Риск появления пролежней это потенциальная физиологическая проблема
Настоящие проблемы неподвижного пациента
- Нарушение показателей различных функций органов и систем (нарушение ритма сердца, одышка, отёки, головная боль из-за повышенного АД, боль в грудной клетке, рвота, боль и отёчность в суставах и т.д.)
- Ограничение подвижности
- Дефицит самоухода
- Дефицит общения
- Нарушение естественного питания
- Психологический дискомфорт
Приоритетные проблемы пациентов в бессознательном состоянии
- Отсутствие сознания
- Неспособность самоухода
- Невозможность адекватного питания
- Недержание мочи
- Недержание кала
- Нарушение дыхания
- Нарушение сердечной деятельности
Потенциальные проблемы пациента с ограниченной подвижностью
- Риск развития пролежней
- Риск развития опрелостей
- Риск асфиксии
- Риск развития контрактуры и гипотрофии мышц
- Риск перелома вследствие остеопороза
- Риск тромбообразования в периферических венах
- Риск развития гипостатической пневмонии
- Риск развития запоров
- Риск развития метеоризма
- Риск развития уроинфекции
- Риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ортостатический коллапс, эффект Вальсальвы)
Риск развития гипостатической пневмонии
1 этап: информация, позволяющая медсестре заподозрить данную проблему
- Постельный режим
- Подключение к ИВЛ
- Нарушение сознания
2 этап: сестринский диагноз «Риск развития гипостатической пневмонии»
3 этап:
| Задачи | План сестринских вмешательст в |
| 1. Предупредить развитие гипостатической пневмонии | · Поощрять перевороты набок, положение Фаулера (если нет противопоказаний) · Глубокое дыхание с откашливанием через каждые 2 часа · Исключить сквозняки и холодную кровать · Оксигенотерапия · ЛФК · Надувание резиновых воздушных шаров · Вибрационный массаж, постуральный дренаж 2-3 раза в день · Упражнения на сопротивление: эспандеры, эластические бинты, ленты · Регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря · Соблюдение правил СПЭР |
| 2. Наблюдение над функциональным состоянием | · Термометрия · Ритмичность и ЧДД |
4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам
5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом
Риск развития контрактур и гипотрофии мышц
1 этап: пациент страдает системным заболеванием соединительной ткани, артрозом, малоподвижен
2 этап: сестринский диагноз «Риск развития контрактур и гипотрофии мышц»
3 этап:
- Объяснить причины развития тугоподвижности в суставах и контрактур и профилактику их возникновения
- Объяснять важность самостоятельного умывания и причёсывания
- Выполнять с пациентом упражнения в пределах подвижности сустава
- Выполнять упражнения на сопротивление
- Поощрять увеличивать объём и амплитуду движений
- Объяснять важность соответствующих упражнений
- Использовать упор для ног, перпендикулярный к поверхности постели во избежание провисания стоп
- Поддерживать кисти в удобном функциональном положении (валики, подушки)
- Поощрять родственников участвовать в упражнениях и перемещениях пациентов
- Разработать план индивидуальных занятий и план обучения пациентов по данной проблеме
4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам
5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом
Риск развития переломов
1 этап: при сборе информации обращать внимание на пожилой возраст, женский пол, наличие остеопороза
2 этап: постановка сестринского диагноза «Риск развития переломов»
3 этап:
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Предупредить возникновение переломов | · Добиваться максимального выравнивания конечностей · С осторожностью выполнять движения на сопротивление · Обучить пациентов правилам биомеханики · Предупредить об опасности резких поворотов и наклонов · Использовать трости, поручни при перемещении · Контроль над питанием с добавлением белка, кальция и фосфора: мясо, печень, бобовые, яйцо, рыба, молочные продукты |
| 2. Составить план обучения пациента по ликвидации соответствующего дефицита знаний и умений | См. методическое пособие «Общение и педагогика в сестринском деле» |
4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам
5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом
Риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ортостатический коллапс, эффект Вальсальвы)
1 этап: информация, позволяющая выявить данную проблему:
- Головокружение при переходе из горизонтального положения в вертикальное
- Нарушение ритма работы сердца при натуживании на высоте вдоха
2 этап: сестринский диагноз «Риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ортостатический коллапс, эффект Вальсальвы»
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| Предупредить развитие сердечно-сосудистых осложнений | · Обучить технике активных и пассивных движений · Помогать изменять положение пациента, соблюдая правила перемещения, поднимая угол кровати или усаживая с опущенными ногами, исключая резкие движения, выполняя движения только на выдохе · При изменении положения из горизонтального на спине в вертикальное: поворот набок, затем опустить ноги, только после этого на выдохе перевести пациента в вертикальное положение · Предупредить об опасности задержки дыхания при движениях · Избегать переутомления пациента |
| Наблюдение над функциональным состоянием | · Термометрия · Пульс, АД · Ритмичность и ЧДД |
4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам
5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом
Риск развития запоров
1 этап Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:
- Постельный режим
- Психологический дискомфорт из-за постельного режима
- Отсутствие клетчатки в пищевом рационе
- Гиподинамия
2 этап Постановка сестринского диагноза «Риск развития запоров»
3 этап
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику в отношении врача | · Поставить врача в известность |
| 2. Предупредить развитие запоров | · Рекомендовать и обеспечить диету с достаточным количеством клетчатки · Рекомендовать достаточное количество жидкости в течение суток (2 и более литров) · Утром натощак: 1 стакан холодной воды + соловая ложка мёда + чернослив + растительное масло · Обучить упражнениям по напряжению мышц живота · Убедить в пользе движений · Консультация диетолога при необходимости |
| 3. Наблюдение над функциональным состоянием | · Контроль над регулярностью стула, состоянием ануса |
4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам
5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом
Риск развития уроинфекции и камнеобразования
1 этап Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:
- Недержание, неудержание мочи
- Наличие цистостомы
- Катетеризация временная или постоянная
- Проведение цистоскопии
2 этап Постановка сестринского диагноза «Риск развития уроинфекции»
3 этап
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику в отношении врача | · Поставить врача в известность |
| 2. Предупредить развитие уроинфекции | · Поощрять переворачиваться или изменять положение через каждые 2 часа · Добиваться мочеиспускания через каждые 2 часа · Контролировать цвет мочи · Гигиеническая обработка промежности через каждые 4 часа или после каждого мочеиспускания · Подкисление мочи: введение в пищевой рацион лимона · Ограничение кальция: творога · Употребление достаточного количества воды: не менее 2 литров в сутки · Контроль над приёмом антисептиков · Уход за катетером, цистостомой |
| 3. Наблюдение над функциональным состоянием | · Термометрия · Контроль над диурезом (почасовой, дневной, ночной, суточный) · Контроль над цветом мочи |
4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам
5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом
Риск развития тромбоэмболических осложнений
1 этап Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:
- Длительный постельный режим
- Пожилой и старческий возраст
- Состояние после операции
- Варикозное расширение вен
- Фибринопатии
- Застойные процессы в органах и тканях и т.д.
2 этап Постановка сестринского диагноза «Риск развития тромбоэмболических осложнний»
3 этап
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику в отношении врача | · Поставить врача в известность |
| 2. Предупредить тромбоэмболические осложнения | · Поощрять переворачиваться или изменять положение через каждые 2 часа, переводить из горизонтального положения в вертикальное не допуская резкого изменения положения · Усаживать с опущенными ногами, периодически придавать ногам возвышенное положение · Использовать эластические чулки, бинты, гольфы · Выполнять упражнения на сгибание и разгибание конечностей в пределах подвижности сустава, упражнения на сопротивление · Поощрять активность пациента, участие родственников · Придавать правильное положение без сдавливания конечностей · Введение в рацион клюквы, облепихи |
| 3. Наблюдение над функциональным состоянием | · Внешний вид · Показатели функции дыхания |
4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам
5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом
Робот блога считает, что это может быть вам интересно
- Сестринский процесс и уход при лихорадке 1(первой) стадии
- Сестринский процесс при раке желудка
- Сестринский процесс при гипертонической болезни
- Сестринская помощь в трансфузиологии
- Сестринский процесс при пороках сердца
- Сестринский процесс при пневмониях
- Сестринский процесс при атеросклерозе
- ОБЩЕНИЕ В СЕСТРИНСКОМ ДЕЛЕ
- Алгоритм оказания помощи при поступлении беременной с гестозом
- Сестринский процесс и уход при лихорадке 2(второй) стадии
- Сестринский уход и процесс при лихорадке
- Общие принципы наложения бинтовых повязок. Виды бинтовых повязок.
- Современная стерилизация
- Определение состояния сознания больного пациента
- Подготовка пациента(больного) к плановой операции
- Сестринский уход в неврологии
- Сестринский процесс при гастрите
- Сестринский процесс и уход при пневмонии
- Сестринский уход за тяжелобольным пациентами. Отдельные элементы.
- Деловой этикет в профессиональной деятельности медицинской сестры.
Источник
Этап: Обследование пациента.
Субъективные данные (жалобы пациента)
— Боли или жжение в области поражения кожного покрова.
— Зуд кожи в результате педикулеза.
— Чувство неловкости из-за неприятного запаха, исходящего от стомы или тела.
— Трудность или невозможность самостоятельно сменить положение тела.
— Трудность или невозможность в осуществлении личной гигиены самостоятельно.
— Частые падения при передвижении.
Объективные данные: (осмотр пациента)
— Положение в постели.
— Визуальный осмотр кожных покровов в складках, местах появления пролежней.
— Состояние нижних конечностей.
Факторы риска, приводящие к появлению проблем, связанных с осуществлением гигиены и передвижения.
1. Некачественный уход за тяжелобольными.
2. Пациенты с избыточной массой тела.
3. Пациенты с недержанием мочи.
4. Истощенные пациенты.
5. Пациенты с ОНМК, травмами.
7. Пациенты с повышенным АД и температурой.
Возможные сестринские диагнозы:
— Дефицит знаний о личной гигиене.
— Высокий риск развития пролежней.
— Пролежни 1,2,3 степени.
— Зуд кожи в результате педикулеза.
— Риск появления травмы в результате падения.
Сестринский диагноз: Высокий риск развития пролежней. Цели:
Краткосрочные: У пациента не образуются пролежни за 3 дня пребывания в стационаре. Долгосрочные: У пациента не будет пролежней за все время пребывания в стационаре.
Характер сестринских вмешательств:
1. Ежедневно проводить осмотр мест возможного появления пролежней.
2. Положить пациента на функциональную кровать и противопролежневый матрац.
3. Менять положение пациента через каждые 2 часа.
4. Проводить смену нательного и постельного белья ежедневно и по мере загрязнения.
5. Использовать поролоновые круги. Валики, подушки.
6. Следить за состоянием кожи в местах появления пролежней.
7. Кожу обмывать прохладной водой с жидким мылом, промокать мягким полотенцем, легко массажируя.
8. Обеспечить прием жидкости до 1,5 литров в сутки.
9. Обеспечить белковую пищу (до 120 гр в сутки).
10. Проводить туалет НПО после каждого акта дефекации и мочеиспускания.
11. Обучить родственников методам ухода для профилактики пролежней.
Сестринский диагноз: Нарушение целостности кожного покрова (пролежни ) 1
Степени.
Цели:
Краткосрочные: Пролежень уменьшится через 3 дня с помощью лечения. Долгосрочные: У пациента не будет пролежней за время пребывания в стационаре.
Характер сестринских вмешательств:
1. Менять положение пациента через каждые 1,5 -2 часа.
2. Менять нательное и постельное белье по мере загрязнения.
3. Расправлять складки на простыне и другом белье.
4. Подкладывать круги и валики.
5. Обрабатывать чистую кожу 10% раствором камфарного спирта.
6. Провести беседу с родственниками о способах профилактики пролежней.
Сестринский диагноз: Нарушение целостности кожного покрова (пролежни) 2
Степени.
Цели:
Краткосрочные: У пациента начнет восстанавливаться кожный покров через 3 дня при
помощи лечения.
Долгосрочные: У пациента не будет нарушения целостности кожного покрова во время.
Характер сестринских вмешательств:
1. Исключить давление на пораженный участок при помощи поролоновых валиков.
2. Ежедневно орошать место пролежня раствором натрия хлорида.
3. Ежедневно менять асептическую повязку с активированным углем на месте повреждения.
4. Использовать мазь «Солкосерил».
5. Своевременно менять нательное и постельное белье.
6. Осматривать все участки возможного появления пролежней.
7. Обучить родственников комплексу мероприятий по уходу и профилактики пролежней.
8. По назначению врача применять лекарственные средства и лечебные повязки.
9. Обеспечить применение физиотерапевтических процедур (УФО, УВЧ).
Сестринский диагноз: Нарушение целостности кожного покрова (пролежни) 3
Степени.
Цели:
Краткосрочные: У пациента уменьшится объем поражения кожи с.. .см до….см через 3 дня при помощи лечения.
Долгосрочные: У пациента восстановится целостность кожных покровов к моменту выписки из стационара.
Характер сестринских вмешательств:
1. Исключить давление на пораженный участок при помощи поролоновых валиков.
2. Ежедневно орошать место пролежня раствором натрия хлорида.
3. Ежедневно менять асептическую повязку на месте повреждения.
4. Своевременно менять нательное и постельное белье.
5. Проводить дезодорирование помещения, применять воздушные фильтры.
6. Психологически поддерживать пациента.
7. Обучить родственников комплексу мероприятий по уходу за пациентом.
8. Хирургическое лечение и применение мазей по назначению врача.
9. Введение лекарственных средств ( «Солкосерил» в/и или в/в, лечебные повязки с применение солкосерил — геля или солкосерил -мази).
Сестринский диагноз: Риск появления опрелостей у тяжелобольных пациентов. Цели:
Краткосрочные: Опрелости не появятся при помощи ухода и лечения.
Долгосрочные: В результате обучения родственников, у пациента не будет опрелостей.
Характер сестринских вмешательств:
1. Обеспечить соблюдение личной гигиены.
2. Обеспечить обработку мест образования опрелостей (теплой водой, присыпкой или детским кремом — 2 раза в день).
3. Обеспечить смену нательного и постельного белья по необходимости.
4. Обучить пациента и его родственников правилам ухода за кожным покровом в складках.
Сестринский диагноз: Высокий риск падения, связанный с нарушением
Двигательной функции.
Цели:
Краткосрочные: Риска падения и получения травм не будет в связи с помощью медсестры. Долгосрочные: Пациент не получит травмы в результате падения за время пребывания в стационаре.
Характер сестринских вмешательств:
1. Выяснить двигательный потенциал пациента и использование им вспомогательных средств (трость, костыли, ходунки, кресло).
2. С пути движения пациента убрать все предметы, мешающие передвижению.
3. Включить верхний и боковой свет в комнате, коридоре, туалете, душевой.
4. Создать возможность ночного освещения.
5. Обеспечить возможность максимального комфорта пациенту при пользовании индивидуальными предметами (тумбочка, до которой легко дотянуться, судно на специальной подставке).
6. Поддерживать пациента при передвижении его к месту назначения.
7. Исключить передвижение пациента по мокрому полу.
8. В ночное время обеспечить пациента судном или мочеприемником.
9. В определенных случаях (головокружение, слабость) осуществлять кормление пациента и выполнение гигиенических мероприятий в палате.
Сестринский диагноз: Зуд кожи в результате педикулеза. Цели:
Краткосрочные: Зуд кожи прекратится через 1 сутки с помощью лечения. Долгосрочные: Пациента не будет беспокоить зуд кожи во время пребывания в стационаре.
Характер сестринских вмешательств:
1 .Морально подготовить пациента, объяснить необходимость проведения процедуры и ее последовательность.
2. Провести обработку головы пациента одним из средств для борьбы с педикулезом.
3. Провести беседу с пациентом о правилах личной гигиены.
Рекомендуемые страницы:
Воспользуйтесь поиском по сайту:
Источник
