Рентгеновский снимок стопы с подагрой

К числу распространенных системных заболеваний, которые имеют отношение к нарушению пуринового обмена, относится подагра. Рентген является одним из способов обнаружения данной патологии. Диагностическая процедура информативна лишь в том случае, если в суставе уже произошли структурные изменения. Подтвердить правильность результатов рентгенологического обследования помогают лабораторные анализы.

Общие методы диагностики

Пациентам с подозрением на подагру рекомендована консультация ревматолога и уролога

При появлении болей в суставах необходимо сразу обращаться за помощью к специалисту. Подобными заболеваниями занимаются врачи разных специализаций. С жалобами на дискомфорт в суставах принято идти на прием к терапевту, нефрологу, гепатологу или ревматологу. Последний вариант считается более оптимальным.

Чтобы понимать, что именно беспокоит пациента, ему в первую очередь необходимо пройти полноценное обследование в клинике. Направление на диагностические процедуры выписывается врачом, у которого он наблюдается. Потребуется сдача нескольких видов анализов:

При подозрении на подагрический артрит нужно сдать анализ мочи. В случае наличия поражения сустава в образце будет обнаружено повышенное содержание уратов. К тому же в периоды обострения патологии урина приобретает бурый цвет. Присутствие большого объема мочевой кислоты подтверждает течение у больного подагры. Еще одним явным признаком болезни является повышенная кислотность.
Общий анализ крови тоже относится к числу обязательных диагностических мероприятий. В периоды обострения в образце выявляют ускоренное оседание эритроцитов. Также наблюдается повышение количества лейкоцитов. Все эти результаты указывают на развитие в организме человека острого воспалительного процесса, с которым требуется бороться. Результаты анализа крови не меняются в периоды между эксцессами.
Биохимический анализ мочи позволяет выявить присутствие повышенного количества мочевой кислоты. Если ее содержание в норме, то почки работают правильно. Повышенный или пониженный объем данного вещества свидетельствует о сбоях со стороны данного органа.
Анализ на содержание мочевой кислоты в крови необходимо делать до начала терапии и по ее завершении. Показатели в результате не должны превышать допустимые нормы. У женщин он равна 360 мкмоль/л, а у мужчин – 420 мкмоль/л.
При обострении подагры у человека в несколько раз увеличивается количество С-реактивного белка. Для проверки его содержания требуется провести ревматоидные пробы. С их помощью удается определить ревмофактор, который позволяет исключить развитие у больного других заболеваний с похожей симптоматикой.
К числу желательных диагностических мероприятий относятся анализы тофусов и синовиальной жидкости. Их назначают исключительно в крайних случаях.
Одной из самых важных процедур при подагрических симптомах является рентгенологическое исследование. Благодаря ему становится ясна вся картина болезни суставов. Рентген пораженного подагрическим артритом сустава помогает определить наличие в сочленении патологических изменений, которые вызваны образованиями из кристаллов солей. В случае подагры хронического характера на снимке будут хорошо заметны светлые пятна, указывающие на места поражения.

Что показывает рентген при подагре

На рентгеновских снимках хорошо видны проявления такого артрита. На рентгенограммах специалист распознает места, где присутствует скопление кристаллов солей. Поэтому при появлении симптомов данного заболевания врач в первую очередь отправляет больного на прохождение такого обследования. Оно дает понять, действительно ли присутствуют признаки подагры, а не другой суставной патологии.

Основная суть диагностической процедуры заключается в поглощении тканями пораженной зоны лучей. В дальнейшем эта область проецируется на пленке или мониторе компьютера. Полученная информация обрабатывается врачом. На основе сделанных выводов он может судить о текущем состоянии пациента и подобрать для него оптимальное лечение.

Рентгеновские снимки помогают выяснить степень разрушения костных структур при подагре.

Рентгенологические признаки подагры

Рентгеновские снимки помогают точно определить вид заболевания, этот тип диагностирования является одним из самых точных

Определить артрит на ранних стадиях развития помогает характерная для болезни отечность мягких тканей. Не исключается развитие воспаления костного вещества. Из-за активного течения заболевания случается деструкция костей. Разрушительные процессы могут происходить и внутри сустава, и за его пределами.

Рентгеновские проявления суставного заболевания в первую очередь наблюдаются по краям костных структур. Они приобретают вид своеобразной раковины или скорлупы. Существует целая классификация стадий по признакам подагры, которые можно увидеть на рентгене:

Первая стадия. В пораженном месте формируются кисты и скопления уратов. Наблюдается уплотнение мягких тканей.
Вторая стадия. В области сустава образуются характерные для патологии крупные по размеру кисты. Также начинаются эрозивные процессы на поверхности сочленения.
Третья стадия. Ткани подвергаются сильной эрозии. Она может занимать около трети всего сустава. В результате этого происходит частичное разрушение кости и отложение в пустых полостях кристаллов солей.

Рентгенологические изменения обычно наблюдают при течении 1-й и 2-й стадии подагрического артрита. Они образуются на протяжении 9 лет. Примерно через 10-15 лет в области сустава происходят необратимые разрушения. Если пациент своевременно начнет правильно лечить свое заболевание, то ему удастся избежать негативных последствий и серьезных осложнений, которые даже могут привести к инвалидности.

Своевременное распознавание патологического процесса в суставе помогает в короткие сроки одержать победу над болезнью и предупредить ее переход в хроническую форму.

Узнав свой диагноз, категорически запрещается пытаться справиться с ним при помощи методов нетрадиционной медицины. При подагре требуется грамотно подобранное медикаментозное лечение.

Где сделать рентген

Выписывая пациенту с подозрением на подагрический артрит сустава направление на рентгенологическое исследование, врач сразу сообщит ему, где именно можно провести данную диагностику. Как правило, рентген делают в той же клинике, в которой проводился прием. Такой диагностикой занимаются государственные и частные медицинские учреждения, которые располагают необходимым оборудованием.

Стоимость рентгена сустава при подагре зависит от того, где именно проводится диагностика. Обычно цена процедуры находится в пределах 800-2500 рублей.

Источник

Эпидемиология

Болезнь преобладает среди мужчин (20:1), первый приступ обычно возникает на 5-м десятке лет жизни, хотя начало заболевания возможно в любом возрасте, у женщин болезнь начинается в постменопаузе.

Патогенез

Гиперурикемия — отличительный признак заболевания. Отложение кристаллов уратов возникает в околосуставных мягких тканях, суставах и костях, вызывая воспаление и разрушение. Болезнь вызывает избыточная продукция мочевой кислоты или снижение почечной экскреции уратов.

Стадии:

Асимптоматическая гиперурикемия.
Острый подагрический артрит: моноартикулярные или полиартикулярные приступы, проявляющиеся болью, болезненностью и отеком, но обычно без рентгенографических изменений со стороны костей.
Хроническая подагра с образованием тофусов: в конечном счете развивается более чем у половины пациентов с рецидивирующими острыми приступами.

Локализация

Типично моноартикулярное или асимметричное полиартикулярное поражение.

стопы: наиболее характерно поражение I плюснефалангового сустава с эрозиями, часто расположенными на медиальной или дорсальной поверхности головки I плюсневой кости. Также могут поражаться другие плюснефаланговые, межфаланговые, предплюсне-плюсневые и межпредплюсневые суставы.
кисти: чаще всего поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, но пястно-фаланговые суставы и запястье также могут поражаться.
локтевой сустав: двусторонний локтевой бурсит с эрозивными и пролиферативными изменениями в прилежащих участках локтевого отростка фактически являются патогномическими.
коленные суставы.
крестцово-подвздошные суставы

Морфология

Эрозии, вызванные тофусами, могут быть внутрисуставными, околосуставными или на значительном расстоянии от сустава и обычно окружены склерозированной границей, что дает перфорированный вид. Над эрозированным тофусом могут образовываться приподнятые костные спикулы, формируя признак «нависающего края», что обнаруживают почти в половине случаев и что крайне характерно. Пролиферация костной ткани иногда может вызывать булавовидное утолщение головок пястных и плюсневых костей и фаланг («грибовидные»), увеличение шиловидного отростка локтевой кости и утолщение диафизов. Тофусы типично выглядят как эксцентрические околосуставные, дольчатые мягкотканные образования, иногда содержащие кальцифицированные отложения.

А.Подагра. Четко определяемые эрозии с мелкими костными спикулами в сочетании с мягкотканным образованием в дистальном межфаланговом суставе. Типично отсутствие остеопороза и сужения суставной щели.

В. Подагра. Крупная эрозия с образованием костной ткани в значительном количестве по медиальной поверхности головки и шейки I плюсневой кости без вовлечения суставной поверхности прилежащего сустава. В других плюсневых костях и в области межфаланговых суставов большого пальца стопы только минимальные эрозивные/кистозные изменения.

А. Подагра. Крупный тофус (стрелки) со склерозированным краем в надколеннике. Сужение суставной щели с мелкими эрозиями и субхондральными кистами и реактивным склерозом в медиальном отделе коленного сустава.

В. Подагра. Четко отграниченные эрозии различного размера и крупные кисты с или без склерозированных краев в дистальной части большеберцовой кости, латеральной лодыжке и таранной кости.

Дифференциальная диагностика

Внутрикостные кальцифицированные тофусы могут имитировать энхондромы в кисти.
БОКДПК иногда сопровождается проявлением хондрокальциноза менисков коленного сустава, лобкового симфиза и треугольного хряща запястья.
Остеонекроз — еще одно сопутствующее осложнение

Вторичная подагра редко приводит к рентгенографически видимой артропатии, сопровождает миелопролиферативные заболевания, являясь следствием их лечения, и хроническую почечную недостаточность.

Синдром Леша—Нихена: Х-сцепленная ферментная недостаточность метаболизма мочевой кислоты, проявляющаяся задержкой психического развития, сопровож дается самоампутацией (кончиков пальцев), подагрическими эрози ями и задержкой развития скелета.

Свинцовая подагра — осложнение хронического отравления свинцом, вызванное загрязнением алкогольных напитков.

Болезнь накопления гликогена I типа также может сопровождаться подагрическим артритом.

Источник

Подагра — проявление нарушений обмена пуринов, сопровождающихся повторными острыми артритами, отложением уратов в околосуставных мягких тканях и поражением почек, включая нефролитиаз, при обязательном повышении уровня уратов в крови (при рН 7,4 98 % мочевой кислоты находится в крови в виде мононатриевой соли).

Этиология и патогенез

Мочевая кислота образуется на заключительном этапе обмена пуринов при окислении пуриновых оснований экзогенного и эндогенного происхождения — гуанина, гипоксантина и аденина. Важную роль в регуляции синтеза мочевой кислоты играет внутриклеточное содержание 5-фосфорибозил-1-пирофосфата, а также активность ряда ферментов, участвующих в обмене пуринов.
Депо мочевой кислоты в организме составляет примерно 1000 мг и ежедневно пополняется в основном благодаря синтезу нуклеопротеидов de novo (примерно 600 мг), а также поступлению их с пищей. Концентрация мочевой кислоты в жидкостях организма отражает баланс между скоростью ее продукции и выведения. 2/3 образующейся мочевой кислоты выделяется почками, 1/3 — через желудочно-кишечный тракт, где она разрушается бактериями. В норме в крови у мужчин концентрация уратов не превышает 0,07 г/л, у женщин — 0,06 г/л. Увеличение урикемии приводит к образованию перенасыщенного раствора и создает условия для выпадения кристаллов. Если уровень мочевой кислоты в крови постоянно превышает 0,10 г/л, то риск острой атаки подагры составляет 90 %. Для развития подагры имеет значение не только высокий уровень уратов в крови, но и снижение их растворимости, наблюдающееся при низких значениях рН и температуры (например, в области периферических суставов). Концентрация уратов в крови у мальчиков и девочек, не достигших полового созревания, одинаково низка — в среднем около 0,03-0,04 г/л. В последующем она возрастает, в большей степени у мужчин. У женщин уровень мочевой кислоты в крови увеличивается в период менопаузы. Полагают, что возрастные и половые различия урикемии обусловлены почечным клиренсом мочевой кислоты, на который оказывают влияние эстрогены и андрогены.
По эпидемиологическим данным частота гиперурикемии в популяции составляет 2-18 %, а заболеваемость подагрой — 0,2-0,35 случаев на 1000 населения. Подагра развивается при продолжительном сохранении упорной гиперурикемии, поэтому чаще встречается у взрослых мужчин (пик заболеваемости в 50 лет).
Гиперурикемия возникает в результате увеличения продукции мочевой кислоты и снижения ее экскреции.
Причины гиперурикемии:
1. Повышение продукции мочевой кислоты:
а) уменьшение активности гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (синдром Леша- Найхана);
б) повышение активности 5-фосфорибозил-1-пирофосфатсинтетазы;
в) неустановленные молекулярные нарушения;
г) увеличение скорости кругооборота пуринов (лимфопролиферативные заболевания, миеломная болезнь, талассемия, гемолитические анемии, полицитемия и др.);
д) недостаточность глюкозо-6-фосфатазы (гликогеноз I типа).
2. Снижение выведения мочевой кислоты:
а) острая и хроническая почечная недостаточность;
б) лекарственная терапия (тиазидовые диуретики и др.);
в) хроническая интоксикация свинцом;
г) повышение продукции молочной кислоты при употреблении алкоголя, интенсивной физической (мышечной) нагрузке, голодании;
д) первичный гиперпаратиреоидизм;
е) гипотиреоидизм.
У определенного числа больных в развитии подагры играют роль оба механизма. При увеличении синтеза мочевой кислоты ее экскреция с мочой после 5-дневной диеты с ограничением пуринов превышает 600 мг в сутки. У большинства больных первичной подагрой причина гиперпродукции мочевой кислоты остается неизвестной, а развитие заболевания, по-видимому, контролируется различными генами. Редкими причинами гиперурикемии являются недостаточность гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (синдром Леша — Найхана) и повышенная активность 5-фосфорибозил-1-пирофосфатсинтетазы, которые наследуются сцепленно с Х-хромосомой. Вторичная гиперурикемия наблюдается при ускорении кругооборота нуклеиновых кислот у больных лимфопролиферативными заболеваниями, гемолитической анемией, истинной полицитемией, раком, талассемией и др. Особенно часто уровень мочевой кислоты в крови повышается при активном лечении больных лимфомой, лейкозами; гиперурикемия нередко выявляется при псориазе.
Гиперурикемия часто является результатом уменьшения выведения мочевой кислоты почками вследствие уменьшения клубочковой фильтрации, повышения реабсорбции или снижения секреции в канальцах. Нарушение выведения мочевой кислоты может быть первичным и вторичным. Гиперурикемия осложняет лечение многими лекарственными веществами, прежде всего мочегонными средствами (особенно тиазидовыми), а также этамбутолом, производными салициловой кислоты, никотиновой кислотой и др. Экскреция мочевой кислоты снижается у больных ОПН и ХИН, хотя клинические проявления подагры у таких больных наблюдаются редко. Секрецию мочевой кислоты в канальцах угнетают органические кислоты, уровень которых повышается в организме при голодании, лактат-ацидозе, кетоацидозе. Определенное значение в развитии гиперурикемии имеет уменьшение объема внеклеточной жидкости (при кровотечении, надпочечниковой недостаточности, нефрогенном несахарном диабете) и другие механизмы.

Клиника

Хотя уровень мочевой кислоты в крови повышается уже в юношеском возрасте, однако клинические симптомы обычно появляются у мужчин в возрасте 40-50 лет. Развитию основных проявлений подагры предшествует длительная бессимптомная гиперурикемия, которую иногда обнаруживают случайно или при обследовании родственников больных подагрой. Г. А. Захарьин четко описал людей, у которых может развиться подагра — «хорошего сложения, излишнего питания и с хорошим пищеварением, хорошо кушающие и телесно недеятельные».
Основное проявление подагры, давшее название этой болезни, — суставной синдром, прежде всего внезапно развивающийся острый артрит. Провоцирующими факторами являются прием алкоголя, переедание, травма (в том числе оперативные вмешательства), потеря жидкости (в бане, во время работы в жарком климате), прием мочегонных и других лекарственных средств, острые инфекции, инфаркт миокарда, голодание. Наиболее часто наблюдается моноартрит с поражением большого пальца стопы, реже — полиартрит с вовлечением голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных и других суставов.
Особенностью подагрического артрита является резчайшая боль в суставе, которая появляется внезапно в ранние утренние часы («с пением петухов»). При осмотре пораженный сустав припухлый, имеется яркая гиперемия кожи вокруг него что симулирует рожистое или гнойное воспаление, особенно в связи с наличием лихорадки, лейкоцитоза, увеличения СОЭ. Острый подагрический артрит очень ярко описан крупнейшим английским клиницистом Т. Сиденхемом: «Боль подобна боли при вывихе… Затем появляется озноб, дрожь и небольшая лихорадка… Со временем боль нарастает, становится грызущей, давящей, сжимающей… Прикосновение постельного белья, сотрясение пола при ходьбе другого человека вызывает усиление болей. Ночь проходит в пытке, без сна, в метании». Симптомы острого воспаления обычно исчезают через несколько дней, реже — недель. В течение ближайшего года у большинства больных артрит рецидивирует, хотя возможны и длительные перерывы между приступами, в процесс вовлекаются новые суставы, постепенно развиваются их деформация и тугоподвижность.
Рецидивирующие артриты нередко сопровождаются образованием тофусов — отложением уратов в околосуставных тканях, хрящах, синовиальной оболочке. В типичных случаях тофусы локализуются на ушных раковинах, локтевой поверхности предплечья, в области пяточного сухожилия. Тофусы похожи на ревматоидные узелки, однако в отличие от них могут изъязвляться, при этом выделяется мелоподобная пастообразная масса, содержащая мочевую кислоту. Иногда тофусы инфицируются. При длительном существовании тофусов развиваются необратимые изменения костной ткани — кистевидное разрежение и лизис. Хроническая подагра с тофусами нередко характеризуется сравнительно мягким течением и редкими приступами артрита.
Рано начатое лечение заболевания не только препятствует образованию тофусов, но и способствует их обратному развитию.
Прогноз чаще всего определяется наличием поражения почек — гиперурикемической нефропатии. До появления гемодиализа ХПН была причиной 25 % смертных случаев цри подагре. Выделяют несколько вариантов гиперурикемической нефропатии: 1) острая уратная; 2) хроническая уратная; 3) нефролитиаз. Острая уратная нефропатии развивается при внезапном массивном поступлении уратов в кровь, которое приводит к выпадению их в канальцах и даже мочеточниках. Обструкция канальцев сопровождается ОПН. В отличие от ОПН другой природы при острой уратной нефропатии гиперурикемия сочетается с гиперурикозурией. Острая уратная нефропатия нередко осложняет активную химиотерапию лейкозов (синдром «распада опухоли»), наблюдается после тяжелой физической нагрузки, при рабдомиолизе.
Хроническая уратная нефропатия характеризуется прогрессирующим поражением интерстициальной ткани почек в результате отложения кристаллов уратов — микротофусов. Основные симптомы — небольшая протеинурия, микрогематурия и снижение концентрационной функции почек, наблюдающееся задолго до появления азотемии. Со временем развивается прогрессирующая ХПН. Следует учитывать, что гиперурикемия и гиперурикозурия могут вызвать функциональные и структурные изменения в почках и при отсутствии других клинических проявлений подагры. Определенную роль в повреждении интерстициальной ткани почек играют иммунные нарушения — активация антигенных свойств базальной мембраны канальцев. Выделение группы больных интерстициальным нефритом или латентным гломерулонефритом, сопровождающихся нарушением пуринового обмена, имеет несомненное практическое значение для выработки рациональных подходов к лечению.
Камни в почках образуются у 20 % больных подагрой в результате повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой. Развитию нефролитиаза спбсобствует высокая кислотность мочи. При наличии экскреции мочевой кислоты более 1100 мг/сут частота нефролитиаза достигает 50 %. При подагре учащаются также случаи образования камней, содержащих кальций.
Подагра нередко сочетается с ожирением, артериальной гипертензией, дислипидемией, ИБС.

Диагноз и дифференциальный диагноз

При наличии приступов острого артрита, тофусов и нефролитиаза у тучного мужчины среднего возраста заподозрить подагру нетрудно. Течение хронического подагрического артрита может напоминать таковое при РА. Основное значение в диагностике имеет выявление гипериурикемии. Следует определять также суточную экскрецию мочевой кислоты, которая может быть как сниженной, так и повышенной. При остром подагрическом артрите в синовиальной жидкости обнаруживают кристаллы уратов. Диагностическое значение имеет также эффективность колхицина, действие которого при подагрическом артрите сравнивают с действием нитроглицерина при стенокардии.