Сердечная недостаточность и подагра и
Подагра, уровень мочевой кислоты в крови и риск смерти: интервью с профессором Остином Стэком (Ирландия).
Не могли бы Вы кратко описать, что такое подагра и мочевая кислота?
Подагра – часто встречающееся заболевание, которым страдает примерно 4% населения Земли (1 человек из 25). Подагра возникает в результате отложения мочевой кислоты в суставах, что обусловлено повышенным уровнем мочевой кислоты в крови и сопровождается болезненными воспалениями.
И хотя отложения мочевой кислоты могут затронуть любой сустав или мягкую ткань, обычно отек развивается в суставе большого пальца ноги, лодыжки или колена. Некоторые пациенты испытывают частые острые приступы боли, в то время как у других может развиться т.н. узелковая подагра – подагра в прогрессирующей хронической форме. Это происходит из-за накопления мочевой кислоты в мягких тканях.
Эта форма заболевания становится все более распространенной в западных странах. Согласно последним данным, подагра и гиперурикемия (повышенное содержание мочевой кислоты) могут быть серьезными факторами риска при сердечно-сосудистых заболеваниях, которые могут привести к смертельному исходу. Поэтому определить степень воздействие подагры и повышенного уровня мочевой кислоты на здоровье людей – важная задача, стоящая перед современными исследователями.
Каковы же ключевые факторы, влияющие на повышение уровня мочевой кислоты?
Широко известно, что повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (гиперурикемия) играет важную роль в развитии подагры у человека. Однако не у всех людей с повышенным уровнем мочевой кислоты возникает подагра.
Уровень мочевой кислоты в крови может повышаться, к примеру, у пациентов с почечными заболеваниями, приводящими к слабому выведению мочевой кислоты из организма, или у людей, употребляющих чрезмерно богатую пуринами пищу.
Некоторые группы людей имеют предрасположенность к подагре: это мужчины, люди пожилого возраста, определенные расовые и этнические группы; люди, страдающие ожирением, гипертензией; пациенты, перенесшие трансплантацию органов; женщины в постменопаузный период; люди, принимающие определенные медикаменты (петлевые и тиазидные диауретики). Люди, находящиеся на специальных диетах, богатых мясом и морепродуктами, а также употребляющие алкоголь и фруктовые соки с высоким содержанием фруктозы также входят в группу риска.
Людям, страдающим от регулярных приступов подагры важно избегать воздействия подобных факторов.
Почему Вы изучаете комбинированное воздействие подагры и (повышенной) концентрации мочевой кислоты на риск летального исхода (заболеваний), и почему Вы считаете, что на сегодняшний день этот вопрос еще не изучен в полной мере?
Хотя уже есть ряд публикаций о клинических исходах подагры в больших группах населения и о роли (повышенной концентрации) мочевой кислоты, но пробелы в этом вопросе все равно остаются.
До сих пор не было ясно – увеличиваются ли риски смертности, связанные с подагрой, у пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови. Кроме того, не было ясно – являются ли риски, связанные с повышенным уровнем мочевой кислоты одинаковыми для людей со сходной возрастной, половой, расовой группой, статусом болезни.
Наше исследование внесло свой вклад в существующую базу знаний и улучшило наше представление как об уровне мочевой кислоты при подагре, так и о его последствиях для организма.
Что представляет собой Ваше исследование?
Мы исследовали взаимосвязь подагры и наличия мочевой кислоты в сыворотке крови со смертельными исходами за 10-ти летний период на примере 15773 лиц, используя данные 3-го Национального исследования в сфере здравоохранения и питания (NHANES III).
Раздел, затрагивающий исследования различных групп, дал нам детальную информацию о распространении подагры, гиперурикемии, состояниях сердечно-сосудистой системы и факторах риска, и о видах лечениях. Продольная составляющая исследования предоставила нам информацию о жизненном статусе вплоть до2006 г.
Поэтому мы смогли установить уровни смертности (исходный и скорректированный), связанные с диагнозом подагры и повышенным уровнем мочевой кислоты. И в результате мы впервые смогли описать взаимосвязь подагры и гиперурикемии со смертностью в нескольких возрастных, половых и расовых группах, у пациентов с/без серьезных сопутствующих заболеваний.
Необходимый анализ (данных) был проведен нашей командой в Высшей школе медицины при Университете Лимерика (Graduate Entry School of Medicine at the University of Limerick ) в Ирландии.
Что в итоге Вы обнаружили, и что Вас больше всего удивило в исследовании?
Было несколько поразительных наблюдений, которые позволили по-новому взглянуть на важную роль подагры и гиперурикемии и частично подтвердили выводы из других, уже опубликованных исследований.
Мы обнаружили, что люди, страдающие подагрой, умирали раньше и риск смертности среди них был в целом на 42% выше, чем у людей, не страдающих подагрой. А риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у подагриков был выше даже на 58%.
Мы обнаружили, что пациенты с подагрой чаще и в более серьезной форме страдали от сердечно-сосудистых заболеваний, чем пациенты без подагры (как и было установлено в предшествующих исследованиях). Если принять во внимание все эти факторы, общий риск смертности у пациентов с подагрой и повышенным уровнем мочевой кислоты будет выше.
Изучив большинство возрастных ,половых и расовых групп, мы выявили, что пациенты с самыми высокими уровнями мочевой кислоты в крови (>375 µmol/L) имели на 77% более высокий риск смерти от всех заболеваний и на 209% более высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, чем пациенты с низкими уровнями мочевой кислоты (< 256 µmol/L).
Еще больше нас удивило то, что повышение уровня мочевой кислоты в крови может нанести вред людям, ведущим здоровый образ жизни. Тем, кто никогда не курил (риск смерти на 11% выше с увеличением уровня мочевой кислоты на 60 µmol/L), кто никогда не пил (риск смерти на 15% выше с возрастанием уровня моч. кислоты на 60 µmol/L ) и физически активным людям (риск смерти на 9% выше с возрастанием уровня мочевой кислоты на 60 µmol/L).
Вам удалось выяснить причины, почему пациенты с подагрой умирали раньше других, даже после корректировки на факторы риска – такие, как диабет, гипертензия и т.д.?
Наше исследование свидетельствует, что подагра, индекс совокупной тяжести уратов, и гиперурикемия были связаны с увеличением риска смертности независимо от других известных факотров риска при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Это серьезное доказательство, говорящее о том, что гиперурикемия сама по себе может увеличивать риск (смерти от) сердечно-сосудистых заболеваний,; это может быть прямо или косвенно связано с повреждениями почек, стимулированием и ухудшением гипертензии или даже системным воспалением и развитием метаболического синдрома.
Каковы ключевые факторы, определяющие связь подагры с повышенным риском (при) сердечно-сосудистых заболеваниях?
Без сомнений, в определенном плане связь подагры и риска (сметри при) сердечно сосудистых заболеваниях может объясняться наличием у пациентов дополнительных факторов риска. Пациенты с подагрой могут быть более подвержены ожирению, гипертензии, диабету, сердечной недостаточности, инфаркту мокарда, инсульту и так далее; эти факторы находятся в тесной связи с повышенным риском смерти и сердечно-сосудистым риском (авт.)
В самом деле, предварительный анализ подтвердил, что у пациентов, страдающих подагрой, риск смерти увеличивается в 4 раза, а риск смерти при сердечнососудистых заболеваниях увеличивается в 5 раз. Эти выводы просто не могут быть проигнорированы.
Однако, после корректировки данных (анализа), значения данных рисков несколько снизятся, но все равно будут значительными. Этот анализ говорит нам, что подагра сама по себе может влиять на риск смерти независимо от обычных, хорошо знакомых нам факторов риска.
Как Вы думаете, насколько важную роль играет употребление алкоголя в случае с подагрой и связанными с ней рисками?
Есть серьезные доказательства того, что употребление алкогольных напитков (особенно пива и крепкого алкоголя) приводит к развитию гиперурикемии и подагры. Пациенты, употребляющие алкоголь в неумеренных количествах, имеют больший риск первого приступа подагры.
Пиво приводит к более высокому риску, чем крепкие алкогольные напитки, и чем больше его употреблять, тем выше будет риск первой подагрической атаки.
И хотя возможно, что алкоголь может приводить к смерти пациентов с подагрой и повышенным уровнем мочевой кислоты, существует ряд доказательств того, что и подагра, и гиперурикемия могут сами по себе приводить к смертельным исходам. В нашем исследовании у пациентов с подагрой, никогда не употреблявших алкоголь, риск смерти был на 72 % выше.
Что изменилось в лечении подагры и причин, ее вызывающих, в последнее время?
Есть несколько общепринятых способов управления подагрой и гиперурикемией.
Для того чтобы предупредить подагру и развитие ее негативных последствий, необходимо снизить концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови ниже 300 мкмоль/л. Такой способ показан в случае, если у пациентов наблюдаются повторяющиеся подагрические приступы (более двух за год).
Стандартная терапия обычно заключается в использовании веществ, снижающих (уровень) мочевой кислоты (как аллопуринол), а при заболевании почек с сохраненной функцией используются диауретики.
Для пациентов с устойчивостью к аллопуринолу до недавнего времени варианты лечения были ограничены. Новейшие способы лечения включают в себя использование Фебуксостата, нового непуринового ингибитора ксантиноксидазы, эффективность которого сравнима с аллопуринолом. Он обеспечивает снижение (дозозависимое) уровней уратов в сыворотке крови; ежедневная доза в 40 мг обеспечивает снижение уровня мочевой кислоты, приблизительно сравнимое с эффектом от дозы аллопуринола в 300 мг/день.
Еще один новый агент – пеглотикейз, является альтернативной терапией для пациентов с тяжелой формой подагры, у которых другие способы лечения не приводят к должному эффекту Обычно подобная терапия применяется по отношению к пациентам, у которых требуется получить быстрый клинический ответ.
Несколько профессиональных организаций разработали принципы управления подагрой, включая Европейскую Лигу Против Ревматизма (EULAR), Американский колледж ревматологии (ACR).
Есть ли у Вас рекомендации по пересмотру существующих подходов к лечению пациентов (с подагрой)?
Одним из важнейших открытий нашего исследования является выявление высокого процента смертности от сердечнососудистых заболеваний у пациентов с подагрой. Мы посоветовали бы относить этих пациентов к группе людей с повышенным риском (смерти) при сердечнососудистых заболеваниях и учитывать эти риски при оценке их состояния и при обследованиях.
Агрессивный скрининг основных сердечнососудистых заболеваний и лечение традиционных сердечнососудистых факторов риска необходимы. Выборочные контрольные клинические испытания крайне необходимы для того, чтобы определить, приводят ли эффективное лечение гиперурикемии и подагры к меньшим случаям (развития) сердечно сосудистых заболеваний и в конечном счете к снижению риска смерти.
Каковы Ваши дальнейшие исследовательские планы?
Наша команда лидирует по количеству инициатив в сфере усовершенствования наших знаний о сердечнососудистых заболеваниях в больших сообществах. Используя существующие и вновь сформированные группы, мы исследуем потенциальные факторы риска при сердечно-сосудистых заболеваниях в определенных сообществах.
Что касается подагры и мочевой кислоты, мы изучаем взаимосвязь между значением подагры и мочевой кислоты для различных популяций и степенью исследованности и уровнем лечения недуга в этих группах. Каков должен быть целевой порог для лечения гиперурикеми? Должны ли пациенты с асимптоматической гиперурикемией подвергаться лечению?
Мы также изучаем гипотезы о том, что : 1). повышенный уровень мочевой кислоты приводит к неблагоприятным исходам в основных сообществах и в тех, что имеют особые сопутствующие заболевания; и о том, что 2) существуют определенная недостатки в предоставлении клинической помощи больным с подагрой и эти недостатки в-основном могут быть устранены простым вмешательством.
Где читатели могут получить дополнительную информацию?
Есть несколько прекрасных онлайн-ресурсов для пациентов и их родственников, у которых может быть подагра:
https://www.arthritisresearchuk.org/system/search-results.aspx?keywords=gout
https://www.uptodate.com/contents/gout-beyond-the-basics?detectedLanguage=en&source=search_result&search=gout&selectedTitle=1%7E10&provider=noProvider
Оригинал статьи: https://www.news-medical.net/news/20130726/Gout-uric-acid-levels-and-risk-of-death-an-interview-with-Professor-Austin-Stack-Graduate-Entry-Medical-School-University-of-Limerick.aspx
Источник
Первый подагрик, имя которого сохранила история, был тиран Гисрон, живший в V веке до н. э. в Сиракузах.
Эта болезнь мучила папу римского Григория Великого, внука Тамерлана астронома Улугбека, Христофора Колумба и Чарли Чаплина. Подагра передавалась из поколения в поколение в родах Медичи, Османов, герцогов Лотарингских (Гизов), Черчиллей–Мальборо.
Хотя болезнь описана еще Гиппократом, истинные причины ее объяснены относительно недавно.
В 1776 г. шведский химик Карл Шееле обнаружил в почечных камнях у подагриков мочевую кислоту. Столетие спустя в трудах медико-хирургического общества английский врач Арчибальд Гаррод писал: «В крови больного подагрой постоянно содержится мочевая кислота в форме урата натрия, который может быть выделен в кристаллической форме». Свои наблюдения ученый подтверждал эффектным экспериментом: опускал в кровь больного подагрой нитку, и та покрывалась кристаллами мочекаменных соединений.
Красочный портрет потенциального подагрика дал еще в XIX веке великий диагност профессор, директор факультетской терапевтической клиники Московского университета Г. А. Захарьин:
«Человек лет под 40, хорошего сложения, излишнего питания и с хорошим пищеварением, хорошо кушающий и телесно недеятельный, давно уже замечающий
у себя красную мочу, словом, кандидат на подагру, но не представляющий еще ни единого местного ее симптома».
В 1899 г. твердо установлено, что именно они играют ключевую роль в воспалении суставов.
На суставах… мочевая кислота
Действительно, у всех больных подагрой увеличен уровень мочевой кислоты (гиперурикемия), но подавляющее большинство их никогда не испытывали приступа острого артрита. А это означает, что развитие подагры обусловлено некими патофизио-логическими особенностями, вызывающими отложение кристаллов мочевой кислоты (МК)
в тканях, которое сопровождается воспалением и последующими дегенеративными изменениями. Иначе говоря, сверхуровень МК хотя и главный, но не единственный фактор развития болезни. Нарушение пуринового метаболизма лишь предрасполагает к ней.
Многое зависит от образа жизни человека (питания, подвижности, наличия вредных привычек). Например, в блокадном Ленинграде и еще долгое время после войны
не было ни одного пациента с по-дагрой. Сегодня же из-за употребления мясной, жирной и углеводной пищи, перекусов-фастфудов подагра мучает все больше людей в Европе.
В лечении болезни многое зависит от пациента, от соблюдения им рекомендаций врача. А измениться и перестроить образ жизни, без чего подагру не одолеть, не так-то просто.
Поскольку информации о диете и купировании приступов хватает, поговорим о проблеме, которой уделяется недостаточно внимания, — сочетании подагры с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Как же лечиться пациенту, если у него повышено артериальное давление и беспокоит сердце?
Сосудистое отягощение
Подагра поражает не только суставы — страдает весь организм. Особенность наиболее тяжелого проявления нарушенного пуринового обмена — частое сочетание болезни с артериальной гипертензией (АГ), метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2-го типа, для которых характерен высокий риск сердечно-сосудистых катастроф.
Распространенность ИБС при подагре (а также вероятность сердечно-сосудистых событий) выше, чем в популяции в целом.
Тесная патогенетическая связь ИБС и подагры, их взаимное отя-гощение ухудшают качество жизни больных, угрожают преждевременной инвалидизацией от многочисленных осложнений и смертью.
Высок риск кардиоваскулярных катастроф, связанных с атеросклеротическим поражением сосудов. Известно, что в коронарных такие изменения наблюдаются у 60% пациентов с подагрой. Выявлено, что от ХПН погибают не более четверти больных подагрой, основная же причина смерти — сердечно-сосудистая патология (инфаркт, инсульт).
Как лечить такой «букет»
При лечении АГ, ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с подагрой важно учесть, как назначенные препараты влияют на уровень МК и ее выведение почками: они не должны повышать первое и уменьшать второе.
Наибольшие трудности при выборе терапевтической тактики вызывает ХСН. С одной стороны, не многие такие больные могут держать натриевый баланс без диуретиков, что закономерно приводит к обострению и хронизации подагрического артрита, а с другой — применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) быстро вызывает отрицательные гемодинамические эффекты. Доказано, что низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (применяется как антиагрегант) способствуют увеличению МК и снижают функции почек, особенно у пожилых в первую неделю приема.
Ведется поиск препаратов, обладающих дополнительным урикозурическим эффектом.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) не оказывают негативного влияния на обмен пуринов, глюкозы и липидов; это позволяет рассматривать их в качестве средства выбора у больных с подагрой и гиперурикемией.
При лечении АГ важно снизить у больного подагрой дозу или кратность приема НПВП.
Известно, что при одновременном приеме иАПФ с НПВП (нимесулид, диклофенак), особенно если выделительная функция почек ослаблена, возрастает риск накопления калия и ухудшается способность иАПФ снижать давление.
Однако если активность воспалительного процесса высокая, дозу НПВП невозможно уменьшить. В таком случае предлагают комбинацию иАПФ с блокаторами рецепторов ангиотензина ІІ (БРА). БРА, в отличие от иАПФ, обеспечивают более полное блокирование тканевых рецепторов ангиотензина ІІ.
БРА и иАПФ сегодня рассматриваются как средства первой линии в лечении АГ при подагре и гиперурикемии.
Для пациентов с поражением почек альтернативой иАПФ являются препараты группы БРА. Например, телмисартан лучше защищает миокард, в т. ч. при ХПН, так как выводится в основном не почками.
У другого представителя БРА — лозартана — уникальный урикозурический (способствующий выведению МК) эффект. Потому его назначают пациентам
с подагрой, гиперурикемией и метаболическим синдромом. Другие блокаторы АТ1-рецепторов, как и иАПФ, такого свойства не имеют.
Важно, что лозартан помогает выводить МК умеренно (по данным разных авторов, от 3% до 30%). Снижение ее уровня происходит медленно, что предотвращает возможное развитие обострений суставного синдрома у больных подагрой. Применение лозартана увеличивает рН мочи, предотвращая тем самым осаждение МК и камнеобразование в почках и мочевых путях.
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) не оказывают неблагоприятного влияния на уровни глюкозы и МК крови и могут широко применяться у больных с подагрой, гиперурикемией и метаболическим синдромом. БКК имеют большие терапевтические возможности при бессимптомном и клинически значимом нарушении функции миокарда. В комбинации БКК с иАПФ и БКК с БРА достигается оптимальный защитный эффект миокарда и почек.
Что касается бета-блокаторов, то для лечения сердечно-сосудистых заболеваний некардиоселективные бета-адреноблокаторы (БАБ) при подагре в настоящее время не рекомендуются из-за способности повышать уровень МК. Считается, что кардиоселективные БАБ, например небиволол, при дисфункции миокарда левого желудочка не вызывают значительного повышения уровня МК крови. БАБ, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью бетаксолол, бисопролол, метопролол, небиволол, могут активно и длительно назначаться при АГ, ХСН и наджелудочковых нарушениях ритма у больных подагрой, поскольку не влияют на пуриновый обмен.
Относительно диуретиков могу сказать, что тиазиды увеличивают уровень МК и калия в крови, поэтому при подагре, особенно с поражением почек, они противопоказаны. Диуретики вообще, а тиазидные в частности, нежелательно сочетать с другими препаратами, увеличивающими уровень МК в крови. Предпочтение отдают спиронолактону, а в последние годы — эплеренону — селективному антагонисту альдостерона: они не влияют на МК крови. Гиперурикемическое свойство у петлевых диуретиков выражено в меньшей степени, чем у тиазидных. Первые используются в основном при развитии отечного синдрома при ХСН и в ситуациях, когда применение антагонистов альдостерона опасно ввиду развития гиперкалиемии (например, при ХПН). Cредством выбора у пациентов с подагрической кардиопатией, ХСН, АГ или отечным синдромом может быть тиениловая кислота (дифлюрекс), обладающая гипоурикемическим (преимущественно урикодепрессивным), диуретическим и мягким гипотензивным эффектами.
Дмитрий Пицко,
ассистент кафедры поликлинической терапии ГрГМУ.
Источник
