Российские рекомендации диагностики и лечения внебольничной пневмонии

Пневмония – тяжелое инфекционное заболевание нижних дыхательных путей, поражающее все группы населенияи способное вызвать осложнения, несущие угрозу для здоровья и жизни. Особенно это касается детей, пожилых пациентов и ослабленных больных.

Антибактериальной терапии Пневмонии – обширная группа инфекционных (как правило, бактериальной природы) заболеваний, различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике.

Патологический процесс представляет собой очаговое поражение четырех респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Один из видов данного заболевания – внебольничная пневмония (в том числе и в тяжелой форме).

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Рассмотрим клинические рекомендации по пневмонии – ее диагностике, лечению и профилактике.

Коды пневмонии по МКБ-10

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках
J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках
J18 Пневмония без уточнения возбудителя

Внебольничная пневмония делится на:

типичную (вирусную, бактериальную, паразитарную, грибковую, микоплазменную);
развившуюся у больных с иммунодефицитными состояниями, вызванными тяжелыми сопутствующими патологиями (ВИЧ, злокачественные опухоли и др.);
аспирационную (абсцесс легкого).

Клинические рекомендации: пневмония

В соответствии с клиническими рекомендациями по внебольничной пневмонии, основное внимание на догоспитальном этапе должно быть уделено сбору анамнеза и жалоб, а также данным, полученным в результате физикального обследования.

К наиболее распространенным жалобам при воспалении легких относятся:

Повышение температуры тела (лихорадка может быть как субфебрильной, так и фебрильной).
Кашель с выделением мокроты (гнойной, слизистой и др.).
Боль в груди.
Одышка.

При сборе анамнеза следует учесть такие факторы, как:

переохлаждение;
недавно перенесенное ОРВИ;
хронические патологии;
табакокурение;
прием антимикробных препаратов в последние недели или месяцы.

✔ Получение материала для микробиологического исследования при внебольничной пневмонии: правила в Системе Консилиум.

Физикальное обследование может выявить некоторые локальные изменения:

усиление бронхофонии и дрожания голоса;
тупость или укорочение перкуторного звука;
выслушивание зоны жесткого или бронхиального дыхания;
наличие влажных хрипов или крепитаций.

Данные симптомы не являются специфичными для пневмонии. В ряде случаев клиника заболевания может носить стертый характер – например, при атипичных формах воспаления легких, а также у пожилых пациентов и лиц с ослабленным иммунным ответом организма.

Согласно клиническим рекомендациям по пневмонии у взрослых и детей, всем больным при подозрении на данную патологию показано проведение пульсоксиметрии для выявления снижения содержания кислорода в крови (сатурация 92 % и менее у больных моложе 50 лет и сатурация 90 % и менее у лицстарше 50 лет).

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония – острая инфекция нижних дыхательных путей, возникшая вне отделения стационара или в течение 28 дней после выписки из него, выявленная в первые 2 суток с момента госпитализации или возникшая у лица,не находившегося в домах и отделениях сестринского ухода две недели и более.

Заболевание характеризуется клиническими проявлениями, характерными для поражения нижних отделов дыхательных путей (высокая температура, кашель с мокротой (гнойной или слизистой), одышка, боль в груди, усиливающаяся при кашле и дыхании).

Рентгенологическое исследование, как правило, обнаруживает наличие «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

В основе диагностики пневмонии лежат клинико-инструментальные критерии. Наибольшая достоверность диагноза достигается при комплексной оценке лабораторных, клинических и рентгенологических данных.

Особенно важно именно рентгенологическое исследование – его использование для подтверждения диагноза является одним из критериев качества оказанной медицинской помощи.

✔ Пневмония: показания и противопоказания к ЭКМО, таблица в Системе Консилиум

клинические рекомендации

Скачать таблицу

Лечение по клиническим рекомендациям

Клинические рекомендации по лечению пневмонии предполагают комплексное назначение следующих мероприятий:

прием антибиотиков;
адекватная респираторная поддержка;
использование симптоматических препаратов (по показаниям);
предупреждение развития осложнений.

В лечении очень важно своевременно выявить и пролечить декомпенсацию или обострение сопутствующих хронических патологий.

Своевременное и грамотное назначение антимикробных препаратов способствует уменьшению продолжительности болезни, снижает риск осложнений и смертности при внебольничной пневмонии. Выбор препарата у больных, проходящих амбулаторное лечение, осуществляется эмпирически.

Клинические и рентгенологические данные не имеют большого значения для определения этиологии пневмонии.

Кроме сбора анамнеза и физикального обследования, в обязательном порядке также выполняются:

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.
ОАК.
Анализ ЭКГ в 12 стандартных отведениях (необходим для диагностики сопутствующей сердечной патологии, опасных нарушений ритма и электролитных нарушений).

Приблизительный срок временной нетрудоспособности при неосложненной больничной пневмонии составляет 20 суток.

За это время больной посещает лечащего врача 4 раза, а врач, в свою очередь, регулярно проводит оценку состояния пациента и эффективности проводимых терапевтических мероприятий.

В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Профилактика у взрослых

Основной метод профилактики внебольничной пневмонии у взрослых – вакцинация всех лиц, имеющих высокий риск развития пневмококковых инфекций и осложнений перенесенного гриппа.

Для иммунопрофилактики используются вакцины против пневмококковой инфекции и против гриппа, которые вводятся в организм пациента на фоне его полного соматического здоровья. Обе вакцины можно вводить в одно время в разные участки тела человека – это безопасно.

Возраст 65 лет и старше- основное показание для проведения ежегодной вакцинации против гриппа и ревакцинации пожилых пациентов пневмококковой вакциной через 5–10 лет после первой прививки.

Вакцинировать неконъюгированной пневмококковой вакциной рекомендовано следующие группы населения:

лица старше 65 лет без иммунодефицитных состояний;
лица с 2 до 65 лет с имеющимися хроническим патологиями сердца и сосудов, легких, печени, сахарным диабетом, алкоголизмом, ликрореей, аспленией.

Эффективность противогриппозной вакцины в предотвращении гриппа и его осложнений у здоровых лиц моложе 50 лет достаточно высока.

У лиц более старшего возраста эффективность несколько снижается, но вместе с тем снижается и число эпизодов инфекции ВДП, внебольничной пневмонии, госпитализации и смерти. Иммунизация проводится осенью – с октября до декабря.

Вакцина показана следующим группам населения:

лица 50 лет и старше;
лица, проживающие в домах длительного ухода;
дети и взрослые с хроническими заболевания сердца, сосудов, легких, бронхов;
взрослые и дети, страдающие сахарным диабетом, почечными патологиями, гемоглобинопатиями, иммунодефицитом;
женщины во IIи IIIтриместрах беременности.

Смотреть список литературы

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник

По данным ВОЗ, пневмония занимает 4–е место в структуре причин смертности, в связи с этим повышение качества оказания помощи больным с внебольничной пневмонией (ВП) является одной из основных задач различных организаций.
В 2003 г. в России вышло в свет первое издание согласительных Национальных рекомендаций по ведению взрослых пациентов с ВП, подготовленное экспертами Российского респираторного общества, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов. Однако в силу стремительно меняющихся представлений о ВП (углубление и расширение современных данных об эпидемиологии респираторных инфекций, резистентности патогенов, появление новых методов диагностики и др.) необходимо регулярно пересматривать и обновлять этот документ. В 2006 г. было опубликовано второе издание Российских рекомендаций.
Отечественные рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании тщательного анализа всех опубликованных за последние 10 лет исследований в этой области в отечественной и зарубежной литературе, включая многочисленные зарубежные рекомендации по ведению взрослых пациентов с ВП – рекомендации Британского торакального общества (BTS, 2001, 2004), Европейского респираторного общества (ERS, 1998, 2005), Американского общества инфекционных болезней (IDSA, 2000, 2003), Американского торакального общества (ATS, 2001), Канадского общества инфекционных болезней/Канадского торакального общества (CIDS/CTS, 2000), Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC, 2001). Учитывая возникшие различия в руководствах, в 2007 г. IDSA и ATS разработали единое руководство по лечению внебольничной пневмонии.
Такие важные проблемы как ВП у пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ–инфекция, онкологические заболевания, состояния после трансплантации органов, костного мозга, стволовых клеток), длительно (

≥30 дней) получающих высокие дозы кортикостероидов, остались за рамками, так как требуют отдельного обсуждения.
Эпидемиология
Согласно официальной статистике в России в 1999 г. среди лиц в возрасте

≥18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев заболевания ВП (3,9%). В 2003 г. во всех возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1%. Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая согласно расчетам достигает 14–15%, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек. Но даже эти цифры не являются окончательными, поскольку у отдельных категорий обследуемых показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше [1].
Так, в США ежегодно диагностируются 5–6 млн. случаев ВП, из которых более 1 млн. требуют госпитализации. Ежегодно регистрируется 915 900 случаев ВП у взрослых

≥65 лет. По данным консенсусных рекомендаций, в США ВП вместе с гриппом занимают седьмое место среди ведущих причин смертности. Из числа госпитализированных по поводу ВП пациентов умирают больше 60 тыс. человек [1].
По данным Минздравсоцразвития России, в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерли 44 438 человека, что составляет 31 случай на 100 тыс. населения [1].
С тех пор как пенициллин стал широко доступен, несмотря на прогресс антимикробной терапии, уровень смертности от пневмонии существенно не уменьшился.
Применение рекомендаций
Рекомендации были классифицированы с позиций доказательной медицины. Данный подход выглядит строго обоснованным для разработки алгоритма по диагностике и обследованию пациентов с ВП. Однако что касается антибактериальной терапии, 100%–е следование рекомендациям невозможно. Применение рекомендаций ограничено у пациентов, находящихся в терминальной стадии сопутствующих заболеваний, различными данными локальной резистентности патогенов. В первую очередь рекомендации по выбору антибактериальной терапии должны основываться на мнении экспертов, с учетом данных локального микробиологического мониторинга. Кроме того, только несколько рекомендаций имеют высокий уровень доказательств, остальные нуждаются в дальнейших исследованиях (табл. 1).
Локально адаптированные рекомендации должны применяться для того, чтобы существенно улучшить процесс лечения пациента и клинический исход заболевания (уровень I доказательств).
По данным нескольких исследований, после введения рекомендаций было выявлено снижение смертности на 45%, а доля неэффективности терапии уменьшилась на 35–40%. Введение рекомендаций способствовало также снижению количества необоснованных госпитализаций, уменьшению длительности госпитализации и продолжительности в/в антибактериальной терапии [2].
Следование рекомендациям способствует повышению эффективности лечения и благоприятному исходу заболевания, а также уменьшает риск принятия ошибочных решений при ведении больных ВП [2].
Рекомендации по ВП должны учитывать все этапы лечения (уровень III доказательств).
Исходя из элементов, указанных в таблице 2, улучшение клинического исхода непосредственно связано со своевременной и адекватной эмпирической антибиотикотерапией. Следовательно, никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии [2–4].
Несмотря на то, что локальные рекомендации не должны включать в себя все вышеуказанные элементы, следует рассматривать логическую последовательность элементов.
Разработка локальных рекомендаций должна быть направлена на улучшение как общих, так и отдельных результатов.
Клинические результаты лечения должны оцениваться, чтобы определить эффективность локальных рекомендаций. Параметры, которые могут быть использованы для оценки эффективности рекомендаций по ВП в рамках организации, указаны в таблице 3 [2].
Выбор места лечения
Первичная оценка тяжести состояния пациентов с ВП определяет тактику дальнейшего ведения, диагностики и лечения.
В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретает определение показаний для госпитализации. Известен ряд клинико–лабораторных шкал, которые на основании оценки степени тяжести ВП и/или прогноза дают рекомендации по выбору места лечения [2–4]. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается так называемый индекс тяжести пневмонии (PSI – pneumonia severity index), прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения. Однако для определения PSI необходимо исследование целого ряда биохимических параметров, включая мочевину, натрий, глюкозу, гематокрит, pH артериальной крови, что недоступно в амбулаторно–поликлинических учреждений и большинстве стационаров РФ [1].
В настоящее время наиболее практически приемлемым является определение степени тяжести ВП по шкале CURB–65 (confusion – нарушение сознания, urea– азот мочевины >7 ммоль/л, respiratory rate – частота дыханий

≥ 30/мин, low blood pressure – низкое артериальное давление, age

Поделитесь статьей в социальных сетях