Ситуационная задача на тему пневмония
Показать все связанные файлыПодборка по базе: 30 задача.docx, Сквозная задача (1).docx, Ситуационная задача (микробиология).docx, Тысяча и одна задача-2018.docx, Тысяча и одна задача-2018.docx, Клиническая задача (1 занятие — Анемии).doc, Ситуационная задача ХСН. Полякова.docx, гк задача.docx, 10 задача.doc, хирургия задача.docx
Перечень дисциплин для клинических задач
Наименование дисциплины | Количество задач |
1. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи | 75 |
2. Сестринское дело в хирургии | 39 |
3. Сестринское дело в педиатрии | 71 |
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИ с курсом первичной медицинской помощи
Проблемно-ситуационные задачи с эталонами ответов
-
Задача № 1
В пульмонологическом отделении находится пациентка С. 35 лет с диагнозом пневмония нижней доли правого легкого.
Жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаропонижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы.
Объективно: состояние тяжелое, температура 39,50 С. Лицо гиперемировано, на губах герпес. ЧДД 32 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же притупление, при аускультации крепитирующие хрипы. Пульс 110 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.
Задания
-
1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. -
2. Проведите инструктаж пациентки по сбору мокроты для исследования на бак. посев с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам и обучите пациентку правилам пользования карманной плевательницей. -
3. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии с применением носового катетера на фантоме.
Эталон ответа
Проблемы пациента:
Настоящие: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с выделением мокроты.
Потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, плеврита, легочного кровотечения, абсцедирования.
Приоритетные проблемы: лихорадка.
Краткосрочная цель: снижение температуры тела в течение 3-5 дней.
Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.
План | Мотивация |
1. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа. | Контроль за температурой тела для ранней диагностики осложнений и оказания соответствующей помощи больному. |
2. Согреть больную (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больную, дать теплый сладкий чай). | Осуществляется в период падения температуры для согревания больной, уменьшения теплоотдачи. |
3. Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника). | Для снижения интоксикации. |
4. Орошать слизистую рта и губ водой, смазывать вазелиновым маслом, 20% р-ром буры в глицерине трещины на губах. | Для ликвидации сухости слизистой рта и губ. |
5. Постоянно наблюдать за больной при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры. | Для предупреждения травм. |
6. Измерять АД и пульс, частоту дыхания. | Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности. |
7. Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи. | Для предупреждения нарушений выделительной функции кожи, профилактики пролежней. |
8. Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии. | Для снижения отечности мозга, предупреждения нарушений сознания, судорог и других осложнений со стороны ЦНС. |
9. При критическом понижении температуры: — приподнять ножной конец кровати, убрать подушку; — вызвать врача; — обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай; — приготовить 10% р-р кофеина, 10% р-р сульфокамфокаина; — сменить белье, протереть насухо. | Для профилактики острой сосудистой недостаточности. |
Оценка: через 3-5 дней при правильном ведении температура больного снизилась без осложнений, цель достигнута.
Студент демонстрирует инструктаж больной о сборе мокроты для исследования. Студент обучает пациентку, как пользоваться карманной плевательницей.
Студент демонстрирует технику проведения оксигенотерапии на муляже в соответствии с алгоритмом действий.
-
Задача № 2
В пульмонологическом отделении находится на лечении пациент Т. 68 лет c диагнозом пневмония.
Жалобы на выраженную слабость, головную боль, кашель с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты, однократно отмечал примесь крови в мокроте.
Пациент лечился самостоятельно дома около 10 дней, принимал аспирин, анальгин. Вчера к вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до 400 С с ознобом, к утру упала до 360 С с обильным потоотделением. За ночь 3 раза менял рубашку. Усилился кашель, появилась обильная гнойная мокрота. Больной заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к окружающим.
Объективно: при перкуссии справа под лопаткой определяется участок притупления перкуторного звука. Дыхание амфорическое, выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы.
Рентгенологические данные: в нижней доле правого легкого интенсивная инфильтративная тень, в центре которой определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости.
Общий анализ крови: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.
Задания
-
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. -
2. Обучите пациента технике проведения постурального дренажа и элементам дыхательной гимнастики, направленной на стимуляцию отхождения мокроты. -
3. Продемонстрируйте технику разведения и в/м введения бензилпенициллина натриевой соли.
Эталон ответа
Проблемы пациента
Настоящие: лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнений, кровотечение, дыхательная недостаточность.
Приоритетная проблема: кашель с обильной гнойной мокротой.
Краткосрочная цель: улучшение отхождения мокроты к концу недели.
Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на кашель со зловонной мокротой к моменту выписки.
План | Мотивация |
1. Обеспечение пациента плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором. | Для сбора мокроты с гигиенической целью. |
2. Создание пациенту удобного положения в постели (постуральный дренаж). | Для облегчения дыхания и лучшего отхождения мокроты. |
3. Обучение пациента правильному поведению при кашле. | Для активного участия пациента в процессе выздоровления. |
4. Обучение пациента дыхательной гимнастике, направленной на стимуляцию кашля. | Для улучшения кровообращения и отхождения мокроты. |
5. Контроль за выполнением пациентом комплекса дыхательных упражнений. | Для эффективной микроциркуляции в легочной ткани. |
6. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты. | Для улучшения аэрации легких, обогащения воздуха кислородом. |
7. Проведение беседы с родственниками об обеспечении питания пациента с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов. | Для компенсации потери белка и повышения защитных сил организма. |
8. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента: измерение АД, ЧДД, пульса, температуры тела. | Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. |
Оценка: пациент отмечает значительное облегчение, кашель уменьшился, мокрота к моменту выписки исчезла. Цель достигнута.
Студент обучает пациента технике постурального дренажа.
Студент демонстрирует технику разведения и в/м введения бензилпенициллина натриевой соли.
-
Задача № 3
Пациент 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом экссудативный плеврит.
Жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 390 С, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.
Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
Перкуторно ниже третьего ребра на задней поверхности грудной клетки определяется тупость. При аускультации дыхание справа не проводится. Пульс 120 уд./мин. АД 100/50 мм рт. ст.
Рентгенологически — справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с верхней косой границей, со смещением органов средостения влево.
Задания
-
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. -
2. Объясните пациенту необходимость проведения плевральной пункции и проведите беседу, направленную на создание психологического комфорта и уверенности пациента в благополучном исходе заболевания. -
3. Соберите набор для проведения плевральной пункции.
Эталон ответа
Проблемы пациента
Настоящие:
— одышка;
— лихорадка;
— нарушение сна;
— беспокойство за исход лечения;
Потенциальные:
— эмпиема плевры;
— сепсис;
— легочно-сердечная недостаточность.
Приоритетная проблема: одышка.
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки на 7-й день стационарного лечения.
Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на затруднения дыхания к моменту выписки.
План | Мотивация |
1. Обеспечить проведение оксигенотерапии. | Для купирования гипоксии. |
2. Обеспечить психологическую подготовку больного к плевральной пункции. | Для снятия страха перед процедурой. |
3. Подготовить необходимые инструменты и медикаменты для проведения плевральной пункции. | Для уточнения диагноза и лечения. |
4. Обеспечить регулярное проветривание палаты. | Для притока свежего воздуха, уменьшения гипоксии. |
5. Обеспечение обильного теплого витаминизированного питья больному. | Для восполнения потерь жидкости, повышения иммунных сил организма. |
6. Обучение пациента лечебной физкультуре с элементами дыхательной гимнастики. | Для предупреждения спаечного процесса плевральной полости, осложнений. |
7. Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений пациента. | Для эффективной микроциркуляции крови в легочной ткани. |
8. Объяснить пациенту суть его заболевания, методы диагностики, лечения и профилактики осложнений и рецидивов заболевания. | Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и больным, улучшения сна, снижения тревоги, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения. |
9. Проведение лечебного массажа с элементами вибрации. | Для рассасывания экссудата, предупреждения спаек. |
10. Проведение беседы с родственниками о рациональном питании. | Для повышения защитных сил организма. |
11. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента. | Для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи. |
Источник
Больная 32 лет, продавец с продуктового рынка, поступила в клинику на 3-й день болезни. Заболела остро, когда после длительного переохлаждения появился озноб, головная боль, ломота во всем теле, повысилась температура до 39,50 С, появился кашель, первоначально сухой, затем с ржавой мокротой, колющие боли в правой половине грудной клетки при дыхании, одышка в покое.
Объективный статус: состояние тяжелое, температура тела 39,50 С, лицо гиперемировано, кожный покров на ощупь сухой и горячий. Сознание угнетено: больная заторможена, с трудом отвечает на вопросы. ЧДД в покое — 32 в 1 минуту. При перкуссии легких справа в 3-4 межреберье по среднеключичной линии определяется притупление перкуторного звука, выслушивается бронхиальное дыхание и крепитация, голосовое дрожание и бронхофония в этой области усилены. Сердечные тоны приглушены, ритм сердца правильный, ЧСС 120 ударов в минуту. АД – 80 и 50 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, край печени не выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Диурез за сутки около 400 мл.
Данные обследования:
Общий анализ крови: Гемоглобин — 120 г/л, эритроциты 4·1012/л, цвет. показатель – 0,9, лейкоциты 11·109/л, базофилы 0%, эозинофилы 1%, палочкоядерные 17%, сегментоядерные 66%, лимфоциты 10%, моноциты 6%, СОЭ 30 мм/ч. СРБ 80 мг/л, сиаловые кислоты – 250 ед. Креатинин 78 мкмоль/л.
Анализ мокроты: характер – слизисто-гнойный, при микроскопии – лейкоциты 15-20, эритроциты 10-15 в п/зр., эозинофилы единичные, кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана отсутствуют, в препарате клетки альвеолерного эпителия 3-5 в п/зр., опухолевые клетки не обнаружены. Бактериоскопическое исследование — флора Гр.«+» и Гр.«–», микобактерии туберкулеза отсутствуют. Анализ мочи: относительная плотность 1,023, реакция слабокислая, белок 0,33 г/л, эритроциты 0-1 в п/зр., лейкоциты 0-3 в п/зр., цилиндры гиалиновые 0-1 в п/зр.
Эталон ответа к задаче № 98
1. Синдром уплотнения легочной ткани. (усиление бронхофонии и голосового дрожания, притупление перкуторного звука, RG приднаки)
2. 1) Пневмония
ЗА: кашель с ржавой мокротой, одышка в покое, боли в правой половине грудной клетки при дыхании. Лихорадка. Тахипноэ. При перкуссии легких справа в 3-4 межреберье по среднеключичной линии определяется притупление перкуторного звука, выслушивается бронхиальное дыхание и крепитация, голосовое дрожание и бронхофония в этой области усилены. Повышение СОЭ, СРБ.
2) Туберкулез легких
ЗА: Повышение температуры, кашель, первоначально сухой, затем с ржавой мокротой, колющие боли в правой половине грудной клетки при дыхании, одышка в покое. При перкуссии легких справа в 3-4 межреберье по среднеключичной линии определяется притупление перкуторного звука, выслушивается бронхиальное дыхание.
ПРОТИВ: температура чаще носит субфебрильный характер, отсутствуют микаобактерии туберкулеза в мокроте.
3)Рак легкого. ЗА: кашель, одыщка, лихорадка, боль в грудной клетке. RG признаки уплотнения легочной ткани. ПРОТИВ: отсутсвие кровохарканья, нет потери массы тела, отсутствие опухолевых ктеток в мокроте.
4) эозинофильный инфильтрат. ЗА: Кашель, притупление перкуторного звука, RG признаки уплотнения.
ПРОТИВ: температура чаще субфебрильная, отсутствие эозинофилии, быстро исчезает симптоматика, нет кристаллов шарко-лейдена
3. Внебольничная пневмония тяжелого течения, этап бактериальной агрессии. В пользу поставленного диагноза свидетельствует переохлаждение, острое начало заболевания, лихорадочный синдром, одышка, кашель с ржавой мокротой, клинически – признаки легочного инфильтрата, а также — инфицирования (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг) и воспалительных изменений по данным анализов крови и мокроты при отсутствии микобактерий туберкулеза и опухолевых клеток в анализе мокроты.
4. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции, Sat O2 или РаО2.
У пациентки на рентгенограмме грудной клетки определяется затемнение средней интенсивности, неправильной формы в верхней доле правого легкого, РаО2 = 60 мм рт. ст., Sat O2 = 83%.
5. Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого, тяжелое течение, этап инфекционной (бактериальной) агрессии, осложненная инфекционно-токсическим шоком легкой степени тяжести, ОДН I ст.
6. Госпитализация в отделение интенсивной терапии на основании тяжести состояния и развившихся осложнений (ИТШ, ОДН). В процессе лечения больной необходим контроль за АД, ЦВД, почасовым диурезом, уровнем креатинина, мочевины, КОС, печеночными пробами, РаО2, РаСО2.
Профилактика ИТШ — строгий постельный режим, рациональная а/б и дезинтоксикационная терапия, глюкокортикоиды, венотонизирующие препараты.
6.1. Антибактериальная терапия: введение комбинации двух антибактериальных препаратов (в/в или в/в + в/м): полусинтетические пенициллины + макролиды или фторхинолоны новой генерации или цефалоспорины (III-IV поколения) + макролиды (возможно, фторхинолоны).
Лекарственные средства выбора: амоксициллин + клавулановая кислота в/в по1,2 г 3 раза в день или цефотаксим в/в 1-2 г 2 раза в сутки 10 дней или цефтриаксон в/в 1 -2 г 1 раз в сутки 10 дней или цефепим в/в 1-2 г 2 раза в сутки 10 дней в сочетании с одним из указанных макролидов: кларитромицин в/в по 0,5 г 2 раза в сутки 10 дней или спирамицин 150 000 ЕД 3 раза в сутки или эритромицин 0,5 – 1 г 4 раза в сутки;
6.2. Необходимо восполнение дефицита ОЦК за счет следующих мероприятий:
а) строгий постельный режим, с приподнятыми ногами, что облегчает в той или иной степени приток крови к правым отделам сердца;
б) венотоники — сульфокамфокаин 10% — 2 мл через 12 часов.
6.3. Инфузионная терапия, вазопрессоры
Стабизол – 6% раствор для инфузий 500 мл в/вено капельно с проведением биологической пробы: 1 минута — 10 капель, затем делается перерыв на 3 минуты, 1 минута 20 капель, затем 3 минуты перерыв, затем увеличить число капель до 60-80 в минуту или рефортан 6% раствор для инфузий в/вено капельно. Если АД поднялось выше 100 мм рт.ст., то показано введение гидроксиэтилкрахмалов по той же схеме. Показано введение вазопрессоров: допамин в дозе 15-20 мкг/кг/мин непрерывно в течение 2-3 часов. При неэффефктивности – добавление норэпинефрин. При стабилизации АД на уровне 110 мм рт.ст. и выше провести форсированный диурез (лазикс 20-40 мг). ???? итш1
6.4. Преднизолон 60-90 мг в/в струйно или гидрокортизон в дозе 125мг в/в.
6.7. Антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота – 2-3 мл 5% р-ра в сутки в/мышечно.
6.8. Иммунозаместительная терапия: полиоксидоний 6 мг в сутки в/мышечно в течение трех дней, далее введении по 6 мг в сутки через день, общий курс 5-10 инъекций.
6.9. Кислородотерапия: с целью коррекции ОДН доставка кислородной смеси в дыхательные пути при помощи лицевой маски или носовых канюль для поддержания РO2 > 60 мм рт. ст. или Sat O2 > 90%.
6.10. Муколитическая терапия: лазолван -100мг/сутки или ацетилцистеин – 600 мг/сутки.
7. Инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность.
8. Нет.
9. Экспертиза. Продолжительность лечения на больничном листе при пневмонии легкой степени – 14-18 дней, средней тяжести – 18-21 день, тяжелой степени – 24-28 дней.
10. Профилактика
Первичная: заключается в общих санитарно-гигиенических мероприятиях и мерах личной профилактики пневмоний: рациональный образ жизни, полноценное питание, ограничение употребления алкоголя, прекращение курения, закаливание организма, лечение очагов инфекции, вакцинация против гриппа и пневмококка, правильное лечение ОРВИ.
Источник