Шкала ватерлоу для оценки стадии и риска пролежней
- Содержание
Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней
Уход за людьми, прикованными к постели, требует не только физических и моральных сил, ответственности и милосердия, но и определенных знаний.
Развитие пролежней у лежачего больного – довольно частое осложнение, вызванное рядом причин.
Среди них на первое место выходит именно недостаточный уход и пренебрежение гигиеническими правилами.
Шкала Ватерлоу – это техника оценки риска развития пролежней, благодаря которой возможны своевременная профилактика и предотвращение некроза тканей у больного.
Ее можно считать универсальной, ведь здесь учитываются и пол, и возраст пациента, его масса тела и прочие индивидуальные параметры. Как оценить развитие пролежней по шкале Ватерлоу?
Развитие пролежней у лежачего больного
Пролежни развиваются при нарушении циркуляции крови из-за постоянного сдавливания мягких тканей.
Самыми уязвимыми частями тела в этом плане считаются область крестца и лопатки, бедренные кости (большие вертелы), пятки, ребра, локтевые суставы.
Известны случаи появления пролежней на затылке, ушах, пальцах на руках
Чем скорее обнаружены признаки начала развития пролежней, тем легче проходит и лечение.
Некроз проходит в несколько стадий:
- первая (начальная) стадия – нарушения целостности кожного покрова нет, наблюдается стойкая гиперемия, покраснение не исчезает после устранения сдавливающего фактора;
- вторая стадия, проявляющаяся поверхностным и неглубоким изменением целостности кожного покрова, которое распространяется и на подкожную клетчатку; покраснение при этом сопровождается и отслойкой эпидермиса с пузырьковыми образованиями и без них;
- стадия третья, при которой кожный покров разрушается до слоя мышц, иногда – проникает в толщу мышцы, внешне выглядит как глубокая сочащаяся рана;
- четвертая степень проявляется внешне как полость, обнажающая до кости нижележащие ткани.
Пролежням способствуют:
- неправильный и недостаточный гигиенический уход за лежачим;
- избыток массы тела (реже – дистрофия);
- заболевания, приводящие к измененной трофике тканей, а также сахарный диабет;
- анемия;
- несбалансированное питание с недостатком белка;
- соприкосновение кожи с сырыми поверхностями (редкая смена пеленок, подгузников, прокладок), отягощающееся недержанием мочи и кала;
- стабильно высокая или низкая температуры тела;
- повышенное потоотделение;
- очень сухая кожа.
Лечение на 3 и 4 стадии сводится к хирургическому вмешательству (иссечение тканей, ампутация и т.д.).
К решающим факторам образования некроза тканей относят давление и время. Если более двух часов первый из них не устранен, вероятность образования пролежня почти стопроцентная.
Это связано с тем, что давление снаружи выше, чем в капиллярах. Если к пролежням присоединяется инфекция, состояние больного осложняется, возрастает вероятность появления гангрены, сепсиса и т.д.
Врач использует шкалу Ватерлоу для оценки рисков образования пролежней
Поэтому тяжелобольных и прикованных к постели рекомендуется переворачивать каждые 2 часа, в том числе и в ночное время.
Делать это необходимо, приподнимая тело больного над постелью, затем придавать ему одно из положений:
- полусидя или полулежа;
- на левом либо правом боку;
- на животе, если нет противопоказаний.
Смену положения чередуют, занося в специальный журнал. Пролежням подвержены не только лежачие, но и инвалиды-колясочники.
Правила ухода за ними аналогичны. Шкала Ватерлоу для оценки степени пролежней помогает предупредить развитие некрозных осложнений. Что это такое, и как ею пользоваться?
*Еще читайте: Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней
Оценочная шкала Ватерлоу
Шкала Ватерлоу – таблица оценки состояния пациента, где каждый пункт оценивается по баллам.
Ведется она медицинской сестрой. Затем результат суммируют, и исходя из результата выявляют риск развития некротических изменений кожных покровов пациента.
Оценка дается следующим параметрам:
| Параметры | Балы |
| конституция больного (вес и рост) | средняя, выше среднего, ожирение, низкая (оценка в баллах от 0 до 3 соответственно) |
| тип кожи пациента | здоровая (оценка — 0), с эффектом «папиросной бумаги», чрезмерно сухая, липкая или отечная (по 1 баллу), с изменением цвета (2 балла), имеющая вмятины и растрескивания (3 балла) |
| пол мужчина | (оценка — 1), женщина (оценка — 2) |
| возраст наблюдаемого | от 14 до 49 включительно лет (оценка -1), интервал от 50 до 64 лет (оценка — 2), от 65 до 74 лет (оценка — 3), от 75 лет до 81 (оценка — 4), от 81 года и далее (5 баллов); |
| группа особых факторов риска | нарушенная трофика кожи (максимально 8 баллов), заболевания сердца и сосудов (по 5 баллов каждый), наличие анемии (2 балла), никотинозависимость (1 балл) |
| самоконтроль за опорожнением кишечника и мочевого пузыря | полный самоконтроль либо мочевыведение катетерное (0 баллов), периодический (1 балл), калонедержание либо его вывод катетером (2 балла), абсолютное недержание и мочи, и каловых масс (3 балла) |
| подвижность пациента | контролируемая полная (0 баллов), проявление беспокойности и суетливости (1 балл), апатичное поведение (2 балла), частично ограниченная (3 балла), инертные телодвижения (4 балла), полная неподвижность (оценка — 5) |
| способ принятия пищи и аппетит | естественный, хороший (0 баллов), пониженный (1 балл), употребление лишь жидкой пищи либо с помощью зондирования (2 балла), анорексия, питание с помощью капельницы (3 балла) |
| расстройства неврологического характера | от 4 до 6 баллов в зависимости от тяжести заболевания |
| оперативное вмешательство | позвоночник и ниже пояса – 5 баллов, проведение на хирургическом столе более 2 часов – дополнительно 5 баллов |
| медикаментозная терапия | препараты цитостатические, стероиды, противовоспалительные – по 4 балла за каждый |
Все 11 параметров шкалы Ватерлоу оцениваются, суммарный показатель баллов дает итоговый результат:
- отсутствие риска пролежней — до 9 включительно;
- существующий риск при оценке от 10 до 14;
- 15 – 19 – риск развития пролежней по шкале Ватерлоу высокий;
- от 20 баллов – наивысшая степень риска.
Заполнение листа сестрой должно проводиться ежедневно, даже в случае минимального количества баллов, которые дал первичный осмотр.
Индивидуальная оценка развития пролежней по шкале Ватерлоу позволяет предупредить осложнения, предприняв особые меры по уходу за пациентом.
Если некротические изменения начались, возможно назначение соответствующего лечения.
Заключение
Шкала Ватерлоу по пролежням – эффективный инструмент для предупреждения развитий осложнений у частично парализованных либо полностью прикованных к постели пациентов.
Чем старше больной, тем более увеличен риск некрозов. Но своевременная диагностика состояния и надлежащий уход с соблюдением всех гигиенических правил снижают вероятность появления пролежней.
Источник
Нормативные акты, регулирующие оценку риска возникновения пролежней
Риск возникновения пролежней, с профессиональной точки зрения, оценивается с применением утвержденных министерством здравоохранения Российской Федерации двух основных нормативных документов:
- Приказ 17 апреля 2002 г 123 – в нем (в приказе Министерства здравоохранения №123 от 17 апреля 2002 г.) нем представлены две шкалы для правильной оценки риска развития пролежней, это:
- Шкала Ватерлоу (Waterlow Scale) – применяется для оценки стадии и риска развития пролежней, дает полное описание состояние больного на момент оценки;
- Шкала Нортон – по ней осуществляется оценка риска развития пролежней, оценочный лист более краткий, не занимает много времени на заполнение.
- ОСТ 91500 11 0001 2002. Этот отраслевой стандарт дает полное описание патогенеза пролежневого процесса, перечислены факторы риска возникновения пролежней. Даны подробные описания стадий пролежней и места их появления, описаны алгоритмы оказания медицинской помощи, указаны коды, которые используются для формирования плана лечения лежачих больных. Перечислены и описаны все профилактические мероприятия. Есть памятка для пациента и его родственников, которые осуществляют домашний уход. Изучение ОСТ 91500 11 0001 2002 и применение медицинским персоналом этого стандарта на практике существенно улучшает качество медицинского обслуживания. Пациенту также желательно изучить стандарты лечения, так как только совместные усилия врача и больного помогут добиться быстрого и качественного результата. А оценка риска развития пролежней позволит производить контроль динамики изменения состояния здоровья каждые 2 часа.
Факторы, влияющие на развитие пролежней
Факторы риска развития и возникновения пролежней принято разделять на две большие категории:
- Факторы, зависящие от внутреннего состояния организма пациента, которые в свою очередь делятся на:
- Обратимые факторы – это истощение, анемичное состояние, недостаточное содержание белка в рационе, истончение кожи, кома.
- Необратимые – пожилой и старческий возраст, и связанные с этим необратимые процессы в организме.
- Факторы, зависящие от внешней среды, также делятся на:
- Обратимые – неправильный уход, применение цитостатиков, неправильное размещение и перемещение больного в постели, неверный выбор вспомогательных средств ухода.
- Необратимые – когда проводится хирургическая операция на обширной области.
В зависимости от фактора или их совокупности назначается лечение. Медицинский персонал старается запустить обратный процесс, ведущий к выздоровлению по обратимым факторам воздействия.
Оценочный лист по шкале Ватерлоу для пролежней
Приказ 17 апреля 2002 г 123 включает в себя формат или лист сестринской оценки риска развития и определения стадии пролежней; лист регистрации применяемых противопролежневых процедур (запись производится каждые 2 часа). Данный приказ регулирует и предполагает разработку плановых мероприятий по уходу за лежачим пациентом. В лист оценки должны быть, в обязательном порядке, включены критерии, указанные в таблице.
| Оценочные факторы | Показатели оценки | Присвоенный балл |
| Оценка массы тела в прямом соотношении к росту – телосложение | Нормальное | 0 |
| Наличие небольшого лишнего веса | 1 | |
| Наличие большого лишнего веса (ожирение) | 2 | |
| Недостаточный вес по отношению к росту | 3 | |
| Визуальное определение состояния кожи | Нормальный цвет и тургор | 0 |
| Истонченная и бледная (как папирус) | 1 | |
| Необходимо дополнительное увлажнение (сухая кожа) | 1 | |
| Наблюдается отечность и припухлость | 1 | |
| Липкая поверхность эпидермиса | 1 | |
| Цвет кожных покровов изменен | 2 | |
| Наблюдаются пятна, кожа выглядит потрескавшейся | 3 | |
| Пол и возраст пациента | Мужской | 1 |
| Женский | 2 | |
| молодой – 14-49 лет | 3 | |
| средний – 50-64 лет | 2 | |
| зрелый – 65-74 лет | 3 | |
| пожилой возраст – 75-81 года | 4 | |
| старость – более 81 года | 5 | |
| Дополнительные факторы риска развития пролежней | Нарушено снабжение тканей питательными веществами (сильное истощение кожи) | 8 |
| Нарушения сердечно сосудистой системы | 5 | |
| Системные нарушения в работе периферических сосудов и капилляров | 5 | |
| Склонность или наличие анемичных процессов | 2 | |
| Вредные привычки – злоупотребление табачными изделиями | 1 | |
| Степени недержания | Абсолютный контроль/ мочеотделение с помощью катетера | 0 |
| Периодическое непроизвольное мочеиспускание | 1 | |
| Отделение кала посредством катетера/ недержание кала | 2 | |
| Самопроизвольное мочеиспускание и калоотделение | 3 | |
| Оценка подвижности пациента | Полная подвижность | 0 |
| Суетливость и беспокойные движения | 1 | |
| Апатичное состояние | 2 | |
| Подвижность ограничена | 3 | |
| Инертность в движениях | 4 | |
| Полная иммобильность | 5 | |
| Наличие или отсутствие аппетита | Нормальный или средний | 0 |
| Плохой | 1 | |
| Питание с помощью зонда/ употребление только жидкостей | 2 | |
| Питание через капельницу/состояние анорексии | 3 | |
| Расстройства нервной системы | Наличие дополнительных заболеваний – инсульт в анамнезе, сахарный диабет, все виды склерозов, моторные или сенсорные расстройства нервной системы | от 4 до 6 |
| Консервативная терапия | Назначение цитостатиков | 4 |
| Назначение стероидов в высоких дозировках | 4 | |
| Применение препаратов снимающих воспаление | 4 |
Рекомендации по заполнению оценочного листа даны в приказе – необходимо обвести в кружок балл, который присваивается при осмотре пациента, затем просуммировать все баллы, и определить степень риска развития пролежней нижеуказанным образом:
- Риск возникновения пролежней отсутствует, если сумма составила от 1 до 9 баллов.
- Существует средний риск развития пролежней – сумма колеблется от 10 до 14 балов.
- Сумма равна 15-19 баллам – повышенный риск развития пролежней.
- Если результат оценки степени и стадии риска развития пролежней по шкале Ватерлоу составляет свыше 20 баллов, то для пациента это серьезный показатель, сигнализирующий об очень высокой степени риска образования пролежней. Необходимо незамедлительное купирование развития пролежневого процесса.
По итогам мониторинга состояния пациента, который находится в лежачем состоянии необходимо заполнять оценочный лист по шкале Ватерлоу каждый день, даже если первичный осмотр дал в итоге сумму от 1 до 9 баллов.
Шкала Нортон при оценке пролежней
Оценка по шкале Нортон идет по нисходящей. Это означает, что маленькая сумма баллов говорит о высокой степени риска развития пролежней – это и отличает ее от оценки по шкале Ватерлоо. Контрольный лист включает в себя оценочные показатели, указанные в таблице.
| Категории | Показатели оценки | Присвоенный балл |
| Общее состояние пациента | Хорошее | 4 |
| Средней тяжести | 3 | |
| Тяжелое | 2 | |
| Очень тяжелое | 1 | |
| Психическое и психологическое состояние | Ясность сознания | 4 |
| Апатичность | 3 | |
| Спутанность мышления | 2 | |
| Состояние полной обездвиженности | 1 | |
| Активность движений | Самостоятельное передвижение | 4 |
| Ходит с посторонней помощью | 3 | |
| Прикован к инвалидному креслу | 2 | |
| Прикован к постели | 1 | |
| Подвижность | Полная | 4 |
| Ограниченная, но немного | 3 | |
| Сильно ограничена | 2 | |
| Полная неподвижность | 1 | |
| Недержание | Отсутствие | 4 |
| Бывает иногда самопроизвольное мочеиспускание | 3 | |
| Постоянное недержание мочи | 2 | |
| Недержание мочи и кала | 1 |
Баллы суммируют и, если сумма по всем пяти категориям оценочного листа составляет менее 14, то это показывает, что риск развития пролежней очень высок.
Только применение совокупности оценочных мероприятий позволит правильно контролировать изменения, происходящие с пациентом на протяжении всего процесса лечения и добиться максимальной эффективности от лечебных процедур.
Видео
053
Источник
Среди лежачих больных с патологией нервной системы (невозможность движения конечностями и полноценного их функционирования), опорно-двигательного аппарата (длительные переломы, ампутация конечности и другие) и других заболеваний при отсутствии должного ухода появляются пролежни.
Как выглядит пролежень, вы увидите на этом видео:
Виды шкал для оценки степени риска развития пролежней
В приказе Министерства Здравоохранения Российской Федерации №123 от 17 апреля 2002 года для оценки рисков возникновения пролежней предложено 2 шкалы, о которых пойдёт речь ниже.
Ватерлоу
Шкала Ватерлоу является развёрнутой шкалой, благодаря которой происходит оценка не только риска возникновения пролежней, но и стадии их развития. Данная шкала является составной частью сестринской карты.
Медицинская сестра отделения хирургического профиля проводит ежедневную оценку состояния кожных покровов своих больных.
Справка. Медсестра обязана проводить оценку по шкале Ватерлоу, так как состояние кожи пациента может резко ухудшится, что отразится на сумме баллов по данной шкале.
Принцип работы с ней прост: Шкала Ватерлоу представляет собой таблицу, где расписаны признаки появления пролежней и их степень выраженности. Каждый признак имеет своё количество баллов. Прямо в этой таблице медицинская сестра ручкой обводит каждый оценочный показатель, а после оценки последнего признака подсчитывает сумму баллов.
Если в сумме набралось не более 9 баллов – на данный момент можно не волноваться за пациента, так как риск появления пролежней нулевой. Если сумма составила от 10 до 14 баллов – следует быть на чеку: риск возникновения пролежней средней степени.
При сумме баллов от 15 до 19 медицинской сестре совместно с врачом уже стоит задумать об эффективных профилактических мероприятиях, так как высока вероятность, что у больного разовьются пролежни. При сумме баллов 20 и более нужно бить тревогу: вероятность развития пролежней приближена к 100%.
Важно! Ни в коем случае медикам в стационаре нельзя сознательно допускать высоких показателей по шкале Ватерлоу! Для этого достаточно менять положение тела больного каждые 2 часа.
Вот таким образом выглядит стандартная шкала Ватерлоу:
8
| Факторы риска возникновения пролежней | Оцениваемые показатели | Баллы |
| Телосложение (отношение массы тела к росту) | Нормальное | |
| Наличие избыточной массы тела | 1 | |
| Наличие ожирения I, II или III степени | 2 | |
| Недостаточная масса тела | 3 | |
| Визуальное определение состояния кожных покровов | Нормальный цвет и эластичность | |
| Кожа истончённая и бледная (как «папирусная бумага») | 1 | |
| Сухая кожа, требующая дополнительного увлажнения | 1 | |
| Кожа с отёчностью и припухлостью | 1 | |
| Поверхность эпидермиса липкая наощупь | 1 | |
| Изменённый цвет кожных покровов | 2 | |
| Кожа выглядит потрескавшейся, на ней наблюдаются пятна | 3 | |
| Пол и возраст больного | Мужской | 1 |
| Женский | 2 | |
| Молодой – 14-49 лет | 3 | |
| Средний – 50-64 года | 2 | |
| Зрелый – 65-74 года | 3 | |
| Пожилой возраст – 75-81 год | 4 | |
| Старость – более 81 года | 5 | |
| Дополнительные факторы риска | Нарушено снабжение тканей питательными веществами (сильное истощение кожи) | |
| Патологии сердечно-сосудистой системы | 5 | |
| Нарушения в работе периферических сосудов и капилляров на уровне всего организма | 5 | |
| Наличие анемий или склонности к ним | 2 | |
| Вредные привычки (особенно частое курение) | 1 | |
| Степень недержания мочи и кала | Абсолютный контроль или мочеотделение через мочевой катетер | |
| Периодическое неконтролируемое мочеиспускание | 1 | |
| Отделение кала с помощью катетера или недержание кала | 2 | |
| Самопроизвольное калоотделение и мочеиспускание | 3 | |
| Оценка подвижности пациента | Полноценная подвижность | |
| Суетливые и беспокойные движения | 1 | |
| Состояние апатии | 2 | |
| Ограниченная подвижность | 3 | |
| Инертные движения | 4 | |
| Полная неподвижность | 5 | |
| Характеристика аппетита | Аппетит нормальный или средний | |
| Плохой аппетит | 1 | |
| Питание при помощи назогастрального зонда или употребление только жидкой пищи | 2 | |
| Анорексия или питание через капельницу | 3 | |
| Расстройства нервной системы | Наличие дополнительных заболеваний – инсульт в анамнезе, сахарный диабет, все виды склерозов, моторные или сенсорные расстройства нервной системы | От 4 до 6 баллов |
| Консервативная терапия | Назначение цитостатиков | 4 |
| Назначение высоких доз ГКС | 4 | |
| Применение противовоспалительных препаратов | 4 |
Нортона
Оценить пролежни можно также и с помощью упрощённой шкалы Нортона. Недостаток её заключается лишь в том, что она поможет выявить лишь высокий риск возникновения пролежней.
Однако она значительно экономит время медицинской сестры, что даёт ей возможность тщательнее осмотреть всех своих подопечных.
Внимание! Принцип использования шкалой такой же, как и оценочным листом по шкале Ватерлоу: медсестра обводит в кружок баллы, которыми оценивает состояние оцениваемого признака. Однако важным отличием этой шкалы является то, что чем меньше количество баллов, тем больше риск возникновения пролежней (в шкале Ватерлоу ситуация противоположная).
Такой вид имеет оценочная шкала Нортона:
| Категория | Показатели | Оценка |
| Общее состояние больного | Хорошее | 4 |
| Средней степени тяжести | 3 | |
| Тяжёлое | 2 | |
| Крайне тяжёлое | 1 | |
| Психологическое и психическое состояние | Сознание ясное | 4 |
| Состояние апатии | 3 | |
| Мышление спутанное | 2 | |
| Состояние полной обездвиженности | 1 | |
| Активность движений | Пациент самостоятельно двигается | 4 |
| Может ходить с дополнительной помощью | 3 | |
| Передвижение лишь в инвалидном кресле | 2 | |
| Прикован к постели | 1 | |
| Подвижность | Полная | 4 |
| Незначительно ограниченная | 3 | |
| Крайне ограниченная | 2 | |
| Полная неподвижность | 1 | |
| Недержание физиологических отправлений | Отсутствует | 4 |
| Редко случается непроизвольное мочеиспускание | 3 | |
| Постоянное недержание мочи | 2 | |
| Самопроизвольное мочеиспускание и выделение кала | 1 |
Справка. При сумме баллов менее 14 высока вероятность возникновения пролежней.
Шкалы оценки пролежней Ватерлоу и Нортона должны быть распечатаны отдельными станицами и вклеены в сестринскую карту или историю болезни пациента хирургического отделения стационара.
Как отмечалось ранее, их использование достаточно лёгкое, но, тем не менее, с их помощью можно оценить эффективность проводимых профилактических мероприятий. Для их использования нет необходимости в специальном инструментарии. Достаточно иметь простой карандаш или шариковую ручку – достаточно простые предметы канцелярского набора на сестринском посту.
Медицинская сестра осматривает больного, проводит с ним беседу, после чего обводит ручкой или карандашом в кружочек количество баллов, в которое она оценила тот или иной показатель. Затем методом простого суммирования выводится конечный результат и производится оценка риска образования пролежней.
Важно! Медсестре не стоит забывать принцип градации шкал. При шкале Ватерлоу чем больше итоговая сумма баллов, тем выше риск, тогда как по шкале Нортона зависимость обратная, а именно чем меньше итог, тем больше риск возникновения пролежней.
Пролежни являются частыми спутниками хирургической патологии. Ведь часто больные в отделениях хирургического профиля лежат в одном и том же положении. При постоянном давлении и соприкосновении одним и тем же участком кожных покровов с тканями (простынёй, одеялом, ночной сорочкой и тому подобными) не может не появиться пролежень.
Благодаря шкалам оценки риска возникновения пролежней Ватерлоу и Нортона, стала возможной оценка риска образования пролежней, что может дать наводку для улучшения мер профилактики данного недуга.
Источник
