Ситуационная задача пневмония у детей
ГОУ ВПО «Оренбургская государственная
медицинская академия Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра госпитальной педиатрии
ПНЕВМОНИИ НОВОРОЖДЁННЫХ ДЕТЕЙ
Учебное пособие для студентов 6 курса
педиатрического факультета
Оренбург 2009
УДК
— к. м.н., доцент
Учебное пособие составлено на кафедре госпитальной педиатрии ОГМА, заведующий кафедрой – д. м.н., профессор .
Под редакцией заведующего кафедрой госпитальной педиатрии д. м.н., профессора .
Пособие предназначено для проведения практических занятий у студентов 6 курса педиатрического факультета по теме «Пневмонии новорожденных». Знание изложенного материала необходимо также для успешной сдачи II и III этапа ИГА, и для дальнейшей практической работы.
Рецензенты:
– зав. кафедрой детских болезней лечебного факультета ОрГМА, д. м.н., профессор
– д. м.н., профессор кафедры факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней и ухода за больными детьми ОрГМА
Рассмотрено и рекомендовано в печать редакционно-издательским советом ОрГМА
Оглавление
Тема занятия ………………….……….…………..…..стр.4 Цель занятия……………………………………………стр.4 Теоретическая справка……………………………..….стр.5 Самостоятельная работа студентов во внеучебное время…………………………………………………….стр.5 Самостоятельная работа студентов на практическом занятии………………………………………..………..стр.7 Тестовые задания……………………………………………стр.8 Клинические задачи…………………….…………….стр.10 Приложение……………………………………………стр.13 Список литературы…………………………….……..стр.32
Тема: ПНЕВМОНИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Целью занятия является изучение особенностей этиологии, патогенеза и клиники пневмонии новорожденных, зависимости ее течения от состояния здоровья матери, течения беременности и родов, а также вопросов своевременной диагностики и рационального лечения.
Закончив изучение данной темы, студент должен знать:
— классификацию пневмоний у новорожденных;
— особенности этиологии пневмоний у новорожденных и недоношенных детей;
— причины развития и патогенез симптомов дыхательной недостаточности;
— диагностические критерии пневмоний новорожденных;
— клинические проявления пневмоний в зависимости от этиологии и гестационного возраста;
— дифференциальную диагностику различных видов пневмоний;
— принципы лечения пневмоний различного генеза.
В соответствии с Госстандартом студент должен уметь:
— собрать анамнез у матери больного ребёнка;
— провести осмотр больного и выявить основные симптомы заболевания;
-оценить данные лабораторного исследования, рентгенологического обследования;
— составить план дополнительного обследования больного с целью уточнения этиологии и характера пневмонии;
— обосновать патогенетическую терапию;
— назначить интенсивную терапию при дыхательной недостаточности
— обосновать диагноз заболевания, применяя для этой цели диагностические критерии;
— назначить лечение с учетом особенностей клинических форм и вскармливания ребенка.
— назначить интенсивную терапию при дыхательной недостаточности.
— выполнять следующие манипуляции: взвешивание новорожденного ребенка, измерение пульса, дыхания, температуры тела, введение лекарственных препаратов, непрямой массаж сердца, инфузионную терапию;
-оценить физическое развитие и нервно-психический статус ребенка;
— определить индивидуальный режим и рацион питания;
— проводить работу по гигиеническому воспитанию населения;
— владеть современными методами и формами познания, профессиональным языком, медицинской терминологией.
Теоретическая справка
Пневмонии у детей раннего возраста занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и младенческой смертности. Течение пневмонии у новорожденных значительно отличается от пневмонии, развивающейся у детей в других возрастных группах.
Пневмония — воспалительный процесс в ткани легкого, возникающий как самостоятельная болезнь или как проявление или осложнение какого-либо заболевания.
Самостоятельная работа во внеучебное время: при подготовке к занятиям студент должен повторить материал изучаемый ранее
Кафедра нормальной анатомии | Анатомия органов дыхания новорожденных. Особенности включения малого круга кровообращения у новорожденных при рождении. |
Кафедра гистологии | Этапы развития лёгочной системы. Особенности гистологического строения дыхательной системы у новорожденных. |
Кафедра нормальной физиологии | Понятие о функции внешнего дыхания, газообмена, кровообращения. |
Кафедра патологической физиологии | Нарушение функции внешнего дыхания, газообмена. Патогенез развития острой дыхательной недостаточности. |
Кафедра патологической анатомии | Морфологическая основа пневмонии. Анатомические и морфологические признаки острой дыхательной недостаточности. |
Кафедра пропедевтики детских болезней | Оценка общего состояния ребёнка. Методика осмотра дыхательной системы у новорожденных. Семиотика синдрома острой дыхательной недостаточности у новорожденных. |
Кафедра фармакологии | Антибиотики Сердечные препараты Эубиотики Витамины Сурфактант |
Кафедра рентгенологии | Рентгенодиагностика заболевания лёгких. |
Кафедра детской хирургии с курсом реанимации | Оперативное лечение аномалий развития лёгких. Оказание неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности. |
Кафедра детских инфекций | Пневмонии при внутриутробных инфекциях. |
НАГЛЯДНОСТЬ ПРЕПОДАВАНИЯ
Микротаблицы: этиологии, основных клинических проявлений заболеваний легких у новорожденных. Подбор анализов крови.
3. Подбор медикаментов.
Ознакомление с методикой проведения рентгенографических исследований у новорожденных.
ФОРМЫ УИРС
— Реферирование журнальных статей и монографий
— Оценка проводимого иммунологического обследования
— Оформление реферата с анализом истории болезни как курсовой работы
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ
Во время курации и при разборе больного проводится оценка клинических, лабораторных, инструментальных и иммунологических методов исследований, отрабатывается методика обследования больного, ведение истории болезни.
КРИТЕРИИ ЗАЧЕТА И ФОРМЫ ОТРАБОТКИ
Семинар считается зачтенным при условии выполнения заданий по теоретическому собеседованию, решению ситуационных задач, по умению сформулировать диагноз, составить план обследования и назначить лечение больному. В случае не зачтения одного из разделов, пропуска занятия, студент отрабатывает его во внеурочное время.
Контрольные вопросы:
Методика обследования дыхательной системы у детей. Понятие дыхательной недостаточности. Этиология и патогенез различных форм пневмоний у новорожденных и недоношенных детей. Клинические проявления пневмоний у детей различного гестационного возраста. Дифференциальный диагноз различных форм пневмоний. Классификация пневмоний у новорожденных. Основные подходы к терапии пневмоний у новорожденных детей. Главные моменты антибактериальной терапии пневмонии Патогенетическая и симптоматическая терапия пневмоний. Диспансерное наблюдение новорожденных после перенесенной пневмонии.
Тесты для предварительного контроля
задание | ответ |
| Наиболее частыми возбудителями внутриутробных пневмоний у новорожденных являются: 1.анаэробные бактерии 2.аденовирусы 3.синегнойная палочка 4.гемофильная палочка 5.цитомегаловирусы 2. Ранние неонатальные пневмонии возникают, как правило: 1.с первых часов жизни 2.на первой неделе жизни 3.со 2-ой недели жизни 4. после 1 месяца жизни 3.Для врожденных трансплацентарных пневмоний характерно заражение: 1.гематогенное 2. бронхогенное 3. лимфогенное 4. Характерными особенностями синегнойной пневмонии являются: 1.некротические изменения кожи 2. выраженная интоксикация 3. деструктивные изменения 4.Отсутствие мокроты 5.благоприятный прогноз 5. Поздние неонатальные пневмонии начинаются: 1.на 2-сутки 2. на 2 неделе жизни 3. с выраженных явлений интоксикации 4.возможны явления ОРЗ 5. как осложнение пневмопатии 6. К особенностям пневмонии у недоношенных детей относятся: 1.преобладание в клинике общих симптомов дыхательной недостаточности 2. выраженная лихорадка 3.наличие признаков угнетения ЦНС 4. отсутствие рентгенологических изменений 5. высокая частота сочетания пневмонии с другими заболеваниями 6. редко развиваются аспирационная и пневмоцистная пневмонии Для постановки диагноза пневмонии у новорожденных достаточно провести обследование: 1. клинический анализ крови 2. рентгенографию органов грудной клетки 3. бактериологическое 4. нейросонографию 5. бронхографию При пневмонии новорожденных наиболее физиологичным является вскармливание: 1. грудью 2. сцеженным грудным молоком 3. парентеральное питание 4. адаптированные смеси При пневмонии у новорожденных назначают иммунотерапию 1. активную 2. пассивную Диспансерное наблюдение после перенесенной пневмонии в периоде новорожденности осуществляется: 1. в течение 1 месяца 2. в течение 1 квартала 3. в течение 1 полугодия 4. в течение 1 года | 1,4,5 2 1 1,2,3 2,3,4 1,3,5 1,2,3 1,2 2 4 |
Задача № 1
Ребёнок преждевременно с массой 1500 г. От матери с патологической протекающей беременностью, страдающей пиелонефритом.
Рожден в лёгкой асфиксии, состояние тяжёлым не было, но через 8 часов после рождения состояние стало прогрессивно ухудшаться: появился общий цианоз, поверхностное дыхание с приступами апноэ по 6-8 секунд, втяжение межреберий, резкое вздутие грудной клетки. При аускультации по всем отделам лёгких масса крепитирующих хрипов. Выражена адинамия, мышечная гипотония, гипорефлексия. Тоны сердца чистые, ритмичные, Частота сердечных сокращений 140 в мин. Пастозность голеней.
— с чем связано данное состояние?
— оказать неотложную помощь.
— назначьте последующую терапию.
Эталон:
Внутриутробная пневмония у недоношенного ребенка, возможно Г(-) этиологии. Показан перевод ребенка на СДППД, антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины и аминогликозилы). Дезинтоксикационная терапия (глюкоза из расчета 50 мл/кг, физраствор, коррекция метаболических расстройств), внутривенные иммуноглобулины.
Задача № 2
Доношенный ребёнок родился от женщины, страдающей токсикозом 1 и 2 половины беременности, которая за 2 недели до родов перенесла ангину. Масса ребёнка 3800 г. Роды продолжались 14 часов, безводный период 18 часов. Рождён на 5 баллов, проводились реанимационные мероприятия.. Через 2 часа после рождения появилась одышка до 80 в мин., тахикардия до 180 уд. в мин. Живот вздут, в лёгких стали прослушиваться влажные хрипы. Было назначено лечение по поводу аспирационного синдрома. На второй день выявлено, что состояние не улучшается, появились приступы вторичной асфиксии, парадоксальное дыхание. Стал вялым, не сосет, выражена адинамия, мышечная гипотония, серость кожных покровов, сохраняется одышка и тахикардия, температура повысилась до 38,9.
— с чем связано ухудшение состояния у ребёнка?
— провести неотложные мероприятия.
— назначить последующую терапию.
Эталон:
Ранняя неонатальная постаспирационная пневмония. Необходим перевод на аппаратную ИВЛ, назначение антибактериальной (цефалоспорины, аминогликозиды), дезинтоксикационной, иммунозаместительной терапии.
Задача № 3
Мальчик родился с массой г., длина 52 см. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Из анамнеза известно, что во 2-ой половине беременности мать перенесла ОРВИ. В родах безводный период 16 часов. У матери хронический пиелонефрит. Состояние мальчика ухудшилось через 26 часов после рождения. Отмечено повышение температуры до 38◦, ЧД – 86, ЧСС – 184. Периоральный цианоз, акроцианоз. Скован. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно: укорочение перкуторного звука паравертебрально. Дыхание жёсткое, единичные крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, эмбриокардия. Живот умеренно вздут. Печень и селезёнка не пальпируются.
— поставить предварительный диагноз
— определить план обследования.
-оказать неотложную помощь. Назначить лечение.
Эталон:
Врожденная пневмония. Обследование: ОАК, рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях, электролитный состав крови, газы крови, НСГ, ЭКГ. Оксигенотерапия, антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунотерапия.
ЗАДАЧА №4
Ребенок поступил в больницу на 15 день жизни. Лечился дома по поводу ОРЗ, но состояние ухудшалось. При поступлении: гнойное отделяемое из носа, температура 38,5◦, цианоз кожных покровов. Грудная клетка вздута, отмечается втяжение межреберий, дыхание поверхностное, при аускультации — влажные хрипы, число дыханий 60 в минуту, частота сердечных сокращений — 180 в минуту. Ребенок беспокоен, тонус мышц нормален, рефлексы определяются.
— с чем связано данное состояние?
— Оказать неотложную помощь.
— Наметить план терапии в дальнейшем.
Эталон:
Поздняя неонатальная домашняя пневмония вирусной этиологии. Оксигенотерапия, дезинтоксикационная (10% глюкоза, физраствор из расчета 120-140 мл/кг/сут), антибиотики вв, пассивная иммунотерапия.
ПРИЛОЖЕНИЕ:
Рекомендуемая литература
1. «Неонатология», М.,2004
2. «Основы перинатологии» под ред. , , М., 2002
3. «Современная терапия в неонатологии» под ред.
4. , «Антибиотики и витамины в лечении новорожденных», С-П, 1993.
5. «Пневмонии у детей» под ред. , , М., медицина, 1995 г.
6. Национальное руководство по неонатологии под ред.
Источник
Девочка 3., 14 дней, от второй, нормально протекавшей беременности, срочных родов. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Выписана из родильного дома на 5-е сутки жизни. Дома имела контакт с больным ОРВИ. В возрасте 10 дней у ребенка появилось затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, подъем температуры до 37,4°С. Участковым педиатром был поставлен диагноз ОРВИ, назначены капли в нос. Через два дня состояние резко ухудшилось: подъем температуры до 38,0°С, стала беспокойной, отказывалась от груди, начала срыгивать, появилась одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок госпитализирован. При осмотре обращают внимание бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, необильное пенистое отделяемое на губах. Носовое дыхание затруднено. Зев гиперемирован. Одышка до 70 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка вздута, в области угла лопатки справа отмечается укорочение перкуторного звука, в остальных отделах звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое, в области укорочения перкуторного звука – ослабленное, там же на высоте вдоха выслушивается крепитация. Границы относительной сердечной тупости: правая — по правой парастернальной линии, левая — на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя — второе ребро. Тоны сердца приглушены, ЧСС 170 в мин. Живот вздут, печень +1 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: ребенок беспокоен, мышечный тонус и рефлексы снижены.
Общий анализ крови: Нb — 174 г/л. Эр –5,2х1012/л, Ц.п. — 0,9, тромб — 268,0xl09/л, Лейк — 7,1х109/л, п/я — 10%, с — 61%, э — 1%, л — 19%, м – 9%. СОЭ – 4мм/час.
Кислотно-основное состояние крови: рО2 — 60 мм рт.ст., рСО2- 72мм рт.ст., рН — 7,3, BE — -8 ммоль/л, АВ — 14 ммоль/л, SB — 12 ммоль/л, ВВ – 29ммоль/л.
Иммунофлюоресцентный анализ мазка из носоглотки: положительная реакция с вирусом парагриппа.
Рентгенограмма органов грудной клетки: на фоне умеренного вздутия легких и усиления сосудистого и интерстициального рисунка справа в S6-S7выявляется участок инфильтративного затемнения легкого.
1. Выделите характерные клинические синдромы.
2. Поставьте диагноз.
3. С какими заболеваниями следует дифференцировать?
4. Какие методы дополнительного обследования необходимы для верификации диагноза?
5. Назначьте лечение.
6. Принципы назначения антибактериальной терапии.
7. Какие противоворусные препараты могут быть использованы в данном случае?
8. Перечислите показания для госпитализации детей с острой пневмонией.
9. Как должны наблюдаться в поликлинике дети, перенесшие острую пневмонию до 3 месяцев?
10. Перечислите методы реабилитации пациентов, перенесших пневмонию.
ОТВЕТ
1. Поставьте диагноз.
Постнатальная вирусно-бактериальная пневмония, очагово-сливная, острое течение, тяжелая, ДН II степени, неосложненная.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
У данного больного имеется характерная клиническая и рентгенологическая картина постнатальной домашней пневмонии. Поэтому вопрос о дифференциальной диагностике не возникает. В дальнейшем при отсутствии ожидаемого эффекта от лечения и торпидном течении болезни следует исключить атипичную пневмонию, лѐгочную форму муковисцидоза, пороки развития лѐгких.
3. Назначьте лечение.
I. Госпитализация в палату интенсивной терапии детского стационара (II этап выхаживания).
II. Организация выхаживания:
1. свободное пеленание;
2. спокойная и термонейтральная обстановка;
3. оптимальное освещение (не очень яркое);
4. частые перемены положения тела;
5. тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками;
6. оксигенация в кислородной палатке или через биназальный катетер 35-40% кислородом.
III. Адекватное и оптимальное питание ребенка с учетом толерантности к пище. К груди прикладывать при достижении стабильного компенсированного состояния.
IV. Инфузионная терапия.
Суточное количество жидкости ограничивают физиологической потребностью плюс патологические потери:
С;C добавляют 10 мл/кг/сут на каждый 137- при t
— при диарее – 10 мл/кг/сут;
— при рвоте – 10 мл/кг/сут;
— при тахипноэ – 10 мл/кг/сут на каждые 15 дыханий/мин свыше 60.
Рекомендуется 75-80% жидкости восполнить оральным путем, а внутривенно вводить не более 20-30 мл/кг/сут со скоростью 6-8 мл/час, равномерно в течение суток с помощью инфузионного насоса.
Инфузионная терапия при пневмонии заканчивается введением лазикса, чтобы снизить нагрузку объѐмом малого круга кровообращения.
0,3. массу тела(в кг) V. Коррекция ацидоза. Вводится в вену 2% раствор натрия гидрокарбоната после расчѐта по формуле: 4% р-р NaHCO3 (мл) = ВЕ
VI. Антибиотикотерапия – основа успеха в лечении пневмонии у новорождѐнных детей. Эмпирически в начале проводят терапию ампициллином с амикацином (реже с гентамицином). При уточнении этиологии парентерально назначают антибиотики целенаправленного действия:
1. При стрептококковой инфекции – ампициллин или пенициллин + аминогликозид.
2. При стафилококковой инфекции эффективны защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин) + аминогликозид (гентамицин, амикацин и др.). Альтернативная схема: цефалоспорины и/или аминогликозиды. Препаратами резерва являются ванкомицин + рифампицин и/или аминогликозиды.
3. При клебсиеллезной инфекции: азлоциллин или тикарциллин, пиперациллин + цефотаксим (клафоран) /аминогликозид или азтреонам.
4. При синегнойной пневмонии: тикарциллин или пиперациллин, цефтазидим + аминогликозид.
5. При атипичных пневмониях на фоне хламидиоза и микоплазмоза эффективны макролиды – эритромицин (эригран), сумамед, спирамицин (ровамицин), а также макропен.
6. При анаэробной инфекции (пептококки, пептострептококки, бактероиды и др.) назначают амоксициллин/клавулант или клиндамицин, аминогликозиды + метронидазол (по 0,015 г/кг/сут в 2 приема).
7. При пневмоцистной пневмонии: бисептол (30 мг/кг/сут, доза по триметоприму 20 мг/кг/сут), трихопол (7 мг/кг/сут) 2 курса по 10 дней.
8. При легионеллѐзной пневмонии эффективны эритромицин, рокситромицин, рифампицин, азитромицин (сумамед), клиндамицин, бактрим.
Курс антибиотикотерапии обычно составляет 2 недели, при стафилококковой пневмонии – до 3-4 нед.
VII. Биопрепараты назначают для нормализации биоценоза кишечника (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс, бифиформ и др.).
VIII. Пассивная иммунотерапия проводится иммуноглобулинами (антистафилококковый, антисинегнойный, пентаглобин и др).
IX. Симптоматическая терапия (посиндромная):
гипертермии: физические способы охлаждения, парацетамол;
судорожного синдрома: ликвидация гипоксии, гипогликемии, гипокальциемии, гипомагниемии, гиповитаминоза В6, по показаниям – антиконвульсанты внутривенно: фенобарбитал, дифенин, диазепам, реже — натрия оксибутират и др.;
сердечно-сосудистой недостаточности: сердечные гликозиды быстрого действия – коргликон, строфантин; инотропные и сосудоактивные препараты допамин или добутамин при шоке, артериальной гипотензии и снижении почечного кровотока; при выраженной легочной гипертензии – изадрин;
гипомоторики кишечника: прозерин 0,5% р-р 0,009 мг/кг подкожно или внутримышечно 2-3 раза в сутки, 5% Vit B1 0,1 мл/кг 1 раз в сутки в/м; при гипокалиемии – растворы калия хлорида внутрь или в вену, следует отметить, что оротат калия является нестероидным анаболитиком и не купирует дефицит калия; при упорных срыгиваниях – 0,25% р-р новокаина внутрь за 30 мин до кормления 2-3 раза в сутки.
X. Дыхательный массаж, вибромассаж проводят в периоде реконвалесценции.
XI. При гиповолемии внутривенно вводят 0,9% раствор натрия хлорида, альбумин 10% раствор 10-15 мл/кг/сут., «Инфукол» — препарат ГЭК 6 % раствор.
XII. При лѐгочной гипертензии (при ДНII-III степени) назначают лазикс 1 мг/кг 2-3 раза в сутки.
XIII. Витамины С, В1, В2, В6, В15 внутрь, витамин Е по 10 мг внутримышечно.
XIV. ОРВИ (неосложненная форма) лечат без антибиотиков. Последние назначают новорождѐнным из группы риска по инфекции:
1) ОРВИ + гнойный очаг (мастит, омфалит и др.);
С + сопутствующие синдромы;38,52) t
3 суток);3) длительная лихорадка (
2 недель).4) реинфекция (ОРВИ
4. Как должны наблюдаться в поликлинике дети, перенесшие острую пневмонию в возрасте до 3 месяцев?
В восстановительном периоде проводится диспансерное наблюдение в течение 1 года (в первые 6 мес участковый педиатр осматривает ребенка 2 раза в месяц, затем 1 раз в месяц). Назначается витамин Д3 (лечение и профилактика рахита), препараты железа (лечение и профилактика железодефицитной анемии).
5. Перечислите показания для госпитализации детей с острой пнев-монией.
Новорождѐнные дети с диагнозом острая пневмония обязательно госпитализируются.
Date: 2015-08-06; view: 3192; Нарушение авторских прав
Источник
