Роль фельдшера в диагностике пневмонии
Министерство здравоохранения Республики Татарстан
Государственное автономное профессиональное
образовательное учреждение
«ЧИСТОПОЛЬСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ»
Специальность 060101 Лечебное дело
ДОПУСТИТЬ К ЗАЩИТЕ
Зам.директора по УР
__________ О.В. Мигачева
«____»____________20__г.
БУЛАТОВА ИРИНА ДМИТРИЕВНА
ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА
«РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ПРОВЕДЕНИИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ПНЕВМОНИИ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ»
Руководитель проекта:
Кабирова. Э. М.
Чистополь, 2016 г.
СОДЕРЖАНИЕ
Введение 4
1. ПНЕВМОНИЯ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
1.1. Классификация пневмонии 7
1.2. Этиология и патогенез пневмонии, и ее особенности 8
1.3. Клиническая картина пневмонии 9
1.4. Диагностика пневмонии 11
1.5. Лечение пневмонии 14
1.6. Профилактика пневмонии 20
1.7. Особенности реабилитационных мероприятий 22
1.7.1. ЛФК при пневмонии 22
1.7.2.Массаж при пневмонии 24
1.7.3.Физиотерапия при пневмонии 28
1.8. Санаторно-курортный период 31
2. Практическая часть
2.1. База исследования 33
2.2. Методы исследования 34
2.3.Программа восстановительного лечения 35
2.4.Результаты исследования и их обсуждение 37
2.5.Влияние комплексного лечения на устойчивость к гипоксии и функцию внешнего дыхания 38
Выводы 41
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 42
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 44
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1. Лечебная физкультура при пневмонии: примерный комплекс упражнений (начальные нагрузки) 45
Приложение 2. Массаж при пневмонии 48
Приложение 3. Фитотерапия при пневмонии 49
Приложение 4. Диета при пневмонии 51
ВВЕДЕНИЕ
Количество людей пожилого возраста увеличивается во всем мире, что обусловлено как общим улучшением качества жизни людей и повышением качества медицинской помощи, так и снижением рождаемости во многих развитых странах. В перспективе это приведет к увеличению в популяции части людей пожилого возраста. Однако, как не парадоксально, врачи общей практики больше осведомлены в вопросах и особенностях педиатрии, нежели гериатрии. При этом именно люди пожилого возраста составляют большинство терапевтического приема, а особенностей течения заболеваний и лечения у них не менее сложные, чем у детей[3].
Инфекции нижних дыхательных путей – наиболее часто встречающиеся инфекционные заболевания человека. Среди них особое место занимает пневмония, которая все еще остается актуальной медико-социальной проблемой, особенно у пациентов пожилого возраста. В настоящее время пневмония занимает 4-5-е место в структуре общих причин смертности после сердечно-сосудистых заболеваний, онкологической патологии и ХОБЛ, и 1-е – среди инфекционных болезней [2]. Распространенность пневмонии среди данного контингента в России составляет 17,4%. Приблизительно у 50% пациентов пожилого возраста пневмония приводит к летальному исходу, она занимает четвертое место среди причин смертности у больных старше 65 лет [1]. Смертность от госпитальной пневмонии у данной категории больных достигает 30-80% [2]. Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается на фоне анатомически измененной легочной паренхимы, нарушений вентиляции и гемоперфузии [25]. Проблемой современной медицины является полиморбидность – наличие двух или более сопутствующих заболеваний, особенно у лиц старшего возраста. Взаимное влияние заболеваний, инволютивные процессы естественного старения, побочное действие медикаментозной терапии меняют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, снижают качество жизни пациентов, ограничивают или усложняют лечебно-диагностический поиск [11]. У 80-90% больных пожилого возраста наиболее часто выявляют болезни органов кровообращения, ХОБЛ, неврологические сосудистые заболевания, сахарный диабет, хроническую почечную недостаточность, заболевания печени [26]. Поэтому следует учитывать, что в пожилом возрасте течение многих заболеваний может быть атипичным: скрытым, малосимптомным.
Распространенность пневмоний среди пожилых и стариков, тяжелое течение заболевания и высокая летальность делают диагностику и лечение у данной категории пациентов одной из важных медико-социальных проблем в гериатрической практике. Нередко возникающая декомпенсация фоновых заболеваний значительно затрудняет диагностику пневмоний, усложняет лечение больного в целом и значительно ухудшает прогноз заболевания.
Особенностями течения пневмоний у пожилых и стариков, обусловливающими трудности и нередко ошибки в диагностике, являются следующие:
— непостоянные и часто невыраженные физикальные признаки заболевания;
— неоднозначная трактовка имеющихся аускультативных симптомов и рентгенологической картины в связи с фоновой патологией (ХОЗЛ, легочные фиброзы, левожелудочковая недостаточность);
— частые нарушения со стороны ЦНС (апатия, заторможенность, спутанность, сопорозное состояние и др.);
— необъяснимые падения, часто предшествующие появлению легочной симптоматики пневмонии;
— декомпенсация сопутствующих заболеваний (сердечная и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, дисциркуляторная энцефалопатия), нередко выступающая на первый план в клинической картине;
— тяжелое течение заболевания, обусловленное характером возбудителя, сопутствующей патологией, несвоевременной диагностикой.
лГериатрические аспекты терапевтических заболеваний связаны с особенностями организма в старости, которые являются физиологическим состоянием, что характеризуется угасанием жизнедеятельности и основных функциональных возможностей человека. Старость не является болезнью, а закономерным завершением жизненного цикла, которое сопровождается многочисленными осложнениями и заболеваниями. Отсюда следует причина выбора мной этой темы – улучшение качества жизни и попытки помочь человеку пожилого возраста как можно дольше оставаться независимым от посторонней помощи.
Цель работы: рассмотреть роль фельдшера в проведении реабилитационных мероприятий при пневмонии у гериатрических пациентов.
Задачи работы:
1) изучить особенности и длительность сохранения изменений функции внешнего дыхания при пневмониях различной этиологии;
2) изучить изменения миофасциальных структур у пациентов с пневмониями в зависимости от этиологии заболевания;
3) выявить наиболее частую локализацию пнсвмоиии в зависимости от её этиологии;
4) исследовать и доказать целесообразность индивидуального выбора наиболее эффективных физических упражнений и их дозирования непосредственно во время проведения процедуры лечебной гимнастики;
5) изучить влияние предложенной нами программы лечебной физкультуры на функцию внешнего дыхания и состояние скелетной мускулатуры и сравнить её эффективность с результатами лечения по общепринятой программе двигательной терапии.
Объект исследования: гериатрические пациенты с пневмонией.
Предмет исследования: реабилитационные мероприятия для гериатрических пациентов с пневмонией.
Источник
Пример готовой дипломной работы по предмету: Медицина
Содержание
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 3
Глава
1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 7
1.1. Этиология и патогенез пневмоний 7
1.2. Классификация пневмоний и факторы риска 8
1.3. Клиническая картина пневмоний 10
1.4. Осложнения пневмоний 15
1.5. Лабораторная диагностика пневмоний 16
1.6. Инструментальные методы диагностики пневмоний 17
1.7. Лечение пневмоний у детей 18
1.7.1. Антибиотикотерапия 19
1.7.2. Иммунокоррегирующая терапия 22
1.7.3. Посиндромная терапия 23
1.8. Профилактика пневмоний 25
1.8.1. Неспецифическая профилактика 25
1.8.2. Специфическая профилактика 26
Глава
2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 29
2.1. Анализ статистических данных 29
2.2. Обсуждение и интерпретация полученных данных 30
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 46
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 51
ПРИЛОЖЕНИЕ 53
Приложение 1 54
Приложение 2 55
Приложение 3 57
Приложение 4 60
Выдержка из текста
Пневмококковая инфекция — это группа инфекционных заболеваний вызванных Streptococcus Pneumoniae (пневмококком).
Существует около 90 различных видов пневмококка.
Пневмококк относится к условно-патогенным микробам, он может быть частью нормальной микрофлоры человека, но при снижении иммунитета вызывать у него заболевания.
От 5 до
70. населения являются носителями пневмококка.
Дети являются носителями пневмококка чаще, чем взрослые. Процент носительства выше в детских коллективах и закрытых учреждениях: детских садах, интернатах, армейских подразделениях (до 30-50%).
В семьях, где есть дети процент носительства пневмококка у взрослых выше, чем в семьях, где нет детей.
Пневмококк может являться:
- самой частой причиной пневмоний у детей до 5 лет до 90%, у детей старше 5 лет и у взрослых до 75%;
- третьей по частоте причиной гнойных менингитов (после гемофильной инфекции и менингококка), до 10-15% всех случаев гнойного менингита,
- причиной около 1/3 средних отитов у детей до 5 лет.
[10]
Пневмококк может вызывать синуситы, бронхиты, пневмонии, эндокардиты, артриты, сепсис и другие опасные заболевания, некоторые из которых нередко заканчиваются летальным исходом.
До 6 месяцев в крови у детей присутствуют антитела к пневмококку, полученные от матери. Наиболее часто пневмококковой инфекцией болеют дети от 6 месяцев до 6-ти лет. Особенно тяжело заболевания протекают у маленьких детей, чем младше ребёнок — тем опаснее для него заболевание.
Список использованной литературы
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баранова А.А., Педиатрия. Национальное руководство. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 768 с.
2. Запрудников А.М., Григорьев К.И. Педиатрия с детскими инфекциями: учеб. для студентов учреждений сред. проф. образования/ – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 506 с.
3. Молочный В.П., Рязанкина М.Ф., Жила Н.Г., Педиатрия: неотложные состояния у детей /– Изд. 5-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2013. – 414 с. – (Справочник).
4. Самсыгина Г.А. «ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ» , Кафедра детских болезней № 1 педиатрического факультета с курсом кардиологии и ревматологии ФУВ, РГМУ, 2013 г.
5. Шабалов Н.П., Детские болезни − учебник. 5-е изд. В двух томах. Т. 1. — СПб: Питер, 2015. — 832. с. — (Серия «Национальная медицинская библиотека»).
6. Григорьев К.И. «Медицинская сестра № 8» – журнал. – издательский дом «Русский врач», 2015.
7. Азбука здоровья − Электрон.дан. − [М]
URL:
https://zdravotvet.ru/pervye-priznaki-pnevmonii/ свободный. − Первые признаки пневмонии у детей и взрослых – Яз. рус. – (Дата обращения 1.02.2016 год).
8. Азбука здоровья − Электрон.дан. − [М]
URL:
https://zdravotvet.ru/pnevmoniya-u-rebenka-simptomy-lechenie-prichiny/ свободный. − Пневмония у ребенка − симптомы, лечение, причины – Яз. рус. – (Дата обращения 26.05.2016 год ).
9.Всемирная организация здравоохранения Электрон.дан. − [М]
URL:
https://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs 331/ru/ свободный. − Пневмония – Яз. рус. – (Дата обращения 1.02.2016 год ).
10. Государственное областное автономное учреждение здравоохранения «Мурманский областной консультативно-диагностический центр» Электрон.дан. − [М]
URL:
https://www.mdc 51.ru/news/view/vaktsinatsiya-protiv-pnevmokokkovoy-infektsii-v-mdts свободный. − Вакцинация против пневмококковой инфекции в МДЦ – Яз. рус. – (Дата обращения 4.05.2016 год).
11. Медицинская энциклопедия Электрон.дан. − [М]
URL:
https://www.medical-enc.ru/15/pneumonia-child.shtml свободный. − Пневмония у детей – Яз. рус. – (Дата обращения 1.03.2016 год ).
12. Медицинский научно-практический журнал «Лечащий врач» Электрон.дан. − [М]
URL: https://www.lvrach.ru/2003/02/4530038/ свободный.− Пневмонии у детей раннего возраста – Яз. рус. – (Дата обращения 10.03.2016 год).
13. Медпортал Электрон.дан. − [М]
URL:
https://medportal.ru/enc/pulmonology/Pnevmonijavospalenielegkih/ свободный. − Пневмония (воспаление легких) – Яз. рус. – (Дата обращения 26.05.2016 год ).
14. Министерство Здравоохранения Российской Федерации Электрон.дан. − [М]
URL:
https://www.rosminzdrav.ru/news/2015/02/05/2220-marina-shevyreva-vaktsinatsiya-ot-pnevmokokkovoy-infektsii-snizila-detskuyu-zabolevaemost-na-17-9 свободный. − Марина Шевырева: «Вакцинация от пневмококковой инфекции снизила детскую заболеваемость на 17,9%» – Яз. рус. – (Дата обращения 17.02.16).
15. Мой семейный врач Электрон.дан. − [М]
URL:
https://myfamilydoctor.ru/pnevmoniya-simptomy-u-detej-prichiny-lechenie/ свободный. − Пневмония у детей: причины, симптомы и лечение – Яз. рус. – (Дата обращения 11.04.2016 год ).
16. Педиатрия – здоровье ребенка Электрон.дан. − [М]
URL:
https://pediatriya.info/?p=519#hcq=6SJzdCp свободный. − Пневмония и осложнения у детей – Яз. рус. – (Дата обращения 11.04.2016 год).
17. Фэнтези.ru Электрон.дан. − [М]
URL:
https://fantasyclinic.ru/services/vaktsinatsiya/privivka-ot-pnevmokokkovoy-infektsii/ свободный. − Прививка от пневмококковой инфекции – Яз. рус. – (Дата обращения 15.05.2016 год ).
18. Я живу! Электрон.дан. − [М]
URL:
https://ilive.com.ua/health/lechenie-pnevmonii_86099i 15937.html свободный. − Лечение пневмонии – Яз. рус. – (Дата обращения 11.04.2016 год).
19. BaltInfo.ru Электрон.дан. − [М]
URL:
https://www.baltinfo.ru/2012/12/07/Tret-rossiyan-predpochitayut-samolechenie-obrascheniyu-v-bolnitcy—opros-322146 свободный. − Треть россиян предпочитают самолечение обращению в больницы – опрос – Яз. рус. – (Дата обращения 26.05.2016 год ).
20. Ecoantibiotic.ru Электрон.дан. − [М]
URL:
https://www.ecoantibiotic.ru/literature.php?id=48 свободный. − Пневмония у детей: симптомы, диагностика, лечение – Яз. рус. – (Дата обращения ).
21. Medu.ru Электрон.дан. − [М]
URL:
https://medi.ru/doc/7100518.htm свободный. − Аллергия – месть человечеству за его неразумность – Яз. рус. – (Дата обращения 26.05.2016 год ).
22. Medu.ru Электрон.дан. − [М]
URL:
https://medi.ru/doc/2501.htm свободный. − Лазолван – Яз. рус. – (Дата обращения 20.03.2016 год).
23. Neboleem.net Электрон.дан. − [М]
URL:
https://www.neboleem.net/passivnoe-kurenie.php свободный. − Пассивное курение – Яз. рус. – (Дата обращения 26.05.2016 год ).
24. Pnevmonia.ru Электрон.дан. − [М]
URL:
https://pneumonija.ru/inflammation/lechenie-profilaktika/vse-osobennosti-protsedury-privivki-ot-vospaleniya-legkih-vzroslym-i-detyam.html #h2_1 свободный. − Все особенности вакцинации от воспаления легких взрослым и детям – Яз. рус. – (Дата обращения 18.05.2016 год ).
25. Pnevmonia.ru Электрон.дан. − [М]
URL:
https://pneumonija.ru/inflammation/vidi/ochagovaya.html свободный. − Очаговая пневмония — симптомы, лечение, возможные осложнения – Яз. рус. – (Дата обращения 15.02.2016 год ).
26. Pnevmonia.ru Электрон.дан. − [М]
URL:
https://pneumonija.ru/klassifikaciya.html свободный. − Современная классификация пневмоний по МКБ 10 и ВОЗ – Яз. рус. – (Дата обращения 15.02.2016 год ).
27. RuDok.ru Электрон.дан. − [М]
URL:
https://rudok.ru/zabolevaniya/organy-dyxaniya/pnevmoniya-u-detej.html #ixzz 3xiG9YqXU свободный. − Пневмония у ребенка – Яз. рус. – (Дата обращения 22.04.2016 год).
28. Х-ray Doctor.ru Электрон.дан. − [М]
URL:
https://x-raydoctor.ru/rentgen/grudnaja-kletka/snimki-legkih-pri-pnevmonii.html свободный. − Рентген легких при пневмонии: как выглядят признаки воспаления на снимках – Яз. рус. – (Дата обращения 11.04.2016 год ).
Источник
Мартынов А.В.
Рязанская область г.Скопин, терапевтическое отделение ЦРБ, врач-терапевт.
E-mail: martynov@skopin.ryazan.ru
Участковый врач , фельдшер ФАПа, работник «скорой», первыми сталкиваются с
проблемой диагностики пневмонии, от своевременности которой будет зависеть успех
лечения и благоприятный прогноз заболевания.
Диагностические ошибки на догоспитальном этапе подразделяются на гипер- и
гиподиагностические.
Так среди направленных в стационар с амбулаторного звена с диагнозом «пневмония»
без рентгенологического исследования, диагноз подтверждается в 60% случаев, у
26% устанавливается диагноз ГРИПП или ОРВИ, у 7% бронхит или БА, у 3% туберкулез
легких и 4% другие заболевания со сходной симптоматикой, в том числе
остеохондроз, ушибы грудной клетки, пиелонефрит.
Т.е. имеет место гипердиагностика пневмонии приемущественно за счет ОРВИ.
Гиподиагностические ошибки являются более опасными, т. к. всвязи с увеличением
количества тяжелых пневмоний у больных с алкоголизмом ,сахарным диабетом ,
ВИЧ-инфекцией , гепатитами, повсеместно отмечается ухудшение исходов
заболевания.
По оценкам А. Г. Чучалина 60% случаев пневмоний остается нераспознанными.
Алгоритм диагностического поиска пневмонии должен осуществляться по следующим
направлениям:
1. Установление факта наличия пневмонии.
2. Дифференциальная диагностика.
3. Ориентировочное или окончательное (микробиологическое) определение
этиологического варианта пневмонии.
На амбулаторном этапе диагностики достаточно выполнить пункт 1, который является
самым трудным и самым важным.
Сложность диагностики пневмонии на догоспитальном этапе и в начальном периоде
заболевания затрудняется тем, что не существует специфических, присущих только
этому заболеванию признаков или их комбинаций, опираясь на которые можно сделать
вывод о наличии у больного пневмонии.
Клиника может варьировать от типичных респираторных жалоб на продуктивный
кашель, одышку, плевральные боли до приемущественно неспецифических жалоб на
слабость потерю аппетита, миалгии.
Классическая картина данного заболевания складывается из легочных и внелегочных
проявлений.
К легочным относятся:
-одышка, кашель, выделение мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, «ржавой» и т
д.)
-боли при дыхании, которые выявляются при расспросе и осмотре больного.
При физикальном исследовании определяются:
-усиление бронхофонии и голосового дрожания.
-перкуторно: притупление звука над очагом пневмонии.
-аускультативно: выслушивается ослабленное, либо бронхиальное дыхание, влажные
хрипы, крепитация, шум трения плевры.
Внелегочные проявления составляют:
— лихорадка, доходящая иногда до высоких цифр.
-ознобы, потливость.
-боли в мышцах и суставах.
-головные боли.
-цианоз.
-сердцебиение.
-спутанность сознания.
-диарея.
-желтуха.
Симптомов заболевания достаточно много, но нет ни одного патогномоничного
симптома пневмонии. Диагностика еще осложняется тем, что лишь у 29% больных
пневмония сопровождается аускультативными феноменами, в 8% случаев — болями в
грудной клетке, и в 5% — цианозом, одышкой и лихорадкой.
Значительно облегчает диагностику пневмонии, определение синдромов :
1.Синдром воспалительных изменений в легких.
Определяется следующими клиническими симптомами:
1.Кашель сухой или с выделением мокроты.
2.Боль в грудной клетке при кашле и дыхании.
3.Одышка разной степени выраженности
4.Повышение температуры тела.
5.Усиление голосового дрожания и бронхофонии над очагом поражения.
6.Очаг притупления или укорочения легочного звука
7.Ослабление везикулярного, либо появление жесткого или бронхиального дыхания.
8.Влажные хрипы и крепитация.
Для определения данного синдрома необходимо обнаружить 3 и более симптомов.
2.Синдром интоксикации.
Определяется такими симптомами как:
-слабость
-разбитость
-головная боль
-вялость, апатия, сонливость, нарушение сознания от спутанного до комы.
-мышечные боли и артралгии.
-одышка
3.Синдром дыхательной недостаточности.
Определяется одышкой и цианозом.
4.Синдром гемодинамических изменений.
-синусовая тахикардия и другие аритмии.
-снижение АД
-появление или усиление признаков недостаточности кровообращения.
При наличии хотя бы 1-х двух синдромов с определенной степенью вероятности можно
говорить о наличии у больного пневмонии.
Не следует забывать о возможном наличичии, особенно при тяжелых пневмониях,
таких синдромов, как:
5.Синдром почечной недостаточности.
6.ДВС-синдром.
7.Респираторный дистресс-синдром.
Таким образом, чтобы своевременно заподозрить пневмонию, необходимо:
провести тщательный расспрос больного с определением факторов риска пневмонии,
сбор эпидемиологического, профессионального анамнеза, осмотр больного,
физикальные методы диагностики.
У пациента в отсутствие патологической
симптоматики при физикальном обследовании легких вероятность наличия пневмонии
крайне мала. слизистойение мокротыболевания складывается из легочных и
внелегочных проявлений.
Для диагностики пневмонии на современном этапе применяют следующие методы:
рентгенография в прямой и латеральной проекции, компьютерная томография;
исследование гемокультуры;исследование мокроты по Граму; серологические и
культуральные исследования, исследование газового состава артериальной
крови,кислотно-основного состава и уровня сатурации; бронхоскопия; инвазивные
процедуры для получения диагностического материала (игольная экспирация,
бронхоальвеолярный лаваж, биопсия); рутинные лабораторные тесты.
Всем больным, имеющим клинические и физикальные симптомы пневмонии, показано
проведение рентгенографии грудной клетки в прямой и боковой проекции либо
проведение ФЛГ.
Рентгенография кроме выявления инфильтрации легочной ткани, характерной для
пневмонии, может служить для оценки тяжести пневмонии по объему поражения
легочной ткани, а так же для определения увеличения размеров инфильтрата более
чем на 50% в течение 48 часов (что является крайне неблагоприятным
прогностическим признаком), и дает возможность определить наличие ТВС процесса,
плеврального выпота, абсцедирования.
С помощью этого метода производится этиологическая диагностика, оценка прогноза,
дифференциальная диагностика и оценка эффективности лечения. Таким образом,
рентгенологическое исследование является «золотым стандартом» диагностики
пневмонии.
К характерным изменениям крови при пневмонии относят : лейкоцитоз (редко
лейкопению) различной степени выраженности с нейтрофильным сдвигом влево (иногда
до молодых форм), уменьшение числа эозинофилов (нередко анэозинофилия) и
лимфоцитов, токсическую зернистость нейтрофилов, моноцитоз, тромбоцитопению,
увеличение СОЭ. Степень изменения показателей острофазовых реакций (С-реактивный
белок, сиаловые кислоты, белковые фракции, лактатдегидрогеназа) прямо
пропорциональна массивности воспалительного процесса в легких, поэтому они
используются в качестве критериев, определяющих тяжесть течения пневмонии.
2-ой этап диагностического поиска – дифференциальная диагностика.
Необходимо помнить о наличии синдромно сходных с пневмонией заболеваниях, таких
как:
-Отек легкого
-Инфаркт легкого
-ТВС
-Опухоли легкого
-Непневмонический плевральный выпот
-Ушиб легкого
-Ателектаз
-Поражения при системных заболеваниях (СКВ, РА, дерматомиозит)
-Заболевания брюшной полости (о. холецистит, язва, поддиафрагмальный абсцесс, о.
панкреатит.)
Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с интерстициальными
процессами в легких, такими как интерстициальный отек легких, легочные васкулиты,
интерстициальной реакцией при вирусных инфекциях.
Наиболее часто приходится дифференцировать пневмонию с изменениями в легких
застойного характера на фоне НК, которая не исключает, а предрасполагает к
развитию пневмонии.
У таких больных превалирует одышка, цианоз, при горизонтальном положении тела
больные чувствуют себя хуже – усиливается одышка, могут быть боли коронарного
характера, часто артериальная гипертензия или гипотония. В анамнезе часто МА, ГБ
,ИМ, пороки сердца. При аускультации первоначально выслушиваются двухсторонние
сухие, затем влажные хрипы, клокочущее дыхание.
На ЭКГ: перегрузка левых отделов сердца, МА, ОИМ или постинфарктные изменения.
При тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей отмечается одышка без ортопноэ,
боли в грудной клетке, кровохарканье, нарушение ритма, признаки интоксикации
отсутствуют, гипотония, шок. На ЭКГ в 25% случаев – синдром S1-Q3.Отклонение ЭОС
влево,
P-pulmonale.
При ТВС характерный хабитус больного, в анамнезе контакт с больным ТВС, кашель с
мокротой или сухой, длительный субфебрилитет, потливость по ночам, часто
скудность аускультативной картины, часто преобладает верхнедолевое поражение
легких, отсутствие эффекта от лечения антибиотиками.
При раке легкого: затяжное течение, пожилой возраст, рецидивирующее
кровохарканье, может отмечаться стридор, бронхиальное дыхание, сухие хрипы в обе
фазы дыхания, кахексия. При рентгенографии определяются округлые тени или
ателектаз.
3 этап диагностики определение этиологического варианта пневмонии.(проводится в
стационаре)
Учитываются данные клинико-рентгенологических методов, а так же
микробиологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к АБ.
Исследование мокроты
Выделение микроорганизмов при микробиологическом исследовании мокроты не должно
рассматриваться как абсолютное доказательство их этиологической роли, т.к. почти
все микробы, способные вызвать воспалительный процесс в легочной ткани, являются
условно-патогенными. Подтвердить этиологическую роль микробов при П. можно
только при выделении их из ткани легких, крови или из плевральной жидкости.
Перед началом эмпирической терапии необходимо взять образцы всех возможных
биологических жидкостей для их полноценного бактериологического исследования.
Проводится окраска материала по Граму и культуральное исследование. Окраска по
Грамму — ориентировочное исследования при выборе препарата для первоначального
лечения больного. Роль этого исследования для этиологической диагностики
минимальна, кроме того, не было получено данных в пользу наличия корреляции
между результатами окраски мокроты по Граму и данными культурального
исследования образцов мокроты. Культуральное исследование показано лишь при
подозрении на наличие у больного антибиотико-резистентного возбудителя и при
неэффективности первоначальной терапии. У пациентов, не нуждающихся в
госпитализации, нет необходимости проводить микробиологические диагностические
тесты.
Исследование гемокультуры
Посевы проб крови имеют как диагностическую, так и прогностическую ценность и
позволяют обнаружить этиологический возбудитель у 8-20% от общего числа больных
пневмонией, давая возможность выделить группу больных с повышенным риском
осложненного течения, если результаты оказываются положительными.
После того как диагноз пневмонии установлен, необходимо решить вопрос о
необходимости госпитализации больного.
Абсолютные показания к госпитализации по данным Европейского респираторного
общества:
1. Наличие болей в грудной клетке
2. ЧСС>125
3. ЧДД>30(показание к лечению в ОИТ)
4. Цианоз
5. АД<90/60(показание к лечению в ОИТ)
6. температура тела <35 или >40
7. Подозрение на наличие плеврального выпота или абсцедирования.
Кроме того, даже при легкой пневмонии, госпитализация необходима в тех случаях,
когда нет возможности провести адекватное лечение в домашних условиях (наличие у
больного рвоты, низкая социальная защищенность, нарушение памяти и интеллекта),
при которых невозможно обеспечить выполнение врачебных рекомендаций.
Группы больных с относительными показаниями к госпитализации:
1. Больные у которых первоначально назначенный антибиотик оказался
неэффективным.(лечение более 3 дней на дому без эффекта)
2. Больные с высоким риском развития гр(-) флоры и резистентных штаммов
пневмококка (возраст старше 65 лет, пациенты из интернатов и домов престарелых,
лица страдающие алкоголизмом, наличие у больного ХОБЛ, сердечной
недостаточности, сахарного диабета, печеночной, почечной недостаточностью,
больные недавно перенесшие ОРВИ, пациенты которые госпитализировались и получали
антибиотики)
3. Пациенты с факторами риска развития тяжелой пневмонии.
ВИЧ, наркоманы, хр гепатиты.
Эти группы больных должны проходить тщательное клинико-лабораторное обследование
на наличие у них таких клинико-рентгенологических критериев как:
-лейкопения <4.0 или лейкоцитоз>20
-почечная недостаточность, креатинин>1.2 мг/100мл
-наличие на рентгенограмме поражения более чем одной доли легкого, плевральный
выпот, абсцедирование – в обязательном порядке госпитализироваться в стационар.
Используемая литература: «Неотложная терапия в пульмонологии» И.Г.Фомина, В.Ф. Маринин 2003г 248с. «Пневмонии» И.Г. Кобзарь 2002г «Ошибки в диагностике пневмоний на догоспитальном этапе» материалы 13-го национального конгресса по болезням органов дыхания. «Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и антибактериальной терапии» РМЖ том 10, №17, 2002г.
Источник
