ ÏÐÈ ÎÑÒÐÎÉ ÏÍÅÂÌÎÍÈÈ
ïíåâìîíèÿ äèàãíîñòèêà ëå÷åíèå
Öåëè ñåñòðèíñêèõ âìåøàòåëüñòâ | Ïëàí ñåñòðèíñêèõ âìåøàòåëüñòâ |
 òå÷åíèå ñóòîê îäûøêà çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòñÿ | 1. Ïðèäàòü ïàöèåíòó óäîáíîå âîçâûøåííîå ïîëîæåíèå â ñóõîé ïîñòåëè. 2. Îáåñïå÷èòü ïðèòîê ñâåæåãî âîçäóõà. 3. Ïîäàâàòü óâëàæíåííûé êèñëîðîä (÷åðåç 2% ðàñòâîð íàñòîÿ ãèäðîêàðáîíàòà) ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à êàæäûé ÷àñ ïî 5~ 10 ìèíóò. 4.Íàáëþäàòü çà îáùèì ñîñòîÿíèåì ïàöèåíòà, öâåòîì êîæíûõ ïîêðîâîâ, õàðàêòåðîì äûõàíèÿ |
×åðåç 2-3 ÷àñà ïàöèåíò íå áóäåò èñïûòûâàòü áîëü â ãðóäè ïðè äûõàíèè è êàøëå | . Óäîáíî óëîæèòü ïàöèåíòà íà áîëüíîé áîê â âîçâûøåííîì ïîëîæåíèè (óìåíüøèòñÿ îùóùåíèå áîëè). 2. Îáåñïå÷èòü ïàöèåíòó ïîëíûé ïîêîé, íàó÷èâ åãî ìûøå÷íîé ðåëàêñàöèè â ïåðâûå äíè áîëåçíè. 3. Ïðè ñíèæåíèè òåìïåðàòóðû òåëà ïðèìåíèòü êðóãîâûå ãîð÷è÷íèêè. 4. Ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à ïðèìåíèòü àíàëüãåòèêè âíóòðü èëè ïàðåíòåðàëüíî (àíàëüãèí, áàðàëãèí, òðàìàë è äð.) è â ïåðâûå äíè — ïðîòèâîêàøëåâûå ñðåäñòâà êîäòåðïèí, ëèáåêñèí) |
Òåìïåðàòóðà òåëà áóäåò ïîñòåïåííî ñíèæàòüñÿ, íå âûçûâàÿ îñëîæíåíèé | 1. Íà âûñîòå ëèõîðàäêè âûïîëíèòü âëàæíîå îáòèðàíèå êîæè ðàñòâîðîì âîäû ñ äîáàâëåíèåì ñïèðòà, õîëîäíóþ ïðèìî÷êó íà ëîá. 2.Îáåñïå÷èòü ïðîâåòðèâàíèå ïîìåùåíèÿ è îáíàæåíèå ïàöèåíòà. 3. Íàëîæèòü ïóçûðè ñî ëüäîì íà ïðîåêöèè êðóïíûõ ñîñóäîâ ÷åðåç òêàíåâûå ïðîñëîéêè. 4. Ïðèãîòîâèòü äëÿ âíóòðèìûøå÷íîãî ââåäåíèÿ 2 ìë 50% ðàñòâîðà àíàëüãèíà è 1 ìë 1% ðàñòâîðà äèìåäðîëà (ââåñòè ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à). 5. Ââîäèòü àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû â ñòðîãî íàçíà÷åííîå âðà÷îì âðåìÿ. 6. Ðåãóëÿðíî èçìåðÿòü ÀÄ, ñëåäèòü çà ïóëüñîì, äûõàíèåì ïàöèåíòà, çà åãî âíåøíèì âèäîì. 7. Îðãàíèçîâàòü äðîáíîå ïèòàíèå ìàëûìè ïîðöèÿìè è îáèëüíîå ïèòüå (åñëè íàçíà÷èë âðà÷). 8. Ïîñòîÿííî ñëåäèòü çà ïñèõè÷åñêèì ñîñòîÿíèåì ïàöèåíòà — èíäèâèäóàëüíûé nocò (âîçìîæåí ïñèõîç) |
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ
Ïíåâìîíèÿ îòíîñèòñÿ ê ÷èñëó íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ÷åëîâåêà. Çàáîëåâàåìîñòü âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèåé êîëåáëåòñÿ îò 2 äî 15 ñëó÷àåí ïà 1000 ÷åëîâåê è ãîä. Ýòîò ïîêàçàòåëü çíà÷èòåëüíî âûøå ó ïîæèëûõ áîëüíûõ: 25-44 ñëó÷àÿ íà 1000 ÷åëîâåê â ãîä ó áîëüíûõ ñòàðøå 70 ëåò è äî 68-110 ñëó÷àåí íà 1000 ÷åëîâåê â ãîäó ó ïîæèëûõ áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â äîìàõ èíâàëèäîâ, äîìàõ óõîäà.
Ôîðìà ïíåâìîíèè çàâèñèò îò âèðóëåíòíîñòè âîçáóäèòåëÿ, óðîâíÿ ñïåöèôè÷åñêîãî èììóíèòåòà è îñîáåííîñòåé ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà.
 ëèõîðàäî÷íûé ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò óõîä çà ïàöèåíòîì. Íåîáõîäèìî ïîñòîÿííîå íàáëþäåíèå çà íèì.
Ïðåäðàñïîëàãàþùèìè óñëîâèÿìè ê ðàçâèòèþ ïíåâìîíèé ÿâëÿþòñÿ ðàçëè÷íûå õèìè÷åñêèå è ôèçè÷åñêèå ôàêòîðû, ñíèæàþùèå çàùèòíûå ñèëû îðãàíèçìà (ïåðåîõëàæäåíèå, íàðóøåíèå äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõîâ, âèðóñíûå èíôåêöèè ðåñïèðàòîðíîãî òðàêòà, àëêîãîëü, òðàâìû, ãèïîêñèÿ, íàðóøåíèå ïèòàíèÿ). Ïðàêòè÷åñêè ëþáîé ìèêðîîðãàíèçì ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ïíåâìîíèè. Êàêîé êîíêðåòíî — çàâèñèò îò öåëîãî ðÿäà ôàêòîðîâ. Îò âîçðàñòà áîëüíîãî, îò òîãî ìåñòà, ãäå âîñïàëåíèå ëåãêèõ âîçíèêíåò — äîìà èëè â áîëüíèöå, åñëè â áîëüíèöå, òî â êàêîì îòäåëåíèè — â õèðóðãèè îäíè ìèêðîáû, â òåðàïèè äðóãèå. Îãðîìíóþ ðîëü èãðàåò ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ îðãàíèçìà â öåëîì è ñîñòîÿíèå èììóíèòåòà â ÷àñòíîñòè.
Ïðîôèëàêòèêà îñòðûõ ïíåâìîíèé çàêëþ÷àåòñÿ â ñàíàöèè î÷àãîâ õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè, çàêàëèâàíèè îðãàíèçìà, èçáåãàíèè ïåðåîõëàæäåíèÿ. Ïíåâìîíèÿì íàèáîëåå ïîäâåðæåíû ëèöà äåòñêîãî è ïîæèëîãî âîçðàñòà, êóðÿùèå, ñòðàäàþùèå õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, ñ èììóíîäåôèöèòîì, ïîñòîÿííî êîíòàêòèðóþùèå ñ ïòèöàìè, ãðûçóíàìè.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Âíóòðèáîëüíè÷íûå èíôåêöèè / Ïîä ðåä. Ð.Ï. Âåíöåëà. — Ì.: Ìåäèöèíà, 2003 — 156 ñ.
2. Îñíîâû ñåñòðèíñêîãî äåëà: Ó÷åáíîå ïîñîáèå / Âåáåð Â.Ð., ×óâàêîâ Ã.È., Ëàïîòíèêîâ Â.À., è äð. — Ì.: Ìåäèöèíà, 2001. — 216 ñ.
3. Ñïðàâî÷íèê âðà÷à îáùåé ïðàêòèêè.  2-õ òîìàõ. / Ïîä ðåä. Âîðîáüåâà Í.Ñ. -Ì.: Èçä-âî Ýêñìî, 2005. — 410 ñ.
4. Ñìîëåâà Ý.Â. Ñåñòðèíñêîå äåëî â òåðàïèè. — Ðîñòîâ í/Ä : Ôåíèêñ, 2007 -115 ñ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Ìèíèñòåðñòâî
îáðàçîâàíèÿ
Ðîññèéñêîé
Ôåäåðàöèè
Ïåíçåíñêèé
Ãîñóäàðñòâåííûé
Óíèâåðñèòåò
Ìåäèöèíñêèé
Èíñòèòóò
Êàôåäðà
Òåðàïèè
Çàâ.
êàôåäðîé ä.ì.í.,
Äîêëàä
íà
òåìó:
«Âèðóñíàÿ
ïíåâìîíèÿ ó
âçðîñëûõ»
Âûïîëíèëà:
ñòóäåíòêà V
êóðñà ———-
—————-
Ïðîâåðèë:
ê.ì.í., äîöåíò
————-
Ïåíçà
2008
Ïëàí
Ââåäåíèå
1.
×àñòîòà è ýòèîëîãèÿ
2.
Îñíîâíîé êîíòèíãåíò
3.
Ïàòîëîãèÿ è
ïàòîãåíåç
4.
Äèàãíîñòèêà
5.
Ëå÷åíèå è
ïðîôèëàêòèêà
Ëèòåðàòóðà
ÂÂÅÄÅÍÈÅ
Ðåñïèðàòîðíûå
âèðóñû íàíîñÿò
îãðîìíûé óùåðá
îáùåñòâó. Â ÑØÀ
áîëåå ïîëîâèíû
îñòðûõ çàáîëåâàíèé,
ñâÿçàííûõ ñ
ïîòåðåé òðóäîñïîñîáíîñòè,
âûçûâàåòñÿ
ðåñïèðàòîðíûìè
âèðóñàìè. Ñïåêòð
âûçûâàåìûõ
èìè çàáîëåâàíèé
âåñüìà øèðîê
îò îáû÷íîé
ïðîñòóäû äî
æèçíåóãðîæàþùåé
ïíåâìîíèè.
Âèðóñû âûçûâàþò
èíôåêöèîííîå
ïîðàæåíèå
íèæíèõ äûõàòåëüíûõ
ïóòåé ïðåèìóùåñòâåííî
äâóõ òèïîâ:
òðàõåîáðîíõèò
è ïíåâìîíèÿ.
Áåç òî÷íîé
ëîêàëèçàöèè
êëèíè÷åñêèõ
è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ
èçìåíåíèé âðÿä
ëè âîçìîæíî
îòäåëèòü òÿæåëûé
òðàõåîáðîíõèò
îò ïíåâìîíèè.
Äëÿ êëàññè÷åñêîé
ïíåâìîíèè
õàðàêòåðíû
ïîâûøåíèå
òåìïåðàòóðû
òåëà ïîñëå
îçíîáà, ïîÿâëåíèå
êàøëÿ, ïëåâðèòè÷åñêîé
áîëè â ãðóäè
è îäûøêè. Èíòåíñèâíîñòü
êëèíè÷åñêèõ
ïðîÿâëåíèé
çàáîëåâàíèÿ
è åãî îñëîæíåíèÿ
çàâèñÿò îò
îòâåòíîé ðåàêöèè
(ñîïðîòèâëÿåìîñòè)
ìàêðîîðãàíèçìà.
Íà
âèðóñíóþ ïíåâìîíèþ
ïðèõîäèòñÿ
áîëåå îäíîé
òðåòè âñåõ
ïðèîáðåòåííûõ
ïíåâìîíèé.
Ïîíèìàíèå
ñóùíîñòè çàáîëåâàíèÿ
ïîìîãàåò ñïëàíèðîâàòü
ñòðàòåãèþ
ëå÷åíèÿ. Õîòÿ
÷àùå âñåãî ýòè
íåáàêòåðèàëüíûå
èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ
êðàòêîâðåìåííûìè,
ñåçîííûìè
çàáîëåâàíèÿìè,
èõ ñïîñîáíîñòü
âûçûâàòü äûõàòåëüíóþ
íåäîñòàòî÷íîñòü
è äàæå ñìåðòü
õîðîøî èçâåñòíà.
Íåîáõîäèìî
ó÷èòûâàòü
âîçìîæíîñòü
âîçíèêíîâåíèÿ
ýïèäåìèé ñ òåì,
÷òîáû ìèíèìèçèðîâàòü
âëèÿíèå èíôåêöèè
íà çäîðîâóþ
ïîïóëÿöèþ è
áîëüíûõ ñ ïîíèæåííîé
ñîïðîòèâëÿåìîñòüþ
ê èíôåêöèîííûì
çàáîëåâàíèÿì
(ïîæèëûõ, îñëàáëåííûõ,
ñåðäå÷íûõ è
ëåãî÷íûõ áîëüíûõ).
Ïîñêîëüêó äëÿ
áîëüøèíñòâà
ýòèõ ïíåâìîíèé
íå ñóùåñòâóåò
ñïåöèôè÷åñêîãî
ëå÷åíèÿ, îñíîâíîå
âíèìàíèå äîëæíî
áûòü íàïðàâëåíî
íà âûÿâëåíèå
ïðè÷èííîãî
àãåíòà è íà
ïîääåðæèâàþùóþ
òåðàïèþ.
1. ×ÀÑÒÎÒÀ
È ÝÒÈÎËÎÃÈß
Ó
ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ
áîëüíûõ â êà÷åñòâå
ïðè÷èííîãî
ôàêòîðà ïíåâìîíèè
äîìèíèðóþò
áàêòåðèè. Âèðóñû
îòâåòñòâåííû
ëèøü çà 515 %
ïðèîáðåòåííûõ
ïíåâìîíèé. Â
òåõ ñëó÷àÿõ,
êîãäà ïðè÷èííûé
ôàêòîð íå óñòàíîâëåí,
èíôåêöèþ ïðèíÿòî
íàçûâàòü «âèðóñíîé».
 ñïåêòð îñòðûõ
ðåñïèðàòîðíûõ
çàáîëåâàíèé,
âûçûâàåìûõ
âèðóñàìè, âõîäÿò
ôàðèíãèò, ëàðèíãèò,
òðàõåîáðîíõèò
è áðîíõèò.
Íåáàêòåðèàëüíûå
àãåíòû îòâåòñòâåííû
áîëåå ÷åì çà
90 % èíôåêöèîííûõ
ðåñïèðàòîðíûõ
ðàññòðîéñòâ.
Íàèáîëåå ÷àñòî
âñòðå÷àþùèåñÿ
îñëîæíåíèÿ
ýòèõ èíôåêöèé
ïåðå÷èñëåíû
â òàáë.1.
Òàáëèöà
1. Îñëîæíåíèÿ
âèðóñíîé ïíåâìîíèè
Âòîðè÷íàÿ
áàêòåðèàëüíàÿ
èíôåêöèÿ
Ïîâòîðíàÿ
ïíåâìîíèÿ
Íàðóøåíèå
ëåãî÷íîé ôóíêöèè
Äûõàòåëüíàÿ
íåäîñòàòî÷íîñòü
âñëåäñòâèå
ãåíåðàëèçàöèè
èíôåêöèè è
âîçíèêíîâåíèÿ
êàïèëëÿðíîãî
ôåíîìåíà óòå÷êè
Áðîíõèàëüíàÿ
ãèïåððåàêòèâíîñòü
Õðîíè÷åñêèé
áðîíõèò
Îáëèòåðèðóþøèé
áðîíõèîëèò
Â
íàñòîÿùåå âðåìÿ
õîðîøî èçâåñòíî,
÷òî âèðóñíàÿ
èíôåêöèÿ ïîâûøàåò
ðåàêòèâíîñòü
äûõàòåëüíûõ
ïóòåé. Âîñïàëèòåëüíàÿ
ðåàêöèÿ è ïîâûøåííàÿ
÷óâñòâèòåëüíîñòü
ê õîëèíåðãè÷åñêîé
ñòèìóëÿöèè
âîçíèêàþò êàê
âî âðåìÿ èíôèöèðîâàíèÿ,
òàê è â ïîñòèíôåêöèîííóþ
ôàçó. Ìåõàíèçì
ãèïåððåàêòèâíîñòè
äûõàòåëüíûõ
ïóòåé îñòàåòñÿ
íåÿñíûì, îäíàêî
áîëüíûå ñ
ïðåäøåñòâóþùèìè
ëåãî÷íûìè
çàáîëåâàíèÿìè
(áðîíõîýêòàçû,
õðîíè÷åñêîå
îáñòðóêòèâíîå
çàáîëåâàíèå
ëåãêèõ) ñêëîííû
ê óõóäøåíèþ
ïîêàçàòåëåé
ëåãî÷íîé ôóíêöèè
âî âðåìÿ èíôèöèðîâàíèÿ
è ïîñëå íåãî.
Âñå ýòî ëèøíèé
ðàç ïîä÷åðêèâàåò
âàæíîñòü
ïðîôèëàêòè÷åñêèõ
ìåðîïðèÿòèé
è ðàííåãî ëå÷åíèÿ
âî âðåìÿ êàæäîãî
ýïèçîäà ðåñïèðàòîðíîé
èíôåêöèè.
2.
ÎÑÍÎÂÍÎÉ ÊÎÍÒÈÍÃÅÍÒ
Âèðóñíàÿ
èíôåêöèÿ äûõàòåëüíûõ
ïóòåé âîçíèêàåò
îáû÷íî êàê
ýïèäåìèÿ â
îáùåé ïîïóëÿöèè
èëè â íåáîëüøèõ
êîëëåêòèâàõ
(øêîëüíèêè,
ïðèçûâíèêè
â àðìèþ). Îäíàêî
íàáëþäàþòñÿ
è ñïîðàäè÷åñêèå
ñëó÷àè çàáîëåâàíèÿ,
êàê ñðåäè çäîðîâûõ,
òàê è ñðåäè
èììóíîäåôèöèòíûõ
ëèö. Äåòè è
îñëàáëåííûå
ïîæèëûå ëþäè,
îñîáåííî áîëüíûå
ñ ñåðäå÷íî-ëåãî÷íûìè
ðàññòðîéñòâàìè,
ìîãóò ñòàòü
æåðòâîé âèðóñíîé
ïíåâìîíèè èëè
ñëåäóþùåé çà
íåé àññîöèèðîâàííîé
âòîðè÷íîé
áàêòåðèàëüíîé
èíôåêöèè.
Âèðóñû
ãðèïïà è ïàðàãðèïïà
Èç
âñåõ âèðóñîâ
âèðóñû ãðèïïà
è ïàðàãðèïïà
âûçûâàþò íàèáîëåå
ñåðüåçíûå
ðåñïèðàòîðíûå
èíôåêöèè. Ãðèïï
àññîöèèðóåòñÿ
ñ âûñîêîé
çàáîëåâàåìîñòüþ
è ñìåðòíîñòüþ
(ëèáî íåïîñðåäñòâåííî,
ëèáî ÷åðåç
âòîðè÷íóþ
áàêòåðèàëüíóþ
èíôåêöèþ). Îñíîâíîé
ýôôåêò âèðóñà
ïàðàãðèïïà
ñîñòîèò â âûçûâàíèè
òÿæåëîãî ïîðàæåíèÿ
âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ
ïóòåé ó äåòåé.
Âèðóñû ãðèïïà
èäåíòèôèöèðóþòñÿ
ïî èõ àíòèãåíàì
è îáîçíà÷àþòñÿ
ïî ìåñòó èõ
ïåðâè÷íîé
èçîëÿöèè. Îíè
ïðèíàäëåæàò
ê ãðóïïå îðòîìèêñîâèðóñîâ.
Èõ ïîâåðõíîñòè
îáëàäàþò
ãåìàããëþòèíèíîì
è íåéðàìèíèäàçíîé
àêòèâíîñòüþ,
÷òî è ÿâëÿåòñÿ
èõ àíòèãåííîé
äåòåðìèíàíòîé.
Àíòèãåííàÿ
âàðèàáåëüíîñòü
âèðóñîâ îáóñëîâëèâàåò
çàòÿæíîå òå÷åíèå
èíôåêöèè. Ðåçåðâóàðîì
âèðóñîâ ñëóæàò
ëîøàäè, ñâèíüè
è ïòèöû.
Äðóãèå
âèðóñíûå èíôåêöèè
Ðåñïèðàòîðíûå
ñèíöèòèàëüíûå
âèðóñû, êàê
ïðàâèëî, âûçûâàþò
èíôåêöèîííîå
ïîðàæåíèå
íèæíèõ äûõàòåëüíûõ
ïóòåé, â îñíîâíîì
ó äåòåé. Ðèíîâèðóñ
(âèðóñ îáû÷íîé
ïðîñòóäû),
àäåíîâèðóñ,
âèðóñ êîêñàêè
À è Â è ýõîâèðóñû
èíôèöèðóþò
ãëàâíûì îáðàçîì
âåðõíèå äûõàòåëüíûå
ïóòè. Âàæíî
óìåòü äèôôåðåíöèðîâàòü
ýòè èíôåêöèè
è ïíåâìîíèþ,
à òàêæå ó÷èòûâàòü
èõ ïîòåíöèàë
äëÿ âòîðè÷íîé
áàêòåðèàëüíîé
èíôåêöèè. Êàê
ó çäîðîâûõ, òàê
è ó îñëàáëåííûõ
ëþäåé âèðóñ
ïðîñòîãî ãåðïåñà
è âèðóñ ëèìôîöèòàðíîãî
õîðèîìåíèíãèòà
òàêæå ìîãóò
âûçâàòü ïíåâìîíèþ.
Âèðóñ êîðè
âûçûâàåò
ïðåèìóùåñòâåííî
âîñïàëèòåëüíûå
èçìåíåíèÿ
ñëèçèñòîé
îáîëî÷êè áðîíõîâ
è áðîíõèîë, ÷òî
ïðèâîäèò ê
áðîíõèòó è
áðîíõèîëèòó.
Õîðîøî èçâåñòíî,
÷òî âñëåäñòâèå
ýòîé èíôåêöèè
âîçìîæíî
âîçíèêíîâåíèå
òÿæåëîé èíòåðñòèöèàëüíîé
ïíåâìîíèè.
Ïîñëå ýïèäåìèé
êîðè ÷àñòî
íàáëþäàþòñÿ
âòîðè÷íûå
áàêòåðèàëüíûå
èíôåêöèè, îñîáåííî
ó îñëàáëåííûõ
ìëàäåíöåâ è
äåòåé.
Èíôèöèðîâàíèå
âèðóñîì âàðèöåëëà-çîñòåð
(âåòðÿíêà)
îáóñëîâëèâàåò
âîçíèêíîâåíèå
ïíåâìîíèè. Ó
âçðîñëûõ â
êà÷åñòâå îñëîæíåíèÿ
âåòðÿíêè ìîæåò
ðàçâèòüñÿ
èíòåðñòèöèàëüíàÿ
ïíåâìîíèÿ. Õîòÿ
âåòðÿíî÷íàÿ
ïíåâìîíèÿ ÷àñòî
ïðîõîäèò ñàìà
ïî ñåáå, îíà
ïîðîé ñîïðîâîæäàåòñÿ
òÿæåëûìè ñèñòåìíûìè
ñèìïòîìàìè
(â ÷àñòíîñòè,
ñèìïòîìàìè
ýíöåôàëèòà
è ìèåëèòà); âîçìîæíî
òàêæå ðàçâèòèå
ðåñïèðàòîðíîãî
äèñòðåññ-ñèíäðîìà
âçðîñëûõ, ÷òî
òðåáóåò ïðèìåíåíèÿ
èñêóññòâåííîé
âåíòèëÿöèè.
3.
ÏÀÒÎËÎÃÈß È
ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ
Èçâåñòíî,
÷òî ãðèïï è
äðóãèå ðåñïèðàòîðíûå
âèðóñíûå èíôåêöèè
èìåþò î÷åíü
íåáîëüøîé
èíêóáàöèîííûé
ïåðèîä è ñïîñîáíû
ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ
ñ áûñòðîòîþ
êóñòàðíèêîâîãî
ïîæàðà ñðåäè
îñëàáëåííûõ
ãðóïï íàñåëåíèÿ.
Êàïåëüíûå
÷àñòèöû, ñîäåðæàùèå
âèðóñ, ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ
íàïîäîáèå
àýðîçîëÿ è
îñåäàþò íà
ñëèçèñòîé
îáîëî÷êå äûõàòåëüíûõ
ïóòåé. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå
çàáîëåâàíèå
ðàçâèâàåòñÿ
â ïðåäåëàõ
2448 ÷àñîâ. Âîñïàëèòåëüíûå
èçìåíåíèÿ â
ñëèçèñòîé
îáîëî÷êå è â
èíòåðñòèöèè
ëåãêèõ, à òàêæå
óõóäøåíèå
ìóêîöèëèàðíîãî
êëèðåíñà
ïðåäðàñïîëàãàþò
ê âîçíèêíîâåíèþ
âòîðè÷íîé
áàêòåðèàëüíîé
èíôåêöèè. Ó
íåáîëüøîé ÷àñòè
áîëüíûõ ðàçâèâàåòñÿ
èíòåðñòèöèàëüíàÿ
ïíåâìîíèÿ,
îáóñëîâëåííàÿ
èíôèöèðîâàíèåì
êàê òàêîâûì,
ëèáî ðåàêöèåé
àíòèãåí àíòèòåëî.
Åñëè ïíåâìîíèÿ
íîñèò äèôôóçíûé
õàðàêòåð è
ïðîãðåññèðóåò,
òî âîçíèêàåò
îñòðàÿ ãèïîêñåìè÷åñêàÿ
äûõàòåëüíàÿ
íåäîñòàòî÷íîñòü.
4.
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
Âèðóñíàÿ
ïíåâìîíèÿ
äèàãíîñòèðóåòñÿ
ó áîëüíîãî,
êîòîðûé â ïåðèîä
ýïèäåìè÷åñêîé
âñïûøêè ïðîñòóäíûõ
çàáîëåâàíèé
ïðåäúÿâëÿåò
æàëîáû íà áîëè
â ãðóäè, êàøåëü,
ëèõîðàäêó è
îäûøêó. Áîëüíûå
îáû÷íî æàëóþòñÿ
íà îáùåå íåäîìîãàíèå
â ïðîäðîìàëüíûé
ïåðèîä, êàòàðàëüíûå
ÿâëåíèÿ ñî
ñòîðîíû âåðõíèõ
äûõàòåëüíûõ
ïóòåé è (÷àñòî)
íà æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå
ðàññòðîéñòâà.
Êëèíè÷åñêèå
äàííûå ìèíèìàëüíû
è âåñüìà âàðèàáåëüíû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè
ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ
äûõàíèå ñî
ñòðèäîðîçíûì
îòòåíêîì. Íàëè÷èå
ñëàáûõ õðèïîâ
óêàçûâàåò íà
âîâëå÷åíèå
â ïàòîëîãè÷åñêèé
ïðîöåññ ëåãî÷íîãî
èíòåðñòèöèÿ.
Ïðè ðåíòãåíîãðàôèè
ãðóäíîé êëåòêè
ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ
ïÿòíèñòûå
óïëîòíåíèÿ
èëè ïîðàæåíèå
èíòåðñòèöèÿ.
 ñëó÷àÿõ,
îñëîæíåííûõ
äûõàòåëüíîé
íåäîñòàòî÷íîñòüþ,
íà ñíèìêàõ
íàáëþäàåòñÿ
äèôôóçíîå
âîâëå÷åíèå,
íåîòëè÷èìîå
îò äðóãèõ ïðè÷èííûõ
ôàêòîðîâ
ðåñïèðàòîðíîãî
äèñòðåññ-ñèíäðîìà
âçðîñëûõ (ÐÄÑÂ).
Îòìå÷àåòñÿ
óìåðåííûé
ëåéêîöèòîç
(÷èñëî ëåéêîöèòîâ
â ïåðèôåðè÷åñêîé
êðîâè 10 00015 000 â 1
ìì3). Îêðàøèâàíèå
ìàçêà ìîêðîòû
ïî Ãðàìó íå
îáíàðóæèâàåò
ïðèñóòñòâèÿ
çíà÷èòåëüíîãî
êîëè÷åñòâà
áàêòåðèé.
Ïîäòâåðæäåíèå
äèàãíîçà îñíîâûâàåòñÿ
íà èäåíòèôèêàöèè
âèðóñíûõ ÷àñòèö
è íà ñåðîëîãè÷åñêèõ
èññëåäîâàíèÿõ.
Äëÿ âûäåëåíèÿ
âèðóñà íà ýòîé
ñòàäèè ïíåâìîíèè
ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ
îòäåëÿåìîå
èç äûõàòåëüíûõ
ïóòåé. Ìåòîä
èììóíîôëþîðåñöåíòíîãî
îêðàøèâàíèÿ
î÷åíü èíôîðìàòèâåí
è ñïîñîáñòâóåò
áûñòðîé äèàãíîñòèêå
ãðèïïà. Ñåðîëîãè÷åñêèå
òåñòû (õîòÿ îíè
ìàëî ïîëåçíû
äëÿ áûñòðîé
äèàãíîñòèêè)
îêàçûâàþò
íåîöåíèìóþ
óñëóãó â ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ
èññëåäîâàíèÿõ.
 ñëó÷àå ïîäîçðåíèÿ
íà âòîðè÷íóþ
áàêòåðèàëüíóþ
èíôåêöèþ ïðîâîäÿòñÿ
ñîîòâåòñòâóþùèå
äîïîëíèòåëüíûå
èññëåäîâàíèÿ.
Ïðè èçîëÿöèè
ïàòîãåííûõ
àãåíòîâ èç
íèæíèõ äûõàòåëüíûõ
ïóòåé è èñêëþ÷åíèè
äðóãèõ ôîðì
ïíåâìîíèè
öåëåñîîáðàçíà
âîëîêîííî-îïòè÷åñêàÿ
áðîíõîñêîïèÿ.
 îòäåëüíûõ
ñëó÷àÿõ äëÿ
îêîí÷àòåëüíîãî
äèàãíîçà íåîáõîäèìà
áèîïñèÿ ëåãêîãî.
Êðèòåðèè
âûçäîðîâëåíèÿ
1.
Êëèíè÷åñêèå
èñ÷åçíîâåíèå
ê êîíöó 7-10 äíÿ
âñåõ ôèçèêàëüíûõ
ñèìïòîìîâ
çàáîëåâàíèÿ
2.
Ëàáîðàòîðíûå
èñ÷åçíîâåíèå
âîñïàëèòåëüíîé
ðåàêöèè êðîâè
äî êîíöà âòîðîé
íåäåëè áîëåçíè
3.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå
èñ÷åçíîâåíèå
ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ
ïðèçíàîêîâ
îñòðîé ïíåâìîíèè
ê 21 äíþ.
5. ËÅ×ÅÍÈÅ
È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ
Íåîáõîäèì
ñòðîãèé ïîñòåëüíûé
ðåæèì âî âðåìÿ
âñåãî ëèõîðàäî÷íîãî
ïåðèîäà. Ïèòàíèå
áîëüíûõ ïðåèìóùåñòâåííî
æèäêîå, ëåãêîóñâàèâàåìîé
ïèùåé â íà÷àëå
áîëåçíè, çàòåì
ïîâûøåíèå
ýíåðãåòè÷åñêîé
öåííîñòè ïèùè
è å¸ âèòàìèíèçàöèÿ.
Ïîääåðæèâàþùàÿ
òåðàïèÿ ïðè
âèðóñíîé ïíåâìîíèè
íàïðàâëåíà
íà îñëàáëåíèå
âûðàæåííîñòè
ñèìïòîìàòèêè.
Îáùèå ëå÷åáíûå
ìåðîïðèÿòèÿ
ïðåäóñìàòðèâàþò
ïîñòåëüíûé
ðåæèì è ïðèìåíåíèå
àíàëüãåòèêîâ,
ìåäèêàìåíòîâ,
óìåíüøàþøèõ
çàñòîéíûå
ÿâëåíèÿ â äûõàòåëüíûõ
ïóòÿõ, àíòèãèñòàìèííûõ
ïðåïàðàòîâ
è îòõàðêèâàþùèõ
ñðåäñòâ. Ó áîëåå
ïîæèëûõ áîëüíûõ
ñëåäóåò íå
äîïóñêàòü
äåãèäðàòàöèè;
íåêîòîðûì èç
íèõ ìîæåò
ïîòðåáîâàòüñÿ
ïàðåíòåðàëüíîå
ââåäåíèå æèäêîñòåé.
Áîëüíûì, èìåþùèì
çíà÷èòåëüíî
çàòðóäíåííîå
(ñâèñòÿùåå)
äûõàíèå, íàçíà÷àþòñÿ
áðîíõîäèëàòàòîðû,
â òîì ÷èñëå
òåîôèëëèí è
áåòà-2-àãîíèñòû
â âèäå àýðîçîëÿ.
Ïðè ñî÷åòàííîé
áàêòåðèàëüíîé
èíôåêöèè èëè
âòîðè÷íîé
ñòàôèëîêîêêîâîé
èíôåêöèè ïðèìåíÿþòñÿ
ñîîòâåòñòâóþùèå
àíòèáèîòèêè.
Òàáëèöà
2. Ãðóïïû âûñîêîãî
ðèñêà â îòíîøåíèè
çàáîëåâàåìîñòè
ãðèïïîì, êîòîðûå
ïîäëåæàò âàêöèíàöèè
Âçðîñëûå
è äåòè ñ õðîíè÷åñêèìè
ñåðäå÷íî-ëåãî÷íûìè
çàáîëåâàíèÿìè
Êîëëåêòèâû
äîìîâ ðåáåíêà,
äåòñêèõ ñàäîâ
è äðóãèõ äåòñêèõ
ó÷ðåæäåíèé
Çäîðîâûå
âçðîñëûå ñòàðøå
65 ëåò
Âçðîñëûå
è äåòè ñ õðîíè÷åñêèìè
ìåòàáîëè÷åñêèìè
çàáîëåâàíèÿìè
(ñàõàðíûé äèàáåò,
ïî÷å÷íàÿ
íåäîñòàòî÷íîñòü,
àíåìèÿ, èììóíîñóïðåññèâíîå
ñîñòîÿíèå,
áðîíõèàëüíàÿ
àñòìà)
Ìåäèöèíñêèé
ïåðñîíàë,
êîíòàêòèðóþùèé
ñ áîëüíûìè
âûñîêîãî ðèñêà
Òÿæåñòü
ðåñïèðàòîðíûõ
ôóíêöèîíàëüíûõ
íàðóøåíèé
îïðåäåëÿåòñÿ
ïðè ëåãî÷íîì
ôóíêöèîíàëüíîì
òåñòèðîâàíèè,
àíàëèçå ãàçîâ
àðòåðèàëüíîé
êðîâè è òùàòåëüíîé
îöåíêå êëèíè÷åñêîãî
ñîñòîÿíèÿ
áîëüíîãî. Â
ñëó÷àå ïðîãðåññèðîâàíèÿ
ðåñïèðàòîðíûõ
çàòðóäíåíèé
ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ
âêëþ÷àþò
äîïîëíèòåëüíîå
ââåäåíèå êèñëîðîäà
è, åñëè íåîáõîäèìî,
âåíòèëÿòîðíóþ
ïîääåðæêó.
Àìàíòàäèí
(1-àäàìàíòàíàìèí
ãèäðîõëîðèä),
êàê áûëî ïîêàçàíî,
àêòèâåí in
vitro ïðîòèâ
âèðóñà ãðèïïà
À. Åãî ïðèìåíåíèå
öåëåñîîáðàçíî
ïðè ñïåöèôè÷åñêîì
ëå÷åíèè è ïðè
ïðîôèëàêòèêå.
Åñëè ëå÷åíèå
íà÷èíàåòñÿ
ñðàçó ïîñëå
ýêñïîçèöèè
âèðóñà èëè â
ïåðâûå 48 ÷àñîâ
èíôåêöèè, òî
ïðîèñõîäèò
îáðàòíîå ðàçâèòèå
êëèíè÷åñêèõ
ñèìïòîìîâ
çàáîëåâàíèÿ.
Ïðåïàðàò
ðåêîìåíäóåòñÿ
áîëüíûì, èìåþùèì
âûñîêèé ðèñê
çàðàæåíèÿ è
íå ïðîøåäøèì
âàêöèíàöèè
ïåðåä ñåçîííîé
âñïûøêîé çàáîëåâàíèÿ.
Àìàíòàäèí
íàçíà÷àåòñÿ
â äîçàõ îò 100 äî
200 ìã/äåíü. Â öåëÿõ
ïðîôèëàêòèêè
ïðåïàðàò ïðèìåíÿåòñÿ
â òå÷åíèå âñåãî
ýïèäåìè÷åñêîãî
ïåðèîäà. Ïîáî÷íûå
ýôôåêòû ïðåïàðàòà
îòìå÷àþòñÿ
ó 57 % áîëüíûõ
è îáóñëîâëåíû
åãî âëèÿíèåì
íà ÖÍÑ.  ÷àñòíîñòè,
îòìå÷àþòñÿ
áåññîííèöà,
áåñïîêîéñòâî,
çàòðóäíåíèå
êîíöåíòðàöèè
âíèìàíèÿ,
ãîëîâîêðóæåíèå
è (ðåäêî) ñèíêîïàëüíûå
ýïèçîäû. Àìàíòàäèí
è åãî ìåòàáîëèòû
ýêñêðåòèðóþòñÿ
ïî÷êàìè, ïîýòîìó
íåîáõîäèìà
îñîáàÿ îñòîðîæíîñòü
ïðè èõ íàçíà÷åíèè
áîëüíûì ñ ïî÷å÷íîé
ïàòîëîãèåé.
Ïðè èíôåêöèîííîì
ïîðàæåíèè
âåðõíèõ è íèæíèõ
äûõàòåëüíûõ
ïóòåé (îñîáåííî
ðåñïèðàòîðíûì
ñèíöèòèàëüíûì
âèðóñîì) öåëåñîîáðàçíî
ïðèìåíåíèå
ðèáàâèðèíà
â âèäå àýðîçîëÿ.
Ïðè ãåðïåòè÷åñêîé
âèðóñíîé èíôåêöèè
èñïîëüçóåòñÿ
àöèêëîâèð.
Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå
ëå÷åíèå ïðîâîäèòñÿ
ïîñëå ïîäòâåðæäåíèÿ
äèàãíîçà,
íîðìàëèçàöèè
òåìïåðàòóðû
è îòñóòñòâèè
êðîâîõàðêàíèÿ.
Èñïîëüçóþòñÿ
òåïëîâûå ïðîöåäóðû,
ýëåêòðîôîðåç
ðàññàñûâàþùèõ
ïðåïàðàòîâ
(éîäà, àëîý, êàëüöèé
õëîðèä, äèîíèí),
êîðîòêîâîëíîâàÿ
äèàòåðìèÿ,
èíäóêòîòåðìèþ.
Òàêæå èñïîëüçóþò
áåçàïïàðàòíóþ
ôèçèîòåðàïèþ
êðóãîâûå
áàíêè, ãîð÷è÷íèêè,
àïïëèêàöèè
ïàðàôèíà, îçîêåðèòà,
ëå÷åáíîé ãðÿçè,
ïîëóñïèðòîâûå
ñîãðåâàþùèå
êîìïðåññû.
Ðåàáèëèòàöèîííîå
ëå÷åíèå â
ñïåöèàëèçèðîâàííûõ
ñòàöèîíàðàõ
è ñàíàòîðèÿõ
âêëþ÷àåò
ôèçèîòåðàïèþ,
ëå÷åáíóþ è
äûõàòåëüíóþ
ãèìíàñòèêó
äî ïîëíîãî
âîññòàíîâëåíèÿ
òðóäîñïîñîáíîñòè
áîëüíîãî. Íàïðèìåð,
çàíÿòèÿ ëå÷åáíîé
ôèçêóëüòóðîé
â îñòðîì ïåðèîäå
èíôèëüòðàòà
âûïîëíÿþòñÿ
â ïîëîæåíèè
ë¸æà íà áîëüíîì
áîêó ñ îãðàíè÷åíèåì
ãëóáèíû âäîõà
è íàïðàâëåíû
íà àêòèâèçàöèþ
äûõàíèÿ â çäîðîâîì
ë¸ãêîì è ïåðèôåðè÷åñêîãî
êðîâîîáðàùåíèÿ;
ïî ìåðå óëó÷øåíèÿ
îáùåãî ñîñòîÿíèÿ
(óìåíüøåíèå
áîëåâûõ îùóùåíèé
â ãðóäè è êàøëÿ)
ïðèìåíÿþò
äûõàòåëüíûå
óïðàæíåíèÿ
ñ óäëèíåííûì
âûäîõîì, îäíîâðåìåííî
íàäàâëèâàÿ
ðóêîé íà ãðóäíóþ
êëåòêó ñ ë¸ãêèì
âèáðàöèîííûì
ìàññàæåì, íà
âûäîõå áîëüíîé
êàøëÿåò, ÷òî
ñïîñîáñòâóåò
áîëåå ïîëíîìó
ðàñïðàâëåíèþ
ë¸ãêîãî; äàëüíåéøàÿ
àêòèâèçàöèÿ
áîëüíîãî èä¸ò
çà ñ÷¸ò ïîñòåïåííîãî
óâåëè÷åíèÿ
íàãðóçêè, âêëþ÷åíèÿ
â êîìïëåêñ
äèíàìè÷åñêèõ
äûõàòåëüíûõ
óïðàæíåíèé.
Âàêöèíà
ïðîòèâ ãðèïïà
Âî
âðåìÿ ïîñëåäíèõ
ýïèäåìèé ãðèïïà
áûëà îòìå÷åíà
âûñîêàÿ àãðåññèâíîñòü
âèðóñîâ. Óâåëè÷åíèå
ñðåäè íàñåëåíèÿ
äîëè ïîæèëûõ
ëþäåé, à òàêæå
áîëüíûõ ñ
õðîíè÷åñêèìè
ëåãî÷íûìè
çàáîëåâàíèÿìè,
òàêèìè êàê
êèñòîçíûé
ôèáðîç, çàñòàâëÿåò
ïðîÿâëÿòü
áîëüøóþ áäèòåëüíîñòü
è àêòèâíîñòü
â îòíîøåíèè
ïðîôèëàêòèêè
ãðèïïà. Ïðîòèâîãðèïïîçíàÿ
âàêöèíà ýôôåêòèâíà
â îòíîøåíèè
âèðóñîâ À è Â.
Äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ
âàêöèí èñïîëüçóþòñÿ
îñëàáëåííûå
âèðóñû (öåëèêîì
èëè ôðàãìåíòàðíî).
Òåõíîëîãèÿ
èçãîòîâëåíèÿ
âàêöèí îïðåäåëÿåòñÿ
Âñåìèðíîé
îðãàíèçàöèåé
çäðàâîîõðàíåíèÿ
è Öåíòðàìè ïî
êîíòðîëþ
çàáîëåâàåìîñòè.
Àêöåíòèðóåòñÿ
íåîáõîäèìîñòü
ýôôåêòèâíîé
âàêöèíàöèè
ïîäàâëÿþùåãî
áîëüøèíñòâà
ëèö, âõîäÿùèõ
â ãðóïïû âûñîêîãî
ðèñêà (òàáë.2).
Ñîâðåìåííûå
âàêöèíû èìåþò
ìèíèìàëüíûå
ïîáî÷íûå ýôôåêòû,
è èõ ïðèìåíåíèå
íå ñâÿçàíî ñ
âîçíèêíîâåíèåì
ñèíäðîìà
ÃèéåíàÁàððå.
Ëèòåðàòóðà
Íåîòëîæíàÿìåäèöèíñêàÿ
ïîìîùü: Ïåð. ñ
àíãë./Ïîä Í52 ðåä.
Äæ. Ý. Òèíòèíàëëè,
Ð. Ë. Êðîóìà, Ý.
Ðóèçà. Ì.: Ìåäèöèíà,
2001.
Âíóòðåííèå
áîëåçíè Åëèñååâ,
1999 ãîä
1
Источник
