Шкала оценки тяжести внебольничной пневмонии
Оценка степени тяжести внебольничной пневмонии (ВП) необходима в первую очередь для определения места лечения пациента – в амбулаторных условиях, в терапевтическом стационаре или в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). От того, правильный ли сделан выбор, в значительной степени зависит исход заболевания, особенно при тяжелом течении ВП. Ниже представлены клинико лабораторные шкалы, которые наиболее широко используются в мире для определения степени тяжести ВП и прогноза заболевания. Две из них являются достаточно сложными инструментами, поскольку требуют всестороннего обследования пациента, а шкала CRB 65 может быть с успехом применена и на этапе оказания первичной медицинской помощи.
Индекс тяжести пневмонии PSI
Эта шкала в литературе встречается под двумя названиями – индекс PSI (Pneumonia Severity Index) и шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team). Она была разработана M.J. Fine в 1997 г. и предполагает определение 20 клинических и лабораторных параметров. Чем выше общая сумма баллов, тем хуже прогноз заболевания. В зависимости от показателя PSI больных ВП условно разделяют на пять групп риска, от чего зависит выбор места лечения.
Чтобы не проводить полную оценку у всех без исключения пациентов с ВП, рекомендует# ся изначально определить, есть ли повышенный риск осложнений и смерти у пациента (класс II#V) или нет (класс I), для чего достаточно ответить на простые вопросы (шаг 1). Если хотя
бы на один вопрос получен утвердительный | ||
Шаг 1. Стратификация пациентов на класс риска I | ||
ответ, следует провести детальную оценку | ||
и классы риска II/V | риска (шаг 2), а затем определение прогноза | |
На момент осмотра | и места лечения пациента (шаг 3). | |
Возраст >50 лет | Да/нет | Основными недостатками шкалы PSI яв# |
Нарушения сознания | Да/нет | ляются ее «громоздкость» (большое количес# |
ЧСС ≥125 уд/мин | Да/нет | тво критериев оценки), необходимость оцен# |
ки целого ряда лабораторных показателей, | ||
Частота дыхания >30/мин | Да/нет | |
часть из которых не являются рутинными | ||
Систолическое АД <90 мм рт. ст. | Да/нет | |
в нашей стране, невозможность принятия | ||
Температура тела <35 °C или ≥40 °C | Да/нет | быстрого решения в связи с ожиданием |
В анамнезе | результатов лабораторных исследований. | |
Злокачественное новообразование | Да/нет | Следует также учитывать, что шкала PSI из# |
начально разрабатывалась для оценки риска | ||
Застойная сердечная недостаточность | Да/нет | |
Цереброваскулярное заболевание | Да/нет | смерти от ВП, а не для решения вопроса |
Заболевание почек | Да/нет | о месте лечения пациента. Более того, шкала |
Заболевание печени | Да/нет | PSI оценивает риск смерти, но не осложне# |
При наличии хотя бы одного ответа «Да», следует | перейти | ний, а низкий риск смерти по шкале PSI |
к шагу 2. | не обязательно соответствует низкому риску | |
Если все ответы «Нет», то пациента можно отнести к классу риска I. | осложнений. | |
Шаг 2. Балльная оценка степени риска | |
Характеристики больного | Оценка |
в баллах | |
Демографические факторы | |
Возраст, мужчины | + возраст (лет) |
Возраст, женщины | + возраст (лет) – 10 |
Пребывание в домах престарелых | +10 |
Сопутствующие заболевания | |
Злокачественное новообразование | +30 |
Заболевание печени | +20 |
Застойная сердечная недостаточность | +10 |
Цереброваскулярное заболевание | +10 |
Заболевание почек | +10 |
Данные физикального обследования | |
Нарушение сознания | +20 |
ЧСС≥125/мин | +20 |
Частота дыхания >30/мин | +20 |
Систолическое АД<90 мм рт. ст. | +15 |
Температура тела <35 °C или ≥40°C | +10 |
Данные лабораторных и инструментальных исследований | |
рН артериальной крови <7,35 | +30 |
Уровень азоты мочевины ≥9 ммоль/л | +20 |
Уровень натрия <130 ммоль/л | +20 |
Уровень глюкозы ≥14 ммоль/л | +10 |
Гематокрит <30% | +10 |
PaO2<60 мм рт. ст. | +10 |
Наличие плеврального выпота | +10 |
Примечание. В рубрике «Злокачественные новообразования» учитываются случаи опухолевых заболеваний, манифестирующих активным течением или диагностированных в течение последнего года, исключая базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи.
Врубрике «Заболевания печени» учитываются случаи клинически и/или гистологически диагностированного цирроза печени и активного хронического гепатита.
Врубрике «Хроническая сердечная недостаточность» учитываются случаи хронической сердечной недостаточности вследствие систолической или диастолической дисфункции левого желудочка, подтвержденные данными анамнеза, физического обследования, результатами рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии, сцинтиграфии миокарда или вентрикулографии.
Врубрике «Цереброваскулярные заболевания» учитываются случаи недавно перенесенного инсульта, транзиторной ишемической атаки и остаточные явления после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, подтвержденные КТ или МРТ головного мозга.
Врубрике «Заболевания почек» учитываются случаи анамнестически подтвержденных хронических заболеваний почек и повышения концентрации креатинина/азота мочевины в сыворотке крови.
Шаг 3. Оценка прогноза и выбор места лечения больных ВП
Сумма | Класс | Степень | 30/дневная | 2 |
баллов | риска | риска | летальность1, % | Место лечения |
<51 | I | Низкая | 0,1 | Амбулаторно |
51/70 | II | Низкая | 0,6 | Амбулаторно |
71/90 | III | Низкая | 0,9/2,8 | Амбулаторно под тщательным контролем |
или непродолжительная госпитализация3 | ||||
91/130 | IV | Средняя | 8,2/9,3 | Госпитализация |
>130 | V | Высокая | 27,0/29,2 | Госпитализация (ОРИТ) |
1 По данным Medisgroup Study (1989) и PORT Validation Study (1991). 2 E.A. Halm, A.S. Teirstein, 2002.
3 Госпитализация показана при нестабильном состоянии пациента, отсутствии ответа на пероральную терапию, наличии социальных факторов.
Шкала CURB 65/CRB 65
В отличие от шкалы PSI шкала CURB#65/CRB#65 разрабатывалась специально для оп# ределения места лечения пациента. По данным метаанализа J. Chalmers et al. (2010) прог# ностическая ценность более простых и удобных шкал CURB#65 и CRB#65 сопоставима с таковой PSI в отношении определения тяжести пневмонии и риска смерти от этого забо# левания. В шкале CRB#65 не учитывается уровень азота мочевины в крови, поэтому она более удобна для применения на амбулаторном этапе. Минимальное число баллов по дан# ной шкале составляет 0, максимальное – 4 (CRB#65) или 5 баллов (CURB#65).
Важно отметить, что даже при наличии такого удобного инструмента для определения места лечения больного окончательное решение за врачом. В ряде случаев пациентам из группы I необходима госпитализация, например при развитии осложнений ВП (абсцесса легких, эмпиемы плевры), обострении или декомпенсации сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, ХОЗЛ, хронической сердечной или хронической почечной недоста# точности), невозможности организации адекватной медицинской помощи на дому (паци# енты с психическими или неврологическими заболеваниями, нарушенной памятью или интеллектом, инвалиды, одинокие люди преклонного возраста, лица без определенного места жительства), наличии других факторов риска, не включенных в шкалу.
Балльная оценка степени риска
Критерий | Оценка в баллах | |
Confusion | Нарушение сознания | 1 |
Urea | Уровень азота мочевины крови >7 ммоль/л | 1 |
Respiratory rate | Частота дыхания ≥30/мин | 1 |
Blood pressure | Систолическое АД <90 мм рт. ст. | 1 |
или диастолическое АД <60 мм рт. ст. | ||
Age ≥65 | Возраст ≥65 лет | 1 |
Оценка прогноза и выбор места лечения больных ВП (Lim et al., 2003)
Сумма баллов | Группа риска | 30/дневная | Место лечения |
летальность, % | |||
0/1 | 1 | 1,5 | Преимущественно амбулаторно |
2 | 2 | 9,2 | Амбулаторно под тщательным контролем или |
непродолжительная госпитализация | |||
≥3 | 3 | 22 | Неотложная госпитализация |
(при 4/5 баллах – в ОРИТ) | |||
Шкала SMART COP/SMRT CO
Перспективной для оценки тяжести состояния госпитализированных больных ВП пред# ставляется относительно новая шкала SMART#COP/SMRT#CO. Она позволяет выделить категорию пациентов, у которых высок риск возникновения необходимости в проведении
Балльная оценка степени риска
Критерий | Оценка в баллах | |
Systolic blood pressure | Систолическое АД <90 мм рт. ст. | 2 |
Multilobar infiltration | Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме | 1 |
легких | ||
Albumin* | Уровень альбумина в плазме крови <3,5 г/дл | 1 |
Частота дыхания: | ||
Respiratory rate | ≤50 лет – ≥25/мин, | 1 |
>50 лет – ≥30/мин | ||
Tachycardia | ЧСС≥125 уд/мин | 1 |
Confusion | Нарушения сознания | 1 |
Оксигенация: | ||
PaO2 <70 мм рт. ст. при возрасте ≤50 лет; | ||
Oxygenation | <60 мм рт. ст. при возрасте >50 лет | 2 |
или SpO2 <94% при возрасте ≤50 лет; | ||
<90% при возрасте >50 лет | ||
pH* | рН артериальной крови <7,35 | 2 |
* Отсутствуют в шкале SMRT+CO
интенсивной терапии (искусственной венти# ляции легких и/или вазопрессорной поддер# жке). Чувствительность шкалы SMART#COP в отношении определения этой категории па# циентов в исследовании P.G.P. Charles et al. составила 92,3%, шкалы SMRT#CO – 90,1%, тогда как шкал PSI и CURB#65 – 73,6 и 38,5% соответственно.
«Облегченный» вариант шкалы (без опре# деления альбуминемии и рН крови) обла# дает сравнимой ценностью со
COP (P.G.P. Charles et al., 2008). Пациенты с 1#2 баллами по
SMART#COP могут наблюдаться делении общего профиля, а 3 балла более требуют неотложной госпитали# зации в ОРИТ. По шкале SMRT#CO показанием для госпитализации ОРИТ служит сумма баллов 2 и более
Оценка прогноза и выбор места лечения больных ВП (P.G.P. Charles et al., 2008)
Сумма
Место лечения
баллов
1/2 Лечение в терапевтическом стационаре
≥3 Неотложная госпитализация в ОРИТ
Подготовила Наталья Мищенко
Источник
Редактор
Неля Савчук
Врач высшей категории
Существует несколько критериев степеней тяжести течения пневмонии, исходя из этого назначается то или иное лечение. Соответственно, при легкой пневмонии лечиться можно амбулаторно, то есть дома, а при диагностировании среднего и тяжелого воспаления легких проходить лечение лучше в стационаре.
Степень тяжести определяется по различным шкалам для того, чтобы понять, какой метод лечения наиболее эффективен в отношении больного. Ведь один и тот же возбудитель может привести к разным состояниям у людей. В данной статье поговорим о существующих критериях и шкалах.
Используемые шкалы
Стандартные и занимающие длительное время лабораторные исследования, как правило, никак не влияют на подбор антибиотика при воспалении легких. Поэтому нет нужды в этом виде диагностики, в особенности когда дело заходит о пребывании в больнице. Для принятия правильного решения, как правило, используют шкалы, определяющие критерии тяжелого течения пневмонии. Как у детей, так и взрослых.
CURB-65
Очень редко в догоспитальный период можно определить количество азота в моче. Исходя из этого оценка тяжести пневмонии проводится по шкале CURB-65 (Курб-65):
| C (Confusion) | Дезорганизация сознания | |
| U* (Urea) | Азот мочевины | ˃7 ммоль/л |
| R (Respiratoryrate) | Частота дыхания (ЧД) | ˃ 30/мин. |
| B (Bloodpressure) | Верхнее АД Нижнее АД | ˂ 90мм рт. ст. ˂60 мм рт. ст. |
| 65 | Возраст | > 65 лет |
За каждый из показателей, которые есть в таблице, начисляется 1 балл. Они суммируются, и в зависимости от конечного результата определяется тактика лечения в каждом конкретном случае.
При отсутствии этих признаков, риск смертности составляет 1,3%, что является показанием к возможности терапии в домашних условиях. При результате в 1-3 балла риск увеличивается до 9%, что является поводом для поправки состояния в больничных условиях.
При максимальном риске смертельного исхода, составляющем более 31% и суммы в 4-5 балла обязательна неотложная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
При подозрении на негативные последствия заболевания или невозможности получения корректного лечения на дому больным также показана терапия в условиях стационара.
PORT
Определить уровень тяжести можно и по шкале PORT (PneumoniaSeverityIndex) с расчетом индекса PSI (Pneumonia OutcomesResearchTeam). Создана она в 1997 году для диагностирования 20 клинических и лабораторных исследований, где прогноз заболевания зависит от суммы набранных баллов. Соответственно, чем выше суммированный балл, тем плачевнее итог болезни.
Минусом этой шкалы является большое количество пунктов, длительное время ожидания лабораторных анализов и дополнительных исследований, что замедляет процесс диагностирования. Сетка создана для определения уровня риска смертности, а не места лечения. Низкий уровень смертности, исходя из этой шкалы, вовсе не означает, что осложнения пневмонии тоже будут сведены к минимуму.
| Определение класса риска | |
| В момент обследования | |
| Возраст до 50 лет | 1 балл |
| Дезорганизации сознания | 1 балл |
| Частота сокращений сердца ≥ 125 уд за 60 сек. | 1 балл |
| Периодичность дыхания ˃ 30 за 60 сек. | 1 балл |
| Верхний показатель АД ˂ 90мм рт. ст. | 1 балл |
| Температура тела больше 35˚С или ≥ 40˚С | 1 балл |
| Имеющиеся болезни | |
| Злокачественная опухоль | 1 балл |
| Нарушение насосной функции сердца | 1 балл |
| Нефросис | 1 балл |
| Цереброваскулярные заболевания | 1 балл |
| Гепатосис | 1 балл |
При выявлении даже одного набранного балла, следует перейти к таблице 2. При условии того, что все ответы отрицательные, больного можно прикрепить к 1 группе угрозы.
| Уровень угрозы в баллах | |
| Данные пациента | Оценка (баллы) |
| Мужчины | + количество лет |
| Женщины | + количество лет – 10 |
| Нахождение в интернате для престарелых | 10 |
| Гепатосис | 20 |
| Злокачественная опухоль | 30 |
| Цереброваскулярная болезнь | 10 |
| Нефросис | 10 |
| Нарушение насосной функции сердца | 10 |
| Нарушение сознания | 20 |
| Количество сокращений сердца ≥125 уд/мин | 20 |
| Периодичность дыхания ˃ 30 в мин. | 20 |
| Систолическое АД ˂ 90мм рт.ст.. | 15 |
| Температура ˂ 35˚С или ≥ 40˚С | 10 |
| рН артериальной крови ˂ 7,35 | 30 |
| Количество натрия ˂130ммоль/л | 20 |
| Степень азота мочевины ≥9ммоль/л | 20 |
| Количество глюкозы ≥14ммоль/л | 10 |
| Гематокрит ˂ 30% | 10 |
| Плевральный выпот в анамнезе | 10 |
| РаО2-˂60 мм рт.ст. | 10 |
Тяжесть пневмонии и классы риска оцениваются исходя из суммы набранных баллов. Например, если этот показатель составляет ˂51, то класс считается первым, если ˂ 70, то класс определяется как второй, а степень считается низкой и располагает к лечению в амбулаторных условиях. Если сумма от 71-90 баллов, класс считается третьим, степень все еще низкой, а лечение проводится на дому, либо на протяжении короткого времени в условиях стационара.
При показателях от 91-130 баллов у взрослого или ребенка, степень средняя и требует госпитализации, класс в этом случае четвертый. И, наконец, набранные ˃130 баллов, говорят о высокой степени риска, требующей незамедлительной отправки в отделение интенсивной терапии.
SMARTCOP
Наиболее новым методом определения степени риска является шкала SMARTCOP или SMRTCO (упрощенный вариант).
Разница в названии этих шкал обусловлена отсутствием у SMRTCO проведения анализов на определение рН крови и альбуминемии.
При оценке 0-1 баллов – риск низкий, госпитализация в этом случае не нужна. При набранных 2 баллах – больной должен получать лечение в стационарных условиях, риск средний. Показатель 3, 4 и более баллов означает необходимость срочной госпитализации в отделении интенсивной терапии.
Шкала SMARTCOP представляет собой ряд критериев для определения класса больных, которым требуется лечение в ОИТ.
| Определение | Оценка в баллах | |
| S | Систолический показатель АД <90 мм рт. ст | 2 |
| M | Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме легких | 1 |
| A | Уровень альбумина в крови <3,5 г/дл* | 1 |
| R | Периодичность дыхания. ≤50 лет – ≥25/мин, >50 лет – ≥30/мин | 1 |
| T | Количество сердечных сокращений ≥125 уд/мин | 1 |
| C | Нарушения сознания | 1 |
| O | PaO2 <70 мм рт. ст. при возрасте ≤50 лет,<60 мм рт. ст. при возрасте >50 лет; SpO2 <94% при возрасте≤50 лет; <90% при возрасте >50 лет | 2 |
| P | рН артериальной крови <7,35* | 2 |
| ˮ * ˮ − отсутствует в шкале SMRTCO | ||
Результаты расшифровываются так:
- 1-2 балла говорят о неотложной терапии в больнице;
- ≥3 балла – требуется немедленное лечение в отделении интенсивной терапии.
Классификация по степени тяжести
Воспаление легких можно классифицировать по трем критериям степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая. Характеристику можно провести с помощью таблицы:
| Признаки тяжести | Легкая | Средняя | Тяжелая |
| Артериальное давление | В норме | Слегка пониженное | Выраженная гипотензия |
| Температура тела | До 38˚С | 38-39˚С | 39˚С и выше |
| Частота сердечных сокращений в минуту | Меньше 90 ударов | 90-100 ударов | Тахикардия( 100 ударов и выше) |
| Частота дыхательных движений в минуту | До 25 | 25-30 | Свыше 35 |
| Гипоксемия | отсутствует | средняя | выраженная |
| Обширность поражений | Не значительные | умеренные | выраженные |
| Интоксикация | нет | умеренная | острая |
| Осложнения | Не выявлено | Плеврит с небольшим выпотом | Токсический отек легких и т. п. |
| Отсутствие сопутствующих заболеваний | нет | Среднее | выраженное |
| Лабораторный анализ крови | Умеренный лейкоцитоз | Лейкоцитоз со сдвигом влево | Лейкоцитоз, возможна лейкопения |
В зависимости от классификации степени тяжести болезни врач выбирает лечебную тактику.
Справочные материалы (скачать)
Для скачивания нажмите мышкой на нужный документ:
Заключение
Течение пневмонии зависит от степени тяжести, видов возбудителей и от типа осложнений. Как правило, лечение воспаления легких проводится до полного выздоровления с учетом лабораторных, рентгеновских и общих физических исследований. При тяжелой форме пневмонии и высоком риске неблагоприятного исхода требуется его немедленная госпитализация.
Источник
Определение степени тяжести пневмонии. В ранее использовавшихся классификациях определение степени тяжести пневмонии не предусматривалось. Возможно, в этом и не было особой необходимости, поскольку практически все больные с острой пневмонией госпитализировались. Сегодня ситуация изменилась. Пациенты с легким течением патологии могут лечиться амбулаторно, чаще всего принимая антибиотики исключительно внутрь. В США в стационар направляется примерно каждый шестой больной.
Выбор места лечения пневмонии (в домашних условиях или стационаре) имеет чрезвычайно важное значение, поскольку затраты, связанные с госпитальным этапом терапии, например в США, составляют 89-96% в структуре экономического ущерба при данном заболевании. Учитывая это, крайне важным является выделение пациентов, нуждающихся в госпитализации, а также определение показаний для оптимальных сроков их выписки из стационара.
Оценка степени тяжести пневмонии необходима еще и потому, что нередко отсутствует прямая зависимость между объемом инфильтративных изменений в легких по данным рентгенографии и состоянием пациента.
Таблица 1
Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах
| Характеристики больного | Оценка в баллах |
| Демографические факторы | |
| Возраст | |
| Мужчина | Возраст (годы) |
| Женщина | Возраст (годы) -10 |
| Обитатели дома престарелых | +10 |
| Сопутствующие заболевания | |
| Злокачественные новообразования | +30 |
| Заболевания печени | +20 |
| Застойная сердечная недостаточность | +10 |
| Цереброваскулярные заболевания | +10 |
| Патология почек | +10 |
| Физикальные признаки | |
| Нарушение сознания | +20 |
| Тахипноэ ≥ 30 мин | +20 |
| Гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) | +20 |
| Гипотермия (< 35° C) или гипертермия (> 40° C) | +15 |
| Тахикардия ≥ 125 уд/мин | +10 |
| Лабораторные признаки | |
| pH <7,35 | +30 |
| BUN > 10,7 ммоль/л | +20 |
| Na < 130 мэкв/л | +20 |
| Глюкоза 13,9 ммоль/л | +10 |
| Hct < 30% | +10 |
| pO2 < 60 мм рт. ст. | +10 |
| Плевральный выпот | +10 |
M.J. Fine et aL. были изучены факторы риска возможного фатального исхода внебольничной пневмонии с суммарной балльной оценкой таких параметров, как возраст, пол, лабораторные признаки, данные физикального обследования пациента на момент госпитализации, наличие сопутствующей патологии (табл. 1, 2). Больные с пневмонией на фоне иммунодефицитного состояния в исследование не включались. В соответствии с меньшей или большей вероятностью смертельного исхода были выделены пять категорий риска (I-V).
Таблица 2
Классы риска внебольничной пневмонии
| Классы риска | Баллы | Летальность,% | Место лечения |
| I | Нет предикторов неблагоприятного исхода | 0,1 | Амбулаторно |
| II | ≤ 70 | 0,6 | Амбулаторно |
| III | 71-90 | 2,8 | Стационар |
| IV | 91-130 | 8,2 | Стационар |
| V | > 130 | 29,2 | Стационар |
Авторы пришли к выводу, что больные, имеющие I и II категории риска, т.е. минимальную вероятность фатального исхода, могут лечиться амбулаторно. Пациенты с III категорией нуждаются в непродолжительной госпитализации. При сумме баллов, соответствующей IV и V категориям риска, требуется безусловная госпитализация. К сожалению, данные рекомендации не учитывают социальный (возможность адекватного ухода и лечения в амбулаторных условиях) и частично медицинский (необходимость госпитализации в связи с наличием сопутствующих заболеваний в фазе обострения) аспекты. Реальные условия часто выдвигают на передний план именно эти критерии. Тем не менее, декларируемый экономичный подход к здравоохранению при решении вопроса о госпитализации обуславливает обязательный учет в первую очередь чисто медицинских показаний.
Данные определения степени тяжести пневмонии вряд ли могут быть внедрены в клиническую практику нашей республики. Во-первых, предлагаемая таблица требует проведения арифметических расчетов, что в условиях дефицита времени врача нереально. Во-вторых, ряд лабораторных тестов из представленного перечня не может быть выполнен в условиях поликлиники и большинства районных стационаров.
В недавно опубликованной статье И. М. Лаптевой приводится классификация пневмоний по степени тяжести на основании наличия и степени выраженности бронхолегочного и интоксикационного синдромов, а также появления осложнений. Для I степени тяжести пневмонии характерны «слабо выраженный бронхолегочный и интоксикационный синдромы». При II степени «четко выражены бронхолегочный и интоксикационный синдромы», но нет осложнений. Степень тяжести III характеризуется «значительно выраженными бронхолегочным и интоксикационным синдромами», наличием осложнений со стороны бронхолегочной системы (плеврит, дыхательная недостаточность). Наконец, IV степень тяжести пневмонии проявляется «резко выраженными бронхолегочным и интоксикационным синдромами», осложнениями со стороны других органов и систем (миокардит, неврологические и др.).
С одной стороны, подобное деление пневмоний простое, не требует специальных расчетов. С другой стороны, в реальной практике врачи могут по-разному трактовать понятия «слабо выражены», «четко выражены» и «значительно выражены». Отсутствие четких градаций между разными степенями тяжести затрудняет диагностику. Одному специалисту может казаться, что бронхолегочный и интоксикационный синдромы «четко выражены» (II степень тяжести), другому — «значительно выражены» (III степень). Субъективный подход к оценке степени тяжести без четких и конкретных критериев ее оценки может вызывать проблемы в организации лечения отдельных пациентов и конфликтные ситуации при разборе спорных случаев.
Есть в данной классификации и недостатки, связанные с отнесением осложнений к различным степеням тяжести пневмонии. Почему, к примеру, развитие экссудативного парапневмонического плеврита позволяет отнести пневмонию к III степени тяжести, а осложнение её миокардитом легкого течения — к IV степени?
Мы предлагаем для обсуждения количественную, доступную каждому участковому или дежурному врачу классификацию пневмоний по степени тяжести (табл. 3). Возможно, отдельные критерии оценки степени тяжести могут быть дополнены или исключены. Некоторые количественные показатели с учетом опыта применения классификации могут быть изменены.
Показатели | Легкая | Средняя | Тяжелая | |
Лихорадка | до 38° | 38° — 39° C | > 39° C | |
Легкие | Число дыханий в мин | до 20 | от 20 до 30 | ≥ 30 |
Сердце | Частота пульса в мин | до 90 | 90-110 | > 110 |
Систолическое АД, мм рт.ст. | > 110 | от 90 до 110 | ≤ 90 | |
Общий анализ крови | Лейкоциты, 109/л | от 4 до 8 | 8-20 | > 20 либо < 4 |
Палочко- | до 10 | 10-30 | > 30 | |
Токсогенная зернистость нейтрофилов | Нет | + — ++ | +++ | |
Рентгенография легких (объем поражения) | 1-2 сегмента | > 2 сегмента или поли- | Поли- | |
Примечание. У пациентов старше 60 пет, при наличии суб- или декомпенсированного сахарного диабета, сопутствующих заболеваний сердца, печени, почек со снижением их функции, нарушении мозгового кровообращения, хронического алкоголизм степень тяжести пневмонии в каждом случае увеличивается на одну градацию. Если отдельные показатели не совпадают с большинством других критериев (например, отсутствие температурной реакции у больного с иными критериями тяжелой пневмонии), то степень тяжести определяется по большинству параметров.
Главное, в чем убеждает клинический опыт — в диагнозе «пневмония» у каждого пациента обязательно должна быть указана степень тяжести заболевания. Это имеет прямое отношение не только к выбору оптимальной лечебной тактики и прогнозированию летальности, но и к такому показателю качества работы стационара, как продолжительность пребывания больного на койке.
В клинической практике преобладают пневмонии средней степени тяжести (60-70%). Тяжелая форма составляет 15-20%, и с такой же частотой, по-видимому, встречаются пневмонии легкого течения.
Установление диагноза «пневмония» и назначение эмпирической терапии не снимает с врача стационара обязанности выполнения дополнительных исследований. Они необходимы для уточнения состояния жизненно важных органов и систем, степени тяжести пневмонии, выявления возможного возбудителя, сопутствующих заболеваний. Это могут быть определение газов артериальной крови, биохимический анализ крови, включающий функциональные тесты печени и почек, изучение электролитов крови, серологическое исследование на ВИЧ у длительно лихорадящих больных, посев крови дважды (до назначения антибиотиков), окраска мокроты по Граму и ее посев (до назначения антибиотиков), исследование на кислотоустойчивые бактерии (микроскопия и посев), изучение плевральной жидкости (если таковая имеется) и др.
=================
Вы читаете тему:
К проблеме диагностики и лечения пневмоний
- Ак?
