Сестринский уход при ожоге пищевода

В основном случаются химические ожоги пищевода едкими веществами — кислотами и щелочами, в последние годы наиболее часто встречаются ожоги пищевода уксусной эссенцией, несколько реже — сильными кислотами: серной, соляной, азотной и пр. Ожоги щелочами могут вызываться гидроксидом натрия (каустическая сода), калия и нашатырным спиртом. Значительно реже наблюдаются термические ожоги, когда в пищевод попадают горячие жидкости или пламя огня.

Едкие вещества могут случайно выпить маленькие дети или взрослые вместо воды, кваса или водки. С целью самоубийства выпивают большое количество едкой жидкости.

Кислоты, действуя на белки тканей, превращают их в нерастворимые кислотные альбуминаты. Возникает коагуляционный некроз с образованием сухого струна, не позволяя кислоте проникнуть глубоко в ткани. В результате действия щелочей клеточный белок разбухает с последующим разрежением и образует растворимые в воде щелочные альбуминаты. Щелочи глубоко проникают в ткани и образуют влажный, или коликвационный, некроз. Этим объясняется более глубокое повреждение тканей в результате действия щелочей.

Едкое вещество дважды действует на стенку пищевода. Первый раз — во время глотания, особенно в местах физиологических сужений, где она задерживается. Повторно стенка пищевода подвергается действию химического агента в случае рвоты вследствие раздражения слизистой оболочки желудка. В результате действия едких веществ в тканях пищевода наблюдаются тяжелые патологоанатомические изменения. В них выделяют четыре стадии. Первая — стадия некроза, длящаяся на протяжении 1—2 нед.

После отторжения некротических масс начинается II стадия — язв и грануляций, которая длится несколько недель. Язвы покрываются сочными грануляциями. Они уплотняются, новообразовавшаяся рыхлая соединительная ткань сморщивается, становится рубцеватой, стягивает стенки пищевода, уменьшает его просвет. Так постепенно развивается III стадия — рубцевания. Четвертая стадия — образование стеноза пищевода (стадия стеноза). Сужения могут быть поперечными или трубчатыми. Первые из них по длине пищевода занимают не более 2—3 см, трубчатые — значительно больше. Если поражена вся стенка пищевода, он может сращиваться с близлежащими органами. Продолжительность III и IV стадий — от 2 мес. до нескольких лет.

В случае образования рубцового сужения мышцы размещенного выше участка пищевода гипертрофируются. Со временем наступает их недостаточность. Этот участок пищевода расширяется, пища здесь застаивается, разлагается, поддерживая воспалительный процесс, что может привести к новому рубцеванию.

Клиническая картина. В клинике ожога пищевода различают три периода: 1-й — острый, 2-й — латентный, или период мнимого благополучия, 3-й — период стенозирования пищевода.

После приема едкого вещества у больного появляется резкая боль в горле, по ходу пищевода и в желудке, что может привести к потере сознания. Появляется рвота с примесью крови. Уже в этот период у больного нарастают явления интоксикации, которые сначала связаны с резорбтивным действием едкого вещества, а затем они углубляются всасыванием продуктов распада пораженных тканей. Температура тела повышается и может достигать 39—40 °С.

Во время объективного обследования на слизистой оболочке рта, глотки, пищевода отмечаются гиперемия, отек или некротические налеты, определяется густая саливация. В этой стадии может развиться отек гортани и как результат — стеноз гортани.

В крови в острой стадии определяется лейкоцитоз, частичный распад эритроцитов, увеличение СОЭ, появляется С-реактивный протеин, повышается ДФА-показатель. Все эти показатели дают возможность делать выводы о степени ожога пищевода и эффективности проведенного противовоспалительного лечения. В диагностике и определении степени проявления ожога помогает и эзофагоскопия, которую проводят на 5—12-й день после улучшения состояния больного.

Ожог I степени диах ностируют, если во время эзофагоскопии определяют гиперемию и отек слизистой оболочки пищевода, самочувствие больного обычно удовлетворительное. В случае ожога II степени обнаруживают язвы или небольшие не сливающиеся налеты, некротические налеты на слизистой оболочке пищевода. Самочувствие больного средней тяжести, явления интоксикации выражены нерезко. Для ожога III степени характерно наличие некротических налетов, которые сливаются между собой на слизистой оболочке пищевода. Явления интоксикации при этом резко выражены, общее состояние больного тяжелое. Интоксикация и иногда местные повреждения бывают настолько значительными, что больные гибнут в ближайшие часы или дни после отравления.

Если интоксикация и повреждение пищевода незначительны, на 6—10-й день состояние больного улучшается, он начинает употреблять жидкую или даже грубую пищу, наступает латентный период. В этот период больные чувствуют себя хорошо, настаивают на выписывании из отделения. Этот период соответствует патологоанатомической стадии язв и грануляций. Постепенно период благополучия переходит в период стенозирования пищевода, который соответствует III и IV патологоанатомическим стадиям.

У больного снова появляются осложнения вследствие прохождения сначала твердой, а затем и кашеобразной пищи. Больной вынужден долго пережевывать пищу, запивая водой. Трудности во время прохождения пищи по пищеводу приобретают постоянный характер и прогрессируют, по не сопровождаются резкой болью, как в 1-й период. После еды у больного появляются отрыжка и рвота, возможно постепенное развитие полной непроходимости.

В период стенозирования пищевода больной быстро худеет, что может привести к его гибели. При легких ожогах пищевода сужение совершенно не образуется или может выражаться нерезко и не препятствует прохождению пищи.

Лечение ожогов пищевода можно распределить на три этапа: 1-й — оказание неотложной помощи в первые часы ожога; 2-й — общие лечебные мероприятия в первые дни; 3-й — комплексные меры по предотвращению развития рубцовых сужений пищевода.

Во время оказания неотложной медицинской помощи для борьбы с шоком необходимо прежде всего ввести морфий или пантопон. После этого проводят нейтрализацию едкой жидкости и промывание желудка. Для нейтрализации кислоты применяют 2 % раствор жженой магнезии (1000 мл), щелочи нейтрализуют 1 % раствором уксусной или лимонной кислоты (500 мл).

Промывание желудка с помощью толстого зонда следует проводить как можно раньше после отравления. Для этого необходимо взять 6—8 л теплой воды. Целесообразно после промывания назначить обволакивающие вещества (молоко, белок сырых яиц). Для снятия боли дают по 1 столовой ложке 0,5 % раствора новокаина 5 раз через сутки. Каждые 2 ч можно назначать по 1 столовой ложке рафинированного масла, которое обволакивает слизистую оболочку, размягчает некротизированные участки, обеспечивает организм калориями.

В случае необходимости назначают дезинтоксикационную терапию и другие средства. В этот период больных госпитализируют в специализированное токсикологическое или реанимационное отделение. При наличии ожога слизистой оболочки гортани может развиться отек гортани, что приводит к острому стенозу. Тогда в ряде случаев возникает необходимость провести трахеостомию.

Лечебные средства в острый период направлены на предотвращение стеноза пищевода и борьбу со вторичной инфекцией. С этой целью назначают антибиотики широкого спектра действия и кортико-стероиды (гидрокортизон в инъекциях, а через несколько дней, когда больной начинает принимать пищу, преднизолон по схеме в течение 20 дней). Поскольку больной является несостоятельным, назначают внутривенные капельные вливания изотонического раствора натрия хлорида с глюкозой, питательные клизмы.

Приведенного выше лечения достаточно для лечения ожогов пищевода I и II степени. При ожогах III степени, когда состояние больного улучшится, нормализуются анализ мочи и биохимические показатели активности воспалительного процесса (С-реактивный протеин, ДФА), приступают к дилатации пищевода эластичными бужами.

Если больной попадает в лечебное учреждение с рубцовым сужением (стенозом) пищевода, бужирование проводят под контролем эзофагоскопии, начиная с бужа, который удается протолкнуть через суженный участок. Каждые 2—3 дня увеличивают номер бужа. В случае полного заращения пищевода накладывают гастростому с последующей эзофагопластикой.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Полный текст статьи:

Щелочи

К сожалению щелочи безвкусны и практически не имеют запаха, что делает их случайное употребление более вероятным. Ожоги ротовой полости характерны для употребления щелочи, но их отсутствие ни в коем случае не говорит об отсутствии повреждения пищевода, в 25 % случаев у детей с отсутствием патологии в ротовой полости после употребления щелочей наблюдалось тяжелое поражение пищевода. Желудок поражается в 20-25 % случаев. При воздействии щелочи на слизистую пищевода возникает колликвационный некроз быстро распространяющийся на нижележащие слои до тех пор пока щелочь не нейтрализуется тканевой жидкостью. Соответственно чем выше концентрация щелочи, тем более глубокое поражение она вызывает вплоть до перфорации. Выделяют три стадии воздействия щелочи на пищевод: стадия колликвационного некроза, стадия репарации и стадия рубцевания. Репарация начинается на 5-6 день и может продолжатся до 2-3 и более недель. В эту фазу происходит отторжение струпа, появление грануляционной ткани и реэпителизация. Массивное отложение коллагена в третью фазу приводит к возникновению рубцовых стриктур.

Кислоты

Кислоты имеют ярко выраженный вкус и запах и их случайное употребление менее вероятно. Они вызывают коагуляционный некроз. Т.к. для кислот требуется более длительная экспозиция для патологического влияния на ткани, пищевод при их употреблении, как правило, поражается меньше, чем в случае щелочей. По разным данным при проглатывании кислоты пищевод повреждается в 6-20 % случаев.

Клиника

В клинической картине преобладают следующие симптомы: боль (загрудинная или эпигастральная), затруднение дыхания, слюнотечение, дисфагия, отказ от приема жидкости, рвота. Клиническая картина не всегда позволяет предсказать степень повреждения пищевода. Одно исследование, направленное на изучение корреляции между тяжестью эзофагита и наличием таких трех симптомов как тошнота, слюнотечение и затруднение дыхания показало, что при отсутствии всех трех симптомов, как и при наличии только одного из них существенных поражений пищевода не наблюдалось, тогда как сочетание двух симптомов всегда ассоциировалось с тяжелым его повреждением.

Классификация

Нами используется следующая классификация каустических повреждений пищевода:

0 — повреждение отсутствует
1 — эритема и отек
2 — изъязвление не циркулярное
3 — изъязвление циркулярное
4 — перфорация

Существует и более детальные классификации:

1 степень — эритема и отек (поражение ограниченно поверхностными слоями слизистой, возможно их отторжение с последующей эпителизацией без образования рубца).
2а степень — ранимость, геморрагии, эрозии, экссудат, образование пузырей (вовлечены слизистый, подслизистый и мышечные слои).
2в степень — тоже, что и 2а плюс глубокие или циркулярные язвы.
3а степень — глубокие язвы, «серый или черный пищевод» (трансмуральное поражение).
3в степень — обширный некроз.

Когда выполнять эндоскопическое обследование?

Первичное эндоскопическое обследование должно выполняться в течение первых 2-3 дней после повреждения. Противопоказанием к нему являются: шок, дыхательные расстройства, перфорация, медиастенит.

В период от 5 дней до 3 недель, в стадию репарации, стенка пищевода наиболее тонка и риск перфорации при эндоскопии весьма высок, следовательно, в это время ее проведение крайне не желательно. Через три недели, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопии становится более безопасным. Кроме эндоскопического обследования показаны рентгенография грудной и брюшной полости, клинический анализ крови, мочевина, печеночные тесты.

Лечение и прогноз

Прогноз в значительной степени обусловлен объемом повреждения. Так два независимых исследования, выполненных в 70-х годах прошлого века показали, что при 0-1 степени повреждения вероятность формирования стриктуры равна 0, при 2 степени она достигает 17-23 %, а при 3 степени — 100 %. Более современные данные также говорят о том, что смертность в остром периоде и процент формирования стриктур при стадиях 1-2а минимальны, ожег 2в-3а приводит к возникновению стриктур в 70-100 % случаев, а степень повреждения 3в связанна со смертностью 65 %. Важную роль играет и рН продукта, если она больше 12,5 или меньше 2,0 вероятность тяжелого повреждения очень высока.

Лечение каустических поражений пищевода сложно, их легче предотвратить, чем лечить. В первую очередь необходимо установить вид каустического агента. На до госпитальном этапе лечение должно быть направлено на поддержание жизненных функций. Рекомендовавшиеся ранее попытки нейтрализации каустического агента слабыми кислотами (в случае щелочи) и слабыми щелочами (в случае кислоты) в настоящее время считаются вредными т.к. повышенное теплообразование в результате химической реакции может еще больше повредить ткани. Кроме того, в эксперименте доказано, что 3,8 % раствор щелочи поражает слизистую и подслизистый слой уже через 10 секунд после введения (более высокая концентрация щелочи за приблизительно такой же период времени повреждает и мышечный слой), что делает попытки нейтрализации бессмысленными. Единственным исключением является применение 200-250 мл воды или молока в течение 30 минут после употребления щелочей в гранулах, но даже в этом случае должен учитываться риск появления рвоты. Попытки «разбавления» кислоты водой противопоказаны т.к. приводят к повышению теплообразования в результате химической реакции. Рвотные так же противопоказаны т.к. приводят к повторному воздействию агента на слизистую пищевода. Можно позволить пациенту поласкать рот водой (выплевывая ее).

Крайне важно как можно быстрее начать питание. Пациентов с поражением 1-2а степени начинают кормить уже в первые 24 часа (конечно пища не должна носить грубый характер, быть горячей или холодной). У больных с более тяжелым повреждением наблюдение в течение 48 часов необходимо для исключения перфорации, затем можно осторожно начинать кормление. При повреждении пищевода степени 2в-3 при проведении эндоскопии разумно оставить назогастральный зонд для энтерального питания (но не более чем на 2 недели). Этот же зонд может пригодиться для проведения струны для бужирования возникших стриктур пищевода. Для уменьшения болей за грудиной (у пациентов могущих принимать жидкость) можно использовать содержащие анестетики жидкие средства, например Альмагель А. Несмотря на то, что существуют исследования говорящие о снижении формирования послеожоговых стриктур пищевода при применении гормонов, в настоящее время они широко не используются в связи с риском развития инфекционных осложнений. Если гормоны применяются то их дозы варьируют от 1 до 2 мг/кг в сутки, а лечение надо начать не позднее чем через 48 (а лучше 24 часа) после ожога, с постепенной отменой препарата в течение 2-х месяцев. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра при применении гормонов обязательна. После дилатации стриктур применение стероидов оправданно, так как приводит к снижению числа их рецидивов. Иногда рекомендуемая антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы и Н2 блокаторами имеет сомнительную эффективность. На хирургическом лечении данной патологии мы останавливаться не будем.

Источник

Химический ожог пищевода и его классификация

Чаще всего едкие химические вещества выпивают дети, но иногда подобные случаи случаются и со взрослыми, чаще всего с лицами, страдающими психическими заболеваниями, пожилыми и заключенными.

Употребление щелочей сопровождается более тяжелым, коллимационным некрозом, чем употребление кислот, которые вызывают коагуляционный некроз. При коагуляционном некрозе происходит образование защитной пленки, которая ограничивает проникновение кислоты в толщу органа. Выраженность повреждений ротоглотки и кожи не всегда коррелирует со степенью повреждения пищевода.

Симптомы могут включать повышенное слюноотделение, боль в полости рта, стридор, боль за грудиной, боль в животе. Полость рта может выглядеть нормальной, поэтому отсутствие повреждений в полости рта не исключает повреждения пищевода. Воздействие едкого вещества происходит в несколько этапов: в течение первых 24 часов нарастает отек, появляются изъязвления; затем в течение нескольких дней нарастает выраженность подслизистого воспаления; на 5-7 день слизистая оболочка начинает разрушаться и удаляться.

Фиброз глубоких слоев органа с образованием рубцов и стриктур обычно происходит в течение 1-4 недель. Согласно общему мнению, эндоскопическое исследование нужно проводить в течение первых 24-48 часов. Отложенная эзофагоскопия имеет больший риск развития перфорации. Во время эзофагоскопии необходимо оценить степень повреждения пищевода.

Эзофагоскопия при химическом ожоге пищевода

При повреждении I степени отмечается лишь отек и гиперемия слизистой, такие пациенты не нуждаются в госпитализации и могут питаться нормально.

II степень характеризуется образованием линейных язв и участков некроза, формируются белесоватые некротические бляшки. Повреждения такой степени редко ведут к стенозу пищевода, но некоторым пациентам может в дальнейшем потребоваться бужирование. III степень характеризуется кольцевым повреждением пищевода, возможны разрывы слизистой оболочки. Необходимо либо внутривенное питание, либо установка питательного зонда под контролем зрения.

При повреждениях III степени риск формирования стриктур максимален. Питательный зонд служит не только для кормления пациента, но также и в качестве стента, который поддерживает просвет пищевода и препятствует формированию стриктур.

Пациенты с повреждением IV степени (признаки перфорации на рентгенограммах или при эндоскопии) имеют очень плохой прогноз, такие повреждения характеризуются высокой летальностью из-за развития системных осложнений. Некоторым пациентам с повреждениями III степени и всем пациентам с повреждениями IV степени требуется временное отключение пищевода или эзофагэктомия.

Распространенные стриктуры пищевода развиваются у 40% детей с повреждениями II-III степени, вызванными употреблением щелочей. В 80% случаев стриктуры формируются в течение первых восьми недель. Единого мнения о целесообразности назначения кортикостероидов не существует, некоторые считают, что они эффективны при повреждениях II-III степени, но большинство авторов считает, что их применение не снижает риск образования стриктур.

Употребление угля, промывание желудка, вызывание рвоты противопоказаны. Вызванная рвота может привести к дополнительной травматизации пораженной слизистой пищевода. Нейтрализующие или разбавляющие вещества не уменьшают степень повреждения пищевода, но при этом могут спровоцировать рвоту.

Стриктура пищевода после химического ожога

— Также рекомендуем «Признаки и варианты нарушения моторики пищевода»

Оглавление темы «Болезни пищевода и нарушения глотания»:

Дисфункция перстнеглоточной мышцы — перстнеглоточный блок
Причины и признаки воспаления пищевода
Причины и признаки травмы пищевода
Признаки инородного тела пищевода
Химический ожог пищевода и его классификация
Признаки и варианты нарушения моторики пищевода
Причины и признаки стеноза пищевода
Причины и признаки опухоли пищевода
Диагностика и лечение нарушения глотания с аспирацией (попаданием пищи в дыхательные пути)
Диагностика и лечение нарушения глотания при дисфункции перстнеглоточной мышцы

Источник