Ситуационная задача по терапии с ответами пневмония
1. Крупозная пневмония.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
-
синдром интоксикации, боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, одышка, кашель со “ржавой мокротой”; -
острое начало заболевания;
2) объективные данные: лихорадка,
-
при осмотре: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании; -
при перкуссии: притупление звука над нижней долей правого легкого; -
при пальпации ‑ усиление голосового дрожания; -
при аускультации ‑ ослабленное везикулярное дыхание, крепитация.
2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: затенение соответствующей доли легкого.
3. Плеврит, острая дыхательная недостаточность, коллапс при критическом снижении температуры, миокардит, очаговый нефрит, менингит, сердечная недостаточность, абсцесс легкого.
4. Пациентка нуждается в стационарном лечении.
^
Строгий постельный режим, наблюдение дежурного персонала.
Диета № 15, обогащенная витаминами, пища полужидкая, питательная.
Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, клюквенный морс, чай с малиновым вареньем, чай с цветками липы.
Антибактериальная терапия: антибиотики (пенициллин, полусинтетические пенициллины ‑ ампициллин, оксациллин, ампиокс, амоксициллин, комбинированные препараты ‑ амоксиклав, аугментин, цефалоспорины ‑ кефзол) или сульфаниламиды (сульфадиметоксин, бисептол) .
Сосудистые средства: кофеин, кордиамин.
Оксигенотерапия.
Отхаркивающие средства: термопсис, алтей.
Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры.
Обработка полости рта 2% р-ром гидрокарбоната Na или слабым раствором перманганата калия.
Обработка герпетических высыпаний цинковой мазью.
Дыхательная гимнастика.
Массаж грудной клетки.
Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении.
Профилактика:
-
закаливание организма; -
рациональная физическая культура; -
устранение фактора переохлаждения; -
соблюдение гигиены труда.
5. Техника оксигенотерапии ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 5
Больной Г., 20 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, повышение температуры, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку. Заболел 10 дней назад: появился насморк, кашель, болела голова, лечился сам, больничный лист не брал. Хуже стало вчера ‑ вновь поднялась температура до 38,40С.
Объективно: температура — 38,60С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, гиперемия лица. Число дыханий 30 в мин. При осмотре грудной клетки и при пальпации изменений нет. При перкуссии справа под лопаткой притупление перкуторного звука. При аускультации в этой области дыхание более жесткое, выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс — 98 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии .
^
1. Правосторонняя очаговая пневмония.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
-
синдром интоксикации; -
одышка, кашель со слизисто-гнойной мокротой; -
постепенное начало (после ОРЗ);
2) объективные данные:
-
при перкуссии ‑ локальное притупление перкуторного звука; -
при аускультации ‑ дыхание более жесткое, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы.
2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: очаговое затенение в легких.
3. Абсцедирование.
4. Пациент нуждается в стационарном лечении.
^ :
Постельный режим.
Диета № 15, обогащенная витаминами .
Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, чай с малиновым вареньем, чай с липовым цветом .
Антибактериальная терапия: антибиотики с учетом чувствительности микробной флоры.
Сосудистые средства: кофеин, кордиамин.
Отхаркивающие средства: микстура с термопсисом, алтеем, бромгексин.
Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры.
Оксигенотерапия.
Дыхательная гимнастика.
Массаж грудной клетки.
Прогноз благоприятен в отношении выздоровления и восстановления трудоспособности при своевременном и комплексном лечении.
Профилактика:
-
закаливание организма; -
рациональная физическая культура; -
устранение фактора переохлаждения; -
соблюдение гигиены труда.
5. Техника оксигенотерапии ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 6
Больной Ж., 35 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на слабость, недомогание, одышку, кашель с выделением обильной слизисто-гнойной мокроты без запаха, особенно по утрам, за сутки выделяется до 300 мл. Иногда отмечается кровохарканье. Болен в течение 5 лет, периодически состояние ухудшается, неоднократно лечился в стационаре.
Объективно: температура 37,40С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, цианоз губ, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, ногтевые фаланги пальцев ног и рук в форме “барабанных палочек”, ногти в форме “часовых стекол”, ЧДД — 22 в мин. При перкуссии над нижними отделами легких отмечается притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание ослабленное, в нижних отделах выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс — 95 в мин., ритмичный. АД — 130/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.
…
Анемический синдром, болевой синдром, синдром почечной недостаточности, гиперпротеинемический синдром
По данным дентальной рентгенограммы в области апекса корня определяется округлый очаг деструкции костной ткани (0,3 Х 0,4см) с чёткими…
Объективно: температура 38,2°, лицо отечное, чд 22 в 1 минуту, пульс 98 в 1мин., напряженный, ад 160/110 мм рт ст. Вес 68 кг, рост…
Райта. Через сутки питательная среда осталась стерильной, реакция Райта отрицательна. На этом основании диагноз «бруцеллез» был снят….
Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной (внеаудиторной) работы по оперативной хирургии и хирургической анатомии…
Деякі методисти розглядають проблемність як метод, що, напевне, не зовсім вірно. Проблемно можна прочитати лекцію ( в межах репродуктивного…
Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной (внеаудиторной) работы по оперативной хирургии и хирургической анатомии…
Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной (внеаудиторной) работы по оперативной хирургии и хирургической анатомии…
Источник
Больная 32 лет, продавец с продуктового рынка, поступила в клинику на 3-й день болезни. Заболела остро, когда после длительного переохлаждения появился озноб, головная боль, ломота во всем теле, повысилась температура до 39,50 С, появился кашель, первоначально сухой, затем с ржавой мокротой, колющие боли в правой половине грудной клетки при дыхании, одышка в покое.
Объективный статус: состояние тяжелое, температура тела 39,50 С, лицо гиперемировано, кожный покров на ощупь сухой и горячий. Сознание угнетено: больная заторможена, с трудом отвечает на вопросы. ЧДД в покое — 32 в 1 минуту. При перкуссии легких справа в 3-4 межреберье по среднеключичной линии определяется притупление перкуторного звука, выслушивается бронхиальное дыхание и крепитация, голосовое дрожание и бронхофония в этой области усилены. Сердечные тоны приглушены, ритм сердца правильный, ЧСС 120 ударов в минуту. АД – 80 и 50 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, край печени не выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Диурез за сутки около 400 мл.
Данные обследования:
Общий анализ крови: Гемоглобин — 120 г/л, эритроциты 4·1012/л, цвет. показатель – 0,9, лейкоциты 11·109/л, базофилы 0%, эозинофилы 1%, палочкоядерные 17%, сегментоядерные 66%, лимфоциты 10%, моноциты 6%, СОЭ 30 мм/ч. СРБ 80 мг/л, сиаловые кислоты – 250 ед. Креатинин 78 мкмоль/л.
Анализ мокроты: характер – слизисто-гнойный, при микроскопии – лейкоциты 15-20, эритроциты 10-15 в п/зр., эозинофилы единичные, кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана отсутствуют, в препарате клетки альвеолерного эпителия 3-5 в п/зр., опухолевые клетки не обнаружены. Бактериоскопическое исследование — флора Гр.«+» и Гр.«–», микобактерии туберкулеза отсутствуют. Анализ мочи: относительная плотность 1,023, реакция слабокислая, белок 0,33 г/л, эритроциты 0-1 в п/зр., лейкоциты 0-3 в п/зр., цилиндры гиалиновые 0-1 в п/зр.
Эталон ответа к задаче № 98
1. Синдром уплотнения легочной ткани. (усиление бронхофонии и голосового дрожания, притупление перкуторного звука, RG приднаки)
2. 1) Пневмония
ЗА: кашель с ржавой мокротой, одышка в покое, боли в правой половине грудной клетки при дыхании. Лихорадка. Тахипноэ. При перкуссии легких справа в 3-4 межреберье по среднеключичной линии определяется притупление перкуторного звука, выслушивается бронхиальное дыхание и крепитация, голосовое дрожание и бронхофония в этой области усилены. Повышение СОЭ, СРБ.
2) Туберкулез легких
ЗА: Повышение температуры, кашель, первоначально сухой, затем с ржавой мокротой, колющие боли в правой половине грудной клетки при дыхании, одышка в покое. При перкуссии легких справа в 3-4 межреберье по среднеключичной линии определяется притупление перкуторного звука, выслушивается бронхиальное дыхание.
ПРОТИВ: температура чаще носит субфебрильный характер, отсутствуют микаобактерии туберкулеза в мокроте.
3)Рак легкого. ЗА: кашель, одыщка, лихорадка, боль в грудной клетке. RG признаки уплотнения легочной ткани. ПРОТИВ: отсутсвие кровохарканья, нет потери массы тела, отсутствие опухолевых ктеток в мокроте.
4) эозинофильный инфильтрат. ЗА: Кашель, притупление перкуторного звука, RG признаки уплотнения.
ПРОТИВ: температура чаще субфебрильная, отсутствие эозинофилии, быстро исчезает симптоматика, нет кристаллов шарко-лейдена
3. Внебольничная пневмония тяжелого течения, этап бактериальной агрессии. В пользу поставленного диагноза свидетельствует переохлаждение, острое начало заболевания, лихорадочный синдром, одышка, кашель с ржавой мокротой, клинически – признаки легочного инфильтрата, а также — инфицирования (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг) и воспалительных изменений по данным анализов крови и мокроты при отсутствии микобактерий туберкулеза и опухолевых клеток в анализе мокроты.
4. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции, Sat O2 или РаО2.
У пациентки на рентгенограмме грудной клетки определяется затемнение средней интенсивности, неправильной формы в верхней доле правого легкого, РаО2 = 60 мм рт. ст., Sat O2 = 83%.
5. Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого, тяжелое течение, этап инфекционной (бактериальной) агрессии, осложненная инфекционно-токсическим шоком легкой степени тяжести, ОДН I ст.
6. Госпитализация в отделение интенсивной терапии на основании тяжести состояния и развившихся осложнений (ИТШ, ОДН). В процессе лечения больной необходим контроль за АД, ЦВД, почасовым диурезом, уровнем креатинина, мочевины, КОС, печеночными пробами, РаО2, РаСО2.
Профилактика ИТШ — строгий постельный режим, рациональная а/б и дезинтоксикационная терапия, глюкокортикоиды, венотонизирующие препараты.
6.1. Антибактериальная терапия: введение комбинации двух антибактериальных препаратов (в/в или в/в + в/м): полусинтетические пенициллины + макролиды или фторхинолоны новой генерации или цефалоспорины (III-IV поколения) + макролиды (возможно, фторхинолоны).
Лекарственные средства выбора: амоксициллин + клавулановая кислота в/в по1,2 г 3 раза в день или цефотаксим в/в 1-2 г 2 раза в сутки 10 дней или цефтриаксон в/в 1 -2 г 1 раз в сутки 10 дней или цефепим в/в 1-2 г 2 раза в сутки 10 дней в сочетании с одним из указанных макролидов: кларитромицин в/в по 0,5 г 2 раза в сутки 10 дней или спирамицин 150 000 ЕД 3 раза в сутки или эритромицин 0,5 – 1 г 4 раза в сутки;
6.2. Необходимо восполнение дефицита ОЦК за счет следующих мероприятий:
а) строгий постельный режим, с приподнятыми ногами, что облегчает в той или иной степени приток крови к правым отделам сердца;
б) венотоники — сульфокамфокаин 10% — 2 мл через 12 часов.
6.3. Инфузионная терапия, вазопрессоры
Стабизол – 6% раствор для инфузий 500 мл в/вено капельно с проведением биологической пробы: 1 минута — 10 капель, затем делается перерыв на 3 минуты, 1 минута 20 капель, затем 3 минуты перерыв, затем увеличить число капель до 60-80 в минуту или рефортан 6% раствор для инфузий в/вено капельно. Если АД поднялось выше 100 мм рт.ст., то показано введение гидроксиэтилкрахмалов по той же схеме. Показано введение вазопрессоров: допамин в дозе 15-20 мкг/кг/мин непрерывно в течение 2-3 часов. При неэффефктивности – добавление норэпинефрин. При стабилизации АД на уровне 110 мм рт.ст. и выше провести форсированный диурез (лазикс 20-40 мг). ???? итш1
6.4. Преднизолон 60-90 мг в/в струйно или гидрокортизон в дозе 125мг в/в.
6.7. Антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота – 2-3 мл 5% р-ра в сутки в/мышечно.
6.8. Иммунозаместительная терапия: полиоксидоний 6 мг в сутки в/мышечно в течение трех дней, далее введении по 6 мг в сутки через день, общий курс 5-10 инъекций.
6.9. Кислородотерапия: с целью коррекции ОДН доставка кислородной смеси в дыхательные пути при помощи лицевой маски или носовых канюль для поддержания РO2 > 60 мм рт. ст. или Sat O2 > 90%.
6.10. Муколитическая терапия: лазолван -100мг/сутки или ацетилцистеин – 600 мг/сутки.
7. Инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность.
8. Нет.
9. Экспертиза. Продолжительность лечения на больничном листе при пневмонии легкой степени – 14-18 дней, средней тяжести – 18-21 день, тяжелой степени – 24-28 дней.
10. Профилактика
Первичная: заключается в общих санитарно-гигиенических мероприятиях и мерах личной профилактики пневмоний: рациональный образ жизни, полноценное питание, ограничение употребления алкоголя, прекращение курения, закаливание организма, лечение очагов инфекции, вакцинация против гриппа и пневмококка, правильное лечение ОРВИ.
Источник
