Рекомендации по лечению пневмонии чучалин
Описание презентации Пневмония Практические рекомендации А. Г. Чучалин и соавт. по слайдам
Пневмония Практические рекомендации А. Г. Чучалин и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика Клин микробиол антимикроб химиотер 2010, Том 12, №
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации
Классификация пневмоний Внебольничная пневмония Назокомиальная пневмония Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): • бактериальная • вирусная • грибковая • микобактериальная • паразитарная Собственно нозокомиальная пневмония Пневмония у обитателей домов престарелых У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: • СПИД • прочие заболевания Вентилятор ассоциированная пневмония Аспирационная пневмония/абсцесс легкого Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: • у реципиентов донорских органов • у пациентов, получающих цитостатическую терапию Прочие категории пациентов: • антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес. • госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 сут в предшествующие 90 дней • пребывание в других учреждениях длительного ухода хронический диализ в течение ≥ 30 сут • обработка раневой поверхности в домашних условиях • иммунодефицитные состояния/заболевания
Внебольничная пневмония острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, т. е. вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток; сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками свежих очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Патогенез 1. аспирация секрета ротоглотки; 2. вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; 3. гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит); 4. непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Этиология ВП 1. в 30– 50% случаев заболевания — пневмококк (Streptococcus pneumoniae) 2. от 8 до 30% случаев заболевания: Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. 3. Редко — 3– 5%: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, еще реже – другие энтеробактерии. 4. В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВП Фактор риска Вероятные возбудители Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae и др. ) Хр. бронхит, ХОБЛ, курение S. pneumoniae, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis, Leionella spp. Декомпенсированный сахарный диабет S. pneumoniae, S. aureus Пребывание в домах престарелых S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. Influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы Несанированная полость рта анаэробы Эпидемия гриппа S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae Наличие бронхоэктазов, муковисцидоза Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacia, S. aureus Внутривенные наркоманы S. aureus, анаэробы Локальная бронхиальная обструкция (например, рак лёгкого) анаэробы Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды Legionella pneumoniae Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ Диагностика: клинические критерии • Жалобы: повышение температуры кашель сухой или с мокротой боль в грудной клетке одышка
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: • острая лихорадка в начале заболевания (температура >38, 0 °С); • кашель с мокротой; • физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); • лейкоцитоз >10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%)
Осложнения ВП • плевральный выпот • эмпиема плевры • деструкция/абсцедирование легочной ткани; • острый респираторный дистресс-синдром; • острая дыхательная недостаточность; • септический шок; • вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева; • перикардит, миокардит; • нефрит и др
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПНЕВМОНИИ 1. Нарушение сознания ( C onfusion) 2. Частота дыхания ≥ 30/мин ( R espiratory rate) 3. Систолическое АД <90 или диастолическое АД 65 лет ( 65 )Прогностическая шкала Британского торакального общества (CRB-65) 0 баллов 1 группа — летальность 1, 2% амбулаторное лечение 1 -2 балла 2 группа — летальность 8, 15% наблюдение и оценка в стационаре 3 -4 балла 3 группа — летальность 31% неотложная госпитализация
Госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана при наличии как минимум одного из нижеследующих признаков.
Госпитализация Данные физикального обследования : частота дыхания ≥ 30/мин; САД <90 мм рт. ст. ; ДАД ≤ 60 мм рт. ст. ; частота сердечных сокращений ≥ 125/мин; температура <35, 5 °С или ≥ 39, 9 °С; нарушение сознания
Госпитализация Лабораторные данные: количество лейкоцитов периферической крови 20, 0× 109/л; Sa. O 2 <92% (по данным пульсоксиметрии), Ра. О 2 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; гематокрит <30% или гемоглобин 176, 7 мкмоль/л или азот мочевины >7, 0 ммоль/л метаболическим ацидозом (р. Н <7, 35), коагулопатия
Госпитализация Рентгенологические данные: пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 суток); внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др. ); сепсис или полиорганная недостаточность
Госпитализация 1. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях. 2. Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может быть рассмотрен в следующих случаях: . возраст старше 60 лет; . наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания); . неэффективность стартовой антибактериальной терапии; . беременность; . желание пациента и/или членов его семьи
Неотложная госпитализация в ОИТ. 1. тахипноэ ≥ 30/мин; 2. систолическое артериальное давление 4 ч; 6. острая почечная недостаточность
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония развивается через 48 и более часов после госпитализации при отсутствии инкубационного периода на момент поступления больного в стационар. НП, связанная с ИВЛ (НП ивл ), развивается не ранее, чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ при отсутствии признаков легочной инфильтрации на момент интубации
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ этиология Основные возбудители • Enterobacteriaceae (25 -35% случаев) • Proteus aerugenosa (25 -35% случаев) • Staphylococcus aureus (15 -35% случаев) • Анаэробы (обычно в сочетании с грамотрицательными бактериями) (10 -30% случаев) • Haemophilus influenzae (10 -20% случаев) • Streptococcus pneumoniae (10 -20% случаев) • В 50% случаев – микст-инфекция
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НП ОПРЕДЕЛЁННОЙ ЭТИОЛОГИИ Фактор риска Вероятные возбудители Недавняя операция ни органах брюшной полости, аспирация Анаэробы Кома, травма головы, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, грипп, внутривенные наркоманы S. aureus Высокодозная глюкокортикоидная терапия, цитостатическая пневмония, нейтропения Leionella spp. , P. aeruginosa, Aspergillus spp. Длительное пребывание в отделении интенсивной терапии, лечение глюкокортикоидами, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцидоз P. aeruginosa, Enterobacter spp. , Acinetobacter spp.
ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ АСПИРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ Внебольничная АП • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Staphylococcus aureus Больничная АП • Грамотрицательная микрофлора
ФАКТОРЫ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К АСПИРАЦИИ • Угнетение сознания (алкогольное или наркотическое опьянение, эпилептические припадки, ОНМК, ЧМТ, наркоз, передозировка лекарств) • Дисфагия (стриктуры, опухоли или дивертикулы пищевода, пищеводно-трахеальные свищи, недостаточность кардии, ГЭРБ) • Неврологические заболевания (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, миастения, псевдобульбарный паралич) • Механические нарушения защитных барьеров (назогастральный зонд, эндотрахеальная интубация, трахеостомия, ЭГДС) • Повторная рвота • Анестезия глотки
ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ У больных со СПИДом • При CD 4+>200/мм³ Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae • При CD 4+<200/мм³ Pneumocystus carinii, P. aeruginosa/ Cryptococcus spp. , Aspergillus spp. , Mycobacterium kansasii У наркоманов • S. aureus У реципиентов донорских органов и костного мозга • Cytomegalovirus
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов Группа Наиболее частые возбудители Препараты выбора Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес. АМП ≥ 2 дней S. Pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Амоксициллин внутрь или Макролид внутрь* Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес. АМП ≥ 2 дней S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам внутрь ± макролид внутрь или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов Пневмония нетяжелого течения S. pneumoniae H. Influenzae C. Pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид внутрь Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрь Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м ± макролид Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь Эртапенем в/в, в/м ± макролид внутрь Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Пневмония тяжелого течения S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в+ макролид в/в Цефтриаксон в/в+ макролид в/в Эртапенем в/в + макролид в/в или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефотаксим, цефтриаксон в/в
ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА • Амброксол внутрь по 30 мг 3 р/сут. в течение 2 сут. , далее по 30 мг 2 р/сут. ; в ингаляциях по 2 -3 мл раствора на одну ингаляцию 1 -2 р/сут. 7 -10 сут. или • Ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3 р/сут. 7 -10 сут. ; в ингаляциях по 2 мл 20% раствора на одну ингаляцию 2 -4 р/сут. 7 -10 сут. или • Бромгексин внутрь по 8 -16 мг 3 р/сут. 7 -10 сут. ; в/м или в/в по 16 мг 2 -3 р/сут. 7 -10 сут. или • Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 р/сут. 7 -10 сут.
Критерии адекватности антибактериальной терапии ВП • температура <37, 5 °С; • отсутствие интоксикации; • отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту); • отсутствие гнойной мокроты; • количество лейкоцитов в крови <10× 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%; • отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Источник
ММА имени И.М. Сеченова
Внебольничная пневмония (ВП) — острое инфекционное воспаление альвеол, возникающее вне стационара и проявляющееся клиническими и (или) рентгенологическими признаками, не связанными с другими причинами
Доминирующие возбудители ВП
— Streptococcus pneumoniae
— Haemophilus influenzae
— Mycoplasma pneumoniae
— Chlamydia pneumoniae
— Legionella pneumophilla
— Staphylococcus aureus
— анаэробы.
Классификация ВП
- Пневмонии у больных без сопутствующей патологии
- Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний
- Аспирационные пневмонии.
Клиническая симптоматика пневмоний
— респираторные симптомы (кашель, одышка, боли в груди, крепитация, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука),
— симптомы интоксикации (лихорадка, ознобы, головная боль, общемозговая симптоматика и др.),
— декомпенсация сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.).
Дополнительные диагностические признаки
— лабораторные (нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения),
— рентгенологические (легочный инфильтрат, плевральный выпот),
— бактериоскопия мокроты при окраске по Граму,
— серологическая диагностика (антитела к микоплазме и хламидиям).
Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам-принадлежности» микроорганизмов. Особенно целесообразным следует считать бактериоскопию и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте и может быть обусловлен недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.
Серологическая диагностика может иметь значение при верификации атипичных микроорганизмов (обычно ретроспективной) на основании уровня IgG и IgM антител через 2-3 недели.
Формулировка диагноза пневмонии должна отражать:
— Нозологическую форму (внебольничная или внутрибольничная),
— этиологический вариант ВП (ориентировочный или верифицированный),
— фоновую патологию (характер, активность),
— локализацию и распространенность легочного воспаления (по данным рентгенологического исследования),
— наличие осложнений (легочных и внелегочных),
— тяжесть пневмонии,
— фазу заболевания (разгар, разрешение),
— течение (обычное, затяжное).
Принятие ключевых решений при ведении больного ВП
— Определение места лечения (амбулаторное или стационарное),
— выбор первоначального антибактериального препарата (АП),
— оценка эффективности АП через 48-72 часа и принятие решения о дальнейшей тактике лечения,
— продолжительность антибактериальной терапии (АТ),
— принятие решения о переходе с парентерального на оральный путь введения АП,
— необходимость и показания к симптоматической терапии.
В нетяжелых случаях лечение может проводиться амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются:
— возраст старше 65 лет,
— наличие тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и др.),
— невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных назначений в домашних условиях,
— предпочтение стационарного лечения больным или членами его семьи,
— наличие одного из критериев тяжелого течения пневмонии,
— неэффективность антибактериальной терапии в течение 72 часов.
Антибактериальные препараты, назначаемые при внебольничных пневмониях
— Аминопенициллины (амоксициллин),
— защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам),
— макролиды (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, мидекамицин и др.),
— цефалоспорины I-III поколений,
— фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин),
— линкозамины (клиндамицин, линкомицин).
Требования к АП, назначаемым для лечения пневмонии
— Активность против основных возбудителей пневмонии,
— оптимальная концентрация в легочной ткани и альвео лярных макрофагах,
— хорошая биодоступность АП при назначении внутрь,
— отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими медикаментами,
— длительный период полувыведения,
— минимальная резистентность микроорганизмов,
— относительно низкая токсичность и безопасность,
— наличие препарата в различных лекарственных формах.
Продолжительность АТ
Продолжительность АТ внебольничной пневмонии определяется различными факторами, в том числе ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. Influenzae, длительность АТ не должна превышать, как правило, 7-10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также у больных с наличием осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации и респираторной симптоматики.
С целью обеспечения большей комфортности лечения и снижения затрат на лечение при наступлении клинического эффекта в течение 48-72 часов возможен переход с парентерального на оральный путь введения АП. Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика:
— наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме,
— эффект от парентерально вводимого антибиотика,
— стабильное состояние больного,
— возможность приема препаратов внутрь,
— отсутствие патологии со стороны кишечника,
— высокая биодоступность орального антибиотика.
Особые ситуации при лечении больных пневмонией
— Беременность,
— наличие сопутствующей патологии (печень, почки и др.),
— гиперчувствительность к различным антибактериальным препаратам,
— пневмонии, вызванные т.н. атипичными возбудителями,
— осложненные пневмонии,
— пневмонии тяжелого течения с неустановленным возбудителем,
— пневмонии затяжного течения,
— отсутствие эффекта от первоначального АП.
При выборе АП для лечения пневмонии у беременных ошибочно назначение фторхинолонов, клиндамицина, метронидазола. Кроме того, с осторожностью должны назначаться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.
Наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны почек и печени создает сложности в проведении АТ, что может приводить к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т.д. При этом ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением препарата с желчью или путем метаболизма в печени (цефоперазон, макролиды, клиндамицин, пефлоксацин). Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП. Наличие патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (в частности, нарушения кишечного всасывания) ограничивает возможности назначения АП внутрь и проведение ступенчатой терапии. Дополнительные трудности при выборе АП и оценке риска побочных нежелательных эффектов могут возникать у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные лекарственные препараты (теофиллины, сердечные гликозиды, петлевые диуретики, соли кальция и др.). В подобных ситуациях следует отдавать предпочтение АП с минимальным лекарственным взаимодействием.
При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие b-лактамные АП (цефалоспорины, карбопенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжелых анафилактических реакций.
Пневмонии, вызываемые L. pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (т.н. атипичные пневмонии), имеют целый ряд эпидемиологических и клинических особенностей, что вызывает не только трудности диагностики, но и АТ данного этиологического варианта пневмоний. Особенностями атипичных пневмоний являются следующие:
— основные возбудители — Mycoplasma, Chlamidia, Legionella,
— внутриклеточная локализация возбудителей,
— частая внелегочная симптоматика,
— особые эпидемиологические ситуации,
— симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma),
— невозможность выявления возбудителей в мокроте,
— специфические серологические данные,
— неэффективность b-лактамных антибиотиков,
— эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов.
Тяжесть пневмонии. Основные проблемы внебольничных пневмоний тяжелого течения:
— декомпенсация сопутствующей патологии,
— трудности АТ,
— частое лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии,
— худший прогноз по сравнении с пневмониями более легкого течения,
— высокая летальность, особенно среди госпитализированных больных,
— высокая стоимость лечения.
Основные принципы лечения внебольничных пневмоний тяжелого течения:
— верификация степени тяжести пневмонии,
— обязательное лечение в стационаре,
— максимально быстрое начало АТ,
— назначение антибактериального препарата (препаратов), максимально перекрывающего вероятных возбудителей пневмонии,
— обязательное назначение препарата (препаратов) внутривенно,
— целесообразность комбинированной антибактериальной терапии,
— тщательное мониторирование состояния больного,
— своевременная смена препарата (препаратов) при отсутствии эффекта,
— использование ступенчатой АТ,
— адекватная симптоматическая и поддерживающая терапия.
Очевидны трудности в принятии решения о выборе АП у больных тяжелыми пневмониями, тем более что лечение тяжелых пневмоний должно начинаться как можно раньше. Следует ориентироваться на наиболее частые возбудители тяжелых пневмоний, которыми считаются S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila. В то же время такие возбудители, как Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae обычно не приводят к тяжелому течению заболевания. В условиях эмпирической АТ тяжелых пневмоний назначаемый АП должен перекрывать все вероятные этиологически значимые возбудители заболевания. Если при внебольничных пневмониях легкого течения можно ограничиться монотерапией — назначением аминопенициллинов (в том числе и защищенных) или макролидов, то при тяжелых пневмониях оправдана комбинированная АТ. Практически все клинические рекомендации по лечению тяжелых пневмоний включают цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с парентерально вводимыми макролидами (эритромицин, кларитромицин) или назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) в сочетании с макролидами. Целесообразность комбинации b-лактамных антибиотиков с макролидами при лечении тяжелых пневмоний обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. При назначении комбинированной АТ цефалоспоринами III поколения в сочетании с макролидами летальность при внебольничной пневмонии (особенно среди больных пожилого возраста) ниже по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения. К настоящему времени имеется целый ряд исследований, свидетельствующих о клинической и бактериологической эффективности респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в режиме монотерапии при лечении тяжелых пневмоний, сопоставимой с результатами сочетанной антибактериальной терапии цефалоспоринами или защищенными пенициллинами в сочетании с макролидами.
Пневмонии затяжного течения с замедленным разрешением
Факторы, определяющие затяжное рентгенологическое разрешение пневмонии:
— возраст старше 50 лет,
— наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.),
— тяжесть пневмонии,
— характер возбудителя (легионелла, хламидия).
Отсутствие эффекта от первоначального АП. Общепринятым сроком оценки эффективности АП считается 48-72 часа с момента его назначения. Критерием эффективности АП обычно является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т.д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения. Продолжение АТ, несмотря на ее неэффективность, затягивает назначение другого, более адекватного АП, способствует прогрессированию легочного воспаления, возникновению осложнений, удлиняет сроки лечения, повышает риск возникновения побочных (токсических) эффектов АТ и развития антибиотикорезистентности.
В случаях неэффективности первоначального АП могут возникать трудности при выборе другого антибиотика. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается тем же самым — т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального АП, что в известной степени должно быть дополнительным ор?
