Рекомендации по антибактериальной терапии внебольничной пневмонии
ММА имени И.М. Сеченова
Внебольничная пневмония (ВП) — острое инфекционное воспаление альвеол, возникающее вне стационара и проявляющееся клиническими и (или) рентгенологическими признаками, не связанными с другими причинами
Доминирующие возбудители ВП
— Streptococcus pneumoniae
— Haemophilus influenzae
— Mycoplasma pneumoniae
— Chlamydia pneumoniae
— Legionella pneumophilla
— Staphylococcus aureus
— анаэробы.
Классификация ВП
- Пневмонии у больных без сопутствующей патологии
- Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний
- Аспирационные пневмонии.
Клиническая симптоматика пневмоний
— респираторные симптомы (кашель, одышка, боли в груди, крепитация, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука),
— симптомы интоксикации (лихорадка, ознобы, головная боль, общемозговая симптоматика и др.),
— декомпенсация сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.).
Дополнительные диагностические признаки
— лабораторные (нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения),
— рентгенологические (легочный инфильтрат, плевральный выпот),
— бактериоскопия мокроты при окраске по Граму,
— серологическая диагностика (антитела к микоплазме и хламидиям).
Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам-принадлежности» микроорганизмов. Особенно целесообразным следует считать бактериоскопию и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте и может быть обусловлен недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.
Серологическая диагностика может иметь значение при верификации атипичных микроорганизмов (обычно ретроспективной) на основании уровня IgG и IgM антител через 2-3 недели.
Формулировка диагноза пневмонии должна отражать:
— Нозологическую форму (внебольничная или внутрибольничная),
— этиологический вариант ВП (ориентировочный или верифицированный),
— фоновую патологию (характер, активность),
— локализацию и распространенность легочного воспаления (по данным рентгенологического исследования),
— наличие осложнений (легочных и внелегочных),
— тяжесть пневмонии,
— фазу заболевания (разгар, разрешение),
— течение (обычное, затяжное).
Принятие ключевых решений при ведении больного ВП
— Определение места лечения (амбулаторное или стационарное),
— выбор первоначального антибактериального препарата (АП),
— оценка эффективности АП через 48-72 часа и принятие решения о дальнейшей тактике лечения,
— продолжительность антибактериальной терапии (АТ),
— принятие решения о переходе с парентерального на оральный путь введения АП,
— необходимость и показания к симптоматической терапии.
В нетяжелых случаях лечение может проводиться амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются:
— возраст старше 65 лет,
— наличие тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и др.),
— невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных назначений в домашних условиях,
— предпочтение стационарного лечения больным или членами его семьи,
— наличие одного из критериев тяжелого течения пневмонии,
— неэффективность антибактериальной терапии в течение 72 часов.
Антибактериальные препараты, назначаемые при внебольничных пневмониях
— Аминопенициллины (амоксициллин),
— защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам),
— макролиды (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, мидекамицин и др.),
— цефалоспорины I-III поколений,
— фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин),
— линкозамины (клиндамицин, линкомицин).
Требования к АП, назначаемым для лечения пневмонии
— Активность против основных возбудителей пневмонии,
— оптимальная концентрация в легочной ткани и альвео лярных макрофагах,
— хорошая биодоступность АП при назначении внутрь,
— отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими медикаментами,
— длительный период полувыведения,
— минимальная резистентность микроорганизмов,
— относительно низкая токсичность и безопасность,
— наличие препарата в различных лекарственных формах.
Продолжительность АТ
Продолжительность АТ внебольничной пневмонии определяется различными факторами, в том числе ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. Influenzae, длительность АТ не должна превышать, как правило, 7-10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также у больных с наличием осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации и респираторной симптоматики.
С целью обеспечения большей комфортности лечения и снижения затрат на лечение при наступлении клинического эффекта в течение 48-72 часов возможен переход с парентерального на оральный путь введения АП. Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика:
— наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме,
— эффект от парентерально вводимого антибиотика,
— стабильное состояние больного,
— возможность приема препаратов внутрь,
— отсутствие патологии со стороны кишечника,
— высокая биодоступность орального антибиотика.
Особые ситуации при лечении больных пневмонией
— Беременность,
— наличие сопутствующей патологии (печень, почки и др.),
— гиперчувствительность к различным антибактериальным препаратам,
— пневмонии, вызванные т.н. атипичными возбудителями,
— осложненные пневмонии,
— пневмонии тяжелого течения с неустановленным возбудителем,
— пневмонии затяжного течения,
— отсутствие эффекта от первоначального АП.
При выборе АП для лечения пневмонии у беременных ошибочно назначение фторхинолонов, клиндамицина, метронидазола. Кроме того, с осторожностью должны назначаться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.
Наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны почек и печени создает сложности в проведении АТ, что может приводить к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т.д. При этом ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением препарата с желчью или путем метаболизма в печени (цефоперазон, макролиды, клиндамицин, пефлоксацин). Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП. Наличие патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (в частности, нарушения кишечного всасывания) ограничивает возможности назначения АП внутрь и проведение ступенчатой терапии. Дополнительные трудности при выборе АП и оценке риска побочных нежелательных эффектов могут возникать у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные лекарственные препараты (теофиллины, сердечные гликозиды, петлевые диуретики, соли кальция и др.). В подобных ситуациях следует отдавать предпочтение АП с минимальным лекарственным взаимодействием.
При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие b-лактамные АП (цефалоспорины, карбопенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжелых анафилактических реакций.
Пневмонии, вызываемые L. pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (т.н. атипичные пневмонии), имеют целый ряд эпидемиологических и клинических особенностей, что вызывает не только трудности диагностики, но и АТ данного этиологического варианта пневмоний. Особенностями атипичных пневмоний являются следующие:
— основные возбудители — Mycoplasma, Chlamidia, Legionella,
— внутриклеточная локализация возбудителей,
— частая внелегочная симптоматика,
— особые эпидемиологические ситуации,
— симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma),
— невозможность выявления возбудителей в мокроте,
— специфические серологические данные,
— неэффективность b-лактамных антибиотиков,
— эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов.
Тяжесть пневмонии. Основные проблемы внебольничных пневмоний тяжелого течения:
— декомпенсация сопутствующей патологии,
— трудности АТ,
— частое лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии,
— худший прогноз по сравнении с пневмониями более легкого течения,
— высокая летальность, особенно среди госпитализированных больных,
— высокая стоимость лечения.
Основные принципы лечения внебольничных пневмоний тяжелого течения:
— верификация степени тяжести пневмонии,
— обязательное лечение в стационаре,
— максимально быстрое начало АТ,
— назначение антибактериального препарата (препаратов), максимально перекрывающего вероятных возбудителей пневмонии,
— обязательное назначение препарата (препаратов) внутривенно,
— целесообразность комбинированной антибактериальной терапии,
— тщательное мониторирование состояния больного,
— своевременная смена препарата (препаратов) при отсутствии эффекта,
— использование ступенчатой АТ,
— адекватная симптоматическая и поддерживающая терапия.
Очевидны трудности в принятии решения о выборе АП у больных тяжелыми пневмониями, тем более что лечение тяжелых пневмоний должно начинаться как можно раньше. Следует ориентироваться на наиболее частые возбудители тяжелых пневмоний, которыми считаются S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila. В то же время такие возбудители, как Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae обычно не приводят к тяжелому течению заболевания. В условиях эмпирической АТ тяжелых пневмоний назначаемый АП должен перекрывать все вероятные этиологически значимые возбудители заболевания. Если при внебольничных пневмониях легкого течения можно ограничиться монотерапией — назначением аминопенициллинов (в том числе и защищенных) или макролидов, то при тяжелых пневмониях оправдана комбинированная АТ. Практически все клинические рекомендации по лечению тяжелых пневмоний включают цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с парентерально вводимыми макролидами (эритромицин, кларитромицин) или назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) в сочетании с макролидами. Целесообразность комбинации b-лактамных антибиотиков с макролидами при лечении тяжелых пневмоний обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. При назначении комбинированной АТ цефалоспоринами III поколения в сочетании с макролидами летальность при внебольничной пневмонии (особенно среди больных пожилого возраста) ниже по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения. К настоящему времени имеется целый ряд исследований, свидетельствующих о клинической и бактериологической эффективности респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в режиме монотерапии при лечении тяжелых пневмоний, сопоставимой с результатами сочетанной антибактериальной терапии цефалоспоринами или защищенными пенициллинами в сочетании с макролидами.
Пневмонии затяжного течения с замедленным разрешением
Факторы, определяющие затяжное рентгенологическое разрешение пневмонии:
— возраст старше 50 лет,
— наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.),
— тяжесть пневмонии,
— характер возбудителя (легионелла, хламидия).
Отсутствие эффекта от первоначального АП. Общепринятым сроком оценки эффективности АП считается 48-72 часа с момента его назначения. Критерием эффективности АП обычно является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т.д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения. Продолжение АТ, несмотря на ее неэффективность, затягивает назначение другого, более адекватного АП, способствует прогрессированию легочного воспаления, возникновению осложнений, удлиняет сроки лечения, повышает риск возникновения побочных (токсических) эффектов АТ и развития антибиотикорезистентности.
В случаях неэффективности первоначального АП могут возникать трудности при выборе другого антибиотика. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается тем же самым — т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального АП, что в известной степени должно быть дополнительным ориентиром выбора второго АП. Так, отсутствие эффекта от b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у больного внебольничной пневмонией позволяет предполагать легионелезную или микоплазменную пневмонию (с учетом, разумеется, других признаков), что делает обоснованным назначение макролидов (эритромицин, спирамицин, кларитромицин и др.) или фторхинолонов (пефлоксацин, левофлоксацин).
Тактика ведения больных с затяжным течением пневмонии приведена на рисунке 1.
Рис. 1. Тактика при затяжном рентгенологическом разрешении пневмонии
Основными причинами неэффективности первоначального АП могут быть следующие:
— ошибочный диагноз пневмонии и наличие другого заболевания,
— неадекватный первоначальный АП,
— тяжелое течение пневмонии,
— наличие невыявленных осложнений,
— неадекватные доза, путь введения АП.
Одной из причин неэффективности лечения пневмонии могут быть неадекватные дозы АП, не создающие в крови концентрации, необходимой для эрадикации соответствующего возбудителя. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны с назначением как недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения). С учетом наличия у некоторых АП т.н. постантибиотического эффекта (способность препарата подавлять рост микроорганизмов даже при снижении уровня АП в крови ниже МПК) при назначении таких препаратов (тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды) важна достаточная разовая доза, а интервалы между введениями могут быть более длительными. С другой стороны, b-лактамные АП (пенициллины, цефалоспорины I и II поколения), за исключением карбапенемов, практически лишены постантибиотического эффекта, в связи с чем для их оптимального действия гораздо важнее длительное поддержание в крови МПК, т.е. более частые (без пропусков) введения препарата.
Антибиотикорезистентность. Рациональная АТ пневмоний требует учета степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например, резистентности S. pneumoniae к пенициллину. К факторам риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых. При высоком риске пенициллинорезистентности S. pneumoniae назначение макролидов может также оказываться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae b-лактамазы, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу частых обострений заболевания. С учетом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Последние неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae, поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (снижение сродства пенициллин-связывающих белков). В то же время «защищенные» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим бета-лактамазу. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесенного гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибитор-защищенных пенициллинов. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.
Ситуации, не требующие продолжения АТ или смены АП
— cубфебрильная температура,
— сохранение сухого кашля,
— наличие крепитирующих хрипов,
— сохранение инфильтрации при отчетливой положительной динамике по данным рентгенологического исследования,
— увеличение СОЭ (при нормализации количества лейкоцитов и формулы крови).
Источник
СОДЕРЖАНИЕ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
ВАЖНО ЗНАТЬ
ТАКТИКА И СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ
ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ В СТАЦИОНАРЕ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя пневмония, амбулаторная, воспаление легких) — это острое инфекционное заболевание легких, возникшее во внебольничных условиях или в первые 48 часов госпитализации, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (температура, кашель, боли в груди, одышка) и «свежими» очагово-инфильтративными изменениями в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. Внебольничная пневмония у взрослых (воспаление легких у взрослых) довольно распространена. По результатам современных эпидемиологических исследований, заболеваемость внебольничной пневмонией у взрослых составляет 3-40%, около 50% из них госпитализируются. При этом каждый 10-й пациент с внебольничной пневмонией в силу тяжелого или осложненного течения заболевания помещается в отделение интенсивной терапии (ОИТ). И если летальность среди амбулаторных больных, как правило, не превышает 0,5 %, то госпитальная летальность достигает 14 % и более.
Согласно данным официальной статистики, заболеваемость пневмонией в РФ в 2018 г. составила 490,6 на 100 тыс., что на 19 % превысило аналогичный показатель, зарегистрированный в 2017 г. (412,3/100 000); отмечен также и рост летальности (на 2,2 %) больных внебольничной пневмонией – с 19,11/100 000 в 2017 г. до 19,8/100 000 в 2018 г.
При этом ведущее место в достижении оптимального исхода у данной категории пациентов занимает своевременно начатая рациональная антибактериальная терапия (АБТ).
Основные вопросы, связанные с антибактериальной терапией (антибиотики при пневмонии):
I. Стратификация пациентов. При выборе антибиотика нужно учитывать факторы риска неблагоприятного исхода и степень тяжести заболевания. Также следует принять во внимание наличие известных факторов риска появления отдельных возбудителей внебольничной пневмонии у взрослых – лекарственноустойчивых Streptococcus pneumoniae 1*, грамотрицательных энтеробактерий *2, Pseudomonas aeruginosa *3.
1*Возраст > 65 лет, терапия β-лактамами в течение последних 3 мес, множественные сопутствующие заболевания внутренних органов (сахарный диабет, сердечная недостаточность, ХОБЛ и др.) и др.
2*Обитатели домов престарелых, проводимая антибактериальная терапия, множественные сопутствующие заболевания и др.
3*«Структурные» заболевания легких (например, бронхоэктазия), системная терапия глюкокортикоидами, упадок питания, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца.
II. Соотношение «цена/эффективность». Идеальный антибиотик – это не самый дешевый препарат. Оценивая прямые затраты на лечение (прежде всего, в амбулаторных условиях), со стоимостью лекарственного средства нужно соотнести длительность нетрудоспособности пациента и частоту терапевтических неудач, в том числе повлекших за собой госпитализацию. Разумеется, что стоимость антибактериальной терапии зачастую несопоставима с последствиями терапевтической неудачи.
III. Приверженность пациента лечебным рекомендациям. Серьезными препятствиями к выполнению пациентом назначений являются: обилие и частота приема лекарственных препаратов, влияние лечения на сложившийся жизненный стереотип и минимальные последствия несоблюдения врачебных рекомендаций в представлении больного.
При решении этих и других вопросов, связанных с антибактериальной терапией, нужно учитывать следующее:
а) традиционные диагностические тесты, направленные на этиологическую верификацию ВП, характеризуются ограниченной ценностью (их результативность не превышает 50 %);
б) антибактериальная терапия пневмонии, по крайней мере в дебюте заболевания, носит эмпирический характер;
в) выбор и время начала АБТ имеют определяющее прогностическое значение;
г) ключевыми возбудителями большинства случаев внебольничной пневмонии являются Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Haemophilus influenzae, «атипичные» микроорганизмы (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae);
д) доказан реальный вклад коинфекции (например, сочетании пневмококка и «атипичных» возбудителей) в развитие внебольничной пневмонии;
е) все более актуальной становится проблема распространения лекарственноустойчивых штаммов основных возбудителей внебольничной пневмонии.
В целом же выбор обоснованной эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии строится на знании ограниченного перечня возбудителей заболевания и предсказуемых уровней резистентности в пределах обширных географических регионов. Так, к числу основных возбудителей внебольничной пневмонией нетяжелого течения, т. е. не требующей госпитализации, относятся S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, тогда как среди микробиологических «находок» у больных с более тяжелым течением заболевания, нуждающихся в госпитализации (в т. ч. в ОИТ), наряду с пневмококком, H. influenzae фигурируют Legionella pneumophila, представители семейства Enterobacteriaceae (прежде всего, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), Staphylococcus aureus.
В выборе рациональной антибактериальной терапии, помимо ориентированности в этиологии ВП, не менее важно знать структуру лекарственной устойчивости ключевых возбудителей заболевания, и, прежде всего, пневмококка. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60 %, причем многие из них обладают резистентностью к трем и более классам антибиотиков. Резистентность S. pneumoniae к пенициллину обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I–II поколений, тетрациклинам, ко-тримоксазолу.
Данные мониторинга чувствительности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ, выделенных у пациентов с внебольничными инфекциями нижних дыхательных путей в 2010–2013 гг., представлены в таблице 1. Отличительная черта нашей страны – высокий уровень резистентности пневмококка к тетрациклинам и ко-тримоксазолу, что может быть связано с неоправданно высокой частотой их применения в XX – начале XXI вв. Уровень же устойчивости S. pneumoniae к пенициллину и аминопенициллинам остается относительно невысоким – 4,7 и 1,4 % изолятов соответственно.
Резистентность пневмококка к различным макролидам и линкозамидам варьирует в пределах 18–27,4 %; большинство макролидорезистентных пневмококков демонстрируют устойчивость к клиндамицину, что может свидетельствовать о преобладании в РФ MLSB-фенотипа резистентности, обусловленного модификацией мишени и определяющего устойчивость S. pneumoniae ко всем макролидам, включая 16-членные.
В настоящее время появились доказательства превосходства некоторых подходов к лечению взрослых больных ВП. Так, целесообразность раннего назначения антибиотиков (в первые 4–8 ч от момента госпитализации) подтверждаются результатами обсервационных исследований и согласуется с мнением экспертов.
Для снижения затрат можно использовать современные рекомендации, облегчающие выбор пациентов ВП, которые могли бы безопасно и эффективно лечиться в амбулаторных условиях.
По возможности ранний переход с парентерального введения антибиотика на его прием внутрь и следующая за этим выписка из стационара (когда пациент становится клинически стабильным) также снижает стоимости лечения.
Выбор препаратов для стартовой антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией определяет спектр потенциальных возбудителей заболевания и профиль антибиотикорезистентности. При этом важно иметь в виду, что «…данные, полученные из существующих рандомизированных клинических исследований, не позволяют создать доказательные рекомендации по выбору антибиотика для терапии внебольничной пневмонии». Поэтому стратификация больных и рекомендации по выбору антибактериальной пневмонии в большей степени отражают национальные эпидемиологические данные антибиотикорезистентности ключевых возбудителей внебольничной пневмонии, их потенциальное экологическое влияние, а также учитывают затратную эффективность лекарственной терапии.
Согласно положениям проекта национальных рекомендаций, подготовленных экспертами Российского респираторного общества (РРО) и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), среди больных пневмонией, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, целесообразно выделять 2 группы. В первую из них включены пациенты без серьезных хронических заболеваний внутренних органов, не принимавшие за последние 3 мес системные антибиотики и не имеющие другие факторы риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями (пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней и др.) (рис. 1).
В данной клинической ситуации антибиотиком выбора является амоксициллин, альтернативы – макролиды. Последнее объясняется быстрым и существенным ростом устойчивости S. pneumoniae к макролидам в РФ и, как следствие этого, риском клинических неудач. Макролиды применяют, когда невозможно назначить амоксициллин (индивидуальная непереносимость, анамнестические указания на аллергические реакции немедленного типа на прием β-лактамов), а также при ВП микоплазменной или хламидийной этиологии.
Во вторую группу включены больные внебольничной пневмонией с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек со снижением скорости клубочковой фильтрации, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшими за последние 3 мес. антибиотики в течение ≥2 последовательных дней и/или имеющими иные факторы риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных бактерий (в т. ч. обладающих некоторыми механизмами вторичной лекарственной устойчивости) у этих больных возрастает, то в качестве антибиотиков выбора рекомендуются ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат и др.), а альтернативы – «респираторные» фторхинолоны и цефдиторен.
Подобный подход, предполагающий применение фторхинолонов в качестве альтернативной терапии, является общепринятым и обусловлен необходимостью уменьшить селекцию лекарственноустойчивых штаммов пневмотропных возбудителей и возможность их использования при неэффективности АБТ первого ряда. Несмотря на определенную роль «атипичных» возбудителей в этиологии внебольничной пенвмонии у пациентов данной группы, рутинное назначение комбинации β-лактамного антибиотика и макролида не рекомендуется, так как на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения при возможном увеличении риска нежелательных лекарственных реакций и селекции антибиотикорезистентности.
При госпитализации пациента с внебольничной пневмонией прежде всего необходимо решить вопрос о месте лечения – отделение общего профиля или ОИТ. Крайне важно быстро выявить признаки тяжелой внебольничной пневмонии (табл. 2), так как данные пациенты требуют неотложной помощи в условиях ОИТ.
У госпитализированных пациентов возможно применение широкого круга АБТ – ампициллина, ингибиторозащищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат и др.), цефалоспоринов с высокой антипневмококковой активностью (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролин), эртапенема, «респираторных» фторхинолонов, демонстрирующих в целом сопоставимую эффективность. Стратификация больных аналогична таковой для амбулаторных пациентов.Антибиотиками выбора у госпитализированных больных с нетяжелой ВП без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями является ампициллин, альтернативными – ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат и др.) и «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Антибиотиками выбора у госпитализированных больных с нетяжелой ВП при сопутствующих заболеваниях и других факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями будут ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат и др.), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), а у отдельных категорий пациентов – цефтаролин и эртапенем. Несмотря на различия в спектре активности in vitro эффективность указанных режимов АБТ у данной категории пациентов сопоставима.
В регионах с высокой распространенностью пенициллинорезистентных пневмококков (ПРП), при наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП определенные преимущества может иметь цефтаролин. У пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией и высоким риском неблагоприятного прогноза, наличии факторов риска аспирации, обитателей домов престарелых более эффективно назначение эртапенема.
Имеющиеся доказательства превосходства комбинации «β-лактам + макролид» над монотерпией β-лактамами у госпитализированных больных ВП, полученные преимущественно в рамках обсервационных исследований, касаются, главным образом, тяжелого течения заболевания. Поэтому рутинное назначение комбинированной АБТ при нетяжелой ВП у госпитализированных пациентов нецелесообразно в связи с риском селекции антибиотикорезистентности (рис. 2).
Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии больных с тяжелым течением внебольничной пневмонией представлен на рис. 3, однако детальное обсуждение вопросов ведения данной категории пациентов не входило в задачи настоящей статьи.
Алгоритмизация как определенная последовательность врачебных действий, представляющихся оптимальными, может оказаться весьма полезной, особенно на начальном этапе ведения больного ВП, когда врач испытывает известный информационный дефицит (этиология заболевания? чувствительность возбудителя ВП к антибиотикам? возможные осложнения ВП? «ответ» пациента на введение первых доз антибиотика? и др.).
Доказательством этому являются, в частности, многочисленные свидетельства того, что следование клиническим рекомендациям, приближающим нас к диагностическому и лечебному универсализму, минимизирует стоимость лечения, сокращает сроки госпитализации и сопровождается снижением летальности. Вместе с тем доступность диагностических и терапевтических алгоритмов не освобождает нас от «индивидуального прочтения» актуальной клинической ситуации в отдельно взятой стране или регионе с учетом локальной антибиотикорезистентности, географической вариабельности этиологии внебольничной пневмонии, сложившихся лечебных традиций (но не укоренившихся заблуждений), и особенностей организации медицинской помощи на амбулаторном и госпитальном этапах. Иными словами, широкая популяризация клинических рекомендаций или их отдельных элементов (включая диагностические и лечебные алгоритмы) вовсе не означает утраты врачом разумной автономии.Источники:
Книги:
Нозокомиальная пневмония у взрослых. 2-е издание
Презентация:
Внебольничная пневмония
Внебольничная пневмония
Внебольничная пневмония
Пневмонии
14.01.2020 | 21:11:58
Источник
