Рекомендации при остром среднем отите
Лечением заболевания Острый средний отит занимается оториноларингологЛечением заболевания Острый средний отит занимается детский оториноларинголог class=»blockquote»>Острый средний отит — это острый инфекционный процесс, локализующийся в полости среднего уха.
Острый средний отит (ОСО) характеризуется наличием инфицированной жидкости в среднем ухе и воспалением его слизистой оболочки.
ОСО чаще всего диагностируют у маленьких детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, заболеваемость значительно снижается после 5 лет.
Более чем в половине случаев ОСО вызывает комбинированная бактериальная и вирусная инфекция. Наиболее частыми бактериальными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae
(50-60%). На долю Moraxella catarrhalis приходится 3-14% случаев. Бета-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) являются
менее частыми возбудителями ОСО. Вирусы, вызывающие ОСО: респираторный синцитиальный вирус, пикорновирусы, коронавирусы и вирус гриппа.
Диагностика
У взрослых и детей старшего возраста ОСО сопровождается болью в ухе, снижением слуха, иногда лихорадкой. Интенсивность боли может быть различной, боль значительно уменьшается, если происходит разрыв барабанной перепонки, появляются гнойные выделения из слухового прохода.
У детей могут наблюдаться такие симптомы, как лихорадка до 40 °С, беспокойство, головная боль, апатия, нарушение сна, тошнота, диарея, отказ от еды.
Признаки ОСО при отоскопии (осмотре уха): выпуклая барабанная перепонка, снижение ее подвижности, частичное или полное помутнение барабанной перепонки, гиперемия (покраснение), наличие жидкости или гноя за барабанной перепонкой.
Рецидивирующий ОСО
Пациенты с рецидивирующим ОСО (более 2 эпизодов в течение 6 месяцев) должны обязательно пройти дополнительное обследование: эндоскопический осмотр носоглотки и устьев слуховых труб, при подозрении на злокачественный процесс в носоглотке проводится контрастная магнитно-резонансная томография основания черепа и носоглотки.
Дифференциальный диагноз
- Экссудативный средний отит — хроническое заболевание, характеризующееся наличием жидкости (экссудата) в полости среднего уха без признаков острой инфекции. Барабанная перепонка не выбухает, нет боли, ведущие симптомы: заложенность уха и снижение слуха.
- Острый наружный отит — острое воспалительное заболевание наружного слухового прохода. Основные симптомы: боль в ухе, которая может возникать или усиливаться при прикосновении к ушной раковине, зуд, выделения из уха.
- Буллезный мирингит — острое инфекционное заболевание, при котором на барабанной перепонке развиваются пузыри (буллы). Воспалительный процесс ограничен только барабанной перепонкой. По сравнению с ОСО буллезный мирингит может протекать с более выраженным болевым синдромом.
- Опоясывающий герпес — острое вирусное заболевание, диагностируемое при выявлении классической везикулярной сыпи. Боль может предшествовать высыпаниям (от нескольких дней до недели и больше), что в ряде случаев затрудняет раннюю диагностику.
Лечение острого среднего отита
Для облегчения болевого синдрома рекомендуются системные обезболивающие средства — нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) или ацетаминофен (парацетамол).
ОСО у детей имеет вирусную причину заболевания примерно в 25% случаев, а значит не нуждается в лечении антибиотиками.
Если невозможно сразу дифференцировать вирусную или бактериальную инфекцию, у детей старше 2 лет и взрослых допускается динамическое наблюдение в течение нескольких дней.
Пероральная антибактериальная терапия является основным методом лечения гнойного ОСО.
Микробиологические исследования (мазки) показаны при тяжелом течении, рецидивирующем ОСО, обострении хронического среднего отита, у пациентов, перенесших операцию на ухе, в случаях неэффективности эмпирической антибактериальной терапии.
Препаратом выбора при ОСО является амоксициллин или амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой. При аллергии на пенициллин назначаются цефалоспорины (цефтриаксон), тетрациклины
(доксициклин) или макролиды (азитромицин, кларитромицин). При назначении макролидов следует учитывать, что к ним S. pneumoniae имеет высокую степень устойчивости.
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) должны назначаться в случаях крайней необходимости из-за возможных серьезных побочных эффектов, их следует использовать только в качестве крайней меры, когда нет других доступных вариантов терапии.
При адекватной антимикробной терапии у большинства пациентов состояние значительно улучшается в течение 48-72 часов. Если улучшения нет, необходим повторный осмотр.
При перфоративном гнойном ОСО данные об эффективности применения местных капель с антибиотиком в сравнении с системными антибиотиками отсутствуют. На основании имеющихся
исследований однозначные выводы (стоит ли использовать ушные капли в дополнение к системным антибиотикам и насколько допустимо лечение только каплями) пока
сделать сложно. При подборе ушных капель необходимо учитывать ототоксичность некоторых препаратов (например, аминогликозидов), которые нельзя применять при перфорации барабанной перепонки.
Общие рекомендации при наличии перфорации барабанной перепонки: избегать попадания воды в ухо, не плавать, не нырять, при принятии душа плотно закрывать ухо ватным тампоном, смазанным вазелином.
Как происходит лечение острого среднего отита в клинике Рассвет?
Точная диагностика позволят избежать необоснованного назначения антибиотиков и других препаратов и манипуляций. Отоскопию мы всегда проводим под микроскопом. По показаниям выполняем дополнительные
обследования — тимпанометрию (исследование состояния среднего уха и подвижности барабанной перепонки), аудиометрию (исследование слуха для исключения проблем со слуховым нервом),
эндоскопический осмотр носоглотки и устьев слуховых труб.
При назначении антибактериальной терапии, помимо выбора самого препарата, обращаем внимание на правильный подбор дозировки. Неадекватная дозировка антибиотика или длительность терапии могут вести к рецидивам заболевания или возникновению осложнений.
Мы не назначаем внутримышечные инъекции антибиотиков. Во-первых, это больно и чревато местными осложнениями (гематома, абсцесс). Во-вторых, доказано, что внутримышечное введение антибиотиков
не эффективнее пероральных форм препаратов. При тяжелом течении, осложнениях, невозможности приема суспензий или таблеток (рвота, тошнота) лучше рассмотреть внутривенный вариант
введения лекарства в первые дни лечения.
Для лечения ОСО мы не рекомендуем аппликации согревающих и охлаждающих веществ, масел и растительных экстрактов или другие средства с недоказанной эффективностью — гомеопатию, натуропатию и прочие.
Профилактика ОСО
Согласно некоторым исследованиям, отказ от грудного вскармливания ассоциирован с риском ОСО у детей. Возможно, грудное вскармливание препятствует колонизации носоглотки патогенной флорой. Дополнительную роль могут играть секреторные иммуноглобулины, присутствующие в молоке.
Рекомендуется своевременная иммунизация от пневмококка — Превенар 13 и Пневмовакс 23, ежегодно от гриппа. В развитых странах заболеваемость ОСО у детей постепенно снижается, что связано в том числе с введением рутинной вакцинации от пневмококка.
Миринготомия с установкой тимпаностомической трубки (шунтирование) — операция, во время которой в барабанную перепонку устанавливается специальная силиконовая или титановая трубка. Таким
образом достигается полноценная аэрация среднего уха в течение длительного периода времени. Решение о необходимости шунтирования должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей конкретного
пациента, а также возможных рисков данной процедуры.
При гипертрофии аденоидов решается вопрос о показаниях к их удалению.
Лечением заболевания Острый средний отит занимается оториноларингологЛечением заболевания
Острый средний отит занимается детский оториноларинголог
Источник
В статье приводятся данные о заболеваемости острым средним отитом, его лечении, представлены схемы антибиотикотерапии с указанием дозы и режима введения.
Для цитирования. Карнеева О.В., Поляков Д.П. Диагностическая и лечебная тактика при остром среднем отите в соответствии с современными рекомен- дательными документами // РМЖ. 2015. No 23. С. 1373–1376.
Резюме: в статье приводятся данные о заболеваемости острым средним отитом (ОСО) среди детского и взрослого на- селения России, наиболее значимых возбудителях данной патологии. Особое внимание уделено вопросам лечения ОСО: даны рекомендации по этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, представлены схемы антибиотикотерапии с указанием дозы и режима введения.
Ключевые слова: острый средний отит, интраназальная терапия, антибиотикотерапия, дренирование барабанной полости.
Острый средний отит (ОСО) – это острое воспаление полостей среднего уха, которое, как правило, длится не более 3 нед., однако возможно развитие затянувшегося или рецидивирующего ОСО, которое может привести к возникновению стойких изменений в среднем ухе и снижению слуха. ОСО является наиболее частой оториноларингологической патологией как у взрослых, так и у детей. В России более 65% детей в возрасте до 3 лет переносят ОСО 1–2 раза, 35% детей болеют им 3 раза и чаще [1]. По европейским данным, до 5-летнего возраста подобный диагноз ставится хотя бы однократно 90% детей [2]. ОСО в педиатрической практике по-прежнему остается лидирующей причиной назначения системной антибактериальной терапии [3, 4].
Высокая распространенность заболевания и объективные трудности адекватной диагностики ОСО диктуют необходимость разработки систематизированного подхода к постановке диагноза и определения лечебной тактики. Накопленный опыт доказательных данных способствовал разработке (и уже пересмотру) ряда рекомендательных документов, как отечественных, так и зарубежных.
Рецидивирующее течение ОСО приводит к развитию хронической воспалительной патологии среднего уха, прогрессирующему снижению слуха, вызывая нарушение формирования речи и общего развития ребенка [5, 6].
Основным этиологическим фактором возникновения ОСО является воздействие на слизистую оболочку среднего уха бактериального или вирусного агента, часто в условиях измененной реактивности организма. Анатомо-физиологические особенности строения среднего уха в различных возрастных группах являются весомыми предикторами развития острого воспаления и перехода в затяжное и хроническое течение. Предрасполагающие факторы развития острого воспаления среднего уха именно в младших возрастных группах известны: с одной стороны, это высокая частота острых респираторных вирусных инфекций, с другой – склонность к развитию дисфункции слуховой трубы в силу анатомических факторов (относительно короткая, широкая и горизонтально расположенная слуховая труба; обструкция ее глоточного устья гиперплазированной глоточной миндалиной) и зачастую низкие уровни секреторных иммуноглобулинов А, способствующие большей контаминации носоглотки патогенной бактериальной флорой [7–9].
Морфофункциональная организация среднего уха обеспечивает его эффективную защиту от повреждающего действия многих факторов внешней среды, в т. ч. инфекционных возбудителей. При воспалении нарушается мукоцилиарное очищение среднего уха, полости среднего уха заполняются экссудатом, который может становиться гнойным. При высоковирулентной инфекции барабанная перепонка может расплавиться ферментами гноя.
При маловирулентной инфекции и других благоприятных условиях перфорация не образуется, но негнойный экссудат задерживается в барабанной полости. Создаются условия для накопления слизи, ее сгущения, развития высокого отрицательного давления в системе полостей среднего уха, перехода острого процесса в вялотекущее воспаление слизистой оболочки среднего уха (мукозит) и развития хронического экссудативного среднего отита.
Основными возбудителями ОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), которые составляют суммарно примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания, а также различные виды стрептококков, заселяющих носоглотку у большинства детей. Острый гнойный средний отит, вызванный Streptococcus pneumoniae, обычно не имеет тенденции к саморазрешению, для него характерен реактивный характер течения процесса с выраженными основными симптомами заболевания, часто развиваются осложнения.
У детей младшей возрастной группы значимым патогеном может быть E. сoli. Реже выделяются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%). Существенно реже в качестве возбудителя ОСО встречается Staphylococcus aureus (1–5%). Определенную роль в этиологии ОСО могут играть Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит, Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae. Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что в этих случаях ОСО может вызываться респираторными вирусами.
В настоящее время не существует значимых разногласий между отечественными и зарубежными рекомендательными документами как в критериях диагностики, оценке клинического течения и стадийности заболевания, так и в подходах к лечению ОСО [10–13].
ОСО является заболеванием с выраженной стадийностью течения. В соответствии с принятой в России классификацией выделяют следующие стадии болезни: стадия острого евстахиита, стадия острого катарального воспаления, доперфоративная стадия острого гнойного воспаления, постперфоративная и репаративная стадии [14].
Оценка тяжести состояния проводится с учетом общей симптоматики (лихорадки, интоксикации), выраженности болевого синдрома и отоскопической картины. В настоящее время именно правильная оценка отоскопической картины (гиперемия, визуализация экссудата и степень выбухания барабанной перепонки) играет ведущую роль в диагностике ОСО. Определенное сомнение вызывает позиция Американской академии педиатрии в отношении нецелесообразности постановки диагноза ОСО у ребенка при отсутствии экссудата в барабанной полости [10]. В принятой отечественной классификации первые 2 стадии ОСО (острого евстахиита и катарального воспаления) допускают отсутствие экссудата в барабанной полости.
Лечение ОСО
Выраженная стадийность ОСО предполагает индивидуальный подход к лечению в каждой стадии. Однако независимо от стадии ОСО интраназальная и симптоматическая терапия должна быть основой лечения. Необходимо отметить, что в российских клинических рекомендациях основной акцент сделан на данные направления терапии.
Лечение ОСО сводится к следующему:
1. Патогенетическая терапия – восстановление функции слуховой трубы (разгрузочная – интраназальная терапия).
Интраназальная терапия включает применение:
– ирригационно-элиминационной терапии – туалета носа с использованием изотонического солевого раствора или морской воды (туалет носа у маленьких детей предполагает принудительное удаление отделяемого из носа);
– сосудосуживающих средств (назальных деконгестантов);
– противоотечной, противовоспалительной терапии;
– муколитической терапии (особенно у маленьких детей при невозможности удалить густой назальный секрет);
– топической антибактериальной терапии.
2. Симптоматическая терапия – купирование болевого синдрома, включает:
А. Системные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
Дозы приема у детей: парацетамол – 10–15 мг/кг/прием, ибупрофен – 8–10 мг/кг/прием.
Б. Местная терапия при неперфоративном ОСО:
– лидокаин-содержащие ушные капли;
– спиртосодержащие ушные капли.
В. Парацентез барабанной перепонки.
3. Системная антибактериальная терапия – устранение этиологического фактора при бактериальном ОСО.
Не все формы ОСО требуют назначения антибиотиков. Следует учитывать, что острое воспаление среднего уха чаще является осложнением ОРВИ, особенно в детском возрасте. Тем не менее ОСО является патологией, при которой наиболее часто необоснованно назначаются антибиотики из-за боязни развития внутричерепных осложнений. Лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и других осложнений.
Отечественные и ряд зарубежных рекомендательных документов указывают на обязательное назначение антибиотиков во всех случаях ОСО детям младше 2 лет, пациентам с иммунодефицитными состояниями, при затянувшихся и рецидивирующих средних отитах.
Стартовым антибактериальным препаратом для лечения неосложненного ОСО является амоксициллин в случае отсутствия анамнеза его применения в течение последних 30 дней, сопутствующего гнойного конъюнктивита (как фактора риска гемофильной инфекции) и указаний на аллергию к пенициллинам [10]. Назначение «защищенных» форм амоксициллина (амоксициллин/клавуланат) оправданно в случае повторного назначения аминопенициллинов в течение 1 мес.; при наличии сопутствующего гнойного конъюнктивита и рецидивирующего ОСО (3 и более отдельных эпизодов ОСО за период 6 мес. или 4 и более – в течение 1 года с, как минимум, 1 эпизодом за последние полгода), резистентного к амоксициллину, а также подтвержденной гемофильной этиологии заболевания. В случае отрицательной динамики через 48–72 ч от начала приема стартового антибиотика оправданна смена препарата.
Американской академией педиатрии рекомендованы высокие стартовые дозы амоксициллина и амоксициллин/клавуланата (14:1), которые ориентированы на широкую распространенность пенициллин-резистентных штаммов пневмококка и составляют 90 мг/кг/сут. Тем не менее значительно более низкая распространенность резистентности пневмококков к пенициллину в России [15] позволяет в качестве стартовой стратегии антибактериальной терапии рассматривать стандартные дозы амоксициллина и амоксициллин/клавуланата (45 мг/кг/сут), сохраняя высокодозную терапию на позиции второй линии.
В качестве препарата второго ряда при неэффективности стартовой терапии «незащищенным» амоксициллином в течение 48–72 ч также рекомендуют использовать амоксициллин/клавуланат в/в в дозе 90 мг/кг/сут или цефтриаксон в/в или в/м в дозе 50 мг/кг/сут. В качестве альтернативных схем в зарубежных рекомендациях предлагается сочетание цефалоспоринов III поколения и клиндамицина в дозе 30–40 мг/кг/сут. Данные рекомендации подвергаются сомнению в отечественных документах в связи с высокой частотой побочных эффектов линкозамидов. Монотерапия пероральными цефалоспоринами III поколения может быть обоснована при верификации инфекции, вызванной H. influenzae.
При наличии IgE-опосредованных аллергических реакций на пенициллины в анамнезе рекомендованы цефтриаксон в/в или в/м в дозе 50 мг/кг/сут или цефуроксим/аксетил внутрь – 30 мг/кг/сут (указаны лишь препараты, зарегистрированные в РФ). Это связано, с одной стороны, с ростом резистентности актуальных возбудителей к препаратам макролидного ряда (ранее рекомендовались при аллергии к пенициллинам), с другой – с получением убедительных доказательств крайне низкой вероятности перекрестной аллергии между аминопенициллинами и цефалоспоринами II–III поколений [16].
По характеру течения отита или наличию отдельных симптомов можно предположить вид возбудителя:
• S. pneumoniae, если имеются нарастающая оталгия и температура, появилась спонтанная перфорация.
• Пенициллинорезистентный S. pneumoniaе, если предшествующее лечение проводилось ампициллином, азитромицином, эритромицином, ко–тримоксазолом, если проводилась антибиотикопрофилактика или имеется анамнез рецидивирующего ОСО.
• Менее вероятно присутствие S. pneumoniaе, если симптомы слабо выражены, а предшествующее лечение было проведено адекватными дозами амоксициллина.
• H. influenzae, если имеется сочетание симптомов отита и конъюнктивита.
• β-лактамазообразующий H. influenzae или M. catarrhalis: если проводилась антибактериальная терапия в течение предшествующего месяца; при неэффективности 3-дневного курса лечения амоксициллином; у ребенка, часто болеющего или посещающего детский сад.
• Менее вероятно присутствие H. influenzae, если предшествующая терапия была проведена цефалоспоринами III поколения.
После определения предполагаемого возбудителя возможно подобрать оптимальный антибиотик [17].
Суточные дозы и режим введения антибиотиков при ОСО представлены в таблице 1.
Сроки антибактериальной терапии и причины ее неэффективности
Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО при впервые возникшем заболевании составляет 5–10 дней. Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, при наличии отореи и сопутствующих заболеваний. Сроки антибиотикотерапии при затяжном и рецидивирующем течении ОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме – не менее 14 дней). Считается, что курс системной антибактериальной терапии не должен завершаться до купирования отореи.
Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО могут быть следующие факторы: неадекватная дозировка антибиотика, недостаточная всасываемость, плохая комплаентность, низкая концентрация препарата в очаге воспаления.
Нужно особо сказать об антимикробных препаратах, которые не следует назначать для лечения ОСО. К ним, в первую очередь, относятся тетрациклин, линкомицин, аминогликозиды и ко-тримоксазол. Эти препараты малоактивны в отношении S. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у ко-тримоксазола и ототоксичность – у аминогликозидов).
Дренирование барабанной полости (парацентез) показано при выраженной клинической симптоматике (боль в ухе, повышение температуры тела) и отоскопической картине доперфоративной стадии острого гнойного среднего отита (гиперемия, инфильтрация, выбухание барабанной перепонки). Парацентез также должен быть проведен при стертой клинической картине в случае ухудшения состояния пациента (несмотря на проводимую антибиотикотерапию).
Топическая терапия в постперфоративной стадии ОСО несколько отличается от рекомендованных для других стадий.
Появление перфорации барабанной перепонки резко ограничивает нас в выборе эндауральных средств. Осмотически активные препараты полностью исключаются. Также следует исключить все ушные капли, содержащие аминогликозидные антибиотики из-за возможного ототоксического эффекта.
С другой стороны, появление перфорации барабанной перепонки дает нам дополнительный путь введения лекарственных средств через перфорацию – транстимпанальный.
Исключив ушные капли, имеющие в составе аминогликозидные антибиотики и спиртовую основу, можно применять ушные капли на основе группы рифамицина, ацетилцистеин с тиамфениколом и фторхинолоны (последние имеют возрастные ограничения).
В последние годы увеличилось число детей с бессимптомным, затянувшимся экссудативным процессом в среднем ухе и уже развившейся тугоухостью. Это связано с несвоевременным дренированием барабанной полости у детей с ОСО, приведшим к изменению клинических исходов заболевания, а также с пренебрежением контролем за восстановлением слуховой функции, аэрации полостей среднего уха после перенесенного ОСО и др. [19].
Поэтому на стадии репарации врачу-оториноларингологу следует добиться наиболее полного восстановления слуха и аэрации полостей среднего уха, применяя известные оториноларигологические манипуляции, т. к. при неадекватном лечении на этой стадии велика опасность перехода острого состояния в хроническое. Необходимо проводить в динамике отомикроскопию (контроль восстановления целостности барабанной перепонки) и тимпанометрию (контроль восстановления аэрации среднего уха) [18].
Большая часть хронических воспалительных заболеваний среднего уха часто берет свое начало в раннем детском возрасте с острого воспаления (ОСО). Адекватная диагностическая и лечебная тактика ОСО является профилактикой развития хронического гнойного среднего отита и тугоухости [20].
Источник