Сестринская история болезни при пневмонии заполненная

Как выглядит заполненная сестринская история болезни по терапии пневмонии? Какая информация должна быть туда занесена?

В сестринской истории болезни фиксируются все этапы сестринского процесса. В нее вносят личные данные больного, сведения о его состоянии и результаты проведенных лабораторных и инструментальных исследований.

Чтобы ничего не упустить, читайте нашу статью.

↯
Больше статей в журнале

«Главная медицинская сестра»

Активировать доступ

Общие сведения

Информация, которую заносят в сестринскую историю болезни, поступает из различных источников:

• от самого пациента;
• от его близких;
• от сотрудников бригады СМП;
• по итогам осмотров и диагностических тестов.

Заполненная сестринская история болезни по пневмонии – это конечный итог работы медицинской сестры с пациентом. Она начинается с опроса, который призван уточнить особенности больного – его социальный статус, интеллект, эмоциональную сферу.

На этом этапе необходимо установить с больным контакт, чтобы в дальнейшем между медицинским работником и пациентом возникли доверительные отношения. Это позволит последнему почувствовать профессионализм медсестры, без которого успех сестринского процесса невозможен.

Чтобы ликвидировать очаг внутрибольничной инфекции, установите ее этиологию, изолируйте инфицированных пациентов. О том, что делать, если в медорганизации выявлен пациент с признаками внутрибольничной пневмонии, читайте в рекомендации Системы Главная медсестра.

Общие данные

Общая информация о больном включает в себя:

1. ФИО.
2. Пол, возраст.
3. Образование, профессию.
4. Место работы, должность.
5. Домашний адрес (по месту регистрации и фактический).
6. Дату госпитализации.

Жалобы при поступлении

При госпитализации сестринская история болезни при пневмонии должна содержать подробное описание:

• основных жалоб;
• прочих жалоб.



История настоящего заболевания

К истории настоящего заболевания (ИНЗ) относится информация, которую могут рассказать медицинскому работнику сам больной или его родные, а также соседи, очевидцы или другие лица. По сути это описание обстоятельств, при которых у пациента развилось патологическое состояние.

ИНЗ содержит:

• состояние больного до госпитализации;
• причины, условия и обстоятельства болезни со слов пациента, его родственников или очевидцев;
• давность появления первых симптомов патологии;
• последующая динамика событий – изменение состояния больного, появление новых симптомов;
• лечение, проводимое на дому и в амбулаторных условиях, их результативность, реакция пациента на процедуры и медикаменты.

При заполнении сестринской истории болезни пациента с хроническими соматическими патологиями нет необходимости расписывать все обострения болезни и процесс лечения при каждом из них. 

Достаточно кратко указать количество госпитализаций в стационар, длительность лечения, возникшие осложнения и перенесенные ухудшения.

Узнайте, какие требования предъявят к аккредитации медсестер в 2020 году, в Школе главной медсестры. На курсе «Управление сестринской деятельностью» расскажем, как подготовиться к проверкам и избежать штрафов.

История жизни, семейный анамнез

Семейный анамнез в сестринской истории болезни при пневмонии включает в себя:

1. Общую информацию о больном (место, время рождения, особенности физического и психического развития, бытовые условия проживания, психологическая обстановка в семье, особенности поведения в быту, на работе, на учебе и др.).
2. Привычки, быт и условия жизни больного (санитарное состояние дома и на работе, материальное состояние, наличие вредных привычек (курение, алкоголизм) и полезных увлечений, занятий спортом).
3. Список травм и заболеваний в течение жизни.
4. Семейный анамнез.
5. Половое развитие.
6. Аллергологический анамнез (пищевая, лекарственная аллергия).

↯Правила контроля инфекционной безопасности в отделении реанимации: читайте об опыте коллег в журнале «Главная медицинская сестра».

Состояние больного в настоящее время

Сестринская карта стационарного больного включает текущее состояние пациента, непосредственно наблюдаемое медицинской сестрой:

• цвет и состояние кожных покровов, слизистых, волос, ногтей;
• особенности телосложения;
• положение больного, выражение его лица;
• уровень сознания (ясное, спутанное, отсутствующее);
• состояние и внешний вид пальцев рук;
• состояние подкожно-жировой клетчатки, расположение и плотность мест отложения жира;
• состояние костно-мышечной системы;
• величина, форма и подвижности доступных для пальпации лимфоузлов.

Состояние по органам и функциональным системам

В сестринскую историю болезни заносится состояние всех жизненно важных систем и органов организма:

• центральной и периферической нервной системы;
• пищеварительного тракта;
• системы кровообращения;
• сердечно-сосудистой системы;
• дыхательной системы.

Подробные правила описания можно найти в методических пособиях и рекомендациях для среднего медицинского персонала.

Результаты исследований

В этот раздел заносятся результаты врачебных осмотров, лабораторных и инструментальных исследований. Кратко описывается их итог и указывается дата выполнения.

Как действовать, если поступил пациент с признаками инфекционного заболевания? Порядок действий в случае экстренного и планового поступления смотрите в Системе Главная медсестра.

История болезни: заполнение медсестрой

Чтобы сестринская история болезни содержала максимум полезной информации с точки зрения описания всех этапов сестринского процесса, необходимо соблюдать следующие правила:

1. Записи оформляются аккуратным разборчивым почерком, недопустимы сокращения и исправления.
2. Проблемы больного нужно стараться описывать его же собственным словами.
3. Цели, которые запланированы к достижению по результатам терапевтических мероприятий, необходимо формулировать наиболее точно и полно – определяются сроки достижения и условия изменения в состоянии и самочувствии больного.
4. На основе стандартных планов ухода составляется индивидуальный план ухода за пациентом, определяются реальные сроки его реализации, предусматриваются все необходимые для этого мероприятия, при необходимости вносятся корректировки в отдельные пункты.
5. К реализации индивидуального плана ухода по возможности привлекаются родственники пациента, которым рекомендуется записывать все элементы домашнего ухода.
6. Беседа с пациентом должна выстраиваться с учетом того, что не все термины могут быть ему понятны, поэтому медицинская сестра должна стараться отвечать на его вопросы доступным и простым языком, но при этом развернуто; кроме того, необходимо убедиться в том, что больной понимает, о чем идет речь во время беседы.
7. Беседу с больным не рекомендуется начинать с деликатных тем и вопросов личного характера; необходимо стараться установить доверительную атмосферу и начинать разговор с вопросов о жалобах пациента, с которыми он обратился или поступил в лечебное учреждение.    

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ

ПАМЯТКА

Б) по здоровому образу жизни

А) в связи с заболеванием

Без изменений

Выписной или поэтапный эпикриз

(нужное подчеркнуть)

Ф.И.О._____________________________________________________________________________________

Палата_________________отделение__________________________________________________________

Дата заполнения эпикриза___________________________________________________________________

1. Какие изменения произошли в состоянии пациента с момента поступления до настоящего времени?

Состояние: улучшилось

(подчеркнуть) ухудшилось

1. Какие проблемы решены?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Какие проблемы остались?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

1. Рекомендации пациенту:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Медицинская сестра_____________________________

СОДЕРЖАНИЕ:

1. Титульный лист сестринской истории болезни.

2. Субъективное обследование.

3. Объективное обследование.

4. Данные лабораторных и инструментальных исследований.

5. Дневник сестринского наблюдения.

6. Оценка принимаемого лекарства.

7. Карта сестринского процесса.

Наименование лечебного учреждения Мытищинская Городская Клиническая Больница

Сестринская карта стационарного больного, № 1288133

Дата и время поступления 12.01.2012 г.

Дата и время выписки 23.01.2012 г.

Отделение терапевтическое палата №1

Переведён в отделение

Проведено койко — дней 12

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови О (I) Резус — принадлежность Rh+ (положительная)

Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов (не отмечает, отмечает, как

проявляется) не отмечает

1. Фамилия, имя, отчество Потапенко Наталья Валерьевна

2. Пол: мужской, женский (подчеркнуть)

3. Возраст 37 (полных лет, для детей: до 1 года — месяцев, до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) Мытищи, Московской обл.,

Олимпийский пр-т, д. 19, корп. 1, кв.38, тел. (495) 583-44-65

(записать адрес, указав для иногородних — область, район)

(населенный пункт, адрес родственников и номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность ООО «Маритайм Транспорт РУ», менеджер

(для учащихся — место учебы; для детей — название детского учреждения; для инвалидов — род и группа

инвалидности, инвалид ВОВ, да, нет (подчеркнуть)

6. Кем направлен пациент Мытищинская поликлиника №3

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через часов после начала заболевания, получения травмы госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз: основное заболевание очаговая пневмония нижней доли правого легкого

9. Сопутствующие заболевания нет

10. Осложнения неосложненная

11. Сестринский диагноз затрудненное дыхание, боль в грудной клетке, пиретическая лихорад-

ка, приступообразный кашель, общая слабость, чувство дискомфорта.

Субъективное обследование:

1. Причины обращения: Одышка, боли в груди, лихорадка 39,5С, приступообразный кашель

2. Источник информации (подчеркнуть): Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

3. С какого времени считает себя больным: с 01.01.2012. В конце декабря был контакт с ОРЗ в

семье.

( В этом разделе уточнить состояние больного непосредственно перед заболеванием: имелись ли психические травмы, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде и т.д.)

Начало заболевания (когда и как появились первые проявления, их характер): Отмечает начало заболевания с 01.01.2012, первые проявления в виде ринита и фарингита, повышение температуры отсутствовало, лечение проводила самостоятельно.

Течение заболевания: Впоследствии боли в горле усилились, перешли из верхних дыхательных

путей в нижние, появился сухой раздражающий кашель. С 07.01.2012 отмечает ухудшение состояния, появилась фебрильная лихорадка 38-39С. 12.01.2012 при вызове на дом участкового

врача при аускультации легких были выявлены хрипы с правой стороны, преимущественно в ниж-

ней части легкого. На рентгенограмме от 12.01.2012 выявлены признаки очаговой пневмонии – затемнение округлой формы в нижней доле справа. Направлена на лечение в стационар.

(последовательность проявления и развития отдельных симптомов, период обострения и ремиссии. Исследования и способы лечения, ухудшение состояния, уточнение диагноза и т.д.)

Жалобы в настоящий момент: боли в грудной клетке, дыхание жесткое, затрудненное (одышка смешанного типа), сухой приступообразный кашель, пиретическая лихорадка 39,5С, общая слабость. __________________

История жизни:

— условия, в которых рос и развивался: благоприятные

— условия труда, проф. вредности: нормальные

— окружающая среда: нормальная

4. Перенесённые заболевания и операции: хронический гастрит, хронический колит,

тубэктомия справа

5. Аллергоанамнез: отсутствует

(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, характер аллергической реакции: крапивница,

отек Квинке, вазомоторный ринит и др.)

6. Наследственность: сахарный диабет II типа инсулинозависимый в 2-х поколениях по материнской линии (у матери и бабушки)

(отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестёр, особое внимание уделяется патологии,

имеющей значение для заболевания данного пациента).

7. Эпидемиологический анамнез: отсутствует

(перенесенные инфекционные заболевания: туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства, выезд за предел города, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев).

8. Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики, лекарства (подчеркнуть)

9. Социальный статус (роль в семье, финансовое положение): благополучный (полная семья, замужем, 2 детей, финансовое положение стабильное)

10. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности):

11. Способность к удовлетворению физиологических потребностей: аппетит понижен, сон затруднен по причине одышки и кашля; остальные потребности в норме

(аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу)

12. Способность к самообслуживанию: нормальная

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу,

делать инъекции, вести домашнее хозяйство и т.д.)

13. Взаимодействие с членами семьи: муж Андрей Владимирович +7-903-1234567

____________________________________________________________________________ _ (состав семьи, отношения к семье, поддержка больного родственниками, есть или нет)

Объективное обследование