Шкала риска развития пролежней по waterlow
Нормативные акты, регулирующие оценку риска возникновения пролежней
Риск возникновения пролежней, с профессиональной точки зрения, оценивается с применением утвержденных министерством здравоохранения Российской Федерации двух основных нормативных документов:
- Приказ 17 апреля 2002 г 123 – в нем (в приказе Министерства здравоохранения №123 от 17 апреля 2002 г.) нем представлены две шкалы для правильной оценки риска развития пролежней, это:
- Шкала Ватерлоу (Waterlow Scale) – применяется для оценки стадии и риска развития пролежней, дает полное описание состояние больного на момент оценки;
- Шкала Нортон – по ней осуществляется оценка риска развития пролежней, оценочный лист более краткий, не занимает много времени на заполнение.
- ОСТ 91500 11 0001 2002. Этот отраслевой стандарт дает полное описание патогенеза пролежневого процесса, перечислены факторы риска возникновения пролежней. Даны подробные описания стадий пролежней и места их появления, описаны алгоритмы оказания медицинской помощи, указаны коды, которые используются для формирования плана лечения лежачих больных. Перечислены и описаны все профилактические мероприятия. Есть памятка для пациента и его родственников, которые осуществляют домашний уход. Изучение ОСТ 91500 11 0001 2002 и применение медицинским персоналом этого стандарта на практике существенно улучшает качество медицинского обслуживания. Пациенту также желательно изучить стандарты лечения, так как только совместные усилия врача и больного помогут добиться быстрого и качественного результата. А оценка риска развития пролежней позволит производить контроль динамики изменения состояния здоровья каждые 2 часа.
Факторы, влияющие на развитие пролежней
Факторы риска развития и возникновения пролежней принято разделять на две большие категории:
- Факторы, зависящие от внутреннего состояния организма пациента, которые в свою очередь делятся на:
- Обратимые факторы – это истощение, анемичное состояние, недостаточное содержание белка в рационе, истончение кожи, кома.
- Необратимые – пожилой и старческий возраст, и связанные с этим необратимые процессы в организме.
- Факторы, зависящие от внешней среды, также делятся на:
- Обратимые – неправильный уход, применение цитостатиков, неправильное размещение и перемещение больного в постели, неверный выбор вспомогательных средств ухода.
- Необратимые – когда проводится хирургическая операция на обширной области.
В зависимости от фактора или их совокупности назначается лечение. Медицинский персонал старается запустить обратный процесс, ведущий к выздоровлению по обратимым факторам воздействия.
Оценочный лист по шкале Ватерлоу для пролежней
Приказ 17 апреля 2002 г 123 включает в себя формат или лист сестринской оценки риска развития и определения стадии пролежней; лист регистрации применяемых противопролежневых процедур (запись производится каждые 2 часа). Данный приказ регулирует и предполагает разработку плановых мероприятий по уходу за лежачим пациентом. В лист оценки должны быть, в обязательном порядке, включены критерии, указанные в таблице.
| Оценочные факторы | Показатели оценки | Присвоенный балл |
| Оценка массы тела в прямом соотношении к росту – телосложение | Нормальное | 0 |
| Наличие небольшого лишнего веса | 1 | |
| Наличие большого лишнего веса (ожирение) | 2 | |
| Недостаточный вес по отношению к росту | 3 | |
| Визуальное определение состояния кожи | Нормальный цвет и тургор | 0 |
| Истонченная и бледная (как папирус) | 1 | |
| Необходимо дополнительное увлажнение (сухая кожа) | 1 | |
| Наблюдается отечность и припухлость | 1 | |
| Липкая поверхность эпидермиса | 1 | |
| Цвет кожных покровов изменен | 2 | |
| Наблюдаются пятна, кожа выглядит потрескавшейся | 3 | |
| Пол и возраст пациента | Мужской | 1 |
| Женский | 2 | |
| молодой – 14-49 лет | 3 | |
| средний – 50-64 лет | 2 | |
| зрелый – 65-74 лет | 3 | |
| пожилой возраст – 75-81 года | 4 | |
| старость – более 81 года | 5 | |
| Дополнительные факторы риска развития пролежней | Нарушено снабжение тканей питательными веществами (сильное истощение кожи) | 8 |
| Нарушения сердечно сосудистой системы | 5 | |
| Системные нарушения в работе периферических сосудов и капилляров | 5 | |
| Склонность или наличие анемичных процессов | 2 | |
| Вредные привычки – злоупотребление табачными изделиями | 1 | |
| Степени недержания | Абсолютный контроль/ мочеотделение с помощью катетера | 0 |
| Периодическое непроизвольное мочеиспускание | 1 | |
| Отделение кала посредством катетера/ недержание кала | 2 | |
| Самопроизвольное мочеиспускание и калоотделение | 3 | |
| Оценка подвижности пациента | Полная подвижность | 0 |
| Суетливость и беспокойные движения | 1 | |
| Апатичное состояние | 2 | |
| Подвижность ограничена | 3 | |
| Инертность в движениях | 4 | |
| Полная иммобильность | 5 | |
| Наличие или отсутствие аппетита | Нормальный или средний | 0 |
| Плохой | 1 | |
| Питание с помощью зонда/ употребление только жидкостей | 2 | |
| Питание через капельницу/состояние анорексии | 3 | |
| Расстройства нервной системы | Наличие дополнительных заболеваний – инсульт в анамнезе, сахарный диабет, все виды склерозов, моторные или сенсорные расстройства нервной системы | от 4 до 6 |
| Консервативная терапия | Назначение цитостатиков | 4 |
| Назначение стероидов в высоких дозировках | 4 | |
| Применение препаратов снимающих воспаление | 4 |
Рекомендации по заполнению оценочного листа даны в приказе – необходимо обвести в кружок балл, который присваивается при осмотре пациента, затем просуммировать все баллы, и определить степень риска развития пролежней нижеуказанным образом:
- Риск возникновения пролежней отсутствует, если сумма составила от 1 до 9 баллов.
- Существует средний риск развития пролежней – сумма колеблется от 10 до 14 балов.
- Сумма равна 15-19 баллам – повышенный риск развития пролежней.
- Если результат оценки степени и стадии риска развития пролежней по шкале Ватерлоу составляет свыше 20 баллов, то для пациента это серьезный показатель, сигнализирующий об очень высокой степени риска образования пролежней. Необходимо незамедлительное купирование развития пролежневого процесса.
По итогам мониторинга состояния пациента, который находится в лежачем состоянии необходимо заполнять оценочный лист по шкале Ватерлоу каждый день, даже если первичный осмотр дал в итоге сумму от 1 до 9 баллов.
Шкала Нортон при оценке пролежней
Оценка по шкале Нортон идет по нисходящей. Это означает, что маленькая сумма баллов говорит о высокой степени риска развития пролежней – это и отличает ее от оценки по шкале Ватерлоо. Контрольный лист включает в себя оценочные показатели, указанные в таблице.
| Категории | Показатели оценки | Присвоенный балл |
| Общее состояние пациента | Хорошее | 4 |
| Средней тяжести | 3 | |
| Тяжелое | 2 | |
| Очень тяжелое | 1 | |
| Психическое и психологическое состояние | Ясность сознания | 4 |
| Апатичность | 3 | |
| Спутанность мышления | 2 | |
| Состояние полной обездвиженности | 1 | |
| Активность движений | Самостоятельное передвижение | 4 |
| Ходит с посторонней помощью | 3 | |
| Прикован к инвалидному креслу | 2 | |
| Прикован к постели | 1 | |
| Подвижность | Полная | 4 |
| Ограниченная, но немного | 3 | |
| Сильно ограничена | 2 | |
| Полная неподвижность | 1 | |
| Недержание | Отсутствие | 4 |
| Бывает иногда самопроизвольное мочеиспускание | 3 | |
| Постоянное недержание мочи | 2 | |
| Недержание мочи и кала | 1 |
Баллы суммируют и, если сумма по всем пяти категориям оценочного листа составляет менее 14, то это показывает, что риск развития пролежней очень высок.
Только применение совокупности оценочных мероприятий позволит правильно контролировать изменения, происходящие с пациентом на протяжении всего процесса лечения и добиться максимальной эффективности от лечебных процедур.
Видео
053
Источник
Шкала Ватерлоу для оценки риска развития пролежней
Шкала Ватерлоу для оценки риска развития пролежней
Пол
Мужской 1
Женский 2
Возраст
14 – 49 1
50 – 64 2
65 – 74 3
75 – 80 4
81+ 5
Индекс массы тела (ИМТ-BMI) Весо-ростовой показатель (вес в кг/квадрат роста в метрах)
Средний – BMI (индекс массы тела) 20-24.9 0
Выше среднего – BMI 25-29.9 1
Ожирение – BMI > 30 2
Ниже среднего – BMI < 20 3
Недержание
Полный контроль/катетеризация 0
Недержание мочи 1
Недержание кала 2
Двойное недержание (кал и моча) 3
Состояние кожи
Здоровая 0
Папиросная бумага (тонкая и хрупкая) 1
Сухая (шелушение, остлойки) 1
Отечная (пастозная) 1
Липкая (влажная при прикосновении)/лихорадка 1
Изменение цвета, бледная (кровоподтеки, синяки/пестрая) 2
Поврежденная (изьязвления, язвы, раны) 3
Подвижность
Полностью подвижен 0
Беспокойный/нервный/суетливый 1
Апатичный (в седации/в депрессии/двигается неохотно) 2
Ограниченная подвижность (ограничен из-за сильной боли или заболевания) 3
Прикован к постели (безсознательное состояние/невозможность смены позиции/на вытяжении) 4
Прикован к креслу (нет возможности покинуть кресло без посторонней помощи) 5
Питание
Незапланированная потеря веса последние 3-6 месяцев < 5% баллы 0, 5-10% баллы 1, >10% баллы 2 0-2
Индекс массы тела (BMI) >20 баллы 0, BMI 18.5-20 баллы 1, BMI < 18.5 баллы 2 0-2
Отсутствие приема пищи > 5 дней 2
Особые риски – Нарушение питания тканей
Множественные повреждения вн.органов/полиорганная недостаточность/терминальная кахексия 8
Повреждение или недостаточность одного органа (например сердце, почка, легкие) 5
Болезни переферических сосудов 5
Анемия 2
Курение 1
Особые риски – Неврологический дефицит — нейропатия
Диабет/ рассеянный склероз/ нарушение мозгового кровообращения/ моторная/ сенсорная/ параплегия
Максимум 6 баллов 4-6
Особые риски – Хирургические вмешательства/Травмы
На операционном столе > 6 часов 8
Ортопедическая операция/ ниже пояса/позвоночник (до 48 часов после операции) 5
На операционном столе > 2 часов (до 48 часов после операции) 5
Лекарственная терапия
Цитостатики, противовоспалительные, длительный период/высокая доза стероиды.
Максимум 4 балла 4
Сумма балов = ______________
Сумма балов
10+ (10-14 баллов) — риск образования пролежней
15+ (15-19 баллов) — высокий риск
20+ (20 и более баллов) — очень высокий риск
Эффективное лечение и уход за пролежнями.
+7(495)755-79-18
Читайте также
Лечение пролежней
Шкала Ватерлоу
Шкала Нортон
Лечение пролежня на пятке
Поделиться:
Источник
Пролежни являются распространенной проблемой для всех, кто временно или постоянно оказывается прикованным к постели. Вылечить это заболевание достаточно сложно – процесс может затягиваться на несколько месяцев. Поэтому требуется уделять большое внимание профилактике. Есть специальная шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней. Она наглядно показывает, насколько велик риск образования этого заболевания, и помогает принять адекватные меры по недопущению образования этого заболевания.
Некоторые факторы риска развития патологии
Вероятность возникновения воспалительных процессов на коже у лежачих больных всегда достаточно велик. Даже грамотно проводимая профилактическая работа (в соответствии со шкалой Ватерлоу) не всегда приносит плоды. Поэтому важно знать основные факторы риска по развитию кожных поражений. В условиях стационара используется шкала Нортон или Ватерлоу, в домашних же условиях вероятность можно оценить по следующим моментам.
- Недостаточный уход за кожными покровами.
- Ожирение пациента.
- Неправильное питание.
- Использование синтетического белья.
- Чрезмерно высокая температура в комнате пациента, которая приводит к повышенному потоотделению.
- Преклонный возраст человека.
Существует еще достаточно много моментов, которые провоцируют развитие серьезных проблем с кожей (различного характера). Крайне удобно оценивать риск пролежней по шкале Ватерлоу или Нортон.
Внимание! Риск заболевания невозможно снизить каким-либо одним способом. Только комплексный подход поможет качественно предотвратить это заболевание.
Нормативные акты для оценки вероятности возникновения патологии
Они специально были разработаны министерством здравоохранения, и содержат все нужные сведения, которые позволяют быстро и четко определить степень риска для образования пролежней. Есть два документа.
- Приказ 123 от 17.04.2002. В нем выделена шкала оценки пролежней Нортон, а также Ватерлоу. Они позволяют точно увидеть существующую эту возможность исходя из состояния пациента.
- ОСТ 91500 11 0001 2002 – отраслевой стандарт, наиболее полно описывающий патогенез заболевания. Содержит информацию о местах частого образования пролежней, степенях этого тяжелого заболевания, даны рекомендации по оптимальной терапии этого заболевания. Определены основные мероприятия по профилактике, присутствует памятка для родственников. Этот стандарт позволил повысить качество лечения, а также минимизировать вероятность развития патологии у лежачих больных.
Точное выполнение указаний этих (по шкале Нортон, к примеру) рекомендаций из этих приказов позволяет существенно снижать вероятность развития этой патологии у всех категорий людей, находящихся на излечении в стационаре или на дому.
Шкала Ватерлоу
Оценка пролежней по шкале Ватерлоу позволяет медперсоналу очень точно увидеть все возможные риски развития этой патологии. Он предполагает ведение специального листа наблюдения, запись в котором проводится не менее раза в каждые два часа.
| Фактор оценки | Показатель | Количество баллов |
| Текущий вес пациента | Норма | 0 |
| Небольшой избыток массы | 1 | |
| Ожирение | 2 | |
| Гипотрофия/истощение | 3 | |
| Визуальная оценка состояния кожных покровов | Норма | 0 |
| Истонченная | 1 | |
| Чрезмерно сухая | 1 | |
| Отечность | 1 | |
| Кожа липкая на ощупь | 1 | |
| Выраженная гиперемия | 2 | |
| Припухлость кожи | 1 | |
| Появление пятен, нарушение целостности | 3 | |
| Возраст и пол | Мужчины | 1 |
| женщины | 2 | |
| До 50 | 3 | |
| До 65 | 2 | |
| 65-75 | 3 | |
| 75-81 | 4 | |
| Более 81 года | 5 | |
| Дополнительные факторы | Нарушение снабжения тканей питательными веществами | 8 |
| Сбои в работе сердца и/или сосудов | 5 | |
| Нарушения периферического кровообращения | 5 | |
| Анемия | 2 | |
| Вредные пристрастия | 1 | |
| Степень недержания мочи и кала | Контроль полностью сохранен | 0 |
| Редкое непроизвольное мочеотделение | 1 | |
| Недержание кала либо его отделение при помощи катетера | 2 | |
| Непроизвольное отделение | 3 | |
| мочи и кала длительное время | ||
| Степень подвижности пациента | Полностью сохранена | 0 |
| Суетливость | 1 | |
| Апатия и безразличие | 2 | |
| Нарушения подвижности | 3 | |
| Инертность | 4 | |
| Полное обездвиживание | 5 | |
| Аппетит | Полностью сохранен | 0 |
| Снижен | 1 | |
| Питание через желудочный зонд | 2 | |
| Анорексия, внутривенное введение питательных веществ | 3 | |
| Наличие неврологических расстройств | Каждое из них в несколько раз повышают риск развития пролежней | 4-6 баллов |
| Проведение медикаментозного лечения сопутствующих заболеваний | Цитостатики | 4 |
| Стероиды в большой дозе | 4 | |
| Постоянный прием НПВС | 4 |
Оценка риска развития пролежней Ватерлоу славится достаточной простотой и большой точностью. Определить риск развития заболевания по этой шкале легко можно даже у себя дома, не имея медобразования. Профилактику пролежней шкала Ватерлоу позволяет устроить наиболее эффективно.
Данные, собранные в результате осмотра пациента, интерпретируются следующим образом:
- если количество полученных баллов составляет менее девяти – риск развития пролежней нет;
- до 15 баллов – риск присутствует, но он средний;
- до 19 баллов – высокий риск фиксации пролежней;
- более 20 баллов – очень высокая степень развития заболевания, требуется серьезно пересмотреть подход к лечению пациента.
Своевременная оценка развития пролежней по шкале Ватерлоу позволяет сразу же принять адекватные меры профилактики. Даже в том случае, если образование воспаления не удается предотвратить, раннее начало активной терапии позволяет снизить ее итоговую цену, и не допустить развитие многочисленных осложнений. Шкала Ватерлоу для оценки степени пролежней используется в каждом лечебно-профилактическом учреждении (равно, как и Нортон).
Шкала Нортон
Таблица шкалы Нортон для пролежней учитывает практически те же показатели, что и шкала Ватерлоу. Ее использование помогает также эффективно оценить вероятность возникновения воспаления и организовать профилактическую работу. Но если оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу проводится по «восходящей» схеме – чем выше количество полученных баллов, тем выше вероятность заболевания, со шкалой Нортон все иначе. Чем меньшее число баллов удается зарегистрировать у пациента, тем выше вероятность развития пролежней, и интенсивнее строиться работа по их профилактике.
| Категория расстройства | Показатель | Балл |
| Общее состояние человека | Удовлетворительное | 4 |
| Среднее | 3 | |
| Тяжелое | 2 | |
| Очень тяжелое | 1 | |
| Эмоциональный фон | Ясное сознание | 4 |
| Апатия/депрессия | 3 | |
| Спутанное мышление | 2 | |
| Полная обездвиженность | 1 | |
| Возможность осознанных, контролируемых движений | Сохраняется полностью | 4 |
| Передвижение с посторонней помощью | 3 | |
| Находится в инвалидном кресле | 2 | |
| Прикован к постели | 1 | |
| Сохранение подвижности | Сохранена | 4 |
| Небольшое ограничение | 3 | |
| Сильно ограничена | 2 | |
| Полностью невозможна | 1 | |
| Наличие недержания | Отсутствует полностью | 4 |
| Редкое непроизвольное мочеиспускание | 3 | |
| Постоянный энурез | 2 | |
| Постоянное недержание мочи и кала | 1 |
Риск развития пролежней по шкале Нортон признается слишком большим, если у пациента фиксируется не более 14 баллов. Столь тщательная проработка вопроса точного определения степени вероятности развития воспалительного очага просто необходимо. Быстрая диагностика пролежней или точная оценка риска пролежней по шкале Ватерлоу позволяет существенно облегчить состояние пациента.
Совет! В домашних условиях оценивать состояние человека по шкале Ватерлоу или Нортона нужно регулярно – не менее 1 раза в три-четыре дня.
Стандарты профилактики
Отраслевой стандарт четко регламентирует профилактическую работу по недопущению развития кожных заболеваний. Оценив риск развития пролежней по шкале Ватерлоу или Нортона, работа медицинского персонала должна быть направлена на недопущение возникновения пролежней. Важным направлением работы медицинского персонала становится обучение родственников пациента принципам правильного ухода. В домашних условиях это становится основным моментом, который позволяет предотвратить развития или снизить шансы для возникновения этого заболевания. Меры, которые могут предпринять близкие лежачего больного достаточно просты.
- Подержание оптимальной температуры в комнате лежачего пациента. Нежелательно превышать значение в 22-23 градуса – это может вызывать высокий гипергидроз, а большая влажность кожи только способствует возникновению воспалительных процессов.
- Обеспечение воздушных ванн лежачему больному. Это помогает поддерживать оптимальную влажность кожных покровов.
- Использование только мягких тканей для постельного белья. Они легко впитывают лишнюю влагу с кожи пациента, что способствует предотвращению возникновения заболевания.
- Ежедневные гигиенические мероприятия должны быть регулярными. Даже если оценка риска возникновения пролежней шкала Ватерлоу не выявила предпосылок для заболевания. Кожу пациента нужно ежедневно промывать теплой водой с мягкими моющими средствами. В идеале нужно использовать детский шампунь. Если степень риска развития пролежней по шкале Ватерлоу высока, периодически можно использовать специальное антибактериальное мыло. Но применять его ежедневно недопустимо – это снизит местный иммунитет и повысит риск развития пролежней.
- Менять положение тела человека нужно не менее 1 раз в два часа. Это позволяет избежать слишком длительного давления на участки тела.
- Лежачему больному нужно обязательно делать массаж. Все движения должны быть мягкими, чрезмерного трения кожи нужно постараться избежать.
- Организация правильного питания лежачего больного очень важна. Пища должна содержать достаточное количество питательных веществ и витаминов. Недопустимо регулярно давать продукты с высоким содержанием углеводов. Это нередко провоцирует развитие запора и общего ухудшения состояния.
- Точное выполнение указаний врача в том случае, если пациент получает лечение по поводу сопутствующих заболеваний. Недопустимо менять препараты или дозировку без предварительной консультации доктора.
Соблюдение этих мероприятий позволит существенно снизить риск развития пролежней, и обеспечить лежачему больному более комфортные условия существования.
Видео
053
Источник
