Сестринский уход при химическом ожоге пищевода
Ожог пищевода – патологическое состояние, которое наступает вследствие термического, химического или ионизирующего воздействия на его слизистую. Медицинская статистика на сегодня такова, что такое состояние чаще всего наблюдается у маленьких детей, так как они все пробуют на вкус. Ожог может стать результатом употребления химикатов, слишком горячих напитков и даже алкоголя.
Важно знать симптомы, которые указывают на ожог пищевода, и как оказывать пострадавшему помощь при таком серьезном состоянии (оно угрожает не только здоровью, но и жизни). Именно грамотно оказанная первая помощь чаще всего становится залогом сохранения жизни пациента.
Зачастую химические ожоги приносят более разрушительное действие на ткани организма, чем термические ожоги. К веществам, способным вызвать химический ожог пищевода, относят щелочь, кислоты, соли тяжелых металлов, которые вызывают функциональные нарушения и различные органические повреждения.
Значительное количество смертельных исходов и постожоговых осложнений связаны именно с приемом или вдыханием едких веществ внутрь.
Симптоматика
Проявляющиеся симптомы ожога пищевода, желудка и ротоглотки могут быть как местными, так и общими. Вторые – это результат интоксикации организма.
В пищеводе человека очень много нервных окончаний, в связи с этим прохождение химических веществ, слишком горячей жидкости или еды вызывает сильный болевой синдром.
Боль ощущается во рту, гортани, грудине, а также в эпигастральной области. Слюнотечение, вызванное ожогом ротовой полости и глотки, быстро приводят к закупорке дыхательных путей.
Кроме этого, пациента беспокоит общая слабость, повышение температуры тела. Могут проявиться признаки, указывающие на нарушения в работе сердечно-сосудистой системы.
При поражении пищевода и ротоглотки отмечается боль при глотании и дисфагия, при возможном поражении желудка — рвота с кровью и боль в желудке.
При поражении дыхательных путей может быть охриплость, свистящее шумное дыхание и дыхательные нарушения.
Основные симптомы ожога пищевода:
- рвота с кровью и слизью;
- слизистая ротовой полости, губ и языка отекает;
- голос становится осиплым;
- спазмы в кишечнике;
- постепенно нарастает одышка, может появиться кашель;
- першение в горле;
- функция глотания нарушается, так как гортань повреждена.
Если такая клиника имеет место быть, то пострадавшему следует немедленно вызвать «скорую». До ее приезда постарайтесь облегчить его состояние самостоятельно.
Классификация степени ожогов пищевода
Первая степень
Повреждается исключительно верхний слой слизистой пищевода. Он становится гиперемированным. Больного может беспокоить незначительная боль.
В этом случае врачебная помощь не требуется, а все неприятные ощущения пройдут максимум через две недели.
Вторая
Повреждается не только слизистая, но и мышечные ткани. В итоге на пищеводе образуются язвы, эрозии. Он отекает, что затрудняет процесс проглатывания пищи и жидкости.
Здесь уже следует обязательно обратиться за медицинской помощью, так как без нее ожог будет заживать не менее месяца (при этом никаких неблагоприятных последствий не будет).
Ожог третьей степени
3 степень – наиболее тяжелая и неблагоприятная. Поражается не только пищевод, но и рядом расположенные органы. Пострадавший впадает в шок из-за сильного болевого синдрома.
Продукты распада тканей проникают сразу в кровеносное русло, что становится причиной интоксикации. Работа внутренних органов, даже не связанных с пищеводом, например, сердечной мышцы, печени, почек, может нарушаться.
Сочетание «болевой шок + интоксикация» способно привести к летальному исходу. Важно оперативно начать оказывать пострадавшему человеку помощь. В таком случае вероятность благоприятного исхода повышается.
Доврачебная помощь при химическом ожоге пищевода
Если получен ожог 1 степени, то никакие манипуляции проводить не нужно – все пройдет само. В других же случаях необходимо сразу принимать меры для облегчения состояния пострадавшего.
Для начала нужно максимально обезболить ротовую полость и гортань, чтобы провести промывание желудка. Важно не пугаться, а действовать четко и без страха. Помните – от ваших действий может зависеть жизнь человека.
Итак, для обезболивания ротовой полости можно прополоскать ее 0,5% раствором новокаина. После того, как чувствительность снизится, пострадавшему надо выпить не менее одного литра воды, затем вызывать рвоту.
Вместе с рвотными массами из желудка будет выходить и химикат, спровоцировавший ожог. Процедура повторяется до десяти раз.
Дальше необходимо постараться минимизировать действие реагента. Кислота нейтрализуется щелочью, и наоборот. Если больной выпил кислоту – приготовьте ему 2% раствор соды (чайная ложечка на стакан воды).
Если щелочь – дать выпить 1% раствор уксусной или лимонной кислоты. Если ожог пищевода тяжелый, и пострадавший не может сообщить о том, что именно он употребил, нужно дать ему выпить пару стаканов молока. Этот напиток снизит концентрацию любого химиката.
Дальнейшее стационарное лечение
В стационарных условиях больному обязательно промывают желудок с применением мягкого зонда. Рвотные массы и кровяные выделения не являются противопоказанием для проведения манипуляции. Моют желудок до тех пор, пока он не очистится полностью. Это определяется по промывным водам – следы реагента должны исчезнуть.
План лечения при ожоге пищевода:
- спазмолитики;
- антишоковая и инфузионная терапия;
- антибиотикотерапия;
- обезболивающие лекарственные средства и антидепрессанты.
При тяжелом ожоге может потребоваться даже хирургическое вмешательство. В ходе операции будут иссечены поврежденные ткани, остановлено внутреннее кровотечение и восстановлена целостность пищеводной трубки.
Длительность восстановительного периода зависит от степени ожога, а также от того, насколько сильно пострадали внутренние органы. Прогноз, как правило, благоприятный (в случае своевременного оказания медицинской помощи).
Виды ожогов
В медицине выделяют четыре вида ожогов:
Термический
В этом случае ожог является следствием употребления в пищу слишком горячих блюд или напитков. Очень опасен для людей, у которых на слизистой уже имеются эрозии и язвы.
Химический
Становится результатом проглатывания химических веществ (кислот, щелочей), йода, клея, нашатырного спита, раствора марганцовки и прочего – умышленно или по невнимательности. Чаще всего пострадавшие проглатывают уксус.
Лучевой
Иногда возникает у пациентов, которые проходят курс лучевой терапии. Такой тип ожогов причисляют к осложнениям радиационного лечения.
Алкогольный
Ожог, вызванный употреблением некачественного алкоголя, суррогатов. Требует срочного промывания желудка.
Источник
Химические ожоги пищевода возникают при случайном или суицидальном приеме химически активных веществ — концентрированных растворов кислот и щелочей. Кислоты вызывают коагуляционный некроз мягких тканей (твердое омертвение) с образованием плотного сухого струпа (корочки) из свернувшихся белков, что защищает более глубокие слои органа от повреждения Едкие щелочи вызывают колликвационный некроз (мягкое омертвение) сразрушением нейтральных жиров и сложных липидов (липопротеиды и др.) по типу омыления, поэтому такие ожоги более глубокие с более неприятным прогнозом. Тяжесть ожога зависит от концентрации, количества, химической природы принятого вещества и длительности его контакта со стенкой пищевода.
классификация по глубине повреждения стенки пищевода:
I степень— повреждается эпителий с его отслоением и образованием эрозий.
II степень— повреждается слизистая оболочка с образованием поверхностных язв.
III степень— повреждается мышечный слой с образованием глубоких язв.
IV степень— повреждение всех слоев пищевода, окружающих тканей и соседних органов.
По протяженности повреждения: чаще всего повреждается пищевод в местах его физиологических сужений. Если химически активного вещества достаточно в количественном отношении, то оно вызывает обширный патологический процесс не только на протяжении пищевода, но проникает и в желудок. При этом оно повреждает, прежде всего, антральный отдел и пилорический канал желудка, затем малую кривизну, потом большую. При зиянии пилоруса химически активное вещество может проникать в двенадцатиперстную кишку, где повреждает ее сфинктеры.
Следует помнить, что при ожогах нашатырным спиртом и соляной кислотой их пары вдыхаются и образуется дополнительный ожог трахеобронхиально-го дерева разной глубины и площади, что нередко приводит к смерти.
патогенез.Выделяют несколько периодов ожогов пищевода:
Острый периодограничивается первыми 3-4 днями и характеризуется гиперемией, отеком и некрозом тканей, сужением просвета пищевода.
Период внешнего благополучияограничивается концом первой и началом второй недели, когда наступает отторжение некротических тканей с образованием язв стенки пищевода, увеличивается просвет пищевода.
Период, связанный с разрастанием грануляций и развитием сужения просвета пищевода,что наступает к концу второй и началу третьей недели.
Период рубцевания грануляций с развитием стойкой стриктуры пищевода,что наступает с начала второго месяца и может наблюдаться до 2-3 лет с момента ожога.
клиника.Клиническая картина зависит от периода патологического процесса. В остром периоде основными симптомами являются боль и жжение в полости рта, глотке, за грудиной по ходу пищевода и в эпигастрии, обильное слюнотечение, многократная рвота, дисфагия, явления шока. Помимо этого у больных выявляется интоксикация всосавшимся химическим веществом и продуктами распада поврежденных тканей. На коже углов рта и подбородке можно наблюдать полосы ожога. Период мнимого благополучия связан с тем, что после отторжения некротических тканей интенсивность болей уменьшается, рвота исчезает, дисфагия уменьшается или не наблюдается, общее самочувствие улучшается.
Период разрастания грануляций характеризуется вначале малозаметной периодической дисфагией, а затем прогрессивно нарастающей вплоть до полного нарушения прохождения пищи по пищеводу. С момента развития рубцевания рыхлых грануляций дисфагия становится постоянной с тенденцией нарастания до прекращения прохождения не только пищи, но и жидкости.
Осложнения: в остром периоде — шок и печеночно-почечная недостаточность, при отторжении некротических тканей — кровотечение и перфорация с развитием флегмоны шеи, медиастинита или перитонита, в третьем периоде — периодическая нарастающая дисфагия и в четвертом периоде — стойкая дисфагия, кахексия и малигнизация рубцовой ткани в отдаленные сроки.
Диагностика химического ожога пищевода основывается на анамнезе, характерных клинических проявлениях, рентгенологических исследований и результатах химических исследований желудочного содержимого, крови и мочи. Эзофагоскопию в первые дни большинство авторов не рекомендуют из-за возможности перфорации пищевода. Этот метод необходимо использовать в более позднем периоде с целью контроля за течением патологического процесса и проведения дифференциальной диагностики. Определенную информацию можно получить при ультразвуковом исследовании.
лечение. Характер лечебных мероприятий зависит от стадии течения патологического процесса и должно начинаться максимально рано.
Первая неотложная помощь заключается раннем введении аналгетиков, нейтрализации и выведении химического вещества. До отторжения некротических тканей показано введение толстого желудочного зонда, смазанного глицерином, вазелиновым маслом или любым несоленым жиром. В этот период зонд легко скользит по просвету пищевода и не может перфорировать его стенку. В ранние сроки, не позже двух суток, необходимо промывать желудок антидотом (нейтрализующим раствором), если известно химически активное вещество, а если неизвестно, то большим (до 8-10 л) количеством воды. Хороший эффект нейтрализации вызывает молоко, как хороший адсорбент всех отравляющих веществ. Большое количество воды берется вначале для разведения и выведения принятого вещества из желудка, а потом для эвакуации отравляющего вещества, которое выделяется слизистой оболочкой желудка в его просвет. Пострадавший обязательно доставляется в стационар, в приемном отделении которого производят вышеуказанные мероприятия, если они не были проведены. Кроме того, больным выполняют сифонную клизму с дезинтоксикационной целью, так как слизистая оболочка кишки тоже выделительный орган. В стационаре назначают антиспастические и антигистаминные средства атибиотики, проводят противошоковую и инфузионную дезинтоксикационную терапию, постоянно контролируют КЩС крови и мочи.
С момента поступления пострадавшего в стационар проводят местное лечение ожогового эзофагита. Больным назначают внутрь растительные масла, рыбий жир, несоленое сливочное масло, сливки и обволакивающие средства. Со времени появления «мнимого благополучия» начинают кормить вначале жидкой, а затем полужидкой пищей. При тяжелых ожогах по глубине и протя-женности накладывают гастростому для питания и последующего бужирования за нитку, прикрепленной к бужу, что значительно реже сопровождается перфорацией стенки пищевода.
Цель раннего бужирования — профилактика развития рубцовых стриктур пищевода. Бужирование начинают проводить со второй недели, когда бурно развиваются грануляции, по 3 раза в неделю. Без предварительного обезоолива-ния осторожно вводят эластический буж в просвет пищевода на 20-30 минут в течение 6-8 недель с последующим повторным курсом лечения через полгода, год — два, а иногда и три года.
Позднее бужирование. Если не проводится медикаментозное лечение, то у 70-90% пострадавших на 3-4-й неделе развиваются рубцовые стриктуры, приводящие к полной непроходимости пищевода. Лечение этих стриктур является трудной задачей и зависит от их протяженности. Из-за неравномерного созревания соединительной ткани с 3 по б неделю бужировать пищевод нельзя, так как в эти сроки легко происходит перфорация свежих, неокрепших рубцов. Поэтому позднее бужирование пищевода проводится с 7-й недели после ожога и направлено на растяжение с возможным частичным надрывом уже образовавшегося рубцового кольца в стенке пищевода. Бужирование проводят эластичными пластмассовыми бужами с интервалами в 1-2 дня до нормализации диаметра просвета пищевода (буж № 40). Курс бужирования повторяют через полгода, год, иногда и через 2-3 года, в зависимости от индивидуального течения рубцевания. Такой метод представляет большие неудобства для больного, в то же время он возвращает пациента к естественному методу питания при малом количестве осложнений и летальных исходов.
В случаях отсутствия положительного эффекта от бужирования показана пластическая операция — проведение желудка или его части, петли тонкой или толстой кишки впереди или позади грудины, чресплеврально или в заднем средостении до шейного отдела пищевода или глотки, с которыми и анастомозируется трансплантат. Такие операции чаще всего многоэтапны, травматичны, со-
провождаются тяжелыми осложнениями и высокой послеоперационной летальностью — до 50%.
Отдаленные результаты лечения бужированием можно считать вполне удовлетворительными. Эффект такого лечения зависит от дисциплинированности больных, которые иногда не проходят курс повторного бужирования. Некоторые авторы обращают внимание на возможность малигнизации рубцов в пищеводе.
После пластических операций в отдаленном периоде нерелко наблюдается стенозирование анастомоза, трансплантата с шейным отделом пищевода и особенно, с глоткой, что заставляет хирургов повторно их реконструировать. Для этого предложено большое количество разных хирургических приемов и модификацией. В связи с этим, а также с наличием тяжелых послеоперационных осложнений, часть авторов публикаций отказывается от пластических операций и отдают предпочтение бужированию.
98.Топографо-анатомические сведения о диафрагме. Классификация заболеваний. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, диафрагмальные грыжи, релаксация диафрагмы. Клиника, трудности и ошибки диагностики, дифференциальная диагностика, лечение.
Диафрагма, тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, и париетальный листок брюшины.
Диафрагма обращена выпуклостью в сторону полости груди. Ее мышечная часть начинается от боковых стенок полости груди и посредине переходит в сухожильный центр. Толщина мышечной части диафрагмы составляет 0,3—0,5 см, сухожильного центра — 0,3 см. Ее купол делится на два свода, из которых правый (больший) стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием печени к нижней поверхности диафрагмы.
В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis, реберную (боковую) часть, pars costalis, и поясничную, pars lumbalis.
Грудинная часть диафрагмы самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота. Реберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части 3—4 нижних ребер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху. Поясничная часть состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек, eras dextram et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I—IV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок — ligg. arcratum mediale et laterale (дуги Халлера [Haller]).
Сухожильный центр диафрагмы, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы. В его правой половине имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва. Адвентиция вены при помощи соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия.
Функции диафрагмы:
1) статическая (опорная);
2) динамическая (двигательная)
• Респираторная;
• Кардиоваскулярная;
• Моторно-пищеварительная.
Заболевания диафрагмы:
1) врожденные;
2) приобретенные (воспаление, опухоли, кисты, грыжи, функциональные).
3) Повреждения диафрагмы: открытые, закрытые, комбинированные.
КЛИНИКА ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ: 1) изолированные повреждения встр. редко; 2) преобладание с-мов со стороны органов бр. полости (перитонит, внутрибр. кровотечение); 3) преоблад. с-мов со стороны органов грудной клетки (плевропульмональный шок, гемо- или пневмоторакс, развитие дыхательной и сердечнососуд. недост.); 4) наличие одина-ково выраженных тех или др. симптомов.
Синдромы:болевой; воспалительный; диспептический; перитонеальный; легочно-сердечной нед.; кишечной непроход.
Симптомы:
— с. Кевеса – боль в обл.мечевидного отростка
— с. Щеткина-Блюмберга
— Френикус-симптом
— с. кровотечения
— с. сдавления легкого
— с. смещения средостения
Лечение:
• торакотомия
• лапаротомия
• тораколапаротомия
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ
• Клиника: плевропульм. шок; боли в животе и груд-ной клетке; одышка, цианоз, тахикардия; смещение средостения в здоровую сторону; явления кишечной непроходимости.
Диагностика:
ü R-скопия (гемо-, пневмоторакс, ограничение подвижности диафрагмы, нахождение в плевр. поло-сти бр. органов);
ü R-контрастное исследование
ü наложение пневмоперитонеума
ü лапароскопия или торакоскопия
ü холангиография
Источник