Сестринское вмешательство по профилактике пролежней

Причины возникновения пролежней

Пролежни- повреждения кожи, подкожно-жировой клетчатки, мягких тканей вплоть до косной основы вследствие нарушения местного кровообращения и нервной трофики в точках опоры тела человека.

Места образования пролежней

1.в положении лежа на спине:

область крестца, ягодицы, пятки затылок.

2.в положении лежа на животе:

пальцы ног с тыловой стороны, колени, гребни подвздошных костей, ребра.

3.в положении сидя:

область седалищных бугров и ягодиц.

Пролежни возникают у неподвижных или ограниченно подвижных пациентов вследствие факторов: давления(физической компрессии), трения, смещение(срезывающей силы).

Давление- под действием тяжести собственного веса пациента(кожи и мышц) относительно поверхности кровати, особенно в области выступающих участков тела. Прямое давление вызывает расстройство кровоснабжения и старческого возраста деструкция(разрушения) тканей происходит спустя 2 часа непрерывного давления.

Смещающая сила- повреждения тканей под действием непрерывного давления.

Смещение тканей относительно опорной поверхности происходит если:

*пациент «съезжает» по постели с подушками к ножному кончу;

*пациент подтягивается к изголовью кровати;

*нарушены правила биомеханики при перемещении пациента сестрой или родственниками.

Под действием смещающей силы микроцеркуляция в нижележащих отделах может быть нарушена, ткани погибают от кислородной недостаточности .В тяжелых ситуациях возможен разрыв мышечных волокон и лимфатических сосудов.

Сестра должна помнить, что в течении двух недель кожа над поврежденной тканью остается в неизменном виде. Это препятствует диагностике разрыва мягких тканей под еще сохраненной кожей.

Трение- имеет место при увлажнении кожи: недержании мочи, обильном потоотделении, влажном нательном или постельном белье.

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми и необратимыми.

Обратимые — подвижность, обезвоживание, масса тела человека, характер питания.

Необратимые — возраст, индивидуальные особенности кожи.

Факторы риска возникновения пролежней:

Внешние факторы:

1.уровень ухода(состояние белья, кожи)

2.неправильная биомеханика(перемещения в постели, транспортировка)

3.вредные привычки(курение, алкоголизм)

4.прием медикаментов(седативных, транквилизаторов, стероидов)

5.дисбаланс питания(дефецит витаминно-минерального комплекса, белков).

Внутренние факторы:

1.пожилой, старческий возраст(сухость, истонченность кожных покровов)

2.масса тела(истощение, ожирение)

3.ограничение подвижности

4стрессовые состояния

5.недержание мочи и/или кала

6.неврологические расстройства(боль, парез, паралич)

7.гиповитаминоз, обезвоживание организма.

Общие подходы к профилактике пролежней:

1.своевременная диагностики риска развития пролежней.

2.своевременное выполнение всего комплекса профелактических мероприятий.

3.адекватная техника выполнения простых медицинских услуг.

Оценка риска развития пролежней сестры проводят по одной из шкал: Norton или Waterlow

Шкала Norton основана на учете общего , психического состояния, активности, подвижности, контроль за тазовыми функциями. Эта шкала более приемлема для пациентов с ортопедическими проблемами.

Шкала для оценки опасности образования пролежней по Norton

Общее состояния	Хорошее	Удовлетворительное	Тяжелое	Крайне тяжелое
Психологическое сотояние	Настороженное	Апатия	Дезориентированность	Загруженность
Активность	Ходьба	С посторонней помощью	Сидение в коляске	Лежание в потели
Подвижность	Общая хорошая	Несколько ограничена	Сильно ограничена	Обездвиженность
Контроль за функциями таза	Недержание отсутствует	Незначительное недержание	Только мочи	Двойное недержание
Баллы	4	3	2	1

Баллы по шкале суммируют, степень риска по итоговым значениям:

0 — 12 зона высокого риска;

12 — 14 зона риска;

от 14 и больше — риска нет

Шкала риска развития пролежней по Waterlow

Вес/рост

Баллы

Подвижность

Баллы

Средний

Выше среднего

Тучность

Ниже среднего

Полная

Беспокойство

Апатия

Ограниченная подвижность

Инерция

Сидячее положение

Вид кожи(зрительно заметные области риска)

Аппетит

Здоровая

Папиросная бумага

Сухая

Отечная

Влажная

Бледная

Рябая(поры)

Норма

Плохой

Назогастральные трубки

Потребляет только жидкости

Отсутствие питания

Возраст и пол

Лекарственные препараты

Мужской

Женский

14-49

50-64

65-74

75-80

81+

Стероиды

Цитотоксические вещества

Высокие дозы

Противовоспалительные

Недержание

Особые факторы риска

Катетеризация или удержание

Частичное удержание

Катетеризация, но недержание кала

Недержание мочи и кала

Кахексия

Сердечная недостаточность

Болезни периферических сосудов

Анемия

Курение

Неврологические нарушения

Хирургическая операция/травма ниже уровня тканей;

Свыше 2 часов

Баллы по шкале суммируют, степень риска определяют по итоговым значениям:

1-9 риска нет;

10-14 зона риска;

15-19 высокая степень риска;

20 очень высокая степень риска.

Стадии пролежней	Сестринские вмешательства
1 стадия- эритема, стойкая гиперемия определенных участков кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены	1.Проводить профилактические мероприятия пациенту: на различных участках тела с учетом образования пролежней увеличить двигательную активность пациента, менять положения тела каждые два часа. 2.Проводить лечебные мероприятия: обрабатывать эритему раствором бриллиантовой зелени устранить факторы давления, трения, смещения.
2 стадия-стойкая гиперемия кожи, от слойка эпидермиса, появления пузырьков, поверхностное(неглубокое) нарушения целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку( некротические изменения )	1.Обработать кожу вокруг раны раствором бриллиантовой зелени. 2Наложить ранозаживляющую повязку по назначению врача(использовать мази: левомеколь, солкосерил, олазоль, левосин, пантенол).
3 стадия-полное разрушения( некроз)кожного покрова на всю толщину до мышечного слоя; возможны жидкие выделения из раны(формирование язвы)	Хирургическая обработка раны.
4 стадия— поражение всех мягких тканей вплоть до кости, скопление некротических масс, образование полости.	Хирургическое лечение.

Сестринские вмешательства по профилактике пролежней

должны быть направлены на устранение факторов риска

уменьшение давления на костные ткани

1. Изменение положения тела пациента каждые 2 часа, включая ночь. Положения Фаулера должно совпадать со времинем приема пищи.Максимально расширять активность пациента, поощрять к смене положения в постели.

2. Обязательное наличие противопоставленности поролоного матраса,валиков, подушек-для комфортного положения пациента и избежаний пролежней в наиболее уязвимых местах. Поролон эффективнее защищает кожу от давления.

Предупреждения трения и сдвига тканей

1.Правильное размещения пациента на кровати: применение упора для исключения провисая стоп, «сползание с подушек» в положении лежа или Фаулера.

2.правильное бережное перемешения пациента в постели, приподнимая над постелью или используя подкладную простынь.

3.Обучение родственников соблюдению основных принципов биомеханики.

Соблюдение правил личной гигиены

1.Постоянный контроль чистоты белья — своевременная смена мокрого, загрязненного белья, исключение крошек в постели после кормления пациента.

2.Использование только хлопчатобумажного белья и легкого одеяла в виду высокой гигроскопичности.

3.При гиперактивности пациента- фиксация зажимами простыни к матрасупо углам кровати.

4.Наличие поперечной простыни на кровати-исключение складок, рубцов, швов.

5.При недержании мочи и кала использовать салфетки для обработки интимных мест, памперсы, обеспечить индивидуальным моче приемником и судном. Регулярно проводить гигиену промежности-подмывать пациента.

6.Ежедневный осмотр состояния кожи, а также осмотр кожи при каждом перемещении- участков риска возникновения пролежней: область крестца, пяток, большого вертела бедренной кости, лопаток, затылка, локтей.

7.Своевременный и правильный гигиенический уход за телом пациента: тщательно мыть или протирать теплой водой не менее 2 раз в день с использованием жидкого мыла, махрового полотенца, губки с последующими тщательным осушением кожи. Учитывать индивидуальные свойства и состояние кожи: использовать растворы кожных антисептиков( 4 % хлоргексидин биглюконат, 40% этиловый сприт, 10% камфорный спирт) и питательных(увлажняющими) кремов, гигиенических салфеток с увлажняющими(смягчающими)лосьонами.

8.Исключение раздражающих пластырей, массажа и гиперемированных участках, особенно в области костных выступов.

9.Кварцевание мествозможного образования пролежней.

10.Обучения родственников проведению гигиенических процедур пациенту в постели.

Обеспечения пациента адекватным питанием и питьем

1.Беседа с родственниками о необходимости употребления пациентом пищи,богатой белками, — не менее 120 гр(мясо, рыба, молочные продукты), витамины.

2.Прием пациентом адекватного количества жидкости — не менее 1,5л ежедневно.

Обеспечение пациента досугом

1.Занятия любимым делом, хобби по возможности.

2.Чтение газет, журналов, просмотр телевизионных передач.

3.Прогулки на свежем воздухе(для инвалидов «колясочников»).

Консервативное лечение пролежней сестра проводит в соответствии с врачебными назначениями.

Источник

Таблица 1. Стадии пролежней
Стадия	Признаки	Сестринские вмешательства
1 — стадия пятна	стойкая гиперемия, не проходящая после сдавливания; целостность кожи не нарушена	· обработка мазью солкосерил, эрол для заживления кожи; · гелевые биокклюзионные повязки (комфил-плюс) для поддержания необходимой влажности кожи, уменьшения трения; · солкосерил внутримышечно или внутривенно (по назначению врача)
2 стадия — пузырей	на фоне стойкой гиперемии — поверхностное нарушение целостности кожи с отслойкой эпидермиса	· обработка краев пузырей бриллиантовым зеленым; · промывание пролежня большим количеством физ. раствора или дистиллированной водой; · биокклюзионные повязки с солкосерилом для улучшения процессов регенерации, системное лечение солкосерилом (по назначению врача)
3 стадия — язв	Полное разрушение (некроз) всех слоев кожи, формирование язвы с жидкими выделениями	· хирургическое удаление некротизированной ткани; · повязки на рану; · обезболивание; · ферментные мази, повязки (ируксол, мультиферм); · системное лечение солкосерилом (по назначению врача)
4 стадия	Поражение всех слоев мягких тканей вплоть до кости	•см. 3 стадию

Сестринские вмешательства по профилактике пролежней

Если вовремя начать – в 95 % можно избежать:

1. Уменьшить давление на участки костных выступов:

o использовать противопролежневый матрац, исключить неровный матрац или щит;

o использовать бельё без грубых швов, пуговиц, застёжек и заплат; регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;

o менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;

o стряхивать с простыни крошки после кормления пациента;

o менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;

o каждые 2 часа (даже ночью) менять положение тела пациента с учетом формы заболевания;

o применять подушки, валики из поролона под суставы;

o поощрять пациента изменять положение тела в постели с помощью приспособлений, в кресле- каталке (наклоны вперед, приподнимание, опираясь в ручки кресла).

2. Исключить трение кожи и сдвиг тканей:

o правильно размещать пациента в постели: применять упор для стоп, исключать «сползание» подушек;

o правильно перемещать пациента, приподнимая или перекатывая;

o осторожно менять загрязненное белье, подставлять и убирать судно;

o заменить пластырь специальными повязками, клейкими лентами;

o исключить массаж над костными выступами.

3. Проводить оценку состояния кожи:

o осматривать ежедневно, особенно в зонах риска;

o при сухости кожи применять увлажняющий крем, особенно в местах костных выступов;

o при потливости использовать присыпку.

4. Обеспечить качественный гигиенический уход за телом пациента:

o не менее трёх раз в день (при необходимости чаще) обмывать или обтирать кожу тёплой водой с использованием мыла, махрового полотенца;

o использовать 10 % камфарный спирт, антисептики;

o подмывать пациента после каждого мочеиспускания и дефекации;

o при недержании мочи применять памперсы (смена через каждые 4 часа), для мужчин – наружные мочеприёмники.

5. Следить за состоянием постели и нательного белья:

o исключить неровный матрац или щит;

o не применять бельё, с грубыми швами, пуговицами, застёжками, заплатами;

o регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;

o стряхивать крошки после кормления пациента;

o менять загрязнённое бельё по мере загрязнения.

6. Обеспечить пациента адекватным питанием и питьем:

o достаточное количество белка – не менее 120г (мясо, рыба, молочные продукты);

o жидкости не менее 1,5 л в сутки (при отсутствии противопоказаний).

7. Обучить родственников уходу за пациентом.

Опрелости

Опрелости — воспаление кожи в области кожных складок по причине загрязнения ее секретом потовых, сальных желёз и выделениями пациента.

Факторы риска:

· повышенная потливость пациента;

· жаркий микроклимат в помещении;

· наличие у пациента недержания мочи и /или кала;

· некачественный гигиенический уход за кожей пациента.

Места возможного образования опрелостей:

· под молочными железами у женщин;

· паховые складки;

· подмышечные впадины;

· паховые складки

· межпальцевые промежутки;

Дата добавления: 2016-11-23; просмотров: 5543 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

Источник

Тезисы лекции

Тема: «Особенности сестринского ухода за тяжелобольными и обездвиженными пациентами»

Категория пациентов с нарушением удовлетворения потребности «двигаться» особенно нуждается в интенсивном сестринском уходе, т.к. не могут самостоятельно удовлетворять большинство своих потребностей. Удовлетворение потребности «двигаться» может быть нарушено в результате болезни. В некоторых случаях пациенту ограничивается двигательная активность врачом с целью предупреждения ухудшения его состояния – строгий постельный режим. Постельный режим более физиологичен, если пациент может сам поворачиваться, занимать удобное положение и присаживаться в постели. Нарушение двигательной активности может повлечь за собой тяжёлые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода!

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов:

· риск нарушений целостности кожи: пролежни, опрелости, инфицирование ран;

· риск развития воспалительных изменений в полости рта;

· риск изменений со стороны опорно-двигательного аппарата: гипотрофия мышц и контрактуры суставов;

· риск дыхательных нарушений: застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии;

· риск изменений в сердечно-сосудистой системе: гипотония, ортостатический коллапс;

· риск нарушений со стороны мочевыделительной системы: уроинфекция, образование конкрементов;

· риск атонических запоров и метеоризма;

· риск обезвоживания;

· риск падений и травм при перемещениях;

· риск нарушения сна;

· риск дефицита общения.

Основные принципы ухода за тяжелобольными и обездвиженными пациентами:

· безопасность: предупреждение травматизма;

· конфиденциальность;

· уважение чувства достоинства: все процедуры выполняются с согласия пациента, обеспечивается уединение при необходимости;

· общение: расположение пациента и членов его семьи к беседе, обсуждение плана ухода и всех процедур;

· независимость: поощрение пациента к самостоятельности;

· инфекционная безопасность: осуществление соответствующих мероприятий.

Особенности ухода за кожей тяжелобольного

Кожу загрязняют выделения потовых, сальных желез, слущенный эпидермис, тразиторная микрофлора, а в области промежности – моча и кал. Уход за кожей обеспечивает:

· ее очистку;

· стимуляцию кровообращения;

· гигиенический и эмоциональный комфорт.

Постельное и нательное белье у тяжелобольного меняется сразу по мере его загрязнения. Умывать лицо не реже 2-х раз в день – утром и вечером. Мытье головы, душ или ванна (если возможно) – 1 раз в неделю. Влажное обтирание кожи – ежедневно не реже 3-х раз в день. Мытье рук – перед каждым приемом пищи. Мытье ног – не реже 1 раза в 3 дня.

Пролежни — дистрофические, язвенно – некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из – за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Сдавливание – под действием тяжести собственного веса пациента вызывается расстройство кровообращения и иннервации, ишемия тканей, а в последствии – некроз (омертвение). У пожилых – через 2 часа непрерывного сдавливания.

Смещение, сдвиг тканей – при подтягивании пациента к изголовью кровати, при вытягивании из-под него простыни, при неправильном перемещении пациента и применении пластырей ( при снятии кожа истончается и травмируется).

Трение – недержании мочи, обильном потоотделении, влажном нательном или постельном белье.

Места образования пролежней:

· в положении лежа на спине – крестец, затылок, лопатки, локти, пятки;

· в положении лежа на животе – рёбра, гребни подвздошных костей, колени, пальцы ног;

· в положении лежа на боку – область тазобедренного сустава (большого вертела), колени, лодыжки;

· в положении сидя – седалищные бугры, лопатки, стопы.

Факторы риска развития пролежней

· заболевания с нарушением трофики тканей, снижением чувствительности (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания);

· неврологические расстройства (боль, парез, паралич);

пожилой или старческий возраст;
истощение или ожирение;
недержание мочи и/или кала;
обезвоживание, неполноценное питание;
недостаточный уход: сухая, влажная, загрязненная кожа, неопрятное содержание постели и белья;
неправильное перемещение пациента, подпихивание под него судна, выдергивание простыни, применение пластырей;
алкоголизм, курение;
прием медикаментов (седативные, стероиды)

Для выявления риска образования пролежней у пациента медсестра использует специально разработанные таблицы по шкале Нортон, Ватерлоу (см. Приказ МЗ РФ № 123 от 17.04.2002г. «Протокол ведения больных. Пролежни»)

Стадии пролежней

Стадия	Признаки	Сестринские вмешательства
1 — стадия пятна	стойкая гиперемия, не проходящая после сдавливания; целостность кожи не нарушена	· обработка мазью солкосерил, эрол для заживления кожи; · гелевые биокклюзионные повязки (комфил-плюс) для поддержания необходимой влажности кожи, уменьшения трения; · солкосерил внутримышечно или внутривенно (по назначению врача)
2 стадия — пузырей	на фоне стойкой гиперемии — поверхностное нарушение целостности кожи с отслойкой эпидермиса	· обработка краев пузырей бриллиантовым зеленым; · промывание пролежня большим количеством физ. раствора или дистиллированной водой; · биокклюзионные повязки с солкосерилом для улучшения процессов регенерации, системное лечение солкосерилом (по назначению врача)
3 стадия — язв	Полное разрушение (некроз) всех слоев кожи, формирование язвы с жидкими выделениями	· хирургическое удаление некротизированной ткани; · повязки на рану; · обезболивание; · ферментные мази, повязки (ируксол, мультиферм); · системное лечение солкосерилом (по назначению врача)
4 стадия	Поражение всех слоев мягких тканей вплоть до кости	· см. 3 стадию

Сестринские вмешательства по профилактике пролежней

(если вовремя начать – в 95 % можно избежать):

1. Уменьшить давление на участки костных выступов:

· использовать противопролежневый матрац, исключить неровный матрац или щит;

· использовать бельё без грубых швов, пуговиц, застёжек и заплат; регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;

· менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;

· стряхивать с простыни крошки после кормления пациента;

· менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;

· каждые 2 часа (даже ночью) менять положение тела пациента с учетом формы заболевания;

· применять подушки, валики из поролона под суставы;

· поощрять пациента изменять положение тела в постели с помощью приспособлений, в кресле- каталке (наклоны вперед, приподнимание, опираясь в ручки кресла).

2. Исключить трение кожи и сдвиг тканей:

· правильно размещать пациента в постели: применять упор для стоп, исключать «сползание» подушек;

· правильно перемещать пациента, приподнимая или перекатывая;

· осторожно менять загрязненное белье, подставлять и убирать судно;

· заменить пластырь специальными повязками, клейкими лентами;

· исключить массаж над костными выступами.

3. Проводить оценку состояния кожи:

· осматривать ежедневно, особенно в зонах риска;

· при сухости кожи применять увлажняющий крем, особенно в местах костных выступов;

· при потливости использовать присыпку.

4. Обеспечить качественный гигиенический уход за телом пациента:

· не менее трёх раз в день (при необходимости чаще) обмывать или обтирать кожу тёплой водой с использованием мыла, махрового полотенца;

· использовать 10 % камфарный спирт, антисептики;

· подмывать пациента после каждого мочеиспускания и дефекации;

· при недержании мочи применять памперсы (смена через каждые 4 часа), для мужчин – наружные мочеприёмники.

5. Следить за состоянием постели и нательного белья:

· исключить неровный матрац или щит;

· не применять бельё, с грубыми швами, пуговицами, застёжками, заплатами;

· регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;

· стряхивать крошки после кормления пациента;

· менять загрязнённое бельё по мере загрязнения.

6. Обеспечить пациента адекватным питанием и питьем:

· достаточное количество белка – не менее 120г (мясо, рыба, молочные продукты);

· жидкости не менее 1,5 л в сутки (при отсутствии противопоказаний).

7. Обучить родственников уходу за пациентом.

Опрелости — воспаление кожи в области кожных складок по причине загрязнения ее секретом потовых, сальных желёз и выделениями пациента.

Факторы риска:

· повышенная потливость пациента;

· жаркий микроклимат в помещении;

· наличие у пациента недержания мочи и /или кала;

· некачественный гигиенический уход за кожей пациента.

Места возможного образования опрелостей:

под молочными железами у женщин;
паховые складки;
подмышечные впадины;
паховые складки
межпальцевые промежутки;

Стадии опрелостей:

Стадия	Признаки	Сестринские вмешательства
1 стадия — эритема	гиперемия, болезненность	· обмывать кожу теплой водой с мылом или антисептическим раствором; · тщательно осушить; · нанести детский крем или стерильное масло
2 стадия — мокнутие	на фоне гиперемии – жидкое прозрачное отделяемое	· прокладывать кожные складки тканью, хорошо впитывающей влагу; · нанести на кожу тальк или подсушивающие пасты — Лассара, цинковая)
3 стадия — эрозия	нарушение целостности кожи	· использование заживляющих мазей – ируксол, солкосерил, облепиховое масло; · УФО с последующей аэрацией; · стерильные повязки (прокладки)

Профилактика опрелостей:

1. Поддержание оптимальной температуры в палате – не выше +22 0 С, проветривание.

2. Использовать чистое, сухое х/б белье.

3. Регулярный туалет кожи тёплой водой с осмотром, подмывание после каждого мочеиспускания и дефекации.

4. Воздушные ванны для складок кожи, прокладки между пальцами ног или рук.

5. При недержании мочи и /или кала применять памперсы – менять регулярно.

Источник