Шкала оценки нортон развитие пролежней
- Содержание
Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней
В реабилитации и лечении лежачих больных есть немало сложных моментов.
Ухаживающим надо обеспечить им хорошее питание, медицинский контроль и много чего еще.
Существенно осложнить ситуацию может такая проблема, как пролежни.
Для того чтобы помочь врачам и близким своевременно диагностировать и правильно оценить опасность образования пролежней, была разработана оценивающая шкала Нортона.
Как образуются пролежни и какие факторы на это влияют
Пролежнями называются воспалительные и даже некротические изменения в ткани, образующиеся в следствии нарушение кровообращения и трофики.
Без должного ухода и своевременного лечения эти поражения могут быстро осложняться, захватывая всё новые ткани и вызывая мучительные боли и даже общее ухудшение здоровья.
Врачи выделяют следующие причины образования пролежней:
- Трение, особенно совмещённое с увлажнением кожи, например, мочой, потом. Это могут быть памперсы, которые долго не меняли, тесная нательная одежда, давящее белье.
- Смещение тканей в результате удобного положения. Это может происходить при съезжании тела на край кровати, передвижении тела пациента в изголовье и упирания в него, нарушении правил перемещения и перекладывания тела близкими и родственниками. Подобные смещения приводит к тому, что сосуды сначала пережимается, а потом повреждаются и травмируются кожа и мышцы.
- Обычное давление, оказываемое самим телом пациента на участки тела, соприкасающиеся с кроватью. Достаточно всего 2 часов сдавливания, чтобы произошло повреждение мелких сосудов и начался процесс воспаления и некротизации.
В группе риска находятся люди, вынужденно соблюдающие постельный режим большую часть дня, это могут быть пожилые, ослабленные люди, парализованный или находящиеся в коме, длительно болеющие.
Дополнительными факторами, увеличивающими вероятность появления пролежней, являются:
- Сопутствующие неврологические заболевания, например, травмы спинного мозга, лишающие тело чувствительности, а больного способности ощутить дискомфорт при сдавливании.
- Пожилой возраст, когда кожа сама по себе становится более сухой, мышцы атрофируются, а восстановительные способности снижаются.
- Плохое питание и недостаточное количество жидкости в организме.
- Резкая потеря веса и процессы мышечной атрофии, приводящие к чрезмерной травматизации кожи из-за отсутствия мышечной прослойки между костями и ею.
- Постоянно влажная кожа по причине повышенной потливости или плохой вентиляции, или же наоборот сухая кожа, требующая дополнительного увлажнения.
- Нарушение кровообращения вследствие хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, атеросклероз и прочие
- Мышечные спазмы и частые судороги, не контролируемые движения, приводящие к чрезмерному трению или фиксации тела в неудобном положении.
- Нарушения сознание, приводящие к потери адекватного самоощущения.
- Курение.
Шкала Нортона для оценки пролежней
Диагностика пролежней проводится на основе клинической картины, осмотра больного и сопоставление полученных данных с шкалой Нортона для оценки опасности образования пролежней.
Она разработана для врачей и рекомендована для лечения с 2002 года, как обязательный норматив.
Стадии развития пролежней
Шкала Нортона отличается простотой и быстротой заполнения и при этом учитывает много факторов, таких как общее и психическое состояние, уровень активности больного, подвижность и способность контролировать тазовые функции.
Оценки в этой школе идут по нисходящей, в итоге чем меньше баллов набирает больной, тем более высокий риск у него образования пролежней.
Оцениваются следующие факторы:
| Категории оценки | Градации состояния | Оценка |
| Заболевания, сопутствующие основному | нет | 4 |
| диабет, анемия, подъёмы температуры | 3 | |
| Рассеянный склероз | 2 | |
| Кома, паралич | 1 | |
| Общее физическое состояние | хорошее | 4 |
| Средняя тяжесть | 3 | |
| тяжелое | 2 | |
| Очень тяжелое | 1 | |
| Общее психическое состояние | Ясное, позитивный настрой | 4 |
| Адекватное настроение, но с негативной оценкой себя и болезни | 3 | |
| Спутанное сознание, с проблесками адекватности | 2 | |
| Ступор и сопор. | 1 | |
| Физическая и социальная активность | Ходит без помощи, поддерживает связи с друзьями и родственниками | 4 |
| Передвигается с помощью близких и специальных приспособлений, снижена социальная активность | 3 | |
| Передвигается только на кресле, отказывается от общения со всеми, кроме ухаживающих | 2 | |
| Только лежит в постели, не встает. | 1 | |
| Недержание | Нет | 4 |
| Иногда, ночью или в моменты слабости и болезни. | 3 | |
| Моча. | 2 | |
| Моча и кал | 1 | |
| Состояние кожи | Внешне здоровая | 4 |
| Сухая, с шелушащимися участками | 3 | |
| Влажная, с наличием опрелостей | 2 | |
| Наличие ранок, трещин, аллергических высыпаний и раздражений. | 1 | |
| Возраст | до 10 лет | 4 |
| До 30 лет | 3 | |
| До 60 лет | 2 | |
| Старше 60 лет | 1 | |
| Подвижность тела | Все конечности и суставы способны двигаться в полном объеме | 4 |
| Небольшие ограничения, чувство скованности при резких движениях и длительной активности | 3 | |
| Не подвижно более половины тела | 2 | |
| Полная неподвижность | 1 |
За каждый пункт баллы суммируются и оцениваются по следующим категориям:
- От 8 до 16 баллов – группы высокого риска.
- До 24 существует угроза образования.
- Выше 14 – риск минимальный
*Также читайте: Как выбрать лучшую мазь от пролежней
Чтобы снизить риск и не допустить появления пролежней важно соблюдать правила профилактики, разработанные ухаживающими медиками.
- Каждый день надо полностью проверять кожу на чистоту, особое внимание обращая на участки повышенной опасности – поясницу и ягодицы, пах, лопатки, затылок, плечи.
- Желательно приобрести противопролежневые матрасы и подушки, а также менять положение тела больного раз в 3 часа.
- Само постельное белье и одежда должны быть мягкими, из натуральных тканей. Без аппликаций, вышивки, кнопок пуговиц.
- В комнате, где находится больной должно поддерживаться комфортная температура, чтобы не высушивать кожу и не провоцировать излишнюю потливость.
- Существенно помогает поддержания гигиены использование одноразовых пеленок и памперсов.
- Также больному должна быть организовано полноценное питание, нормальное потребление жидкости. Регулярно, по назначению врача, больной должен пропивать укрепляющие витамины, а также получать симптоматическая лечение.
Если больной страдает недержанием, то каждая смена памперса должна сопровождаться гигиена половых органов и последующей обработкой специальный присыпкой.
*Еще читайте: Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней
Заключение
Важно понимать, что грамотный уход, способен существенно облегчить состояние больного и продлить ему здоровые годы.
Но даже в случае образования пролежней не стоит запускать их и заниматься самолечением.
Своевременное обращение к врачу за помощью поможет быстро вылечить и сохранить целостность кожи, не допуская появления некрозов и сепсиса.
Рекомендуем полезные статьи
Данная гимнастика состоит из комплекса упражнений, которые стимулируют и корректируют…
Источник
Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней
| Общее состояние | Хорошее | Удовлетворительное | Тяжелое | Крайне тяжелое |
| Психическое состояние | Настороженное | Апатия | Дезориентированность | Загруженность |
| Активность | Ходьба | Ходьба с посторонней помощью | Кресло-коляска | Постельный режим |
| Подвижность | Общая, хорошая | Несколько ограничена | Сильно ограничена | Обездвиженность |
| Контроль за функциями таза | Недержание мочи отсутствует | Незначительное недержание мочи | Недержание мочи | Недержание мочи и кала |
| Баллы | 4 | 3 | 2 | 1 |
Примечание. При 12 баллах или меньше очень вероятно образование пролежней.
При 14 баллах или меньше имеется опасность образования пролежней.
При большем числе баллов опасность образования пролежней невелика.
Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней = 9–12.
Если Шкала более развёрнута, то 25 баллов и ниже
| Готовность к общению | Полная — 4 | Неполная — 3 | Частичная — 2 | Нет — 1 |
| Возраст | Меньше 10 лет — 4 | Меньше 30 лет — 3 | Меньше 60 лет — 2 | Больше 60 лет — 1 |
| Состояние кожи | Здоровая кожа — 4 | Шелушащаяся — 3 | Влажная — 2 | Аллергия, трещины — 1 |
| Сопутствующие заболевания | Нет — 4 | Диабет, Анемия — 3 | Рассеянный склероз — 2 | Кома, паралич — 1 |
| Физическое состояние | Хорошее — 4 | Удовлетворительное — 3 | Плохое — 2 | Очень плохое — 1 |
| Душевное состояние | Ясное — 4 | Безучастное — 3 | Спутанное сознание — 2 | Ступор — 1 |
| Активность | Ходит без помощи — 4 | Ходит с помощью — 3 | Инвалидное кресло — 2 | Лежачий больной — 1 |
| Подвижность | Полная — 4 | Немного ограниченная — 3 | Значительно ограничена — 2 | Отсутствует — 1 |
| Недержание | Нет — 4 | Иногда — 3 | Моча — 2 | Моча и кал — 1 |
25 баллов и ниже — риск развития пролежней
Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. С этой целью предложено много оценочных шкал, к числу которых относятся:
- шкала Norton (1962);
- шкала Waterlow (1985);
- шкала Braden (1987);
- шкала Medley (1991) и другие.
Шкала Norton благодаря простоте и быстроте оценки степени риска повсеместно стала наиболее популярной среди сестринского персонала. Шкала Ватерлоу упомянута в Приказе Минздрава РФ №123
ШКАЛА НОРТОН
ШКАЛА НОРТОН САМАЯ РАСПРОСТРАНЁННАЯ.
| А | Б | В | Д | Е | |||||
| Физическое состояние | Умственные способности | Активность | Подвижность | Недержание | |||||
| хорошее | 4 | ясное | 4 | ходит без помощи | 4 | полная | 4 | нет | 4 |
| удовлетворительное | 3 | апатия | 3 | ходит с помощью | 3 | слегка ограниченная | 3 | иногда | 3 |
| плохое | 2 | в замешательстве | 2 | прикован к инвалидному креслу | 2 | очень ограниченная | 2 | чаще отмечается недержание мочи | 2 |
| очень плохое | 1 | тупоумие | 1 | лежачий | 1 | полностью неподвижен | 1 | чаще отмечается недержание мочи и кала | 1 |
ШКАЛА ВАТЕРЛОУ
| Состояние тела/вес в соотношении с ростом | Тип кожи/оптические определяемые зоны риска | Пол, возраст | Особые риски | ||||
| среднем | 0 | здоровая | 0 | мужской | 1 | недостаточное питание | |
| выше среднего | 1 | истончение тканей | 1 | женский | 2 | терминальная кахексия | |
| ожирение | 2 | сухая | 1 | 14-49 | 1 | сердечная недостаточность | |
| кахексия | 3 | отёчная | 1 | 50-64 | 2 | периферийное заболевание сосудов | |
| холодный пот (температура) | 1 | 65-75 | 3 | анемия | |||
| бледная | 2 | 75-80 | 4 | курение | |||
| повреждённая, болезненная | 3 | 81+ | 5 | ||||
| недержание | мобильность | аппетит | неврологический дефицит | ||||
| полное/катетер | 0 | нормальное | 0 | средний | 0 | диабетическая невропатия, MS | 0 |
| иногда недержание | 1 | неспокойный | 1 | неудовлетворительный | 1 | апоплексия, моторная/сенсорная параплегия, тетраплегия | 1 |
| катетер/недержание стула | 2 | апатия, ограничена | 2 | питание через зонд/только жидкость | 2 | большие хирургические вмешательства/травмы | |
| недержание стула и мочи | 3 | гипс (вытяжение) | 3 | отказ от пищи (голодание) | 3 | ортопия, операционное вмешательство (более 2-х часов) | 3 |
| неподвижность (кресло-каталка) | 5 | назначение лекарства | |||||
| стероиды, цитостатики, противовоспалительные препараты высокой дозировки | 3 | ||||||
Источник
Нормативные акты, регулирующие оценку риска возникновения пролежней
Риск возникновения пролежней, с профессиональной точки зрения, оценивается с применением утвержденных министерством здравоохранения Российской Федерации двух основных нормативных документов:
- Приказ 17 апреля 2002 г 123 – в нем (в приказе Министерства здравоохранения №123 от 17 апреля 2002 г.) нем представлены две шкалы для правильной оценки риска развития пролежней, это:
- Шкала Ватерлоу (Waterlow Scale) – применяется для оценки стадии и риска развития пролежней, дает полное описание состояние больного на момент оценки;
- Шкала Нортон – по ней осуществляется оценка риска развития пролежней, оценочный лист более краткий, не занимает много времени на заполнение.
- ОСТ 91500 11 0001 2002. Этот отраслевой стандарт дает полное описание патогенеза пролежневого процесса, перечислены факторы риска возникновения пролежней. Даны подробные описания стадий пролежней и места их появления, описаны алгоритмы оказания медицинской помощи, указаны коды, которые используются для формирования плана лечения лежачих больных. Перечислены и описаны все профилактические мероприятия. Есть памятка для пациента и его родственников, которые осуществляют домашний уход. Изучение ОСТ 91500 11 0001 2002 и применение медицинским персоналом этого стандарта на практике существенно улучшает качество медицинского обслуживания. Пациенту также желательно изучить стандарты лечения, так как только совместные усилия врача и больного помогут добиться быстрого и качественного результата. А оценка риска развития пролежней позволит производить контроль динамики изменения состояния здоровья каждые 2 часа.
Факторы, влияющие на развитие пролежней
Факторы риска развития и возникновения пролежней принято разделять на две большие категории:
- Факторы, зависящие от внутреннего состояния организма пациента, которые в свою очередь делятся на:
- Обратимые факторы – это истощение, анемичное состояние, недостаточное содержание белка в рационе, истончение кожи, кома.
- Необратимые – пожилой и старческий возраст, и связанные с этим необратимые процессы в организме.
- Факторы, зависящие от внешней среды, также делятся на:
- Обратимые – неправильный уход, применение цитостатиков, неправильное размещение и перемещение больного в постели, неверный выбор вспомогательных средств ухода.
- Необратимые – когда проводится хирургическая операция на обширной области.
В зависимости от фактора или их совокупности назначается лечение. Медицинский персонал старается запустить обратный процесс, ведущий к выздоровлению по обратимым факторам воздействия.
Оценочный лист по шкале Ватерлоу для пролежней
Приказ 17 апреля 2002 г 123 включает в себя формат или лист сестринской оценки риска развития и определения стадии пролежней; лист регистрации применяемых противопролежневых процедур (запись производится каждые 2 часа). Данный приказ регулирует и предполагает разработку плановых мероприятий по уходу за лежачим пациентом. В лист оценки должны быть, в обязательном порядке, включены критерии, указанные в таблице.
| Оценочные факторы | Показатели оценки | Присвоенный балл |
| Оценка массы тела в прямом соотношении к росту – телосложение | Нормальное | 0 |
| Наличие небольшого лишнего веса | 1 | |
| Наличие большого лишнего веса (ожирение) | 2 | |
| Недостаточный вес по отношению к росту | 3 | |
| Визуальное определение состояния кожи | Нормальный цвет и тургор | 0 |
| Истонченная и бледная (как папирус) | 1 | |
| Необходимо дополнительное увлажнение (сухая кожа) | 1 | |
| Наблюдается отечность и припухлость | 1 | |
| Липкая поверхность эпидермиса | 1 | |
| Цвет кожных покровов изменен | 2 | |
| Наблюдаются пятна, кожа выглядит потрескавшейся | 3 | |
| Пол и возраст пациента | Мужской | 1 |
| Женский | 2 | |
| молодой – 14-49 лет | 3 | |
| средний – 50-64 лет | 2 | |
| зрелый – 65-74 лет | 3 | |
| пожилой возраст – 75-81 года | 4 | |
| старость – более 81 года | 5 | |
| Дополнительные факторы риска развития пролежней | Нарушено снабжение тканей питательными веществами (сильное истощение кожи) | 8 |
| Нарушения сердечно сосудистой системы | 5 | |
| Системные нарушения в работе периферических сосудов и капилляров | 5 | |
| Склонность или наличие анемичных процессов | 2 | |
| Вредные привычки – злоупотребление табачными изделиями | 1 | |
| Степени недержания | Абсолютный контроль/ мочеотделение с помощью катетера | 0 |
| Периодическое непроизвольное мочеиспускание | 1 | |
| Отделение кала посредством катетера/ недержание кала | 2 | |
| Самопроизвольное мочеиспускание и калоотделение | 3 | |
| Оценка подвижности пациента | Полная подвижность | 0 |
| Суетливость и беспокойные движения | 1 | |
| Апатичное состояние | 2 | |
| Подвижность ограничена | 3 | |
| Инертность в движениях | 4 | |
| Полная иммобильность | 5 | |
| Наличие или отсутствие аппетита | Нормальный или средний | 0 |
| Плохой | 1 | |
| Питание с помощью зонда/ употребление только жидкостей | 2 | |
| Питание через капельницу/состояние анорексии | 3 | |
| Расстройства нервной системы | Наличие дополнительных заболеваний – инсульт в анамнезе, сахарный диабет, все виды склерозов, моторные или сенсорные расстройства нервной системы | от 4 до 6 |
| Консервативная терапия | Назначение цитостатиков | 4 |
| Назначение стероидов в высоких дозировках | 4 | |
| Применение препаратов снимающих воспаление | 4 |
Рекомендации по заполнению оценочного листа даны в приказе – необходимо обвести в кружок балл, который присваивается при осмотре пациента, затем просуммировать все баллы, и определить степень риска развития пролежней нижеуказанным образом:
- Риск возникновения пролежней отсутствует, если сумма составила от 1 до 9 баллов.
- Существует средний риск развития пролежней – сумма колеблется от 10 до 14 балов.
- Сумма равна 15-19 баллам – повышенный риск развития пролежней.
- Если результат оценки степени и стадии риска развития пролежней по шкале Ватерлоу составляет свыше 20 баллов, то для пациента это серьезный показатель, сигнализирующий об очень высокой степени риска образования пролежней. Необходимо незамедлительное купирование развития пролежневого процесса.
По итогам мониторинга состояния пациента, который находится в лежачем состоянии необходимо заполнять оценочный лист по шкале Ватерлоу каждый день, даже если первичный осмотр дал в итоге сумму от 1 до 9 баллов.
Шкала Нортон при оценке пролежней
Оценка по шкале Нортон идет по нисходящей. Это означает, что маленькая сумма баллов говорит о высокой степени риска развития пролежней – это и отличает ее от оценки по шкале Ватерлоо. Контрольный лист включает в себя оценочные показатели, указанные в таблице.
| Категории | Показатели оценки | Присвоенный балл |
| Общее состояние пациента | Хорошее | 4 |
| Средней тяжести | 3 | |
| Тяжелое | 2 | |
| Очень тяжелое | 1 | |
| Психическое и психологическое состояние | Ясность сознания | 4 |
| Апатичность | 3 | |
| Спутанность мышления | 2 | |
| Состояние полной обездвиженности | 1 | |
| Активность движений | Самостоятельное передвижение | 4 |
| Ходит с посторонней помощью | 3 | |
| Прикован к инвалидному креслу | 2 | |
| Прикован к постели | 1 | |
| Подвижность | Полная | 4 |
| Ограниченная, но немного | 3 | |
| Сильно ограничена | 2 | |
| Полная неподвижность | 1 | |
| Недержание | Отсутствие | 4 |
| Бывает иногда самопроизвольное мочеиспускание | 3 | |
| Постоянное недержание мочи | 2 | |
| Недержание мочи и кала | 1 |
Баллы суммируют и, если сумма по всем пяти категориям оценочного листа составляет менее 14, то это показывает, что риск развития пролежней очень высок.
Только применение совокупности оценочных мероприятий позволит правильно контролировать изменения, происходящие с пациентом на протяжении всего процесса лечения и добиться максимальной эффективности от лечебных процедур.
Видео
053
Источник
