Скачать история болезни по пневмонии

Скачать историю болезни [16,3 Кб] Информация о работе

История болезни ребенка.

x , 12 лет.

Диагноз:Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония
слева.

Куратор: x,

Студент лечебно-профилактического факультета,

Группа №414.

Паспортная часть.

Возраст – 12 лет. Дата рождения — 06.10.90г. Пол —
женский.

Направлена врачом детской поликлиники №8

Дата и час поступления — 25.03.03 г., 13 ч. 00 мин.

Адрес -.

Учащаяся , школа № 87, 7-й В класс.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 06.03.03 г. Первыми симптомами
заболевания были глубоколежащая острая боль в области 6-го, 7-го ребра по
среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком дыхании,
болезненность в проекции болевого очага,сухой, мучительный кашель, проливной
пот, мышечная слабость, подъем температуры до 39.0 °С. Принимала парацетамол, АСС,бромгексин.Состояние купировалось
только к 10.03.03, когда температура снизилась до 37.0°С. Через день кашель перешел вмокрый,состояние сопровождалось общей
слабостью; болевые приступы стали реже. Обратились в поликлинику за адекватной
терапией. Был рекомендован постельный режим, обильное питье, продолжена та же
терапия; был сделан общий анализ крови, направлена на рентгенографию. 24 марта
состояние ухудшилось; проявилось подъемом температыры до 38.5 °С, ухудшением самочувствия,былакратковременная потеря сознания. Была
направлена в . Были назначены: цефатаксим 1.0*3, ,
бромгексин 0.008*3, аскорутин 1т*3, стол №5. Через
три дня больная отметила значительное улучшение состояния. Из признаков
сохранилась только слабость. На момент первичного осмотра жалоб никаких не
предъявляла.

Анамнез жизни.

Мать – х, 30г., младший инспектор отд. охраны;
здорова.

Отец –х, 34г., инспектор ВАИ; привычные интоксикации
курение; здоров.

Акушерский анамнез.

Родилась от первой беременности, являясь первым по счету
ребенком. Был ранний токсикоз, проявлявшийся рвотой на запах табака легкой
степени тяжести (2-3 раза в сутки), головными болями, головокружениями, потерей
аппетита, слабостью. Во время беременности не работала, физические и
психические травмы отрицает. Общая прибавка веса за время беременности 10 кг,
равномерная. Разгрузочные дни не проводились.

Питание удовлетворительное.

С 8 недели
беременности регулярно наблюдалась в женской консультации.

Профилактика рахита и стафилококковой инфекции во
время беременности не проводилась.

Роды первые, срочные, без осложнений. Безводный период
– 17 часов. Продолжительность родов – 4 часа. Масса тела при рождении 3000г.,
рост — 53 см. Ребенок при рождении закричал сразу. К груди была приложена
сразу, сосала активно. Пупочный канатик отпал на 4й день, пупочная «ранка»
сухая. Желтухи не было. В роддоме не болел. Из роддома была выписана на 5-е сутки
с массой тела 2950г.

Развитие и питание ребенка.

Находилась на естественном вскармливании до 15-го месяца.
Росла и развивалась нормально. К году было 8 зубов. Начала говорить в 11
месяцев. Умственное и физическое развитие после года было нормальным, от сверстников
не отставала. Спокойная. В школе успевает на «4» и «5».

Анамнез перенесенных заболеваний.

Часто болеющий ребенок (ОРЗ, ОРВИ). В октябре 2002
года перенесла бронхит. В анамнезе ДЖВП. Прививки в срок.

Эпидемиологический анамнез.

Причиной
своего заболевания больная считает инфекцию, которая передалась от мамы,
перенесшей до этого заболевание с похожими симтомами.

Аллергологический анамнез.

Аллергических заболеваний нет. Непереносимости пищевых
и лекарственных веществ не отмечено. Негативных реакций на вакцинации не было.

Кровь, плазма, гамма — глобулин не вводились.

Дядя по маминой линии
страдает бронхиальной астмой.

Жилищно — бытовые условия семьи.

Членов семьи — 3.

Семья имеет средний достаток. Живут в отдельной
комнате.

Режим
дня соблюдает. Продолжительность сна — 9 часов. Нагрузка в школе и дома умеренная.

Объективное состояние на день курации (при поступлении).

Дата осмотра — 31.03.03г.

Температура – 36.8°C.

Сознание ясное, положение активное, состояние
удовлетворительное; настроение хорошее. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожа физиологической окраски, умеренной влажности и
эластичности.

Слизистые рта розовые, влажные. Язык покрыт белым
налетом.

Зев красный. Миндалины гиперемированные, умеренно
выстоящие за края дужек.

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен
равномерно.

Тургор мягких тканей, мышечный тонус нормальные.

Лимфатические узлы не увеличены.

Половины грудной клетки неодинаковы за счет
незначительного правостороннего сколиоза в грудном отделе.

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное. Отделяемое из носа —
отсутствует. Голос звучный, без осиплости. Тип дыхания — смешанный. Дыхание поверхностное,
ритмичное. Число дыханий – 24 в 1 минуту. Отношение Д/П — 1/3. Вспомогательная мускулатура
в акте дыхания не принимает участие. Обе половины грудной клетки в акте дыхания
участвуют симметрично.

Пальпация безболезненная, голосовое дрожание усилено в
области проекции патологического очага.

Перкуторно – ясный легочной звук, отмечается
притупление в точках над патологическим очагом.

Нижние границы легких:

место перкуссии правое легкое левое
легкое

среднеключичная линия VI ребро —

средняя подмышечная линия VIII ребро VIII
ребро

лопаточная линия Х ребро Х ребро.

Аускультация. Дыхание жесткое везикулярное. Хрипов
нет.Шум трения плевры отсутствует. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер
по подмышечным линиям слева. Подвижность нижнего края легкого определяется в
пределах 3.5-4 см, одинакова на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки
4 см.

Органы кровообращения.

При осмотре видимой пульсации в области сердца,
сосудов шеи, эпигастрии не выявлено. Сердечный горб отсутствует.

Верхушечный сердечный толчок определяется в области 6
межреберья на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии слева.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:
верхняя — III ребро; правая — 0,5 см от правого края грудины; левая
– на 1 см кнутри от срединно — ключичной линии.

Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия
до 94 ударов в 1 минуту.

Пульс частый, ритмичный, до 94 ударов в 1 минуту,
хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках.

Артериальное давление — 90/60 мм.рт.ст.

Органы пищеварения.

Слизистая губ и рта бледно — розовая, чистая, влажная.
Язык чистый, влажный. Десна бледно — розовые, плотные, не кровоточат.

Зубы: ²654521 125456²

²6°4321 1234°6²

1,2,3,4,5,6 — постоянные зубы

°² — молочные зубы

5- отсутствие зубов.

Всего постоянных зубов — 20, молочных — 6.

Кариозных зубов нет.

Зев — незначительно гиперемирован, миндалины нормальные.

Осмотр живота — живот симметричный, пупок втянут,
участвует в акте дыхания. При пальпации — мягкий, безболезненный. Печень
-безболезненна, размер 6*5*4 см, селезенка – безболезненна,
5*5 см . Стул — самостоятельный, регулярный,
оформленный.

Мочеполовая система.

При осмотре поясницы, боковых и паховых областей отечности
и покраснения — нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Моча соломенно — желтая,
прозрачная.

1.
Острая боль в области 6-го,
7-го ребра по среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком
дыхании,

2.
Болезненность в проекции
болевого очага,

3.
Сухой, мучительный кашель,

4.
Проливной пот,

5.
Мышечная слабость,

6.
Подъем температуры до 39.0 °С,

7.
Язык покрыт белым налетом,

8.
Зев, миндалины гиперемированные,
умеренно выстоят за края дужек.

9.
Поверхностное, ослабленное
дыхание,

10. Тахипноэ

11. Голосовое дрожание усилено в области проекции
патологического очага,

12. Перкуторное притупление в точках над патологическим очагом.

13. Дыхание жесткое везикулярное,

14. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по
подмышечным линиям слева,

15. Тахикардия до 94 ударов в 1 минуту,

16. Артериальное давление — 90/60 мм.рт.ст.

(1,2) болевой синдром; (5, 12, 13) признаки
астенизации больной; (4, 6) указывают на наличие воспалительного очага в
организме, интоксикацию; морфологические изменения гортани и миндалин характеризуют
ангину и тонзиллит.

Усилинное голосовое дрожание и перкуторное притупление
указывает на уплотнение ткани в зоне перкуссии, снижение воздушности легочной
ткани; крепитация признак наличия вязкого экссудата; жесткое везикулярное
дыхание – снижение эластичности стенок нижних дыхательных путей; кашель
указывает на раздражение дыхательных путей и их обструкцию (влажный).

Предварительный диагноз:

Основное: Острая
внебольничная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний
тонзиллит, ДЖВП

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови (12.III):

СОЭ 2 мм/ч; лейкоциты 5,5* 109: палочкоядерные н. 2%;

сегмент. н. 16%

Общий анализ крови (26.III):

Эритроциты 3.7* 1012, Hb 115.4 г/л, ЦП 0.8; СОЭ 27 мм/ч;

лейкоциты 6.6 *109:
базофилы 0%, эозинофилы 2%, палочкояд. н.4%; сегмент. н. 54%, лимфоциты 35%,
моноциты 5%.

Биохимический анализ крови (26.III):

Билирубин общий 7.3мммоль/л, общий белок 70.9 г/л.

Общий анализ мочи (26.III):

удельный вес 1010 лейкоциты 2-4 в п/з

pH кислая, эпителий ед в п/з

цвет соломенно-желтый, прозрачная слизь в большом
кол-ве

Общий анализ крови (4.IV):

Hb 124 г/л СОЭ 14 мм/ч

Лейкоциты 7.0* 109:
0-5-3-43-44-5

Лабораторные
данные указывают на легкой степени анемизацию, и подтверждают наличие
воспаления (СОЭ).

ЭКГ:
Миграция атриовентрикулярного водителя ритма. Нарушение процессов
реполяризации.

Рентгенограмма
(24.III): На обзорном снимке груди в прямой проекции
видна тень, сливающаяся с левой границей сердца, на 3 см ниже корня левого
легкого, диаметром до 4 см, с нечетким контуром, неровными краями, гомогенная.
Усиление легочного рисунка с обеих сторон.

Рентгенограмма
(4.IV): Снижение пневматизации левого легкого; снижение
интенсивности затемнения, уменьшение размеров тени до3 см;

Анализ соскоба
на яйцеглист положительный.

Данные
анамнеза, описывающие развитие заболевания, и данные объективного исследования
раскрывают типичную картину течения очаговой пневмонии у детей этого возраста.
Перенесенный бронхит менее полугода назад мог обусловить снижение
резистентности легочной ткани к патогенной флоре, вызвавшей заболевание.

Потеря
сознания показало утяжеление течения заболевания и, возможно, послужило
показанием к госпитализации.

Клинический диагноз:

Основное: Острая
внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний
тонзиллит, ДЖВП,

аскаридоз.

Лечение.

1. Режим полупостельный.

2. Диета — стол
15,

3. Цефепим 0.5
г/3 р/день в/м (медленно) , курс 5-7 (10) дней,

4. Реополиглюкин
400 мл/день,

5. Пирантел 400
мг/1 раз ( перед проглатыванием разжевать);

6. Аскорутин 1т
/3 р/день,

Профилактика.

1. Диспансерное наблюдение
педиатра не реже 1 р/полгода (снятие с учета при отсутствии обострений в течении
двух лет).

2. Закаливание,
ЛФК.

3. Весной и осенью
— антиоксиданты и мембраностабилизирующие препараты.

Литература.

1. А.В.Мазурин,
И.М.Воронцов

«Пропедевтика детских болезней» М. «Медицина» 1985г.

2. Л.А.Исаева
«Детские болезни» М. «Медицина» 1994г.

3. С.В.Рачинский,
В.К.Таточенко

«Болезни органов дыхания у детей» М. «Медицина» 1997г.

5.03.03г.

Подпись куратора ____________

Дневник.

Дата

Субъективное и объективное состояние больного

Режим, диета, назначения.

1.04.03г.

Температура:

36,8°(утром)

Р — 80 уд. в 1 мин.

Д — 20 в 1 минуту

АД — 100/60 мм.рт.ст.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Сон беспокойный. Аппетит снижен. Зев – гиперемирован, миндалины увеличены.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание поверхностное,
ритмичное. Дыхание жесткое. Язык покрыт белым налетом, влажный. Живот мягкий,
безболезненный. Стула не было 1.5 дня, диурез не нарушен.

Стол 5.

Режим полупостельный.

цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3,

аскорутин 1т*3,.

Поливитамины 1 драже 3
р/день.

3.03.03г.

Температура:

36,2°(утром)

Р — 78 уд. в 1 мин.

Д — 18 в 1 минуту

АД — 100/60 мм.рт.ст.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Сон стал спокойнее, появился аппетит. Зев – чистый, розовый, миндалины увеличены.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное.
Дыхание жестковатое. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул
с утра однократно, диурез не нарушен.

Стол 5.

Режим полупостельный.

цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3,

аскорутин 1т*3,.

Поливитамины 1 драже 3
р/день.

7.03.03 г.

Температура:

36,4°(утром)

Р — 72 уд. в 1 мин.

Д — 18 в 1 минуту

АД — 90/60 мм.рт.ст.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Жалобы на кашель (редкий). Сон спокойный, крепкий, аппетит хороший. Зев — чистый.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное.
Дыхание жестковатое. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул
с утра, диурез не нарушен.

Стол 5.

Режим полупостельный.

Дыхательная гимнастика.

ЛФК.

Макролен 0.4* 3,

аспаркам 1т* 2 .

поливитамины 1 драже 3 р/день.

Скачать историю болезни [16,3 Кб] Информация о работе

Источник

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
• Ф.И.О.: ********** ******* **********
• Возраст: 19.12.1987 г.р.
• Пол: мужской
• Образование: учащийся ср. школы
• Семейное положение: холост
• Домашний адрес: ******************************
• Место учебы: ср. школа №3, 9 класс
• Дата поступления в стационар: 11.11.2002
• Число проведенных в стационаре дней: 11 (по 22.11.)II. ЖАЛОБЫ:
При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на: кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С.

На момент курации у больного сохранился кашель со слизистой мокротой, слабость, потливость.

III. ОПРОС ПО СИСТЕМАМ:
а). Общее состояние: средней тяжести, характер температурной кривой – послабляющий; озноба нет, отеков не замечено. Зуд не наблюдается, желтухи тоже; в прошлом кровоизлияний, сыпи, язв не было; изменения со стороны органов движения не выявлено.
б). Органы дыхания: дыхание через нос свободное. На носовые кровотечения не жалуется. Состояние обонятельной функции без патологических изменений. Боли в гортани и носоглотке отсутствуют. Зев гиперемированный. Кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, не связанный со временем суток. На кровохарканье не жалуется. Одышка возникает при обычной физической нагрузке. На боли в груди не жалуется.
в). Сердечно-сосудистая система: жалоб на сердцебиение и боли в области сердца не предъявляет.
г). Органы пищеварения: на сухость во рту, слюнотечение, ненормальный вкус во рту не жалуется. Аппетит снижен. Глотание свободное. Распределение приема пищи в течение дня равномерное, разжевывание тщательное. Жалоб на отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, тяжесть и боли в подложечной области нет. Стул правильный, запоров, поносов, болей при дефекации и тенезмов нет. Цвет фекальных масс обычный, без патологических примесей. Отхождение паразитов не наблюдается. Зуда в области заднего прохода нет. Геморроидальных шишек, кровотечений из ануса нет.
д). Печень: болей в правом подреберье нет.
е). Мочеполовая система: на боли в пояснице жалоб не предъявляет. Суточный диурез не нарушен. Половая способность сохранена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Боли и жжение в уретре отсутствуют. Выделений из уретры нет.
ж). Нервная система: настроение спокойное. Способность к умственной работе не нарушена. Память и сон без изменений. Головных болей нет.

з). Органы чувств: зрение, слух не нарушены.

IV. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ:
Почувствовал себя больным 27.10.2002. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось – t° понизилась до 36,7°С, кашель уменьшился.
С 07.11.2002 началось ухудшение: повысилась t до 39°С, появились кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость. Больной вызвал участкового врача, который поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение.
V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Родился в г. Запорожье 19.12.1987. Первый ребенок в семье. Состояние здоровья родителей в момент рождения ребенка удовлетворительное. В детском возрасте развивался нормально. Учится хорошо. Отношение к учебе и коллективу положительное.
Условия быта хорошие, регулярно питается, одеждой по сезону обеспечен.
В анамнезе частые ОРЗ, хронический бронхит, который обычно обостряется осенью и зимой.
Вредных привычек не имеет. Семейных, конституционных заболеваний у родителей и ближайших родственников не выявлено. Состояние здоровья родителей удовлетворительное.

Аллергоанамнез не отягощен.

VI. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО:
Положение больного активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Состояние глазной щели без видимых патологических изменений. Рост 170см. Вес 56кг.
Телосложение крепкое. Нормостеник. Упитанность достаточная.
Кожа сухая, бледная, акроцианоз. Сыпей, кровоизлияний и рубцов не наблюдается. Пролежней нет. Кожа эластична. Волосы и ногти в хорошем состоянии. Подкожная клетчатка развита равномерно. Отеков не обнаружено.
Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы, в виде округлых мягкоэлластических образований, размером около 0,8 см, не спаянных между собой и окружающими тканями. При пальпации безболезненные. Кожа над лимфоузлами без изменений.
Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц нормальный. Болей в мышцах нет.
Утолщения надкостницы и костей не наблюдается. Изменения величины, формы костей, болей нет. Патологических искривлений позвоночника нет. Величина и форма суставов не изменены. Болезненности, хруста, флюктуации нет. Цвет кожи и температура над суставами без изменений.
Органы дыхания:
Грудная клетка нормостеническая, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Состояние над- и подключичных ямок, межреберных промежутков без изменений. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Лопатки прижаты к телу. ЧДД – 20, тип дыхания смешанный.
Пальпация грудной клетки: болезненность межреберных промежутков, ребер не отмечается. Голосовое дрожание в пределах нормы.
Сравнительная перкуссия легких: ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких спереди: правое легкое – 3,5 см, левое – 4 см.
Высота стояния верхушек правого и левого легких сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева составляет 5 см.
Нижняя граница легких.
Правое легкое:
Lin. parasternalis dextra – верхний край VI ребра;
lin. medioclavicularis dextra – нижний край VI ребра;
lin. axillaris anterior dextra – верхний край VIII ребра;
lin. axillaris posterior dextra – нижний край VIII ребра;
lin. scapularis dextra – IX ребро;
lin. paravertebralis dextra – остистый отросток XI грудного позвонка.
Левое легкое:
Lin. parasternalis sinistra – верхний край IV ребра;
lin. medioclavicularis dextra – нижний край VI ребра;
lin. axillaris anterior dextra – верхний край VIII ребра;
lin. axillaris posterior dextra – нижний край VIII ребра;
lin. scapularis dextra – IX ребро;
lin. paravertebralis dextra – остистый отросток XI грудного позвонка.
Экскурсия легких равна 3 см.
Аускультация легких: дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях обоих легких. Крепитация не прослушивается. Шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу, шум падающей капли отсутствует.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре области сердца и крупных сосудов: выпячивания, систолического втяжения, надчревной пульсации, пульсации во II межреберье, в яремной ямке, пульсации сонной и других артерий, капиллярного пульса, набухания шейных вен и их пульсации, «кошачьего мурлыканья» и положительного венного пульса не обнаружено.
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от lin. medioclavicularis sin.,резистентный, площадь 2 см, высокий.
Перкуссия:
Относительная сердечная тупость:
Правая граница: на 0,5 см кнаружи от lin. sternalis dex.
Левая: на 1,5 см кнутри от lin. mediоclavicularis sin.
Верхняя: верхний край III ребра по lin. parasternalis sin.
Абсолютная сердечная тупость:
Правая граница: по левому краю грудины.
Левая: на 1,5 см кнутри от lin. mediоclavicularis sin.
Верхняя: соответствует хрящу IV ребра.
Ширина сосудистого пучка равна 6 см.
Аускультация Ритм сердца: тахикардия. Тоны звучные, ритмичные, чистые. Акценты, расщепления, раздвоения и шумы сердца не выслушиваются.
Пульс ритмичный, нормального напряжения, хорошего наполнения, симметричный. На лучевой артерии пульс 82 уд./мин.
АД на плечевой артерии 100/70.
Органы пищеварения.
Осмотр полости рта: запах изо рта нормальный. Трещин вокруг рта и пигментации нет. Каймы по краю десен не обнаружено. У больного 32 здоровых зуба. Язык влажный, обложенный – у корня белый налет. Атрофии сосочков языка нет. Зев гиперемированный. Миндалины не увеличены, без рубцов, без гнойных пробок в криптах, не выходят за небные дужки.
Осмотр живота: форма живота правильная, без втяжений и выпячиваний, видимой перистальтики нет. Пупок втянут. Расширения подкожных вен передней брюшной стенки, грыж не наблюдается.
При поверхностной пальпации болезненности и мышечного напряжения передней брюшной стенки не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Асцита нет.
Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра, диаметром 2 см. Смещение брыжейки 5 см.
Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левом фланке живота в виде подвижного умеренно плотного, безболезненного цилиндра.
Слепая кишка пальпируется в виде гладкого, безболезненного, умеренно упругого, слабо подвижного, слегка урчащего цилиндра, шириной 4 см. Смещение брыжейки 5 см.
Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правом фланке живота в виде подвижного умеренно плотного, безболезненного цилиндра.
Нижняя граница желудка пальпируется на 3 см выше пупка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного валика.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, плотного, безболезненного цилиндра. Легко смещается вверх и вниз.
Аппендикс не пальпируется.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии – 9 см;
по передней срединной – 8 см;
по левой реберной дуге – 7 см.
Нижний край печени находится у края реберной дуги. Он мягкий, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом и симптом Курвуазье отрицательный.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы: длинник – 7 см, поперечник – 5 см.
При бимануальной пальпации почек не было выявлено опущения, болезненности и бугристости.
Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Перкуторно в надлобковой области определяется тупой звук, болезненность отсутствует.

VII. ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании жалоб больного на кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С.
На основании анамнеза болезни: почувствовал себя больным 27.10.2002. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось – t° понизилась до 36,7°С, кашель уменьшился. С 07.11.2002 началось ухудшение: повысилась t° до 39°С, появились кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость. Больной вызвал участкового врача, который поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение
На основании анамнеза жизни: частые ОРЗ, хронический бронхит, который обычно обостряется в период осень-зима.
На основании опроса по системам: возникновение одышки при обычной физической нагрузке.

На основании объективных данных: дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях обоих легких. Можно сформулировать предположительный клинический диагноз: негоспитальная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях обоих легких, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени.

VIII. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ крови:
Кровь на РВ: отрицательно.
Кровь от 12.11.2002: эритроциты – 4,88 • 10*12/л; Hb – 154 г/л; цветной показатель – 0,9; лейкоциты – 15 • 10(в 9ой степени)/л; Ю – 0,02%; П – 3%; С – 60%; Э – 3%; Л – 27%; М – 8%; СОЭ – 26 мм/ч.
Тимоловая проба: 1,0 ед. помутнения
АЛТ: 0,59 ммоль/л
Билирубин общий: 2,5 ммоль/л
Общий белок: 81,1 г/л
Сахар крови: 5,0 ммоль/л
Щелочная фосфотаза: 4565 н/моль/сек/л
Анализ кала: я/глист не обнаружен.
Анализ мокроты:
Цвет – сероватый; характер – слизисто-гнойная; консистенция – тягучая; Э – 2%; лейкоциты – 25-35%; эпител. альв. 0-1; ВК не обнаружено; пневмоцисты нет.
Анализ мочи:
Количество – 110; цвет: соломенно-желтый; прозрачность: слабо-мутная; удельный вес: 1013;реакция pH: слабощелочная; белок: отсутствует; глюкоза: отсутствует; ацетон: отсутствует; желчные пигменты: отсутствуют; плоские эпителиальные клетки: 2-5; эритроциты – отсутствуют; лейкоциты: 7; цилиндры – отсутствуют.
ЭКГ:
Нарушений возбудимости и проводимости не обнаружено: вольтаж зубцов сохранен, ритм синусовый, правильный, электрическая ось сердца не отклонена.
Флюорограмма (12.11.2002):
С обеих сторон в нижних долях легочной рисунок усилен, деформирован по типу петлистого кольцевидного фиброза с элементами инфильтрации.
Спирограмма:
ДО – 1,02 л; МОД – 19,32 л; МВЛ – 37,50 л;
ДЛвд – 1,52 сек; ДЛвыд – 1,65 сек; ДЛвд/ДЛвыд – 0,923;
ЧД – 19 ед/мин; ЧДм – 35,73 ед/мин; ДОм – 1,05 л; ЖЕЛвыд – 4,88 л; РОвд – 1,38 л; РОвыд – 2,49; ФЖЕЛ – 3,23 л; ОФВ1/ФЖЕЛ – 0,93 л; ПОС – 5,83 л/сек; ОФВпос – 0,54 л; ОФВ1 – 3,02 л; Тпос – 0,09 с.

Заключение: В пробах выдоха нарушений вентиляции нет.

IX. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного на кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С.
На основании анамнеза болезни: почувствовал себя больным 27.10.2002. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось – t° понизилась до 36,7°С, кашель уменьшился. С 07.11.2002 началось ухудшение: повысилась t° до 39°С, появились кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость. Больной вызвал участкового врача, который поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение.
На основании анамнеза жизни: частые ОРЗ, хронический бронхит, который обычно обостряется в период осень-зима.
На основании опроса по системам: возникновение одышки при обычной физической нагрузке.
На основании объективных данных: дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях обоих легких.
На основании данных дополнительного исследования: На флюорограмме с обеих сторон в нижних долях легочной рисунок усилен, деформирован по типу петлистого кольцевидного фиброза с элементами инфильтрации.
На основании общего анализа крови: лейкоцитоз (15 • 10(в 9ой степени)/л, повыненное СОЭ (26 мм/ч).

Можно сформулировать окончательный клинический диагноз: негоспитальная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях обоих легких, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени.

IX. ЛЕЧЕНИЕ
1) Полупостельный режим.
2) Диета: стол №15, дополнительно рекомендовано обильное питье в виде отваров шиповника, витаминных настоев, фруктовых соков.
3) >Медикаментозное лечение:
антибактериальная терапия: группа цефалоспоринов III поколения.
Rp: Ceftriaxon 0,5
D.t.d. № 14
S.: Для в/м инъекций 2 раза в день, содержимое
1го флакона развести 5 ml 0,5% раствора
новокаина, на протяжении 7 дней.
отхаркивающие средства: муколитический препарат с отхаркивающим эффектом.
Rp: Tab. Bromhexini 0,008 № 20
D.S.: по 2 таблетки 3 раза в день – 5 дней.
дезинтоксикационная терапия: >
Rp: Neohaemodesi 200 ml
D.t.d. № 3
S.: внутривенно, капельно (40-80 капель в
минуту) 1 раз в день – 3 дня.
4) Физиотерапия через 5-7 дней после снижения t°:
• с противовоспалительной целью: УВЧ
• для улучшения дренажной функции бронхов: ингаляции с травами (ромашка, зверобой, подорожник)
• для улучшения микроциркуляции и усиления рассасывающего действия: ЛФК, электрофорез с эуфилином
• бронхолегочная санация.
X. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
11.11.2002Больной предъявляет жалобы на: кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С. Дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях обоих легких. ЧДД – 20; пульс – 84; АД – 110/70.

20.11.2002Состояние больного с положительной динамикой. На фоне проводимой терапии t° нормализовалась (36,7°С). Кашель появляется реже. Слизистая мокрота ° 20 мл в сутки. Дыхание жесткое, в нижней доле правого легкого единичные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД – 18; пульс – 82; АД – 100/70.

XI. ЭПИКРИЗ
Больной ********* *.*., 15 лет, находился на стационарном лечении в аллерго-пульманологическим отделении 6 городской больницы с 11.11.2002 по 22.11.2002 с диагнозом: негоспитальная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях обоих легких, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени.
Жалобы при поступлении: кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С.
Анамнез: в детстве частые ОРЗ. Хронический бронхит с обострениями в период осень-зима. Почувствовал себя больным 27.10.2002. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось – t° понизилась до 36,7°С, кашель уменьшился. С 07.11.2002 началось ухудшение: повысилась t° до 39°С, появились кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость. Больной вызвал участкового врача, который поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение.
Флюорограмма: С обеих сторон в нижних долях легочной рисунок усилен, деформирован по типу петлистого кольцевидного фиброза с элементами инфильтрации.
Анализ крови:
Кровь от 19.11.2002: эритроциты – 4,88 • 1012/л; Hb – 154 г/л; цветной показатель – 0,9; лейкоциты – 5,2 • 10(в 9ой степени)/л; Ю – 0,02%; П – 3%; С – 60%; Э – 3%; Л – 27%; М – 8%; СОЭ – 8 мм/ч.
Лечение: цефтриаксон, бромгексин, неогемодез, физиотерапия. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. Кашель не беспокоит, t° – 36,7°С, сон, аппетит хороший.

Больного выписать с улучшением.

РЕКОМЕНДАЦИИ:
• Диспансерное наблюдение.
• Избегать переохлаждений.
• Адекватные физические нагрузки.
• Р-контроль через 1 год.

Источник

Скачать история болезни по пневмонии

Дядя по маминой линии страдает бронхиальной астмой.

Дядя по маминой линии
страдает бронхиальной астмой.