Решение проблем пациента при пролежнях

Возможные проблемы (как существующие, так и потенциальные):

· риск развития или усугубления имеющихся пролежней;

· зависимость при осуществлении тех или иных видов повседневной жизнедеятельности (приём пищи, физиологические отправления, способность самостоятельно одеваться и раздеваться, поддерживать безопасной окружающую среду, общаться);

· развитие тугоподвижности (анкилозов) суставов;

· состояние депрессии, обусловленное потерей независимости при осуществлении повседневной жизнедеятельности;

· неумение определить величину адекватной физической нагрузки;

· отсутствие мотивации к изменению физической нагрузки;

· несоблюдение режима двигательной активности.

Определение целей сестринского ухода при нарушении удовлетворения потребности в движении

Обсуждая совместно с пациентом (если это возможно) план сестринского ухода в связи с нарушением двигательной активности, следует предусмотреть достижение одной или нескольких целей:

· пациент может передвигаться (с помощью специальных приспособлений, сестринского персонала и родственников либо самостоятельно);

· пациент может держать в руке предметы (ложку, зубную щётку), осуществлять простые действия с их помощью;

· риск развития пролежней сведён к минимуму;

· пролежни исчезают (уменьшаются);

· пациент полностью независим в повседневной деятельности;

· пациент соблюдает режим двигательной активности;

· пациент готов обсуждать вопросы, связанные с изменением двигательной активности;

· пациент определяет адекватную физическую нагрузку.

Возможные сестринские вмешательства при нарушении потребности в движении

Вмешательства, выполняемые медсестрой самостоятельно, могут значительно изменить состояние пациента.

Меры по профилактике пролежней определены ОСТом «Протокол ведения больных. Пролежни», утверждённым Экспертным советом по стандартизации МЗ РФ. Этим ОСТом регламентируются также планы ухода при риске развития пролежней у лежачего и сидячего пациента.

План ухода при риске развития пролежней (у лежачего пациента)

Сестринские вмешательства.

1. Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу.

2. Изменять положение тела пациента каждые 2 часа, включая ночь.

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

3. Обмывать загрязнённые участки кожи ежедневно 1 раз.

4. Проверять состояние постели при перемене положения не менее 12 раз в сутки (каждые 2 ч).

5. Обучить родственников технике правильного перемещения больного (приподнимая его над постелью).

6. Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500 – 1000 мг в сутки) ежедневно не менее 4 раз.

7. В течение дня обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л в сутки: 9-13 ч – 700 мл; 13-18 ч – 500 мл; 18-22 ч – 300 мл.

8. По мере необходимости использовать поролоновые прокладки под участки тела, исключающие давление на кожу.

9. При недержании мочи менять памперсы каждые 4 ч. При недержании кала менять памперсы немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой.

10. При усилении болей проконсультироваться у врача.

11. Поощрять пациента изменять положение в постели, обучить пользоваться перекладинами, поручнями и др. приспособлениями.

12. Массировать кожу около участков риска ежедневно 4 раза.

13. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их в течение дня.

14. Наблюдать за влажностью кожи и поддерживать умеренную влажность.

15. Согласовать план ухода с лечащим врачом (ежедневно), получить его подпись.

Для повышения самостоятельности пациента можно предпринять следующее:

· довести до сведения пациента и лиц, осуществляющих за ним уход, риск развития пролежней и указать пути предупреждения дальнейших поражений;

· максимально повысить возможности пациента двигаться самостоятельно, используя вспомогательные средства: перекладины над кроватью, поручни, чтобы пациент имел возможность приподнимать себя на кровати, стуле или перемещаться для снятия давления с участков риска через определённые промежутки времени;

· предоставить приспособления и устройства для снятия давления;

· проанализировать факторы окружающей среды, которые ограничивают способность пациента двигаться;

· проводить более эффективное лечение любых сопутствующих заболеваний, усугубляющих повреждение тканей, таких, как недержание мочи и кала.

Для того чтобы пациент осознанно участвовал в профилактике пролежней, он должен получить от врача и медсестры полную информацию об объёме самопомощи и дать информированное согласие на участие.

Пациент должен знать:

· факторы риска развития пролежней;

· цели всех профилактических мероприятий;

· о необходимости выполнения всей программы профилактики, в том числе манипуляций, осуществляемых пациентом или его близкими;

· о последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в том числе о снижении качества жизни.

Дополнительная информация для родственников:

· места возможного образования пролежней;

· диетический и питьевой режим;

· техника гигиенических процедур.

Близкие пациента должны быть проинформированы о предполагаемом плане ухода.

Для того чтобы сохранить подвижность в суставах, уменьшить опасность развития контрактур и гипотрофии мышц при ограничениях подвижности или при полной неподвижности, сестринские вмешательства должны быть направлены на опорно-двигательный аппарат. Эффективный элемент сестринской помощи – упражнения в пределах подвижности суставов, которые могут быть как активными (пациент самостоятельно осуществляет движения), так и пассивными (движения в суставах осуществляются медсестрой или обученными родственниками).

Источник

Этап: Обследование пациента.

Субъективные данные (жалобы пациента)

— Боли или жжение в области поражения кожного покрова.

— Зуд кожи в результате педикулеза.

— Чувство неловкости из-за неприятного запаха, исходящего от стомы или тела.

— Трудность или невозможность самостоятельно сменить положение тела.

— Трудность или невозможность в осуществлении личной гигиены самостоятельно.

— Частые падения при передвижении.

Объективные данные: (осмотр пациента)

— Положение в постели.

— Визуальный осмотр кожных покровов в складках, местах появления пролежней.

— Состояние нижних конечностей.

Факторы риска, приводящие к появлению проблем, связанных с осуществлением гигиены и передвижения.

1. Некачественный уход за тяжелобольными.

2. Пациенты с избыточной массой тела.

3. Пациенты с недержанием мочи.

4. Истощенные пациенты.

5. Пациенты с ОНМК, травмами.

7. Пациенты с повышенным АД и температурой.

Возможные сестринские диагнозы:

— Дефицит знаний о личной гигиене.

— Высокий риск развития пролежней.

— Пролежни 1,2,3 степени.

— Зуд кожи в результате педикулеза.

— Риск появления травмы в результате падения.

Сестринский диагноз: Высокий риск развития пролежней. Цели:

Краткосрочные: У пациента не образуются пролежни за 3 дня пребывания в стационаре. Долгосрочные: У пациента не будет пролежней за все время пребывания в стационаре.

Характер сестринских вмешательств:

1. Ежедневно проводить осмотр мест возможного появления пролежней.

2. Положить пациента на функциональную кровать и противопролежневый матрац.

3. Менять положение пациента через каждые 2 часа.

4. Проводить смену нательного и постельного белья ежедневно и по мере загрязнения.

5. Использовать поролоновые круги. Валики, подушки.

6. Следить за состоянием кожи в местах появления пролежней.

7. Кожу обмывать прохладной водой с жидким мылом, промокать мягким полотенцем, легко массажируя.

8. Обеспечить прием жидкости до 1,5 литров в сутки.

9. Обеспечить белковую пищу (до 120 гр в сутки).

10. Проводить туалет НПО после каждого акта дефекации и мочеиспускания.

11. Обучить родственников методам ухода для профилактики пролежней.

Сестринский диагноз: Нарушение целостности кожного покрова (пролежни ) 1

Степени.

Цели:

Краткосрочные: Пролежень уменьшится через 3 дня с помощью лечения. Долгосрочные: У пациента не будет пролежней за время пребывания в стационаре.

Характер сестринских вмешательств:

1. Менять положение пациента через каждые 1,5 -2 часа.

2. Менять нательное и постельное белье по мере загрязнения.

3. Расправлять складки на простыне и другом белье.

4. Подкладывать круги и валики.

5. Обрабатывать чистую кожу 10% раствором камфарного спирта.

6. Провести беседу с родственниками о способах профилактики пролежней.

Сестринский диагноз: Нарушение целостности кожного покрова (пролежни) 2

Степени.

Цели:

Краткосрочные: У пациента начнет восстанавливаться кожный покров через 3 дня при

помощи лечения.

Долгосрочные: У пациента не будет нарушения целостности кожного покрова во время.

Характер сестринских вмешательств:

1. Исключить давление на пораженный участок при помощи поролоновых валиков.

2. Ежедневно орошать место пролежня раствором натрия хлорида.

3. Ежедневно менять асептическую повязку с активированным углем на месте повреждения.

4. Использовать мазь «Солкосерил».

5. Своевременно менять нательное и постельное белье.

6. Осматривать все участки возможного появления пролежней.

7. Обучить родственников комплексу мероприятий по уходу и профилактики пролежней.

8. По назначению врача применять лекарственные средства и лечебные повязки.

9. Обеспечить применение физиотерапевтических процедур (УФО, УВЧ).

Сестринский диагноз: Нарушение целостности кожного покрова (пролежни) 3

Степени.

Цели:

Краткосрочные: У пациента уменьшится объем поражения кожи с.. .см до….см через 3 дня при помощи лечения.

Долгосрочные: У пациента восстановится целостность кожных покровов к моменту выписки из стационара.

Характер сестринских вмешательств:

1. Исключить давление на пораженный участок при помощи поролоновых валиков.

2. Ежедневно орошать место пролежня раствором натрия хлорида.

3. Ежедневно менять асептическую повязку на месте повреждения.

4. Своевременно менять нательное и постельное белье.

5. Проводить дезодорирование помещения, применять воздушные фильтры.

6. Психологически поддерживать пациента.

7. Обучить родственников комплексу мероприятий по уходу за пациентом.

8. Хирургическое лечение и применение мазей по назначению врача.

9. Введение лекарственных средств ( «Солкосерил» в/и или в/в, лечебные повязки с применение солкосерил — геля или солкосерил -мази).

Сестринский диагноз: Риск появления опрелостей у тяжелобольных пациентов. Цели:

Краткосрочные: Опрелости не появятся при помощи ухода и лечения.

Долгосрочные: В результате обучения родственников, у пациента не будет опрелостей.

Характер сестринских вмешательств:

1. Обеспечить соблюдение личной гигиены.

2. Обеспечить обработку мест образования опрелостей (теплой водой, присыпкой или детским кремом — 2 раза в день).

3. Обеспечить смену нательного и постельного белья по необходимости.

4. Обучить пациента и его родственников правилам ухода за кожным покровом в складках.

Сестринский диагноз: Высокий риск падения, связанный с нарушением

Двигательной функции.

Цели:

Краткосрочные: Риска падения и получения травм не будет в связи с помощью медсестры. Долгосрочные: Пациент не получит травмы в результате падения за время пребывания в стационаре.

Характер сестринских вмешательств:

1. Выяснить двигательный потенциал пациента и использование им вспомогательных средств (трость, костыли, ходунки, кресло).

2. С пути движения пациента убрать все предметы, мешающие передвижению.

3. Включить верхний и боковой свет в комнате, коридоре, туалете, душевой.

4. Создать возможность ночного освещения.

5. Обеспечить возможность максимального комфорта пациенту при пользовании индивидуальными предметами (тумбочка, до которой легко дотянуться, судно на специальной подставке).

6. Поддерживать пациента при передвижении его к месту назначения.

7. Исключить передвижение пациента по мокрому полу.

8. В ночное время обеспечить пациента судном или мочеприемником.

9. В определенных случаях (головокружение, слабость) осуществлять кормление пациента и выполнение гигиенических мероприятий в палате.

Сестринский диагноз: Зуд кожи в результате педикулеза. Цели:

Краткосрочные: Зуд кожи прекратится через 1 сутки с помощью лечения. Долгосрочные: Пациента не будет беспокоить зуд кожи во время пребывания в стационаре.

Характер сестринских вмешательств:

1 .Морально подготовить пациента, объяснить необходимость проведения процедуры и ее последовательность.

2. Провести обработку головы пациента одним из средств для борьбы с педикулезом.

3. Провести беседу с пациентом о правилах личной гигиены.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Источник

и вспомогательных приспособлений

Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска применяют матрацы электрические с переменным давлением и ячеистый матрац.

Матрац с переменным давлением состоит из продольных или поперечных секций, наполняющихся последовательно воздухом, который, перемещаясь, оказывает различное давление на подлежащие ткани. Ячеистый матрац имеет неровную поверхность, ячейки которого попеременно углубляются или надуваются воздухом. Матрацы помещают в непромокаемый наматрасник, сверху покрывают простыней, завернутой под матрац.

Выбор гелевой подушки или поролоновой толщиной 10 см зависит от размещения пациента в кресле-каталке или кресле. Их подкладывают под ягодицы, в точке опоры и помещают за спину. Под стопы помещают поролоновые прокладки толщиной не менее 3 см или пуховые подушечки, контролируя состояние кожи каждые 2 ч.

Оцениваем состояние пациента

Оценивая состояние пациента с ограничением двигательной активности, важно методом сестринского процесса выявить все потребности данного пациента в уходе.

Формулируем проблемы пациента и учитываем причины их возникновения.

У пациентов при риске развития пролежней вследствие ограничения двигательной активности могут быть и такие проблемы, как:

1) ограничение двигательной активности из-за одышки и отеков;
2) риск развития пролежней, вследствие ограничения двигательной активности;
3) нарушение аппетита из-за ограничения двигательной активности и неправильного питания;
4) запоры вследствие ограничения двигательной активности и плохого аппетита;
5) задержка жидкости вследствие нарушения питьевого режима и плохого аппетита и др.

Определяем приоритетные проблемы. Их может быть несколько, например:

? риск развития пролежней вследствие ограничения двигательной активности;
? нарушение аппетита из-за ограничения двигательной активности и неправильного питания.

Рассчитываем по шкале Waterlow риск развития пролежней, общее количество баллов.

Если есть риск развития пролежней:

? определить первоочередность проблем, например: риск развития пролежней (несмотря на то, что проблема может являться потенциальной по определению);
? определить цели ухода по каждой проблеме или по комплексу приоритетных проблем;
? составить план сестринских вмешательств с обязательным включением в него обучения пациента и его родственников профилактике пролежней;
? составить памятки для пациента и его родственников по профилактике пролежней;
? запланировать обучение пациента и его родственников уходу за кожей, профилактике пролежней, изменению положения тела в постели;
? решить вопрос о питании пациента для стимуляции кишечника и делаем расчет дневного рациона совместно с диетсестрой.

Решаем вопрос о питьевом режиме.

Осуществление плана ухода

С учетом клинической ситуации необходимо следующее.

1. Выбрать положение Фаулера, так как у пациента одышка и асцит. Не можем использовать положение Симса именно поэтому.
2. Создать возвышенное положение грудного конца туловища, так как у пациента одышка.
3. Положения на правом и левом боку при возвышенном положении требуют ограничения во времени (по 30 мин) и контроля симптомов боли в области сердца (возможны приступы стенокардии) и увеличения боли в правом подреберье.
4. Применить противопролежневый матрац или разместить поролоновые прокладки в наволочке в положении Фаулера.
5. Обучить пациента и родственников изменению положения тела в постели: по возможности пациент размещается в положение

Фаулера (при сползании) с помощью упора двумя руками и переноса таза без трения о постель, родственники помогают, подхватывая пациента в подмышечные области и приподнимая над кроватью. Медсестры применяют метод «австралийское поднятие».

6. Обрабатывать кожу в местах сдавливания над костными выступами промокательными движениями, а на расстоянии 5 см — спиралевидными, чтобы улучшить отток венозной крови и приток артериальной.
7. Обсудить с пациентом и его родственниками выбор средств гигиены: выбираем бактерицидное мыло и 10%-ный камфорный спирт.
8. Обучить пациента и родственников уходу за кожей (составить памятки).
9. Сделать расчет дневного рациона, подобрать продукты так, чтобы рацион включал 120 г белка, а также способствовал стимуляции работы кишечника, так как у пациента запор.
10. Решить вопрос о питьевом режиме, сопоставляя должный объем по стандарту (1500 мл) и невозможность употребления такого количества жидкости (отеки, асцит).
11. Ограничить жидкость и обеспечить достаточное количество белка в рационе.

Пример составления памятки для пациентов

Для того чтобы предупредить образование пролежней, следует:

1. Употреблять в пищу:
- — достаточное количество жидкости (не менее 1,5 л), количество жидкости следует уточнить у врача;
- — не менее 120 г. белка, содержащегося в любимых вами продуктах как растительного, так и животного происхождения;
- — не менее 500—1000 мг аскорбиновой кислоты (витамина С) в сутки. Инструкцию по содержанию белка и аскорбиновой кислоты в продуктах питания получите у медсестры.
2. Перемещаться в постели или кресле, исключая трение.
3. Использовать противопролежневый матрац и (или) подушку для кресла, а также вспомогательные средства для перемещения и переворачивания в постели.
4. Пытаться находить в постели удобные положения, но не увеличивать давление на уязвимые участки (костные выступы).
5. Изменять положения в постели каждые 1—2 ч или чаще, если вы можете сидеть.
6. Ходить, если вы можете; делать упражнения, сгибая и разгибая руки, ноги.
7. Делать десять дыхательных упражнений каждый час: глубокий медленный вдох через рот выдох через нос.
8. Принимать активное участие в уходе за вами.
9. Задавать вопросы медсестре, если у вас появились какие-то проблемы.

Пример составления памятки для пациентов по профилактике пролежней

Вам необходимо получить необходимую информацию у медицинской сестры по следующим вопросам:

? о местах образования пролежней;
? об особенностях размещения пациента в различные положения и технике перемещения;
? о рационе питания и особенностях питьевого режима;
? технике гигиенических процедур;
? поддержании умеренной влажности кожи и наблюдении за ней;
? стимулировании пациента к самостоятельному перемещению каждые 2 ч;
? стимулировании пациента к выполнению дыхательных упражнений.

Родственники должны быть обучены:

? регулярному осмотру кожи в области кресца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов и в других местах;
? процедуре влажного обтирания при уходе за кожей, которое рекомендуется проводить 2 раза в день и по мере необходимости при недержании мочи, сильном потоотделении;
? правилам изменения положения тела пациента каждые 2 ч (даже ночью), исключающим трение о постель;
? правилам размещения пациента в положения Фаулера или Симса;
? правилам контроля состояния постели (складки, крошки и т.п.);
? лечебному питанию пациента и адекватному приему жидкости;
? применению непромокаемых подгузников, наружных мочеприемников для мужчин и т.п.

Пример расчета дневного рациона питания с целью профилак тики пролежней

Время приема пищи	Рацион питания	Белок, г.
11 ч Дополнительное питание	Творог нежирный с черносливом — 100 г, сметана — 20 г, сахар — 5 г	15,4
13ч Обед	Суп гречневый на курином бульоне (кости обрезанные) — 200 мл, перловый плов с мясом говядины — 150 г, кисель — 200 мл, хлеб пшеничный — 100 г, салат	45,06
17ч Полдник	Сыр голландский — 20 г, свежий кефир — 200 г	15,4
19ч Ужин	Каша овсяная со сливочным маслом. Котлета паровая (кролик), чай с лимоном — 200 мл, сахар — 10 г, хлеб пшеничный — 50 г, яблочное пюре	27,65
Количество жидкости в сутки	1 100 мл (питье + продукты)	Количество белка в сутки 125,04

Таким образом, решая проблемы пациента при возникновении риска развития пролежней, медицинская сестра решает и другие проблемы пациента в пределах своей компетенции.

Контрольные вопросы и задания для самоподготовки

1. Что оценивает медицинская сестра, организуя процесс ухода за пациентом?
2. Какие цели ставит перед собой медицинский персонал при подготовке к смене постельного белья тяжелобольному пациенту?
3. Что называется пролежнем?
4. Перечислите места возможного образования пролежней.
5. Какие факторы риска приводят к образованию пролежней?
6. Как оценить риск развития пролежней по шкале Vaterlow?
7. Как оцениваются результаты полученных данных при осмотре пролежня?
8. Чему обучает медицинская сестра пациента с риском образования пролежней высокой степени?
9. Перечислите современные средства ухода, которыми может пользоваться медицинская сестра.
10. Как производится оценка и контроль качества процедуры, например, по уходу за кожей тяжелобольного?

Посмотреть оригинал

Источник