Рекомендации по диагностике и лечению пневмонии у детей

Пневмония у детей — острый инфекционно-воспалительный процесс различной этиологии. Механизмы развития заболевания связаны с преимущественным поражением респираторных отделов легких.

Респираторными отделами легких являются анатомические структуры, расположенные за терминальными бронхами, — респираторные, альвеолярные ходы и альвеолы. Заболеваемость пневмонией у детей на первом году жизни составляет 15-20 на 1 000 детей, от 1 года до 3 лет — 5-6 на 1000 детей.Предрасполагающими факторами у детей могут быть следующие заболевания: перинатальная патология аспирации, гипотрофия, врожденный порок сердца с недостаточностью кровообращения, иммунодефицитные состояния.

У более старших детей предрасполагающими факторами являются очаги хронической инфекции, пассивное и активное курение, переохлаждение организма.

По этиологии острые пневмонии подразделяют на:

бактериальные;
вирусные;
микоплазменные;
риккетсиозные;
грибковые;
аллергические;
пневмонии, возникающие при инвазиях гельминтами;
пневмонии, возникающие при воздействии физических и химических факторов.

Различают семь форм бактериальной пневмонии:

пневмококковая;
фридлендеровская;
синегнойная;
гемофильная;
стрептококковая;
стафилококковая;
группа пневмоний, вызванных протеем и кишечной палочкой.

Из вирусных пневмоний чаще всего встречаются:

гриппозная пневмония;
аденовирусная пневмония;
парагриппозная пневмония;
респираторно-синтициальная пневмония.

В соответствии с причинами и механизмами возникновения различают первичные и вторичные пневмонии. Последние возникают на фоне обострений хронических заболеваний бронхо-легочной системы и других соматических заболеваний ребенка.

Для возникновения пневмонии у ребенка, кроме бактериальных или вирусных агентов, необходим определенный комплекс факторов:

попадание слизи в легкие из верхних дыхательных путей — аэрогенный путь;
попадание микроорганизма в бронхи;
разрушение защитных механизмов дыхательных путей;
гематогенный, лимфогенный пути распространения инфекции.

При возникновении пневмонии у детей нарушаются вентиляция легких и газообмен, снижается питание миокарда желудочков. По протяженности поражения пневмонии могут быть сегментарными, долевыми, тотальными, одно- и двусторонними. В механизме развития пневмонии большую роль играет гипоксия с гиперкапнией, развивающиеся в результате нарушения как внешнего, легочного, так и тканевого дыхания.

Клинические симптомы пневмонии зависят от вида пневмонии, величины и распространенности процесса. При очаговой пневмонии (бронхопневмонии) процесс идет остро или подостро и развивается на 5-7-й день острого респираторного заболевания в виде его второй волны.

Характерными являются следующие симптомы:

повышение температуры;
слабость;
головная боль;
боль в груди или под лопатками;
кашель;
усиление интоксикации.

Над зоной поражения отмечается укорочение перкуторного звука, при аускультации — бронхофония, ослабленное дыхание, иногда крепитация. Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка между очагами воспаления и корнями легкого. В анализе крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Сегментарная пневмония

В случае гематогенного пути распространения поражаются один или несколько сегментов легкого. Обычно чаще поражаются правые сегменты. Сегментарная пневмония начинается остро с повышения температуры, обычно выражены симптомы интоксикации, появляются боли в области грудной клетки, иногда — в животе, кашель — редкий. Появляются симптомы дыхательной недостаточности, объективные данные выражены слабо. Вторичная сегментарная пневмония развивается на фоне протекающей респираторной инфекции, при этом симптомы интоксикации выражены слабо. Сегментарная пневмония рентгенологически проявляется в отдельных очагах, которые сливаются, а затем захватывают целый сегмент.

Крупозная пневмония

Воспалительный процесс захватывает долю легкого или его часть и плевру. Встречается редко. Часто вызывается пневмококком. Начало острое. Заболевание начинается с головокружения, ухудшения самочувствия, резкой головной боли. Отмечается температура до 40-41 °С, часто больные жалуются на озноб. Кашель в первые три дня редкий, сухой, затем — с выделением ржавой мокроты. Быстро появляются цианоз, одышка. Часто у детей появляется абдоминальный синдром, проявляющийся болями в области пупка, метеоризмом, рвотой. Различают четыре стадии в течении крупозной пневмонии.

При первой стадии — стадии прилива, — определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабленное дыхание, периодически прослушивается крепитация. Во второй стадии развивается гиперемия лица, часто — на стороне поражения, тяжелое состояние. На стороне поражения определяются укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония. Хрипы не прослушиваются. Третья стадия развивается на 4-7-й день — усиливается кашель, температура падает, часто критически. Перкуторный звук принимает тимпанический оттенок, появляется крепитация.

В четвертой стадии — стадии разрешения, — снижается температура, появляется частый кашель, появляются обильные разнокалиберные хрипы. На рентгенограммах также определяется стадийность процесса: в первой стадии — усиление сосудистого рисунка, ограничение подвижности диафрагмы; во второй стадии появляются плотные тени, соответствующие долям с вовлечением корня и плевры; в третьей и четвертой стадиях инфильтрация исчезает постепенно.

При крупозной пневмонии отмечается резкий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Атипично протекает крупозная пневмония у детей раннего возраста. Обычно нечетко выражены основные симптомы заболевания. Под влиянием антибактериальной терапии укорачиваются стадии воспалительного процесса. В случае нерациональной терапии возникает затяжное течение заболевания.

Интерстициальная пневмония

Интерстициальная пневмония возникает при вирусной, микоплазменной, пневмоцистной, грибковой и стафилококковой инфекциях. Чаще эта пневмония регистрируется у недоношенных и новорожденных детей, а также на фоне дистрофии, иммунодефицитных состояний у детей. Заболевание может сопровождаться выраженной интоксикацией, возможно падение артериального давления, кроме этого, часто отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы, а также желудочно-кишечного тракта. Отмечается изнурительный кашель со скудной пенистой мокротой. При интерстициальной пневмонии отмечается вздутие грудной клетки. Перкуторно — тимпанит. Прослушиваются единичные крепитирующие и сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Рентгенологически выявляются эмфизема, перебронхиальная инфильтрация, ячеистость интерстициально-сосудистого рисунка. Со стороны крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Диагностика пневмонии

Диагностика проводится на основании клинико-рентгенологических данных.

Клиническими симптомами являются:

температурная реакция;
признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
стойкие аускультативные и перкуторные отклонения со стороны легких;
рентгенологически — очаговые, сегментарные, лобарные инфильтративные тени;
со стороны крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ;
эффект от проводимой этиологической терапии.

Течение пневмоний у детей зависит от этиологии, возраста и наличия различных сопутствующих заболеваний. Особенно тяжело протекают пневмонии, вызванные госпитальными штаммами золотистого стафилококка или грамотрицательными бактериями. Течение пневмоний в этих случаях характеризуется ранним абсцедированием, быстрым прорывом воспалительного очага в плевру и возникновением пиопневмоторакса с бурным течением заболевания.

В периоде новорожденности пневмония имеет серьезный прогноз. Различают приобретенные и внутриутробные пневмонии новорожденных. Внутриутробные пневмонии возникают в результате инфицирования плода во время беременности или аспирации инфицированными околоплодными водами, при этом аспирация может быть как внутриутробной, так и интранатальной. У новорожденных пневмонии часто сопровождаются ателектазами, а также деструкцией легочной ткани.

Важную роль в развитии пневмонии могут играть предрасположенность к аллергическому воздействию внешних факторов и возникновение катарального воспаления слизистых оболочек. При данных пневмониях характерным является присоединение астматического синдрома. Течение пневмонии в этих случаях принимает рецидивирующий характер. У детей, страдающих рахитом, пневмония развивается чаще и имеет затяжное течение. У детей с гипотрофией возникает чаще в связи со значительным снижением иммунитета, отмечается слабая выраженность симптомов пневмонии.

Лечение пневмонии у детей

В случае среднетяжелых и тяжелых форм дети подлежат стационарному лечению. Дети первого года жизни — при любых формах.

Лечение пневмоний проводится комплексно и состоит в:

применении этиотропных средств;
оксигенотерапии при развитии дыхательной недостаточности;
назначении средств, улучшающих бронхиальную проводимость;
применении средств и методов, обеспечивающих транспорт кислорода крови;
назначении препаратов, улучшающих процессы тканевого дыхания;
использовании средств, улучшающих обменные процессы в организме.

Питание ребенка должно соответствовать возрасту и потребностям детского организма. Однако в период интоксикации пища должна быть механически и химически щадящей. В связи с кашлем из рациона исключаются продукты, содержащие частицы, которые могут аспирироваться. Назначается дополнительно жидкость в виде питья. Для этого используются отвары шиповника, черной смородины, соки.

Сразу после поступления в стационар производятся забор мокроты, смывы для бактериологического обследования, затем назначается этиотропное лечение, которое проводят под контролем клинической эффективности, в последующем — с учетом полученных результатов чувствительности мокроты к антибиотикам. В случае внебольничной пневмонии назначаются макролиды нового поколения. В случае внутрибольничных пневмоний назначают цефалоспорины второго, третьего поколений и антибиотики группы резерва.

При пневмониях у детей, возникших в результате внутриутробной инфекции, назначают новое поколение макролидов — спиромицин, рокситромицин, азитромицин. В случае пневмонии у детей с иммунодефицитами назначаются цефалоспорины третьего, четвертого поколений. При смешанной инфекции, взаимодействии возбудителя гриппа и стафилококка наряду с введением антибиотиков широкого спектра действия вводится противогриппозный у-глобулин по 3-6 мл.

Антибиотики применяют комплексно по следующей схеме:

цефалоспорины;
цефалоспорины плюс аминогликозиды.

Назначаются муколитическая терапия, бронхолитические средства, физиотерапия, иммунокоррегирующее лечение. При скоплении секрета в дыхательных путях необходимо удалять содержимое носоглотки, гортани, крупных бронхов. При выраженных симптомах дыхательной недостаточности применяется оксигенотерапия.

При признаках сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды — строфантин, а также сульфокамфокаин. Применяются и средства иммунотерапии. При лечении пневмонии проводят симптоматическую и посиндромную терапии. В периоде выздоровления большое значение имеют дыхательная гимнастика, физиотерапевтические методы лечения. Для улучшения дренажной функции бронхов применяются средства, способствующие повышению секреции мокроты или ее разжижению.

Отхаркивающие средства:

Натрия бензоат
Аммония хлорид
Калия йодид
Бромгексин
Терпингидрат
Термопсис
N-ацетилцистин
Мукалтин
Пертусин
Корень алтея
Лакричный корень
Эликсир грудной
Плод аниса
Листья мать-и-мачехи

Применяются средства, уменьшающие спазм бронхов. К ним относится эуфиллин.

Прогноз

Прогноз при своевременном применении антибактериальной терапии благоприятный. Выписанные из стационара в период клинического выздоровления берутся на диспансерный учет. После выписки из стационара 2-4 недели ребенок не должен посещать детские учреждения. Дети до шести месяцев первый месяц осматриваются раз в неделю, затем — два раза в месяц; с шести до двенадцати месяцев — раз в десять дней в течение первого месяца, затем — раз в месяц. После одного года до трех лет — раз в первый месяц, затем — раз в три месяца.

Дети осматриваются отоларингологом и пульмонологом после трехлетнего возраста — через месяц после выписки из стационара, затем — раз в квартал. Оптимальной является реабилитация в отделениях больниц или в санаториях. Режим назначается с максимальным использованием свежего воздуха. Назначаются ежедневно дыхательная гимнастика, ЛФК с постепенным повышением физических нагрузок. Питание должно быть рациональным для соответствующего возраста. Медикаментозная реабилитация осуществляется по индивидуальным показаниям. Стимулирующая терапия проводится повторными 2-3-недельными курсами: нуклеинат натрия, метилурацил, дибазол, женьшень, алоэ, настой элеутерококка, витамины B этих целях используется и фитотерапия. Она применяется для санации бронхов и успокаивающего влияния на центральную нервную систему: корень алтея, лист мяты перечной, трава шалфея, корень девясила, мать-и-мачеха, липовый цвет, сосновые почки, чабрец и др. У детей, склонных к аллергическим реакциям, применяется с большой осторожностью. Широко используется физиотерапия. Применяются горчичники, щелочные и фитоингаляции, компрессы, озокеритовые аппликации на грудную клетку. Широко применяется массаж грудной клетки. После пневмонии рекомендуется санаторное лечение в местных санаториях, а также на курортах Гагра, Нальчик, Геленджик, Новый Афон, Южного берега Крыма.

Противопоказаниями к санаторному лечению являются:

активность воспалительного процесса в бронхо-легочной системе;
признаки астматического состояния;
наличие «легочного сердца».

К первичной профилактике относятся здоровый образ жизни родителей, исключающий воздействие вредностей на плод во время беременности, рациональное вскармливание детей, закаливающие процедуры.

Вторичная профилактика включает:

профилактику и лечение ОРВИ;
раннюю госпитализацию больных пневмонией детей с отягощенным преморбидным фоном;
своевременное лечение гипотрофии, рахита, иммунодефицитных состояний;
санацию хронических очагов инфекции.

Источник…

Источник

Об утверждении Методических рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (карманные рекомендации)

В целях улучшения организации оказания медицинской помощи больным с пневмонией приказываю:

1. Утвердить прилагаемые Методические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (далее — Методические рекомендации).

2. Главным врачам медицинских организаций Пермского края независимо от форм собственности организовать оказание медицинской помощи больным пневмонией в соответствии с утвержденными Методическими рекомендациями.

3. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Пермского края К.Б.Шипигузова

Министр
Д.А.МАТВЕЕВ

Методические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (карманные рекомендации)

УТВЕРЖДЕНЫ
Приказом
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 18.01.2018 N СЭД-34-01-06-25

Пневмония

Возрастная категория: взрослое население.

Условия оказания медицинской помощи: поликлиника, круглосуточный стационар, дневной стационар (терапевтический, пульмонологический, инфекционный профиль).

Пневмония — острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.

Внебольничная пневмония — острое заболевание, которое возникло во внебольничных условиях (вне стационара или после 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов после поступления в стационар, или развившееся у пациентов, не находившихся в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения >= 14 суток) и сопровождается симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка; кашель; выделение мокроты, возможно гнойной; боль в груди и одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония — пневмония, развивающаяся у пациентов не ранее 48 часов с момента госпитализации при условии исключения инфекций, которые в момент поступления в стационар находились в инкубационном периоде. С учетом сроков развития, тяжести течения, наличия или отсутствия факторов риска полирезистентных возбудителей госпитальную пневмонию разделяют на раннюю и позднюю. Ранняя госпитальная пневмония возникает в течение первых 5 дней с момента госпитализации, вызывается возбудителями, чувствительными к традиционным антибиотикам, имеет более благоприятный прогноз. Поздняя развивается не ранее 6-го дня госпитализации, характеризуется высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом.

По течению: острое — длительностью до 4 недель, затяжное — длительностью более 4 недель.

Диагноз пневмонии является установленным при наличии у больного:

1. Рентгенологически подтвержденной «свежей» очаговой инфильтрации легочной ткани.

2. Не меньше 2 клинических признаков из нижеперечисленных:

— острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C;

— кашель с выделением мокроты;

— физикальные признаки (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации);

— в общем анализе крови лейкоцитоз (больше 10 x 109/л при норме 4-9 x 109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (больше 10% при норме 1-6%).

При отсутствии или невозможности получения рентгенологического подтверждения наличия очаговой инфильтрации в легких диагноз пневмонии является неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания устанавливают с учетом данных эпидемиологического анамнеза (острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C), жалоб больного (кашель с выделением мокроты) и выявленных у пациента соответствующих физикальных признаков (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации). Предположение о наличии пневмонии маловероятно у больных с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, выделение мокроты и/или боль в груди при отсутствии физикальных признаков и невозможности проведения рентген-исследования органов грудной клетки.

Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и осложнений:

1. Нетяжелые пневмонии.

2. Тяжелые пневмонии — при наличии хотя бы одного критерия — клинические: острая дыхательная недостаточность (ЧДД > 30 в мин., SaO2 < 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови > 0,18 ммоль/л, мочевина > 15 ммоль/л).

Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10):

Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae (J13)

Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (J14)

Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae (J15.0)

Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой) (J15.1)

Пневмония, вызванная стафилококком (J15.2)

Пневмония, вызванная стрептококком группы В (J15.3)

Пневмония, вызванная другими стрептококками (J15.4)

Пневмония, вызванная Escherichia coli (J15.5)

Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями (J15.6)

Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae (J15.7)

Другие бактериальные пневмонии (J15.8)

Бактериальная пневмония неуточненная (J15.9)

Пневмония, вызванная хламидиями (J16.0)

Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями (J16.8)

Бронхопневмония неуточненная (J18.0)

Долевая пневмония неуточненная (J18.1)

Гипостатическая пневмония неуточненная (J18.2)

Другая пневмония, возбудитель не уточнен (J18.8)

Пневмония неуточненная (J18.9)

Показания для госпитализации:

Внебольничная пневмония:

— Возраст старше 60 лет.

— Тяжесть состояния: любой из четырех признаков:

— нарушения сознания;

— одышка;

— САД менее 90 мм рт. ст., ДАД менее 60 мм рт. ст.;

— Sp02 < 92%.

— Многодолевое поражение легких.

— Тяжелые сопутствующие заболевания.

— Иммунокомпрометирующие состояния.

— Легочно-плевральные осложнения.

— Выраженная дегидратация.

— Отсутствие у больных с легочным инфильтратом ответа на стартовую АБТ в течение 48 ч.

— Плохие социальные условия.

— Беременность.

Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии (реанимации): наличие у больных не менее трех «малых» или одного «большого» критерия

«Малые» критерии

«Большие» критерии

— частота дыхания 30 в 1 мин. и больше;

— нарушение сознания;

— Sa02 меньше 90% (по данным пульсоксиметрии), парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (далее — Ра02) ниже 60 мм рт. ст.;

— САД ниже 90 мм рт. ст.;

— двустороннее или многодолевое поражение легких, полости распада, плевральный выпот

— потребность в проведении ИВЛ

— быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких — увеличение размеров инфильтрации больше чем на 50% на протяжении ближайших 2 суток;

— септический шок или необходимость введения вазопрессоров на протяжении 4 ч. и более;

— острая почечная недостаточность (количество мочи меньше 80 мл за 4 ч., или уровень креатинина в сыворотке крови выше 0,18 ммоль/л, или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль/л (азот мочевины = мочевина (ммоль/л) / 2,14) при отсутствии хронической почечной недостаточности)

Диагностика и лечение пневмонии

шифр по МКБ-10	Объемы оказания медицинской помощи						Исход заболевания
Диагностика			Лечение
Обязательная	Кратность	Дополнительная (требует обоснования)	Необходимое	Средняя длительность
Амбулаторно-поликлинические условия и условия дневного стационара
J13, J14, J15.0, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.7, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J18.0, Л8.1, J18.2, J18.8, J18.9	Анамнез и физикальное исследование	1 раз при постановке диагноза. Контроль состояния на следующий день и через 2-3 дня от начала терапии. Кратность дальнейшего наблюдения — по состоянию (обязательно через 7-10 дней от начала терапии)	ЭКГ в стандартных отведениях — по показаниям. Биохимический анализ крови (АЛаТ, АСаТ, креатинин, глюкоза, СРП) — по показаниям. Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза. При наличии признаков обтурации бронха на рентгенограмме, пневмонии затяжного течения: бронхоскопия. При наличии клиники и отсутствии рентгенологических изменений, при наличии признаков нетипичного течения заболевания, рецидивирующей пневмонии, пневмонии затяжного течения: компьютерная томография грудной клетки	1. Антибиотикотерапия (прием первой дозы желателен при оказании неотложной помощи). 2. Муколитики при наличии мокроты: — амброксол — 3 раза в сут. или раствор для ингаляций через небулайзер 2-3 раза в сут.; — ацетилцистеин — внутрь в 1-2 приема или в растворе для ингаляций через небулайзер 2 раза в сут. <> 3. При наличии обструктивного синдрома: — ипратропия бромид/фенотерол в ДАИ или в растворе для ингаляций через небулайзер 2-3 раза в сут. <> 4. Жаропонижающие препараты по показаниям: ибупрофен или парацетамол	Длительность антибактериальной терапии — до 7-10 дней (не менее 5 дней); симптоматическая терапия может быть продолжена 7-21 день	Выздоровление. Улучшение
Общий анализ крови, мочи	1 раз при постановке диагноза. Контроль по показаниям
Бактериоскопия мокроты при наличии продуктивного кашля	1 раз при постановке диагноза
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях	1 раз при постановке диагноза. Контроль через 7-14 дней, при наличии клинических показаний — в более ранние сроки
Пульсоксиметрия	При каждом осмотре
Условия круглосуточного стационара
J13 J14 J15.0 J15.1 J15.2 Jl 5.3 J15.4 J15.5 J15.6 J15.7 J15.8 J15.9 J16.0 J16.8 J18.0 J18.1 J18.2 J18.8 J18.9	Дополнительно к указанному в амбулаторно-поликлинических условиях: ЭКГ в стандартных отведениях, биохимический анализ крови (АЛаТ, АСаТ, креатинин, глюкоза, мочевина, СРП)	1 раз при постановке диагноза	Дополнительно к указанному в амбулаторно-поликлинических условиях: для определения типа возбудителя: посев мокроты. При SpO2 < 90%: газы артериальной крови, КЩС. При тяжелой степени тяжести заболевания, подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору (2 пробы из разных вен). При наличии плеврального выпота: по показаниям трансторакальное УЗИ плевры, плевральная пункция; исследование плевральной жидкости (цитологическое, биохимическое, микробиологическое). При тяжелых пневмониях: исследование уровня прокальцитонина. По показаниям: показатели коагуляции, группа крови и резус-фактор. Во время эпидемии гриппа или при наличии данных, свидетельствующих о возможном инфицировании, — обследование на грипп методом ПЦР. При наличии клиники тромбоэмболии легочной артерии: компьютерная томография грудной клетки с внутривенным контрастированием	Дополнительно к указанному в амбулаторно-поликлинических условиях: 4. При наличии выраженной дыхательной недостаточности (Sp02 < 88%) — малопоточная инсуфляция кислорода 1-2л/мин. через носовые канюли; Pa02/Fi02 < 250 мм рт. ст., РаС02 > 50 мм рт. ст. или pH < 7,3) — неинвазивная ИВЛ, при неэффективности, остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном возбуждении — перевод на ИВЛ. 5. Инфузионная терапия по выраженности интоксикационного синдрома от 0,5 до 2,0 л/сут. 6. Восстановление основных гемодинамических параметров, стабилизация гемодинамики, коррекция волемических, электролитных, реологических нарушений, кислотно-щелочного равновесия, устранение тканевой гипоксии. 7. Для профилактики системных тромбоэмболий — низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин. 8. При длительности септического шока более 1 сут., необходимости использования вазопрессоров — гидрокортизон 200-300 мг/сут. в/в кап. 10 мг/час после нагрузочной дозы 100 мг от 2 до 7 дней. 9. Для профилактики стрессовых язв — антисекреторные препараты	Ступенчатая антибактериальная терапия. Длительность антибактериальной терапии при нетяжелом течении после нормализации температуры — до 7 дней; при тяжелой пневмонии — от 10 до 21 дня; симптоматическая терапия может быть продолжена до 7-25 дней	Выздоровление. Улучшение

________________

Примечание.

* Или другие лекарственные препараты из этой группы, входящие в перечень ЖНВЛС.

Антибактериальная терапия:

Критерии эффективности лечения:

— Полный эффект: падение температуры < 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

— Частичный эффект: сохранение температуры > 38,0 °C после указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита в отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Смены антибиотика при нетяжелом течении не требует, необходимо присоединить второй антибиотик.

— Отсутствие клинического эффекта: сохранение температуры > 38,0 °C при ухудшении состояния и/или нарастании рентгенологических изменений. Требует смены антибиотика.

Длительность введения и дозировка рассчитывается индивидуально в соответствии с инструкцией по применению препарата.

Критерии перехода с парентерального на пероральный прием антибиотиков (ступенчатая терапия):

— снижение температуры тела до субфебрильных цифр (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;

— уменьшение выраженности одышки;

— отсутствие нарушения сознания;

— положительная динамика со стороны других симптомов и признаков заболевания;

— отсутствие нарушения всасывания в ЖКТ;

— согласие (настроенность) пациента на пероральное лечение.

Внебольничная пневмония

Нетяжелые пневмонии

Нетяжелые пневмонии:

— без наличия факторов риска:

— Амоксициллин 500 мг 3 раза в день внутрь

или макролиды**** (Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки или Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов) внутрь

________________

**** Монотерапия макролидами допустима только в регионах с низким уровнем резистентности основных возбудителей внебольничной пневмонии (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae) по данным мониторинга резистентности на сайте www.map.antibiotic.ru.

— при наличии факторов риска (для пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшим антибиотики за последние 3 месяца):

— Амоксициллин/Клавуланат (875 + 125) мг каждые 12 часов в комбинации с макролидом (Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки или Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов) внутрь

или монотерапия: респираторный фторхинолон (Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки или Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки) внутрь;

— у госпитализированных пациентов возможно, кроме вышеперечисленного, назначение:

— Амоксициллин/Клавуланат 1,2 г каждые 8 часов в/в в комбинации с макролидом (Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки или Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов) внутрь;

— Цефотаксим 1-2 г каждые 8 часов в/в или в/м или Цефтриаксон 1 г 1 раз в сутки в/в или в/м в комбинации с макролидом (Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов или Азитромицин 500 мг каждые 24 ч.) внутрь; или респираторный фторхинолон (Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки или Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки) внутрь или в/в.

Тяжелые пневмонии

Тяжелые пневмонии:

— Амоксициллин/Клавуланат 1,2 г каждые 6-8 часов в/в или Ампициллин/сульбактам 1,5 г каждые 6-8 часов в/в в комбинации с макролидом (Кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч. в/в или Азитромицин 0,5 г каждые 24 ч. в/в***);

________________

*** Введение препарата до 5 дней в соответствии с инструкцией к лекарственному препарату.

— или Цефотаксим 1-2 г каждые 6-8 часов в/в или Цефтриаксон 1-2 г 2 раза в сутки в/в (макс. суточная доза — 4 г) или Цефепим 2 г каждые 8-12 часов в/в в комбинации с макролидом (Кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч. в/в или Азитромицин 0,5 г каждые 24 ч. в/в);

— или Меропенем в/в 1-2 г каждые 8 часов или Эртапенем 2 г в первые 24 часа, затем 1 г каждые 24 часа в/в в комбинации с макролидом (Кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч. в/в или Азитромицин 0,5 г каждые 24 ч. в/в);

— или респираторные фторхинолоны (Левофлоксацин 500 мг в/в 1-2 раза в сутки или Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сут. в/в) в комбинации с Цефтриаксоном 1-2 г в/в 2 раза в сутки (макс. суточная доза — 4 г) или Цефотаксимом 1-2 г каждые 6-8 часов в/в или Цефепимом 2 г каждые 8-12 часов в/в.

При наличии факторов риска P. Aeruginosa:

Пиперациллин/Тазобактам 2,25-4,5 г каждые 6-8 часов в/в или Цефепим 2 г каждые 8-12 часов в/в или Меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в или Имипенем/Циластатин 0,5 г каждые 6 часов в/в (1 г каждые 8 часов в/в) + Ципрофлоксацин 0,6 г в/в каждые 12 ч. (0,4 г в/в каждые 8 ч.) или Левофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки в/в;

— Пиперациллин/Тазобактам 2,25-4,5 г каждые 6-8 часов в/в или Цефепим 2 г каждые 8-12 часов в/в или Меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в или Имипенем/Циластатин 0,5 г каждые 6 часов в/в (1 г каждые 8 часов в/в) + Гентамицин 4-5 мг/кг/сутки в/в каждые 24 ч. или Амикацин 15-20 мг/кг/сут. в/в каждые 24 ч. или Тобрамицин 3-5 мг/кг/сут. каждые 24 ч. + Азитромицин 0,5 г в/в каждые 24 ч. или Кларитромицин 0,5 г в/в каждые 12 ч.;

— Пиперациллин/Тазобактам 2,25-4,5 г каждые 6-8 часов в/в или Цефепим 2 г каждые 8-12 часов в/в или Меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в или Имипенем/Циластатин 0,5 г. каждые 6 часов в/в (1 г каждые 8 часов в/в) + Гентамицин 4-5 мг/кг/сутки в/в каждые 24 ч. или Амикацин 15-20 мг/кг/сут. в/в каждые 24 ч. или Тобрамицин 3-5 мг/кг/сут. каждые 24 ч. + Левофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки в/в или Моксифлоксацин 0,4 г каждые 24 ч. в/в.

При подозрении на аспирацию:

— Амоксициллин/Клавуланат 1,2 г в/в каждые 6-8 часов или Ампициллин/Сульбактам 1,5 г в/в каждые 6-8 часов или Пиперациллин/Тазобактам 2,25-4,5 г в/в каждые 6-8 часов или Эртапенем 2 г в первые 24 часа, затем по 1 г в/в каждые 24 часа или Меропенем 1-2 г в/в каждые 8 часов или Имипенем/Циластатин 0,5 г в/в каждые 6 часов (1 г каждые 8 часов в/в);

— или Цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки или Цефотаксим 1-2 г каждые 6-8 часов в/в в комбинации с Клиндамицином 0,6 г в/в каждые 8 часов или Метронидазолом в/в 0,5 г каждые 8 часов в/в.

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония

Ранняя пневмония (монотерапия)

Ранняя пневмония (монотерапия):

— Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки в/в или Цефотаксим 2 г каждые 6-8 часов в/в или Цефепим 2 г каждые 8-12 часов в/в;

— или Амоксициллин/Клавулан?