Сестринская история болезни заполненная по терапии пневмония

Как выглядит заполненная сестринская история болезни по терапии пневмонии? Какая информация должна быть туда занесена?

В сестринской истории болезни фиксируются все этапы сестринского процесса. В нее вносят личные данные больного, сведения о его состоянии и результаты проведенных лабораторных и инструментальных исследований.

Чтобы ничего не упустить, читайте нашу статью.

↯
Больше статей в журнале

«Главная медицинская сестра»

Активировать доступ

Общие сведения

Информация, которую заносят в сестринскую историю болезни, поступает из различных источников:

• от самого пациента;
• от его близких;
• от сотрудников бригады СМП;
• по итогам осмотров и диагностических тестов.

Заполненная сестринская история болезни по пневмонии – это конечный итог работы медицинской сестры с пациентом. Она начинается с опроса, который призван уточнить особенности больного – его социальный статус, интеллект, эмоциональную сферу.

На этом этапе необходимо установить с больным контакт, чтобы в дальнейшем между медицинским работником и пациентом возникли доверительные отношения. Это позволит последнему почувствовать профессионализм медсестры, без которого успех сестринского процесса невозможен.

Чтобы ликвидировать очаг внутрибольничной инфекции, установите ее этиологию, изолируйте инфицированных пациентов. О том, что делать, если в медорганизации выявлен пациент с признаками внутрибольничной пневмонии, читайте в рекомендации Системы Главная медсестра.

Общие данные

Общая информация о больном включает в себя:

1. ФИО.
2. Пол, возраст.
3. Образование, профессию.
4. Место работы, должность.
5. Домашний адрес (по месту регистрации и фактический).
6. Дату госпитализации.

Жалобы при поступлении

При госпитализации сестринская история болезни при пневмонии должна содержать подробное описание:

• основных жалоб;
• прочих жалоб.



История настоящего заболевания

К истории настоящего заболевания (ИНЗ) относится информация, которую могут рассказать медицинскому работнику сам больной или его родные, а также соседи, очевидцы или другие лица. По сути это описание обстоятельств, при которых у пациента развилось патологическое состояние.

ИНЗ содержит:

• состояние больного до госпитализации;
• причины, условия и обстоятельства болезни со слов пациента, его родственников или очевидцев;
• давность появления первых симптомов патологии;
• последующая динамика событий – изменение состояния больного, появление новых симптомов;
• лечение, проводимое на дому и в амбулаторных условиях, их результативность, реакция пациента на процедуры и медикаменты.

При заполнении сестринской истории болезни пациента с хроническими соматическими патологиями нет необходимости расписывать все обострения болезни и процесс лечения при каждом из них. 

Достаточно кратко указать количество госпитализаций в стационар, длительность лечения, возникшие осложнения и перенесенные ухудшения.

Узнайте, какие требования предъявят к аккредитации медсестер в 2020 году, в Школе главной медсестры. На курсе «Управление сестринской деятельностью» расскажем, как подготовиться к проверкам и избежать штрафов.

История жизни, семейный анамнез

Семейный анамнез в сестринской истории болезни при пневмонии включает в себя:

1. Общую информацию о больном (место, время рождения, особенности физического и психического развития, бытовые условия проживания, психологическая обстановка в семье, особенности поведения в быту, на работе, на учебе и др.).
2. Привычки, быт и условия жизни больного (санитарное состояние дома и на работе, материальное состояние, наличие вредных привычек (курение, алкоголизм) и полезных увлечений, занятий спортом).
3. Список травм и заболеваний в течение жизни.
4. Семейный анамнез.
5. Половое развитие.
6. Аллергологический анамнез (пищевая, лекарственная аллергия).

↯Правила контроля инфекционной безопасности в отделении реанимации: читайте об опыте коллег в журнале «Главная медицинская сестра».

Состояние больного в настоящее время

Сестринская карта стационарного больного включает текущее состояние пациента, непосредственно наблюдаемое медицинской сестрой:

• цвет и состояние кожных покровов, слизистых, волос, ногтей;
• особенности телосложения;
• положение больного, выражение его лица;
• уровень сознания (ясное, спутанное, отсутствующее);
• состояние и внешний вид пальцев рук;
• состояние подкожно-жировой клетчатки, расположение и плотность мест отложения жира;
• состояние костно-мышечной системы;
• величина, форма и подвижности доступных для пальпации лимфоузлов.

Состояние по органам и функциональным системам

В сестринскую историю болезни заносится состояние всех жизненно важных систем и органов организма:

• центральной и периферической нервной системы;
• пищеварительного тракта;
• системы кровообращения;
• сердечно-сосудистой системы;
• дыхательной системы.

Подробные правила описания можно найти в методических пособиях и рекомендациях для среднего медицинского персонала.

Результаты исследований

В этот раздел заносятся результаты врачебных осмотров, лабораторных и инструментальных исследований. Кратко описывается их итог и указывается дата выполнения.

Как действовать, если поступил пациент с признаками инфекционного заболевания? Порядок действий в случае экстренного и планового поступления смотрите в Системе Главная медсестра.

История болезни: заполнение медсестрой

Чтобы сестринская история болезни содержала максимум полезной информации с точки зрения описания всех этапов сестринского процесса, необходимо соблюдать следующие правила:

1. Записи оформляются аккуратным разборчивым почерком, недопустимы сокращения и исправления.
2. Проблемы больного нужно стараться описывать его же собственным словами.
3. Цели, которые запланированы к достижению по результатам терапевтических мероприятий, необходимо формулировать наиболее точно и полно – определяются сроки достижения и условия изменения в состоянии и самочувствии больного.
4. На основе стандартных планов ухода составляется индивидуальный план ухода за пациентом, определяются реальные сроки его реализации, предусматриваются все необходимые для этого мероприятия, при необходимости вносятся корректировки в отдельные пункты.
5. К реализации индивидуального плана ухода по возможности привлекаются родственники пациента, которым рекомендуется записывать все элементы домашнего ухода.
6. Беседа с пациентом должна выстраиваться с учетом того, что не все термины могут быть ему понятны, поэтому медицинская сестра должна стараться отвечать на его вопросы доступным и простым языком, но при этом развернуто; кроме того, необходимо убедиться в том, что больной понимает, о чем идет речь во время беседы.
7. Беседу с больным не рекомендуется начинать с деликатных тем и вопросов личного характера; необходимо стараться установить доверительную атмосферу и начинать разговор с вопросов о жалобах пациента, с которыми он обратился или поступил в лечебное учреждение.    

ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß È ÍÀÓÊÈ ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ

Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå àâòîíîìíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå

âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ

«Íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé ÿäåðíûé óíèâåðñèòåò «ÌÈÔÈ»

Îáíèíñêèé èíñòèòóò àòîìíîé ýíåðãåòèêè

Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò

Êàôåäðà Èíôåêöèîííûõ Áîëåçíåé è ÎÇÇ.

Äèñöèïëèíà

«Èíôåêöèîííûå áîëåçíè»

À Ê À Ä Å Ì È × Å Ñ Ê À ß

È Ñ Ò Î Ð È ß Á Î Ë Å Ç Í È

Âûïîëíèëà ñòóäåíòêà V êóðñà

Ãðóïïû ËÄ2-Ñ14À Êóëàãèíà Å.À.

Ïðåïîäàâàòåëü Ðîäèîíîâà Í.Â.

Îáíèíñê 2018 ã.

1.Îáùèå ñâåäåíèÿ

Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 27.12.2018ã

Äèàãíîç

Ïðè íàïðàâëåíèè: ÎÐÂÈ. Ãèïåðòåðìè÷åñêèé ñèíäðîì.

Ïðåäâàðèòåëüíûé: Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

Îñëîæíåíèÿ: ÄÍ I ñòåïåíè

Îêîí÷àòåëüíûé: Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ âåðõíåé äîëè ïðàâîãî ë¸ãêîãî. ÄÍ I ñòåïåíè

2. Àíàìíåç áîëåçíè

Âåäóùèå æàëîáû: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,6° 4ûé äåíü, ñóõîé êàøåëü, íîñîâîå êðîâîòå÷åíèå.

Îáùåãî õàðàêòåðà: ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü.

Ìåñòíûå: ïîêðàñíåíèå ãîðëà.

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: íà íàñìîðê, ñíèæåííûé àïïåòèò.

Çàáîëåë 24.12, ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî. Ds: ÎÐÂÈ. Ïðèíèìàë ëèçîáàêò, ñèíåêîä, öèêëîôåðîí, öåôåïèì, ñóïðåêñ, íîðìîáàêò. Ñîñòîÿíèå íå óëó÷øàëîñü. Ó÷àñòêîâûé ïåäèàòð íàïðàâèë íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå.

3. Àíàìíåç æèçíè

1. Àíòåíàòàëüíûé ïåðèîä. Áåðåìåííîñòü 2, ðîäû 2 â 40 íåäåëü. Ó ìàòåðè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè îæèðåíèå 1 ñòåïåíè. Çàáîëåâàíèé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè íå îòìå÷àëîñü. Óñëîâèÿ òðóäà è æèçíè áëàãîïðèÿòíûå. Ïèòàíèå âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ñáàëàíñèðîâàííîå. Ïî ðåêîìåíäàöèè âðà÷à ïðèíèìàëà êîìïëåêñ âèòàìèíîâ äëÿ áåðåìåííûõ.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ïóòü çàðàæåíèÿ âîçäóøíî-êàïïåëüíûé. Èñòî÷íèêîì ðàçâèòèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ïðåäïîëîæèòåëüíî ÿâëÿåòñÿ êîíòàêòèðîâàíèå ñ áîëüíûìè äåòüìè. Æèëèùíî — áûòîâûå óñëîâèÿ íîðìàëüíûå. Ïðàâèëà ëè÷íîé ãèãèåíû ñîáëþäàåò.

ïíåâìîíèÿ êðóïîçíûé ëå÷åíèå

4. Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ

Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ïîâûøåíèå àïïåòèòà è îáùåå îæèâëåíèå ðåá¸íêà. Ñîçíàíèå: ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå: êîíñòèòóöèîííûé òèï íîðì0ñòåíè÷åñêèé, ðîñò- 110 ñì, ìàññà òåëà- 16,5 êã. Òåìïåðàòóðà-36.4 Ñ.

Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ãëàäêàÿ è òåïëàÿ íà îùóïü, âûñûïàíèé íåò. Òóðãîð ñîõðàí¸í.

Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ïðàâèëüíî. Óìåðåííîãî ïèòàíèÿ. Ïàñòîçíîñòü è îòåêè îòñóòñòâóþò.

Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà. Äîñòóïíûå ïàëüïàöèè ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (îêîëîóøíûå, ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå) íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.

Ìûøöû. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ è òîíóñ ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó ðåáåíêà.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà. Ôîðìà ãîëîâû ïðàâèëüíàÿ. Øâû è ðîäíè÷êè áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

Ñóñòàâû. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé ïîëíîñòüþ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ðàçâèòèþ ðåáåíêà. Îòåêîâ, áîëåçíåííîñòè ïðè äâèæåíèÿõ íå îòìå÷àåòñÿ.

Ñèñòåìà äûõàíèÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû. Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Çàïàäåíèå èëè îòñòàâàíèå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îòñóòñòâóåò.

Äûõàíèå æ¸ñòêîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. ×ÄÄ 20 â ìèí. Äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îäûøêè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íåçíà÷èòåëüíî ðàñøèðåíû.

Ïåðêóññèÿ.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïðè ïåðêóññèè ïî âñåé ïîâåðõíîñòè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ

Àóñêóëüòàöèÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå âëàæíûå êðóïíîïóçûð÷àòûå õðèïû íà âûäîõå â ïðàâîé âåðõíåé äîëå.

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ.

Ñåðäå÷íàÿ îáëàñòü áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò.

Ïåðêóññèÿ: îòíîñèòåëüíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü

Àáñîëþòíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü

Àóñêóëüòàöèÿ.

Òîíû ðèòìè÷íûå, çâó÷íûå. Ðèòì ïðàâèëüíûé. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ øåè ðèòìè÷íàÿ. Ïóëüñàöèÿ ëó÷åâûõ àðòåðèé ðèòìè÷íàÿ, îäèíàêîâàÿ íà îáåèõ ðóêàõ, ×ÑÑ 98 óä/ìèí. ÀÄ 107/65ìì.ðò.ñò.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ è îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè.

Ãóáû ðîçîâûå, áåç èçúÿçâëåíèé è òðåùèí. Ðîòîâàÿ ïîëîñòü ðîçîâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ çàïàõîâ. ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, íå îáëîæåí. Äåñíû ðîçîâûå. Çåâ ñ ïîêðàñíåíèåì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà Ñòðàæåñêî êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò íà 1 ñì (âàðèàíò íîðìû)..

Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ:

Îñìîòð: îáëàñòü ïî÷åê íå èçìåíåíà, ãèïåðåìèÿ êîæè îòñóòñòâóåò. Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü îáû÷íàÿ, áåç âûïÿ÷èâàíèÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, íå ó÷àùåííîå.

Ïàëüïàöèÿ: ïî÷êè íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì âûøå ëîáêîâîãî ñèìôèçà, áåçáîëåçíåííî.

Ïåðêóññèÿ: Ñèíäðîì Ïàñòåðíàöêîãî îòñóòñòâóåò. Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ëîáêîì. Ïåðêóòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íà 1,5 ñì âû ëîáêà.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, êîíñèñòåíöèÿ íå íàðóøåíà, ïîâåðõíîñòè ãëàäêàÿ, íåìíîãî áóãðèñòàÿ, ïîäâèæíîñòü ïðè ãëîòàíèè ñîõðàíåíà, ãëàçíûå ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà îòðèöàòåëüíûå.

Àóñêóëüòàöèÿ: íàëè÷èå ñîñóäèñòîãî øóìà íàä ùèòîâèäíîé æåëåçîé îòñóòñòâóåò.

Ïðèçíàêè ãèïåð- è ãèïîôóíêöèè ïîëîâûõ æåëåç, ãèïîôèçà, íàäïî÷å÷íèêîâ íå îòìå÷àþòñÿ.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà:

Ñîçíàíèå ÿñíîå. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû. Ñî ñòîðîíû äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíûõ ñôåð ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Çðà÷êè ðàñøèðåíû, æèâî ðåàãèðóþò íà ñâåò. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû, ïàðàëè÷è è ïàðåçû îòñóòñòâóþò. Ìåíèíãåàëüíûõ çíàêîâ íåò.

5.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

Âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

— æàëîá îòöà íà ñóõîé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,4° â òå÷åíèå 4õ äíåé, íàñìîðê, îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü;

— äàííûõ àíàìíåçà (ñî ñëîâ îòöà) îñòðîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ, áûñòðîå íàðàñòàíèå ñèìïòîìîâ;

— äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðè ïîñòóïëåíèè: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåòÿæ¸ëîå, âûñëóøèâàíèå êðóïíîïóçûð÷àòûõ âëàæíûõ õðèïîâ â ëåãêèõ;

6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè íà ùåëî÷íóþ ôîñôàòàçó, ÀËÒ, ÀÑÒ, ÑÐÁ, àìèëàçó, æåëåçî, îáùèé áåëîê, ìî÷åâèíó.

4. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â 2õ ïðîåêöèÿõ

5. ÝÊÃ

6. Êàë íà ÿéöà ãëèñò

7.Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé

Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 27.12.2018

WBC 10,94

RBC 4,54

HGB 121

HCT 36,0

PLT 239

MCV -79,3

MCH — 26.7%

MPV 8.2

PDW — 13.6

LYM 8,48%

PCT 0,195

LYM 0,93

Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç, ãðàíóëîöèòîç, ëèìôîïåíèÿ àáñîëþòíàÿ è îòíîñèòåëüíàÿ.

Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 28.12.2018

WBC 10,02

RBC 4,51

HGB 128

HCT 34,44

GRA 8,07

PLT 333

MCV -76,3

MCH — 28.36%

MPV 7.97

PDW — 17.28

Ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå 77%

Ýîçèíîôèëû 0%

LYM 13,81%

Ìîíîöèòû 2%

Ëèìôîöèòû 19

ÑÎÝ 62 ìì/÷

PCT 0,27

Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç, ãðàíóëîöèòîç ïðåèìóùåñòâåíííî çà ñ÷¸ò íåéòðîôèëèè è îòíîñèòåëüíîé ëåìèôîöèòîïåíèè, ðåçêîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ.

Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 06.01.2018

WBC 7,588

RBC 4,46

HGB 122

HCT 34,76%

GRA 4,01

PLT 514

MCV -77,92

MCH — 27.35%

MPV 7.01

PDW — 21,11%

Ïàëî÷êîÿäåðíûå 9%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå 55%

Ýîçèíîôèëû 4%

LYM 42, 76%

Ìîíîöèòû 6%

Ëèìôîöèòû 26%

ÑÎÝ 20 ìì/÷

PCT 0,36

Çàêëþ÷åíèå: ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, ïîâûøåíèå óðîâíÿ òðîìáîöèòîâ, íåðåçêîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ. Îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 28.12.2018

Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

Ðåàêöèÿ- êèñëàÿ

Ïðîçðà÷íîñòü — ìóòíàÿ

Áåëîê — 0,15 ã/ë

Ãëþêîçà — íåò

Ëåéêîöèòû 5-7 â ïîëå çðåíèÿ

Ñîëè — óðàòû (+)

Çàêëþ÷åíèå: ïîÿâëåíèå â ìî÷å áåëêà, ëåéêîöèòîç ñâèäåòåëüñòâóåò î âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 30.12.2018

Öâåò æåëòûé

Ðåàêöèÿ- êèñëàÿ

Áåëîê — íåò

Ãëþêîçà — íåò

Ëåéêîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Çàêëþ÷åíèå: àíàëèç ñîîòâåòñòâóåò íîðìàëüíûì ïîêàçàòåëÿì.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 31.12.2018

Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

Ðåàêöèÿ- êèñëàÿ

Áåëîê — íåò

Ãëþêîçà — íåò

Ëåéêîöèòû 10-1 â ïîëå çðåíèÿ

Çàêëþ÷åíèå: àíàëèç ñîîòâåòñòâóåò íîðìàëüíûì ïîêàçàòåëÿì.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 28.12.2018

Ãëþêîçà — 5,6

ÀËÒ 16

ÀÑÒ 42

Êðåàòèèíêèíàçà ÌÂ 32

Ùåëî÷íàÿ ôîñôîòàçà 344

ÑÐÁ 57,33

ËÄÃ 584

Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåíèå óðîâíÿ ïîêàçàòåëåé, îñîáåííî ÑÐÁ ãîâîðèò îá îñòðîì âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå.

Èññëåäîâàíèå êàëà íà ýíòåðîáèîç îò 28.12.18

ßéöà îñòðèö íå îáíàðóæåíû.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 28.01.2018

Îïðåäåëÿåòñÿ èíòåíñèâíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ëåãî÷íîé òêàíè â âåðõíåé äîëå ïðàâîãî ë¸ãêîãî. Çàòåìíåíåíà ïî÷òè âñÿ äîëÿ. Èíôèëüòðàöèÿ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ äî ìåæäîëåâîé ïëåâðû, íà å¸ ôîíå ìåñòàìè âèäíû ïîëîñêè âîçäóøíûõ áðîíõîâ. Êîðåíü ë¸ãêîãî ðàñøèðåí.  ëåâîì ë¸ãêîì áåç èçìåíåíèé. Ñåðäöå íå óâåëè÷åíî.

Çàêëþ÷åíèå: ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïî òèïó êðóïîçíîé.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 03.01.2019

Îïðåäåëÿåòñÿ âûðàæåííàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè. Èíôèëüòðàöèÿ ñòàëà çíà÷èòåëüíî ìåíüøå è ñëàáåå ïî èíòåíñèâíîñòè. Êîðåíü ë¸ãêîãî ñòàë ñòðóêòóðíûì.  îñòàëüíîì êàðòèíà ïðåæíÿÿ.

Çàêëþ÷åíèå: íåïîëíîå îáðàòíîå ðàçâèòèå ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè.

ÝÊÃ îò 29.12.18

Ðèòì ñèíóñîâûé, òàõèêàðäèÿ. ×ÑÑ 140 óä/ìèí. ÝÎÑ âåðòèêàëüíàÿ.

Çàêëþ÷åíèå: Ïðèçíàê íàãðóçêè íà ïðàâîå ïðåäñåðäèå. Èçìåíåíèÿ áîêîâîé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà.

8.Äíåâíèê

09.01.2019 ã

Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà íàñìîðê. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ðåáåíîê àêòèâåí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,4°, ×ÑÑ 118 óä/ìèí. Äûõàíèå ñìåøàííîå, íå çàòðóäíåíî. Çåâ êðàñíûé. Âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû â âåðõíåé äîëå ïðàâîãî ë¸ãêîãî. Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà. Àïïåòèò óìåðåííûé, ìî÷åèñïóñêàíèå 4 ðàç â äåíü, ñòóë 1 ðàç â äåíü. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.

10.01.2019 ã

Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà íàñìîðê. Ðåáåíîê àêòèâíûé. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,87°, ×ÑÑ 112 óä/ìèí. Äûõàíèå æ¸ñòêîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Êîæà è ñëèçèñòûå îáû÷íîãî öâåòà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Àïïåòèò óìåðåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå 4 ðàç â äåíü, ñòóë 1 ðàç â äåíü. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.

11.01.2019 ã

Æàëîáû îòñóòñòâóþò. Îòìå÷àåòñÿ ïðåêðàùåíèå íàñìîðêà. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ðåáåíîê àêòèâåí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5°, ×ÑÑ 110 óä/ìèí. Äûõàíèå æåñòêîå, â ëåãêèõ íå âûñëóøèâàþòñÿ õðèïû. Êîæà è ñëèçèñòûå îáû÷íîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Àïïåòèò õîðîøèé. Ìî÷åèñïóñêàíèå 3 ðàç â äåíü, ñòóë 1 ðàç â äåíü. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.

9.Îáîñíîâàíèå îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ âåðõíåé äîëè ïðàâîãî ë¸ãêîãî. ÄÍ I ñòåïåíè

Âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

— æàëîá îòöà íà ñóõîé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,4° â òå÷åíèå 4õ äíåé, íàñìîðê, îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü;

— äàííûõ àíàìíåçà (ñî ñëîâ îòöà) îñòðîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ, áûñòðîå íàðàñòàíèå ñèìïòîìîâ;

— äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðè ïîñòóïëåíèè: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåòÿæ¸ëîå, âûñëóøèâàíèå êðóïíîïóçûð÷àòûõ âëàæíûõ õðèïîâ â ëåãêèõ;

— äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ îáñëåäîâàíèé: â îáùåì àíàëèçå êðîâè óâåëè÷åíèå ëåéêîöèòîâ, ëèìôîïåíèÿ è ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî è ïîâûøåíèå ÑÎÝ, â îáùåì àíàëèçå ìî÷è ïîÿâëåíèå áåëêà, â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå ïîâûøåíèå çíà÷åíèé, îñîáåííî âûðàæåíî ïîâûøåíèå ÑÐÁ. Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðèçíàêè ïðàâîñòîðîííåé âåðõíåäîëåâîé ïíåâìîíèè ïî òèïó êðóïîçíîé. Íà ÝÊà ïðèçíàêè íàãðóçêè íà ïðàâîå ïðåäñåðäèå.

10. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç

Ýòèîëîãèÿ. Âîçáóäèòåëåì áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ ïíåâìîêîêêè I, II, III è IV òèïîâ; â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ âûçûâàåòñÿ äèïëîáàöèëëîé Ôðèäëåíäåðà.

Ïàòîãåíåç. Âîçíèêíîâåíèå êðóïîçíîé ïíåâìîíèè îáúÿñíÿþò ðàçâèòèåì ðåàêöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè íåìåäëåííîãî òèïà íà «òåððèòîðèè» ðåñïèðàòîðíûõ îòäåëîâ ëåãêîãî, âêëþ÷àþùèõ àëüâåîëû è àëüâåîëÿðíûå õîäû. Ñóùåñòâóþò äâå òî÷êè çðåíèÿ î ðàííèõ ýòàïàõ ïàòîãåíåçà êðóïîçíîé ïíåâìîíèè. Ñîãëàñíî ïåðâîé, ïíåâìîêîêêè ïîïàäàþò â âåðõíèå äûõàòåëüíûå ïóòè è âûçûâàþò ñåíñèáèëèçàöèþ ìàêðîîðãàíèçìà. Ïðè äåéñòâèè ðàçðåøàþùèõ ôàêòîðîâ (ïåðåîõëàæäåíèå è äð.) ïðîèñõîäèò àñïèðàöèÿ âîçáóäèòåëÿ â àëüâåîëû è íà÷èíàåòñÿ ãèïåðåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ ñ ðàçâèòèåì êðóïîçíîé ïíåâìîíèè. Ñîãëàñíî âòîðîé òåîðèè, âîçáóäèòåëü èç íîñîãëîòêè ïðîíèêàåò â ëåãî÷íóþ ïàðåíõèìó, îðãàíû ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìû (ãäå ðàçâèâàþòñÿ èììóííûå ðåàêöèè), à çàòåì â êðîâîòîê. Íàñòóïàåò ñòàäèÿ áàêòåðèåìèè. Ïðè ïîâòîðíîì ïîïàäàíèè ïíåâìîêîêêîâ â ëåãêèå ñ êðîâüþ îíè âçàèìîäåéñòâóþò ñ àíòèòåëàìè, êîìïëåìåíòîì. Ïðîèñõîäèò èììóíîêîìïëåêñíîå ïîâðåæäåíèå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà àëüâåîë ñ õàðàêòåðíîé ýêññóäàòèâíîé òêàíåâîé ðåàêöèåé.

 íà÷àëüíîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ ðàçâèâàåòñÿ âûðàæåííàÿ ýêññóäàöèÿ. Íåìàëîâàæíóþ ðîëü â ýòîì èãðàþò ãåìîëèçèíû, ãèàëóðîíèäàçà è ëåéêîöèäèí, âûäåëÿåìûå ïíåâìîêîêêàìè è óñèëèâàþùèå ñîñóäèñòóþ ïðîíèöàåìîñòü.

11. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà

1. Ñòîë- ÿñåëüíûé

2. Ðåæèì — ïàëàòíûé

3. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:

à) Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.S. Â/ì ïî 800 ìã 2 ð/ä â äåíü.

á) Rp: Sumamedi 0,5

S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü

Â) Rp: Clarithromycini 0,25

S: 125 ìã 2 ðàçà â äåíü.

ã) Rp.:Bifidobacteriibifidi¹5

D.S. Ñîäåðæèìîå êàïñóëû ñìåøàòü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì âîäû 1 ðàç â äåíü.

ä) Ìèêñóðà ñ ýóôèëëèíîì 5 ìë 3 ð/ñóò.

12. Ýïèêðèç

Øàôðûãèí Ñåì¸í Þðüåâè÷, 27.12.2018ã ïîñòóïèë â äåòñîêå îòäåëåíèå ÊÁ¹8 27.012.2018ã â 19:50, íàïðàâëåíà ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì ñ ïðåäâàðèòåëüíûì äèàãíîçîì: ÎÐÂÈ.Ãèïåðòåðìè÷åñêèé ñèíäðîì. Æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,4° â òå÷åíèå 4 ñóòîê, íàñìîðê, ñóõîé êàøåëü, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü. Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ðåáåíîê àêòèâíûé. Êîæà è ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà Äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòìå÷àåòñÿ íàñìîðê, ñóõîé êàøåëü, ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå âëàæíûå êðóïíîïóçûð÷àòûå õðèïû â ïðàâîé âåðõíåé äîëå.

Ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå, ïîäòâåðæäåíà ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ.

Íà ôîíå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ îòìå÷åíà ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà. Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïðè àóñêóëüòàöèè õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ, íàñìîðê ïðîøåë.

13. Ðåêîìåíäàöèè

1. Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå ðåáåíêà.

2. Ïðèåì âèòàìèíà D

3. Ïðîôèëàêòèêà ÎÐÂÈ, ïðîãóëêè íà ñâåæåì âîçäóõå, çàêàëèâàíèå.

Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû

1. Í. Ï. Øàáàëîâ «Ïåäèàòðèÿ — ó÷åáíèê äëÿ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ» 2003ã;

2. Í.Ï. Øàáàëîâ «Äåòñêèå áîëåçíè òîì 1» 2002ã;

3. Ä.Â. Ñûðîìÿòíèêîâ «Áèîõèìè÷åñêèå íîðìû â ïåäèàòðèè» 2006ã;

4. Ðà÷èíñêèé Ñ. Â. «Áîëåçíè îðãàíîâ äûõàíèÿ ó äåòåé» 2002ã;

5. Ë.À. Áàëûêîâà «Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî ïåäèàòðèè»

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru