Смертность от ожогов в россии
Ожог — это травма кожи или других органических тканей, причиняемая, в основном, высокими температурами, а также излучением, радиоактивностью, электричеством, трением или контактом с химическими веществами.
Термические (тепловые) ожоги происходят в случае, когда некоторые или все клетки кожи или других тканей разрушаются под воздействием:
- горячих жидкостей (ожоги кипятком или паром);
- горячих твердых предметов (контактные ожоги);
- пламени (ожоги пламенем).
Проблема
Ожоги представляют глобальную проблему в области здравоохранения – по оценкам, в мире ежегодно происходит 180 000 случаев смерти от ожогов. Большинство из этих случаев происходит в странах с низким и средним уровнем дохода и почти две трети в двух Регионах ВОЗ – в Африканском регионе и Регионе Юго-Восточной Азии.
Во многих странах с высоким уровнем дохода показатели смертности от ожогов снижаются, и в настоящее время коэффициент детской смертности от ожогов в странах с низким и средним уровнем дохода более чем в 7 раз превышает аналогичный коэффициент в странах с высоким уровнем дохода.
Несмертельные ожоги являются одной из основных причин заболеваемости, включая длительную госпитализацию, обезображивание и инвалидность, часто сопровождаемые стигматизацией и неприятием.
- Ожоги входят в число основных причин лет жизни, скорректированных на инвалидность (ДАЛИ), утрачиваемых в странах с низким и средним уровнем дохода.
- В 2004 году почти 11 миллионов человек в мире получили ожоги такой степени тяжести, что потребовалась медицинская помощь.
Некоторые данные по странам
- В Индии более 1 000 000 человек ежегодно получают ожоги средней тяжести или тяжелые ожоги.
- Около 173 000 детей в Бангладеш ежегодно получают ожоги средней тяжести или тяжелые ожоги.
- В Бангладеш, Египте, Колумбии и Пакистане 17% детей с ожогами имеют временную инвалидность, а 18% – постоянную инвалидность.
- Ожоги являются второй по значимости травмой в сельских районах Непала – на них приходится 5% инвалидности.
- В 2008 году в Соединенных Штатах Америки произошло более 410 000 ожоговых травм и примерно в 40 000 этих случаев потребовалась госпитализация.
Экономическое воздействие
В 2000 году прямые расходы на медицинскую помощь детям с ожогами в Соединенных Штатах Америки превысили 211 миллионов долларов США. В Норвегии расходы на лечение ожогов в больничных условиях в 2007 году превысили 10,5 миллиона евро.
В Южной Африке на лечение ожогов, ежегодно причиняемых работающими на керосине (парафине) кухонными плитами, расходуется предположительно 26 миллионов долларов США. Непрямые расходы, такие как потерянный заработок, длительное лечение деформаций и эмоциональных травм и затрачиваемые семейные ресурсы, также усиливают социально-экономическое воздействие.
Кто подвергается риску?
Пол
По последним данным, показатели распространенности ожогов среди женщин немного выше, чем у мужчин в отличие от обычной модели распространенности травм, в соответствии с которой более высокие показатели травм при различных механизмах травмы наблюдаются, как правило, среди мужчин.
Более высокий риск для женщин связан с тем, что они готовят еду на открытом огне или на небезопасных в своей основе кухонных плитах, от которых может воспламениться просторная одежда. Открытый огонь, используемый для обогрева и освещения, также представляет опасность. Насилие в отношении самого себя и межличностное насилие также являются факторами риска (хотя они недостаточно изучены).
Возраст
Наряду со взрослыми женщинами дети также уязвимы перед ожогами. Ожоги являются пятой по значимости причиной несмертельных детских травм. И хотя основную опасность представляет ненадлежащее наблюдение взрослых за детьми, значительное число ожоговых травм детей происходит в результате плохого обращения с ними.
Региональные факторы
В показателях ожогов наблюдаются значительные региональные различия.
- Смертность от ожогов среди детей до 5 лет в Африканском регионе ВОЗ в 2 раза превышает аналогичный показатель во всем мире.
- Вероятность смерти от ожогов для мальчиков до 5 лет, живущих в странах с низким и средним уровнем дохода в Регионе ВОЗ для стран Восточного Средиземноморья, в 2 раза превышает аналогичный показатель для мальчиков, живущих в странах с низким и средним уровнем дохода в Европейском регионе ВОЗ.
- Распространенность ожоговых травм, при которых требуется медицинская помощь, в Регионе ВОЗ для стран Западной части Тихого океана почти в 20 раз выше, чем в Американском регионе ВОЗ.
Социально-экономические факторы
Люди, живущие в странах с низким и средним уровнем дохода, подвергаются более высокому риску ожогов, чем люди, живущие в странах с высоким уровнем дохода. Однако во всех странах риск ожогов находится в соответствии с социально-экономическим положением.
Другие факторы риска
Имеется целый ряд других факторов риска ожогов, включая следующие:
- виды деятельности, которые повышают вероятность воздействия огня;
- нищета, скученность и отсутствие надлежащих мер безопасности;
- выполнение девочками раннего возраста таких домашних обязанностей, как приготовление еды и забота о маленьких детях;
- уже имеющиеся нарушения здоровья, включая эпилепсию, периферическую невропатию, а также физическую и когнитивную инвалидность;
- чрезмерное употребление алкоголя и курение;
- свободный доступ к химическим веществам, которые можно использовать для нападения (таким как кислоты);
- использование керосина (парафина) в качестве топлива для неэлектрических бытовых приборов;
- ненадлежащие меры безопасности при использовании сжиженного нефтяного газа и электричества.
В каких условиях происходят ожоги?
Ожоги происходят, главным образом, дома и на рабочих местах. Исследования, проведенные на уровне отдельных сообществ в Бангладеш и Эфиопии, показали, что 80-90% ожогов происходит дома. Дети и женщины обычно получают ожоги на кухне, при опрокидывании емкостей с горячей жидкостью, от пламени и в результате взрыва кухонной плиты. Мужчины с большей вероятностью получают ожоги на рабочих местах от огня, кипятка, пара, химических веществ и электричества.
Предотвращение
Ожоги предотвратимы. В странах с высоким уровнем дохода достигнут значительный прогресс в снижении показателей смертности от ожогов благодаря проведению стратегий по предотвращению в сочетании с улучшением медицинской помощи людям, пострадавшим от ожогов. Большинство из этих достижений в области предотвращения и лечения ожогов не в полной мере применяется в странах с низким и средним уровнем дохода. Активизация усилий в этой области может привести к значительному снижению показателей связанной с ожогами смертности и инвалидности.
Стратегии по предотвращению должны быть направлены на факторы риска получения конкретных ожоговых травм, просвещение уязвимых групп населения и подготовку отдельных сообществ в области оказания первой помощи. Эффективный план по предотвращению ожогов должен быть многосекторальным и включать широкомасштабное проведение мероприятий в следующих областях:
- улучшение осведомленности;
- разработка эффективной политики и обеспечение ее проведения;
- характеристика бремени ожогов и определение факторов риска;
- установление научно-исследовательских приоритетов и содействие проведению перспективных мероприятий;
- обеспечение программ по предотвращению ожогов;
- улучшение медицинской помощи при ожогах;
- усиление потенциала для выполнения всего вышеперечисленного.
В документе «План ВОЗ по предотвращению и лечению ожогов» подробно обсуждаются эти семь компонентов.
Кроме того, имеется целый ряд особых рекомендаций для людей, сообществ и органов общественного здравоохранения для снижения рисков ожогов.
- Ограждать очаги с огнем и ограничивать высоту открытого пламени в домашних условиях.
- Содействовать использованию более безопасных кухонных плит и менее опасных видов топлива и проводить просветительскую работу в отношении опасности ношения просторной одежды.
- Применять правила безопасности при обращении с бытовыми приборами и материалами и содействовать проведению проверок домашних условий.
- Улучшать конструкцию кухонных плит, особенно с точки зрения их устойчивости и недоступности для детей.
- Понижать температуру водопроводной горячей воды.
- Содействовать просвещению в области пожарной безопасности и использованию детекторов дыма, противопожарных спринклеров и систем запасных пожарных выходов в домах.
- Содействовать введению в действие и соблюдению требований промышленной безопасности и использовать невоспламеняющиеся ткани для производства детского ночного белья.
- Избегать курения в постели и содействовать использованию зажигалок, безопасных для детей.
- Содействовать принятию законов, обязывающих производить пожаробезопасные сигареты.
- Улучшать лечение эпилепсии, особенно в развивающихся странах.
- Способствовать дальнейшей разработке систем по оказанию медицинской помощи при ожогах, включая подготовку провайдеров медицинской помощи в области надлежащей сортировки и лечения людей с ожогами.
- Поддержка разработки и распределения невоспламеняющихся фартуков для использования во время приготовления еды на открытом пламени или керосиновых плитах.
Первая помощь
Что делать:
- Остановить процесс горения путем удаления одежды и промывания ожогов.
- Загасить огонь, дав пациенту возможность кататься по земле или используя одеяло, воду или другие жидкости для тушения огня.
- Использовать холодную проточную воду для уменьшения температуры в месте ожога.
- При химических ожогах удалить химическое вещество или ослабить его действие с помощью большого количества воды.
- Обернуть пациента чистой материей или простыней и транспортировать его в ближайшее соответствующее учреждение для оказания медицинской помощи.
Что не делать
- Не начинать оказывать первую помощь, не убедившись в своей собственной безопасности (отключить электричество, надеть перчатки для защиты от воздействия химических веществ и т. д.)
- Не наносить пасту, масло, халди (куркуму) или сырой хлопок на место ожога.
- Не прикладывать лед, так как он усугубляет травму.
- Избегать продолжительного охлаждения водой, так как это приводит к гипотермии.
- Не вскрывать волдырей до тех пор, пока нет возможности нанести местные противомикробные средства, которые, например, может нанести медицинский работик.
- Не прикладывать какие-либо материалы непосредственно к ране, так она может инфицироваться.
- Избегать местного нанесения медикаментов до поступления пациента под надлежащее медицинское наблюдение.
Деятельность ВОЗ
ВОЗ способствует проведению мероприятий с проверенной эффективностью в уменьшении бремени ожогов. Организация также поддерживает расширяющееся сотрудничество в рамках глобальных и национальных сетей заинтересованных сторон и между ними для увеличения числа эффективных программ по предотвращению ожогов.
Источник
Как известно, показатель летальности в какой-то степени может явиться критерием эффективности лечения. Анализ летальности в зависимости от обширности, глубины ожога, возраста, наличия сопутствующей травмы и заболеваний позволяет прогнозировать исход ожоговой болезни, дает возможность выявить наиболее частые причины смерти в тот или иной период заболевания, констатировать эффективность или безрезультативность определенного метода лечения.
Однако отсутствие однородных групп больных, как лечившихся в стационаре, так и умерших, затрудняет сопоставление литературных данных. Некоторые ожоговые центры за рубежом госпитализируют только тяжелых больных с обширными ожогами или больных старших возрастных групп с высокой летальностью при локальных поражениях. Интересны данные, приводимые В. С. Кульбакой и соавт. (1980), о больных с ожогами, лечившихся в Киевском республиканском ожоговом центре с 1960 по 1969 г. и с 1970 по 1979 г. Общая летальность во втором периоде увеличилась в 1 1/2 раза, что объясняется увеличением количества критических и несовместимых с жизнью поражений, увеличением числа пострадавших пожилого и старческого возраста> более частыми ожогами дыхательных путей, увеличившимся переводом в ожоговый центр тяжелообоженных из районов и областей республики.
Вышесказанное объясняет довольно большое различие в цифрах летальности, приводимых различными авторами. В. Рудовский и соавт. (1980) в сводной таблице общей летальности от ожогов приводят цифры от 5,6% [Artursom, 1964], до 31,4% [Kockmuth, Zitren, 1063].
Эти же авторы приводят данные Evans (1957) и собственные в зависимости от обширности поражения и возраста (табл. 12).
Таблица 12. Смертность от ожогов среди пациентов моложе и старше 60 лет
* Данные Evans. ** Данные В. Рудовского и соавт.
Довольно разноречивы и мнения авторов относительно прогноза заболевания. Прогноз составляют, как правило, исходя из протяженности, глубины поражения и возраста. Так, Muir, Barclay (1974) считают, что прогноз заболевания у 20—40-летних пациентов может быть благоприятным при площади глубокого ожога в 60 и 40% соответственно. Д. А. Побочий (1975), анализируя летальность у пострадавших в возрасте старше 60 лет, выявил, что 64% пациентов этой возрастной группы погибают в стадии шока, при площади же поражения свыше 20% поверхности тела погибают практически все, только в более поздние периоды заболевания.
В. Н. Жижин (1971) считает, что глубокие ожоги на площади более половины поверхности тела, обширные ожоги, сочетающиеся с тяжелыми ранениями или облучением, нуждаются только в проведении симптоматического лечения (в условиях системы гражданской обороны) из-за явно неблагоприятного прогноза. При построении прогноза ожогового шока Л. И. Герасимова (1977) предлагает пользоваться «Правилом 100», представляющим сумму цифровых значений возраста и процента общей площади ожога. Благоприятный прогноз — при индексе до 55, сомнительный — от 60 до 65 и неблагоприятный— от 70 до 100. В 1963 г. Monsaingeon модифицировал таблицу «Риска смерти», согласно которой определяется прогноз заболевания. Существенным недостатком этой таблицы является игнорирование глубины ожогового поражения.
Можно считать наиболее целесообразным составление прогноза ожоговой травмы на основании таких важнейших показателей, как величина общей поверхности ожога, глубина его, возраст, сочетанное поражение дыхательных путей. Безусловно важным является учет предшествующих и сопутствующих травме заболеваний, сочетанных ранений, облучения и т. д. Но в повседневной практической деятельности невозможно пользоваться прогнозом, учитывающим все эти факторы. Поэтому следует учитывать только те, которые присущи термической травме, а все остальные считать в большей или меньшей степени отягощающими.
Нами был проведен анализ летальности двух возрастных групп больных: 16—50 лет и старше 50 лет (с учетом тяжести поражения). Для обеспечения максимальной однородности использован индекс тяжести поражения, согласно которому 1 % поверхностного ожога соответствует 1 единице, 1 % глубокого ожога — 3 единицам. Данные о летальности в периоде ожогового шока представлены в табл. 13.
Таблица 13. Летальность в период ожогового шока
Как видно, табл. 13 подтверждает положение о зависимости летальности в периоде ожогового шока от тяжести термического поражения и возраста. Помимо этих двух факторов, важное значение для прогноза результатов лечения ожогового шока и ожоговой болезни в целом имеет наличие ожогов дыхательных путей.
При анализе результатов лечения пострадавших с сочетанными поражениями дыхательных путей получены данные, свидетельствующие о прямой зависимости летальности от наличия ожогов дыхательных путей. При сочетанных ожогах дыхательных путей среди больных с термическими ожогами кожных покровов, превышающими по индексу тяжести поражения 61 единицу, летальность в 3—4 раза выше, чем у аналогичных больных без ожогов дыхательных путей (табл. 14).
Таблица 14 Летальность в период ожогового шока при наличии ожогов дыхательных путей и без них
Таким образом, наличие ожогов дыхательных путей является еще одним отягощающим фактором, оказывающим заметное отрицательное влияние на результаты лечения больных, значительно увеличивает процент летальных исходов. Указанное дает основание для более объективной оценки тяжести термического поражения у пострадавших с ожогами дыхательных путей рекомендовать к индексу тяжести ожогового поражения, определяемому по глубине и обширности ожогов кожных покровов, прибавлять 30 единиц. Суммация в цифровом выражении наиболее значимых показателей тяжести термической травмы позволяет при определении прогноза использовать только индекс тяжести поражения и возраст.
Большое значение имеют окончательные результаты лечения больных с ожогами. Они в определенной мере позволяют определить очередность эвакуации и необходимость оказания экстренной помощи различным по тяжести поражения группам обожженных в случаях массовых травм. Данные летальности во всех периодах ожоговой болезни представлены в табл. 15.
Таблица 15 Общая летальность в зависимости от тяжести ожоговой травмы
Цифры, представленные в табл. 15, свидетельствуют о том, что в поздние периоды ожоговой болезни летальность среди пациентов моложе 50 лет резко возрастает при ожогах, превышающих по индексу тяжести поражения 60 единиц. В старшей возрастной группе летальность высока и при ожогах, характеризуемых индексом тяжести поражения свыше 30 единиц.
На основании приведенных данных о летальности различных групп пострадавших может быть составлен прогноз летальности как в периоде ожогового шока, так и ожоговой болезни в целом. При этом первый имеет значение преимущественно при массовых травмах; в обычных условиях большинство обожженных удается вывести из состояния ожогового шока. Прогноз исхода ожоговой болезни в целом позволяет правильно ориентироваться в тяжести поражения, реально оценивать возможности лечения. Разработанный на основании летальности прогноз исхода ожоговой болезни приводится в табл. 16. При этом подразумевается, что при благоприятном прогнозе большинство обожженных может быть успешно вылечено, смертельные исходы наблюдаются крайне редко. При сомнительном прогнозе возможно как излечение, так и летальный исход; вероятность того и другого достаточно велика. При неблагоприятном прогнозе подавляющее число пораженных погибает, хотя в исключительных случаях возможно излечение.
Помимо табл. 16, прогноз исхода ожоговой болезни может быть определен с помощью номограммы, составленной также на основании изучения данных летальности. В ней индекс тяжести поражения также складывается из обширности, глубины дермальных ожогов и ожогов дыхательных путей.
Таблица 16. Прогноз исхода ожоговой болезни
* При ожогах дыхательных путей индекс тяжести поражения учитывает ожоги кожных покровов -J- 30.
В литературе описаны случаи благоприятных исходов ожоговой травмы у молодых пациентов с глубокими ожогами 40% и даже 50% поверхности тела, но, к сожалению, сообщений об успешном лечении больных со столь обширными глубокими ожогами очень мало. Это, с одной стороны, еще раз свидетельствует о том, что ни один прогноз не может быть абсолютным, а с другой — что в клинической практике должны приниматься все меры спасения жизни обожженным, даже несмотря на неблагоприятный прогноз заболевания.
Разбор летальности больных с ожогами, находившихся на лечении в клиниках в течение последних 10—15 лет, показывает, что за последние годы существенно изменилась структура летальности: снизился процент смертельных исходов в периоде ожогового шока, увеличилась удельная смертность в стадии токсемии и септикотоксемии [Клименко Л. Ф., Рябая Р. Д., 1980; Кульбака В. С. и соавт., 1980; Рудовский В. и соавт., 1980, и др.]. Изменение структуры летальности связано с существенными успехами, достигнутыми в инфузионно-трансфузионном лечении ожогового шока. Широкое внедрение в практику синтетических плазмазамещающих растворов, препаратов крови, разбаботка четких схем ведения первого периода ожоговой болезни позволило выводить из состояния ожогового шока подавляющее число обожженных. Однако, как показывает опыт, данные литературы, критически оценивающие организационно-лечебные мероприятия оказания помощи обожженным на ранних этапах, ряд возможностей остается неиспользованным или используется недостаточно. В первую очередь это относится к срокам и объемам оказания помощи на догоспитальном этапе.
Недостаточная подготовленность врачей и среднего медицинского персонала в вопросах термической травмы ведет к необоснованному сокращению помощи на догоспитальном этапе. Так, доставляемые в клинику больные очень редко отмечают, что в порядке оказания первой помощи применялось охлаждение обожженных поверхностей, которое сокращает длительность перегревания, препятствует воздействию высокой температуры на глубжележащие ткани. Имеющиеся многочисленные экспериментально-клинические исследования со всей очевидностью свидетельствуют, что местное охлаждение ожоговой поверхности является практически единственным значимым и эффективным способом экстренной помощи в плане местного лечения.
Особенности клинического течения ожогового шока, относительно длительно сохраняющееся общее удовлетворительное самочувствие при недостаточном знании ожоговой патологии в ряде случаев ведет к необоснованному отказу от проведения инфузионного лечения. Частое отсутствие технических возможностей на месте происшествия, транспортировка в ближайшее лечебное учреждение, ожидание машины скорой помощи, транспортировка в стационар, оформление в приемном отделении, первичный осмотр и налаживание внутривенного вливания иногда занимают довольно много времени (несколько часов), во время которого обожженный не получает инфузионноголечения. За это время появляется ряд нарушений, которые значительно ухудшают общее состояние пострадавшего, приводят к более тяжелому течению шока и ожоговой болезни в целом. Поэтому раннее(в течение 1-го часа) начало инфузион-ной терапии ожогового шока является одной из возможностей улучшения результатов лечения. Чем раньше начат комплекс лечебных мероприятий, тем лучших результатов лечения следует ожидать. Указанное должно служить основанием к следующему положению: если больного с обширными ожогами по каким-либо причинам не удается доставить в стационар в течение 1 ч с момента получения травмы, инфузионная терапия должна быть начата на месте оказания первой помощи, продолжена в машине скорой помощи, а затем без перерыва— в стационаре.
Важное значение в улучшении результатов лечения ожогового шока и дальнейших периодов ожоговой болезни принадлежит адекватности инфузионно-трансфу-зионной терапии ожогового шока, т. е. введения достаточного количества жидкостей, соблюдения темпа ее введения, очередности вводимых препаратов и т. д. Для нормализации гемодинамики, восполнения жидкостных потерь в первые 8 ч с момента травмы должно быть введено не менее 1/2 части расчетного объема, причем преимущественно за счет синтетических коллоидов (полиглюкин, реополиглюкин, полидез) с добавлением небольшого количества глюкозосолевых растворов. Подробно различные схемы инфузионно-трансфузионного лечения первого периода ожоговой болезни приведены выше. Здесь же подчеркивается важность раннего и адекватного инфузионно-трансфузионного лечения, которое способствует как снижению летальности, так и улучшению результатов лечения ожоговой болезни в целом.
Наиболее частой причиной смертельных исходов в послешоковом периоде являются инфекционные осложнения. В настоящее время интенсивно разрабатываются вопросы профилактики осложнений и борьбы с ними, включающие такие важные аспекты, как контроль инфекции в ожоговой ране с помощью разнообразных про-тивомикробных препаратов, содержание больных в изолированных стерильных условиях, использование иммунологических способов воздействия на сниженную естественную сопротивляемость организма обожженных, разработка методов раннего оперативного иссечения глубоких ожогов с одномоментным восстановлением кожных покровов с помощью аутолоскутов и некоторые другие. Каждый из них в большей или меньшей степени может улучшить результаты лечения, снизить процент летальных исходов. Более детальные научные разработки, способствующие ускоренному восстановлению целостности кожного покрова, будут, безусловно, способствовать и улучшению результатов лечения. Однако не следует забывать об уже разработанных и проверенных, достаточно эффективных методах местного и общего лечения. Внедрение их в широкую клиническую практику также позволяет улучшить результаты лечения больных с ожогами.
Муразян Р. И. Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах, 1983
Источник
