Рекомендации по внебольничным пневмониям макмах

https://doi.org/10.18093/0869-0189-2014-0-4-13-48

  • Аннотация
  • Об авторах

Аннотация

Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) – особая форма заболевания, характеризующаяся высокой летальностью и затратами на медицинскую помощь. Данные рекомендации разработаны для практических врачей с учетом высокой частоты диагностических ошибок при ТВП и нерационального использования антибактериальных препаратов в Российской Федерации (РФ). Рассматриваются вопросы эпидемиологии и этиологии ТВП, включая современное состояние резистентности возбудителей к антимикробным препара
там, особенности патогенеза, диагностики и дифференциальной диагностики; даются общие рекомендации по ведению больных, включая антимикробную и неантимикробную терапию, респираторную поддержку и профилактику. Ожидается, что соблюдение врачами данных рекомендаций будет способствовать улучшению исходов ТВП у взрослых больных. Настоящий документ является основой для создания региональных клинических рекомендаций / протоколов ведения и стандартов медицинской помощи взрослым пациентам с ТВП в различных лечебнопрофилактических учреждениях РФ.

Об авторах

А. Г. Чучалин

д. м. н., академик РАН, профессор, директор ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, председатель правления РРО, главный внештатный специалист терапевт пульмонолог Минздрава России; тел. / факс: (495) 4655264
Россия

А. И. Синопальников

д. м. н., профессор, зав. кафедрой пульмонологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, вицепрезидент МАКМАХ; тел.: (916) 6346552
Россия

Р. С. Козлов

д. м. н., профессор, директор научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, президент МАКМАХ; тел.: (481) 2450602
Россия

С. Н. Авдеев

д. м. н., профессор, зам. директора по научной работе, зав. клиническим отделом ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России; тел. / факс: (495) 4655264
Россия

И. Е. Тюрин

д. м. н., профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики и медицинской физики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава России; тел.: (903) 7584652
Россия

В. А. Руднов

д. м. н., профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, руководитель службы анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер», вицепрезидент МАКМАХ; тел.: (922) 2033455
Россия

С. А. Рачина

д. м. н., доцент кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, старший научный сотрудник НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России; тел.: (4812) 611301
Россия

О. В. Фесенко

д. м. н., профессор кафедры пульмонологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России; тел.: (495) 4002571
Россия

Для цитирования:

Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев С.Н., Тюрин И.Е., Руднов В.А., Рачина С.А., Фесенко О.В. Российское респираторное общество (РРО) Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология. 2014;(4):13-48.
https://doi.org/10.18093/0869-0189-2014-0-4-13-48

For citation:

Chuchalin A.G., Sinopal’nikov A.I., Kozlov R.S., Avdeev S.N., Tyurin I.E., Rudnov V.A., Rachina S.A., Fesenko O.V. Russian Respiratory Society Interregional association on clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy Clinical guidelines on diagnosis, treatment and prevention of severe community!acquired pneumonia in adults. PULMONOLOGIYA. 2014;(4):13-48.
(In Russ.) https://doi.org/10.18093/0869-0189-2014-0-4-13-48

Просмотров: 4134

Источник

 

Журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия»

Научно-практический журнал Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии и Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии (НИИАХ) ФГБОУ ВО СГМУ посвящён проблемам клинической микробиологии и инфекционных болезней. Издание рассчитано на широкую аудиторию специалистов, среди которых терапевты, хирурги, клинические фармакологи, акушеры-гинекологи, урологи, микробиологи, дерматовенерологи, оториноларингологи, инфекционисты, педиатры, эпидемиологи. КМАХ содержит оригинальные статьи, руководства, обзоры. Объём 100-110 страниц. Выходит ежеквартально с 1999 г.

Рекомендации для клиницистов

  • Сборник «Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии»,
    выпуск 1. 2004

Нозокомиальные инфекции

  1. Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, в отделениях реанимации и интенсивной терапии. 2002.

      Документ в формате PDF (119 Kb)

  2. Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии. 1997. Информационное письмо.

Внебольничные инфекции

Инфекции дыхательных путей

  1. Тяжёлый острый респираторный синдром. 2004.

      Документ в формате PDF (249 Kb)

  2. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. 2003.

      Документ в формате PDF (265 Kb)

  3. Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита. 2002.

      Документ в формате PDF (161 Kb)

Инфекции мочевыводящих путей и инфекции, передающиеся половым путём

  1. Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у беременных. 2004

      Документ в формате PDF (128 Kb)

  2. Выбор антимикробных препаратов при неосложнённых инфекциях мочевыводящих путей внебольничного происхождения. 2002.

      Документ в формате PDF (103 Kb)

  3. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевой системы внебольничного происхождения у детей. 2002.

      Документ в формате PDF (111 Kb)

  4. Чувствительность гонококков к антибиотикам и выбор антибактериальных препаратов при гонококковой инфекции. 1999. Информационное письмо.

Инфекции различной локализации

  1. Чувствительность к антимикробным препаратам штаммов шигелл и сальмонелл, выделенных в г. Екатеринбурге. 2000. Информационное письмо.
  2. Амебиаз: клиника, диагностика, лечение. А.М. Бронштейн, Н.А. Малышев, В.И. Лучшев.
    2001. Методическое пособие.

Рекомендации для микробиологов

  • Сборник «Современные методы клинической микробиологии», выпуск 1. 2003

Рекомендации по определению чувствительности

  1. Сравнение результатов определения чувствительности к антибиотикам грамотрицательных аэробных бактерий диско-диффузионным методом на среде АГВ и агаре Мюллера-Хинтон
    Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2004; 6(2):155-167
      Документ в формате PDF (208 Kb)
  2. Особенности определения чувствительности микроорганизмов диско-диффузионным методом
    Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2001; 3(4):348-354
  3. Определение чувствительности гонококков к антибактериальным препаратам.
    2003. Пособие для врачей
      Документ в формате PDF (263 Kb)
  4. Выделение, идентификация и определение чувствительности к антибиотикам Streptococcus pneumoniae. 2000. Методические рекомендации
  5. Выделение, идентификация и определение чувствительности к антибиотикам Haemophilus influenzae. 2000. Методические рекомендации
  6. Ципрофлоксацин и норфлоксацин: определение чувствительности диско-диффузионным методом. 1999. Методические рекомендации

Рекомендации по выявлению механизмов резистентности

  1. Выявление β-лактамаз расширенного спектра у грамотрицательных бактерий с помощью фенотипических методов. 2001. Методические рекомендации
  2. Молекулярно-генетический метод выявления резистентности к цефалоспоринам у бактерий семейства Enterobacteriaceae, обусловленной продукцией β-лактамаз расширенного спектра CTX M-типа. 2001. Методические рекомендации.
  3. Выявление резистентности к метициллину и другим бета-лактамным антибиотикам методом скрининга. 1999. Методические рекомендации

Лабораторная диагностика

  1. Сбор, транспортировка биологического материала и трактовка результатов микробиологических исследований
    Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2004; 6(2):143-154
      Документ в формате PDF (197 Kb)
  2. Новый метод идентификации Listeria monocytogenes
    Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2001; 3(3):266-273
  3. Быстрые фенотипические методы определения дифтерийного токсина у клинических штаммов коринебактерий
    Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2001; 3(2):156-162
  4. Бактерии рода Leuconostoc: клиническое значение, идентификация, чувствительность к антибиотикам
    Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2001; 3(1):48-53
  5. Роль и место молекулярно-генетических методов в эпидемиологическом анализе внутрибольничных инфекций
    Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2000; 2(3):82-95
  6. Полимеразная цепная реакция в клинической микробиологической диагностике
    Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2000; 2(3):96-106
  7. Лабораторная диагностика вирусных инфекций
    Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2000; 2(2):70-78
  8. Микробиологическое исследование аутопсийного материала и интерпретация его результатов
    Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2000; 2(2):79-85

Дата последнего изменения: 17.02.2020

 

Источник

Внебольничная пневмония (ВП) относится кнаиболее частым заболеваниям учеловека иявляется одной изведущих причин смерти отинфекционных болезней. ВП— острое заболевание, возникающее вовнебольничных условиях ихарактеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких свнутриальвеолярной экссудацией. Выявляется при объективном ирентгенологическом обследовании. Протекает свыраженными вразличной степени симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты (возможно, гнойной), боль вгрудной клетке, одышка) [1–3].

Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести течения заболевания, наличия сопутствующей патологии. Наиболее частым возбудителем ВП является пневмококк Streptococcus (S.) pneumoniae (30–50% случаев заболевания), который может вызывать как нетяжелые, так и тяжелые пневмонии с высокой летальностью. На долю так называемых атипичных микроорганизмов в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания: Chlamydophila (С.) pneumonae, Mycoplasma pneumonae, Legionella pneumophila (для них характерно тяжелое течение заболевания с высокой летальностью). Атипичные возбудители чаще встречаются у пациентов молодого и среднего возраста, вызывают нетяжелое течение заболевания, возможны вспышки инфекции в организованных коллективах (воинские подразделения, школы). К редким (3–5%) возбудителям ВП относятся: Haemophilus (Н.) influenzae (обычно у курильщиков и/или на фоне хронического бронхита), Staphylococcus (S.) aureus (у пациентов пожилого возраста, после перенесенного гриппа), Klebsiella pneumoniae, еще реже — другие энтеробактерии. В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов), Escherichia coli (у пациентов пожилого возраста, с факторами риска: сахарным диабетом (СД), декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН) и др.). Нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или коинфекция [3–6].

Тяжесть пневмонии может быть различной и во многом определяется характером возбудителя. Наиболее тяжелое течение (с высокой частотой развития осложнений и летальных исходов) отмечается у больных с пневмонией, вызванной Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., метициллин-резистентными штаммами S. aureus. С другой стороны, тяжесть течения зависит от своевременного начала антибактериальной терапии (АБТ). По данным клинических исследований, раннее назначение антибактериальных лекарственных средств (ЛС) является наиболее важным фактором, уменьшающим смертность больных. Наконец, более тяжелое течение пневмонии наблюдается у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: СД, тяжелой ХСН, почечной и печеночной недостаточностью, а также у лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками. Смертность от пневмонии у больных старше 75 лет в 10–15 раз выше, чем в целом в популяции [1–3].

Помимо неспецифических изменений в крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, уровня СРБ, гиперглобулинемия) для пневмонии характерно изменение кислотно-щелочного состояния и газового состава крови. Основным рентгенологическим признаком пневмонии является обнаружение «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких. При появлении очагов деструкции участки инфильтрации становятся неоднородными, с участками просветления. Заподозрить у больного пневмонию можно на основании клиники и данных объективного осмотра, однако диагноз подтверждается только при наличии рентгенологических изменений. Диагноз ВП может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенография грудной клетки целесообразна в плане оценки тяжести заболевания и решения вопроса о госпитализации [1, 2, 6, 10, 11].

Для определения этиологии пневмонии используют бактериологическое исследование крови и клинического материала, полученного из дыхательных путей (мокрота, транстрахеальный аспират, жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже). Чаще всего лечение пневмонии остается эмпирическим, т. к. от начала лечения до получения данных из лаборатории проходит 2–3 сут, кроме того, примерно в 50% случаев выявить возбудитель не удается. На практике нередко доля выявленных возбудителей не превышает 20–25%. Таким образом, в реальных условиях АБТ практически всегда является эмпирической, по крайней мере, в первые дни болезни. Важно начинать АБТ в течение первых 4–6 ч с момента госпитализации пациентов, с подбором оптимального режима терапии у различных групп больных [1, 2, 6, 10].

При амбулаторном лечении и терапии нетяжелых форм заболевания следует отдавать предпочтение таблетированным антибактериальным ЛС, больные с тяжелым течением пневмонии должны получать антибиотики в/в. При улучшении состояния возможен переход с в/в формы ЛС на таблетированную (так называемая ступенчатая терапия). К диагностическому минимуму относятся рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях и общий анализ крови [1–3, 6].

Для рационального выбора антибиотика принципиальное значение имеет знание этиологии инфекций, особенно респираторных, что позволяет в определенных ситуациях исключить необоснованное назначение антимикробных препаратов (АМП). При некоторых инфекциях возможны как бактериальная, так и вирусная этиология — назначение антибиотика в этих ситуациях должно быть тщательно обоснованным и может быть оправданным при высоком риске осложнений или плохом прогнозе заболевания. Основные принципы рационального применения АМП в амбулаторной практике [4, 5]:

1. АМП следует назначать только при наличии обоснованных показаний: наличия документированной или предполагаемой бактериальной инфекции (кроме ограниченного числа случаев антибиотикопрофилактики).

2. Выбор оптимального режима АБТ следует осуществлять с учетом фармакокинетики и фармакодинамики антибиотика, что подразумевает назначение адекватного антибиотика в адекватной дозе при планируемой адекватной длительности терапии.

3. При выборе АМП необходимо знать региональную ситуацию с антибиотикорезистентностью наиболее актуальных возбудителей и учитывать наличие у пациента риска инфицирования данными устойчивыми возбудителями.

4. Избегать назначения АМП низкого качества и с недоказанной эффективностью.

5. Избегать необоснованного профилактического назначения антибактериальных, антифунгальных и противовирусных средств.

6. Оценку эффективности АБТ следует проводить в интервале 48–72 ч после начала лечения.

7. Необходимо объяснять пациентам вред несоблюдения предписанного режима АБТ и опасность самолечения антибиотиками.

8. Способствовать соблюдению пациентами предписанного режима применения АМП (препарат, суточная доза, кратность приема, длительность применения).

9. Использовать в практической работе возможности микробиологической лаборатории и активно внедрять экспресс-методы этиологической диагностики инфекций.

10. Использовать в качестве руководства практические рекомендации экспертов, основанные на доказательной медицине [4, 5, 10, 11].

При лечении пациентов с ВП следует дифференцированно подходить к выбору АМП с учетом возраста, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, места нахождения пациента (дома, в общей палате стационара, в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)), предшествующей АБТ, применения глюкокортикоидов и др.

В случае нетяжелого течения ВП, при возрасте больного до 50 лет, без выраженных нарушений иммунитета и без сопутствующих заболеваний лечение следует проводить амбулаторно. При отсутствии в анамнезе приема АМП более 3 мес. препаратом выбора следует считать β-лактамный аминопенициллин — амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р./сут или 1,0 г 2 р./сут. Препаратами альтернативы при аллергии на β-лактамы являются современные макролиды: кларитромицин внутрь 0,5 г 2 р./сут, азитромицин внутрь 0,5 г 1 р./сут или джозамицин внутрь 1,0 г 2 р./сут. Длительность терапии — 7 дней, для азитромицина — 3 дня. Альтернативной терапией (препаратами резерва) служат ингибиторозащищенный β-лактам амоксициллин / клавулановая кислота (внутрь 0,625 г 3 р./сут или 1,0 г 2 р./сут) и респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г 1 р./сут, моксифлоксацин 0,4 г 1 р./сут, гемифлоксацин 0,32 г 1 р./сут). При инфекции H. influenzae показаны цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Высокой эффективностью в отношении S. pneumoniae (в т. ч. пенициллинорезистентного) обладают ванкомицин и линезолид [3–9].

В случае нетяжелого течения ВП у пациентов с факторами риска появления антибиотикорезистентных пневмококков или грамотрицательной микрофлоры (возраст 65 лет и старше, сердечно-сосудистые или бронхолегочные заболевания, терапия АМП в течение предшествующих 3 мес. и др.) основными возбудителями являются S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. аureus и Enterobacteriaceae. Препаратом выбора стоит считать ингибиторозащищенный амоксициллин / клавулановую кислоту внутрь 0,625 г 3 р./сут или 1,0 г 2 р./сут (или амоксициллин/сульбактам). При неэффективности стартовой терапии препаратами первой линии к лечению следует добавить макролид (джозамицин внутрь 1,0 г 2 р./сут, азитромицин внутрь 0,5 г 1 р./сут, кларитромицин внутрь 0,5 г 2 р./сут). Альтернативной терапией является монотерапия фторхинолоном III–IV поколения (левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р./сут, моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р./сут) или цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г 2 р./сут. В рекомендациях отмечено, что распространенную в некоторых регионах практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.), цефазолина и ципрофлоксацина при лечении ВП следует признать ошибочной, т. к. они не активны в отношении ключевых возбудителей ВП [3–9].

Общая продолжительность лечения, как правило, составляет 7–10 дней (отменяется препарат через несколько дней после нормализации температуры тела), однако при наличии микоплазменной или легионеллезной пневмонии продолжительность лечения составляет 2–3 нед. Более длительного лечения требуют больные, у которых развились осложнения пневмонии. Помимо антибактериальных ЛС при лечении пневмонии применяют инфузионную терапию (восполнение дефицита жидкости) и симптоматические средства (нестероидные противовоспалительные препараты, муколитики и др.) [1, 2].

Оценку эффективности лечения следует проводить через 48 ч после его начала. При этом снижение температуры тела и уменьшение выраженности симптомов заболевания позволяют считать лечение эффективным. Спустя 10–14 сут от начала лечения следует оценить эффективность терапии по данным рентгенологического исследования (уменьшение инфильтрации или восстановление прозрачности легочных полей). Дополнительно оценить эффективность лечения можно, опираясь на результаты повторного бактериологического исследования, динамику лабораторных показателей [1–3, 6].

Согласно практическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых (2010 г.), госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана при наличии как минимум одного из следующих признаков:

1. Данные физического обследования: частота дыхания >30/мин; диастолическое АД <60 мм рт. ст.; систолическое АД <90 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений >125/мин; температура тела <35,5 или >39,9°С; нарушение сознания.

2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови <4,0×109/л или >20,0×109/л; SaO2 <92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт. ст. и/или РаСО2 >50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 сут); гематокрит <30% или гемоглобин <90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (pH<7,35), коагулопатией.

3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях [6].

При тяжелой ВП (табл. 1) (выраженная дыхательная недостаточность и/или присутствуют признаки тяжелого сепсиса и др.) целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков, показана госпитализация в терапевтическое отделение или ОРИТ, также крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния пациента, требующего неотложной терапии [6].

Рекомендации по внебольничным пневмониям макмах

Рекомендуемыми препаратами в случае лечения тяжелой ВП следует считать в/в цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин / клавулановая кислота) или карбапенемы без антисинегнойной активности (эртапенем) в комбинации с макролидами для в/в введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин). При наличии факторов риска Pseudomonas аeruginosa-инфекции (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин / клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II–III поколения. При подозрении на аспирацию целесообразно использовать амоксициллин / клавулановую кислоту, цефоперазон/ сульбактам, тикарциллин / клавулановую кислоту, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем). Назначение антибиотиков должно быть неотложным; отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз [6, 7].

Источник