Смертность от пневмонии до антибиотиков
Еженедельник «Аргументы и Факты» № 8. Врач на удалёнке? 19/02/2020
Люди перестали бояться пневмонии (воспаления лёгких). Многие считают эту болезнь неопасной. И совершенно зря, смертность от неё выше, чем от коронавируса.
– Основной причиной воспаления лёгких является бактерия пневмококк, более 60% случаев пневмонии вызывает именно она, – объясняет главный пульмонолог Министерства здравоохранения РФ по ЦФО, генеральный секретарь Российского научного медицинского общества терапевтов и заместитель начальника управления науки МГМСУ им. А. И. Евдокимова Андрей Малявин. – И смертность при этом заболевании достаточно высокая. Среди людей старше 65 лет от пневмококкового воспаления лёгких погибают 32% больных, в среднем возрасте 40–65 лет смертность составляет 11%, а среди молодых людей – почти 2%. Такая ситуация сохраняется уже много лет, и это при том, что мы можем сократить летальность при данном заболевании. Для этого у нас есть эффективные способы профилактики и лечения.
Вакцина для бабушек
– Отличный эффект дают прививки против пневмококковой инфекции, – продолжает Андрей Георгиевич. – На Западе они очень широко используются: например, в США вакцина от пневмококков входит в десятку самых популярных препаратов, занимая 7-е место. Там ею прививается практически всё население. В России есть приказ Минздрава, регламентирующий проведение таких прививок, и зарегистрированы две вакцины. На федеральном уровне бесплатно прививают детей от 2 до 5 лет и призывников. Деньги выделяются, и такая вакцинация проводится хорошо, но в той части, которую должны финансировать регионы, катастрофа. По планам нужно прививать 10% взрослого населения, а реально прививки против пневмококка делают только 1–1,5%. Единственный регион, где она выполняется в полном объёме, – Сахалин. И это сильно влияет на смертность, ведь из региональных бюджетов должны финансироваться прививки тем категориям пациентов, у которых пневмония протекает особенно тяжело и чаще заканчивается летально. Это пожилые люди старше 65 лет, а также пациенты с хроническими заболеваниями – хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), бронхиальной астмой, сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца (ИБС), сахарным диабетом, алкоголизмом и наркоманией. К сожалению, в некоторых регионах из-за низкого охвата вакцинацией даже отмечается рост смертности от пневмонии.
И это при том, что вакцины против пневмококка не из дорогих. Людям старше 65 лет вводят их один раз в пять лет. Делать это можно круглый год, но лучше летом или в начале осени, чтобы был месяц до начала холодного сезона, во время которого заболеваемость пневмонией увеличивается. Этот срок нужен для выработки иммунитета.
Правила лечения
– К сожалению, есть проблемы и с правильным лечением, говорит Андрей Малявин. – Особенно важно в плане прогноза начало болезни. И прежде всего, назначение эффективных антибиотиков. У нас часто упорно продолжают назначать неэффективные препараты, к которым пневмококки устойчивы. Из-за этого болезнь приобретает более тяжёлое течение и прогноз существенно ухудшается. Также необходимо с самого начала понять, где пациенту нужно лечиться: дома, в больнице или даже сразу в условиях отделения интенсивной терапии. Для этого есть чёткие рекомендации, но и они не всегда выполняются, в том числе из-за нежелания пациентов или их близких. Для лечения нетяжёлых случаев на дому достаточно антибиотиков и других лекарств в виде таблеток, инъекции не нужны. В стационаре лечат более серьёзные случаи, и кроме уколов там часто требуется кислородная терапия. Не интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких, как при интенсивной терапии, а просто подача кислорода через маску или носовые канюли. И вот именно таких аппаратов в наших больницах не хватает. Данную проблему надо решать, тем более что эта техника часто необходима и для больных коронавирусной инфекцией.
Оставить
комментарий (0)
Источник
Вирус постоянно заражает новые клетки, и они сами становятся источником нового вируса. Поэтому здесь работают несколько другие механизмы иммунитета — как раз Т-клетки, макрофаги, антитела.
Верно ли, что при тяжелой пневмонии легкие перестают насыщать кровь кислородом и человек умирает от удушья?
В случае с бактериальной пневмонией разрушаются структуры, альвеолы заполняются инфильтратом, содержащим остатки клеток, бактерии, клетки иммунной системы. По сути, легкое превращается в заполненную жидкостью губку. Чем большую часть легкого занимает инфильтрат, тем хуже человек дышит. В какой-то момент у него просто формируется критическая дыхательная недостаточность.
Этому может сопутствовать нарушение сердечной деятельности, может сформироваться отек мозга. Но неизбежно и снижение концентрации кислорода в крови, и она может упасть до уровня, не совместимого с жизнью.
Схема, демонстрирующая проникновение инфильтрата в альвеолу при пневмонии
И этот процесс можно остановить антибиотиками?
Да, препаратами, уничтожающими все бактерии. Иммунной системе останется просто макрофагами вычищать эти мертвые поля, а пациенту — ждать, пока легкие очистятся.
Но и антибиотики не дают стопроцентной гарантии от ОРДС. Я сам много раз видел подобные ситуации: при интенсивном лечении антибиотиками может разрушиться большое количество бактерий, что приводит к выбросу в кровь большого количества токсинов.
А как это работает в случае с вирусами, когда нет чужеродных клеток?
Есть клетки, зараженные вирусом. Каждый вирус выставляет свои антигены на поверхность клетки, и она становится мишенью для нашей иммунной системы. Иммунная система начинает с этой клеткой бороться, уничтожать ее.
Бывает так, что вирус в легких заразил много клеток, но иммунитет сначала сработал слабо. Тогда в ответ на массивное заражение организм может отреагировать чрезмерно и уничтожить слишком много клеток. От такой «атомной войны» на уровне иммунной системы тоже может развиться ОРДС.
Не совсем понятно, почему при одних вирусах ОРДС возникает чаще, чем при других, но «старые» вирус SARS и вирус птичьего гриппа, и даже в большей степени новый коронавирус способны вызывать такую реакцию.
Вы упоминали, что у вирусной пневмонии другая картина, что это интерстициальная пневмония. А в чем разница?
Легкие состоят из воздушных «мешочков» — альвеол, а между группами этих мешочков находится интерстиций. Это можно сравнить с гроздьями винограда, которые упакованы каждая в отдельном пакете. Если разрезать мандарин, то между дольками мы найдем крупные перегородки, — вот так же и между альвеолами есть это промежуточное интерстициальное пространство.
При бактериальной пневмонии инфильтрат может заполнять альвеолы, а при вирусной он попадает в интерстициальное пространство, и это способно вызвать серьезную дыхательную недостаточность. При этом на рентгене может быть ничего не видно, а на КТ будут какие-то легкие изменения. При коронавирусной пневмонии так и происходит: тяжелая одышка, признаки дыхательной недостаточности — и легкие изменения на компьютерной томографии.
Есть ли какой-то способ остановить сползание в пневмонию на ранних стадиях? В случае с бактериальной инфекцией можно пить антибиотики, а в случае с вирусом?
Это другой случай. Доказанных способов профилактики пневмонии, препаратов для специфической антивирусной терапии в России нет, и ничего порекомендовать мы пока не можем.
Китайцы описали использование хлорохина, антималярийного препарата, который, по их заявлениям, обладает противовирусным эффектом. Но эти данные надо исследовать. Антибиотики профилактически, я думаю, стоит назначать, потому что вторичную бактериальную инфекцию никто не отменял. Но, судя по всему, она не играет большой роли.
Гормоны, похоже, не работают. Противовирусные препараты, скорее всего, тоже не работают, хотя были испробованы разные варианты — и противогриппозные препараты, и препараты от ВИЧ-инфекции. (Подробнее о попытках китайских врачей применять эти и другие препараты читайте в нашем материале «На дне аптечки». — Примечание N + 1.)
Что происходит в крайней ситуации, когда легкие перестают работать? Можно включить аппарат ИВЛ, но при этом необходимо, чтобы сами легкие поглощали кислород. А если они заполнены жидкостью?
Для борьбы с гипоксемией у пациентов есть много разных методов: можно вручную раздуть легкие, можно расправить даже слипшиеся альвеолы. Все это до поры до времени работает. Но, наверное, один из самых лучших на сегодня — ЭКМО, экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Мы создаем специальную мембрану, через которую проходит кровь. Мембрана позволяет насыщать кровь кислородом подобно тому, как она насыщается, когда проходит через легкие. То есть мы как бы создаем искусственные легкие, такие жабры.
Это может спасти человека, хотя и не всегда. Буквально в прошлом году закончилось одно из рандомизированных исследований по ЭКМО, и оно не показало снижения риска смерти у пациентов с ОРДС, хотя прежние исследования его показывали. И все же часть пациентов очень быстро выздоравливают после ОРДС, оно не дает стопроцентной летальности.
Вообще надо понимать: когда у пациента настолько критическое состояние, что требуется ЭКМО, то, как правило, ситуация не ограничивается одними легкими. У него развивается полиорганная недостаточность. Мы спасаем легкие, а у него почки отказывают. Спасаем почки — начинается потеря мозга.
А могут ли легкие восстановится, может ли человек вернуться после ЭКМО?
У нас есть стволовые клетки, способные в той или иной степени восстановить легкие. Есть, конечно, определенные «но». Новые легкие вырасти не могут, но эпителий поменяться может, мембрана восстановиться может.
Есть несколько сценариев ОРДС. При благоприятном клетки начинают регенерироваться. Но при неблагоприятном сценарии погибает базальная мембрана и вместо регенерации начинается фиброз, когда вместо клеток начинает расти соединительная ткань. Это не смертельно, но при фиброзе нарушается функция легких за счет того, что теряется архитектура альвеолы, легочной доли.
Но на стадии, когда приходится применять ИВЛ, восстановление здоровья еще возможно?
Возможно, конечно. Согласно статистике, минимум 50 процентов пациентов выживают. В некоторых центрах, я думаю, при суперэкспертизе, суперпроработаных протоколах, смертность составляет не более 20-25 процентов случаев.
Сколько времени человек может прожить на искусственной вентиляции легких?
Этот срок не ограничен — если нет повреждения легких, человек может всю жизнь прожить на аппарате ИВЛ. Но обычно где-то за месяц происходит регенерация.
То есть в отсутствие противовирусных средств в борьбе с вирусной пневмонией мы можем рассчитывать только на собственную иммунную систему? Надеяться, что она вовремя задавит инфекцию и в процессе не убьет своего хозяина?
Да. Но сценарий большинства случаев новой коронавирусной инфекции таков: 80 процентов заболевших переносит ее в легкой форме, 15 процентов — в средне-тяжелой. И в той, и в другой ситуации, как правило, ИВЛ не требуется. И только за счет самых тяжелых случаев — это 5 процентов заболевших — в основном и растет летальность.
Это люди, у которых неправильно — не вовремя или слишком сильно — работает иммунная система?
Судя по всему, дело в возрасте. Дискутируется роль рецепторов к ангиотензину, потому что у гипертоников плотность этих рецепторов в легких больше, а они являются мишенью для вируса — при большом количестве этих рецепторов влияние вируса усиливается. Но это лишь теория, и дискуссия о том, почему гипертоники находятся в группе риска, продолжается. Может быть, это из-за коморбидности, сопутствующих заболеваний, а может быть, действительно, из-за этих рецепторов.
С точки зрения врача, насколько важно знать, инфицирован пациент коронавирусом или нет? Это что-то меняет в практике лечения?
Думаю, что в целом нет. Понятно, что придется принимать всякие эпидемиологические меры. Правильная сортировка и изоляция пациентов очень важны. Но тактику лечения это меняет незначительно.
Получив отрицательный тест на бактериальную инфекцию, мы можем не назначать антибиотики, чтобы снизить нагрузку на организм. Мы можем готовить для пациента аппарат ИВЛ. Ранняя интубация, подключение к аппарату ИВЛ — это один из методов профилактики тяжелого течения ОРДС. Считается, что в этом случае ОРДС течет легче, чем если дать ему несколько дней самостоятельного дыхания.
Что бы вы посоветовали людям, начинающим чувствовать, что у них что-то не то? Когда у них нет высокой температуры, но они покашливают. То ли им сидеть дома, то ли бежать на флюорографию, то ли что-то еще. Как правильно себя вести в этой ситуации?
Если у человека нет факторов риска, связанных с коронавирусной инфекцией, — это возраст 60–65 лет и старше, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, ряд других сопутствующих заболеваний, — если это, в общем, здоровый молодой человек и он чувствует себя относительно хорошо, то у него, скорее всего, симпотмы будут как при обыкновенной простуде.
Можно поставить в известность поликлинику. Позвонить, сказать: у меня простуда, посоветоваться. Если они скажут приходить — прийти. Но я бы не стал.
Потому что сейчас сидеть дома — это дополнительная мера профилактики распространения инфекции. То есть если человек чувствует себя больным, он должен максимально самоизолироваться. Это самое главное. Я не могу настаивать на том, чтобы все звонили в поликлинику и требовали прихода врача. Потому что ресурсы врачей очень ограниченны, особенно в период эпидемии.
Но правильно будет поставить в известность поликлинику и узнать про красные флаги. Это нарастающая одышка, постоянно высокая температура, слабость, которая не дает передвигаться, мокрота с кровью. Вот эти нехорошие симптомы — повод вызвать «скорую помощь», чтобы ехать в больницу.
Но у 8 из 10, даже у 9 из 10 человек болезнь будет протекать в легкой форме. И надо просто самоизолироваться, стараться никого не заразить, помнить, что большинство заболевших — по китайским данным — это кластеры в семье. Когда в семье заболевает один человек, заболевает вся семья. Изолировать семью сложно, потому что человек заразен еще до появления симптомов. Но, например, если планируются гости, свадьбы, другие семейные мероприятия, лучше отложить их на послеэпидемический порог.
Мыть руки, умывать лицо, минимизировать встречи с людьми, по возможности работать удаленно, не ездить в общественном транспорте, ходить пешком, либо сейчас на велосипеде можно, либо на машине или такси. Не пожимать руки. Просто все рукопожатия вообще прекратить. Ну, и стараться не пользоваться общими вещами, типа общей кружки где-нибудь в офисе. Все должно быть индивидуальное.
Ну и при первых признаках ОРВИ остаться дома и не ходить никуда ни в коем случае, пока не будет получен отрицательный результат на коронавирусную инфекцию.
Текст подготовил Андрей Украинский
Оригинал
Читайте также:
Антитело к старому коронавирусу нейтрализовало новый коронавирус
У клеток человека нашли вторую «дверь» для коронавируса
Гидрогель помог очистить картины Джексона Поллока
Источник
Пневмония может развиваться как самостоятельное заболевание, а может стать тяжелым осложнением гриппа. Это одна из самых опасных инфекционных болезней, которую не всегда удается вовремя диагностировать.
Отношение к ней у населения неоднозначное: одни боятся, другие считают, что никогда не попадут в группу риска, третьи уверены, что справиться с недугом можно, не выходя из дома.
Что такое пневмония?
Пневмония, она же воспаление легких — одна из самых частых болезней человека. В России частота заболеваемости составляет 3,9 случаев на тысячу человек взрослого населения. Для сравнения: в Европе этот показатель в разных странах составляет 2-15 случаев на тысячу человек. Мужчины болеют на 30% чаще, чем женщины, но умирают и те, и другие с одинаковой частотой.
Врачи выделяют отдельно внебольничную и внутрибольничную (нозокомиальную) пневмонию.
В первом случае человек заболевает вне стен больницы.
Во втором — болезнь вспыхивает через 2-3 суток после госпитализации. Кроме того, отдельно говорят об аспирационной пневмонии, когда воспаление легких развивается в ответ на попадание в них посторонних веществ: рвотных масс и т. п. Симптомы тяжелой формы пневмонии, когда ни о каком лечении дома даже речи быть не должно: острая дыхательная недостаточность, то есть одышка (частота дыхания превышает 30 в минуту); тахикардия — повышенная частота сердцебиения; низкое артериальное давление: систолическое менее 90 мм рт. ст., диастолическое менее 60 мм рт. ст.; высокая температура тела (39°С).
Миф №1. Пневмония — неопасное заболевание
Еще 100 лет назад, до открытия антибиотиков, пневмония уносила жизни 85% пациентов с таким диагнозом. Конечно, сегодня не все так трагично. Но, по данным главного пульмонолога РФ, академика РАН А.Г. Чучалина, пневмония все еще входит в список самых смертоносных инфекционных болезней. Всемирная организация здравоохранения ставит пневмонию на 4-е место среди причин смертности. Даже при нетяжелом течении болезни погибает 5% пациентов. Если же речь идет о тяжелой пневмонии, умирает 25-50%. Причем на фоне растущей резистентности бактерий к антибиотиками смертность от пневмонии в последние годы выросла в среднем до 9%. Подавляющее число пациентов с внебольничной пневмонией могут лечиться дома — в 80% случаев достаточно аккуратно выполнять назначения врача. Но каждый пятый человек попадает в больницу. Чаще всего это пожилые люди (преимущественно, мужчины) с различными хроническими заболеваниями, ухудшающими способности пациента бороться с болезнью: сахарный диабет, болезни печени и почек, хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания сердца и сосудов, алкоголизм и др.
Миф №2. Пневмонией болеют только пожилые люди и дети
Это две главные группы риска: среди пожилых пациентов старше 65 лет заболеваемость составляет 80 случаев на тысячу человек населения, а среди детей — 10-12 случаев. Но и взрослый человек может с легкостью заболеть пневмонией и даже попасть в больницу по этому поводу. В группу риска из числа трудоспособного населения входят люди, ведущие сидячий образ жизни, регулярно испытывающие стрессы на работе и общающиеся в больших коллективах, то есть большинство офисных работников.
Миф №3. Пневмонию лечат антибиотиками
Да, только если возбудителем болезни является бактерия. И в большинстве случаев это действительно так. Но причиной пневмонии может оказаться и вирус (5-15% всех случаев внебольничных пневмоний), и грибок. И в этих случаях антибиотики будут не только бесполезны, но и опасны. Среди бактериальных возбудителей пневмонии бесспорное лидерство удерживает пневмококк — Streptococcus pneumoniae. Каждый третий пациент с пневмонией является его жертвой, а среди детей до 5 лет он встречается в 70-90% случаев заболевания. На втором месте (10-20% случаев) — бактерии Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Легионеллы, которые, по слухам, предпочитают системы кондиционирования воздуха, конечно, тоже вызывают пневмонию, и притом в тяжелой форме. Но делают это намного реже — всего лишь в 5% случаев. В числе других бактериальных возбудителей пневмонии — золотистый стафилококк, клебсиеллы, синегнойная палочка и др. Следует помнить, что существуют разные схемы лечения антибиотиками при пневмонии. И только врач в состоянии оценить, как именно и какими именно препаратами следует лечить данного пациента.
Миф №4. При пневмонии всегда бывает температура
Это особенно опасное заблуждение. Одна из основных причин высокой смертности от пневмонии в наш век антибиотиков — это ошибки при диагностике заболевания. По данным врачей, до 30% случаев пневмонии не диагностируются или выявляются слишком поздно, что приводит в итоге к ухудшению состояния человека и развитию тяжелых осложнений. Бессимптомная, скрытая, но самая настоящая пневмония нередко развивается у детей и у пожилых людей. Основная проблема диагностики пневмонии у пожилых пациентов заключается в том, что болезнь успешно маскируется под различные хронические заболевания, которые часто встречаются у немолодых больных. Итак, пневмония может протекать и без температуры. При этом могут наблюдаться следующие симптомы: повышенная потливость, слабость, одышка, иногда кашель. При наличии данных признаков следует обязательно показать человека врачу.
Миф №5. При пневмонии должен быть кашель
Скрытое течение воспаления легких у детей часто связано с ослабленным иммунным статусом и активным подавлением кашля при помощи лекарственных препаратов. Врачи напоминают, что слабый кашель у ребенка — не всегда повод немедленно давать ему противокашлевые препараты, тем самым избавляясь от симптома, возможно говорящего о развитии тяжелого заболевания. Впрочем, нередки случаи, когда пневмония прогрессирует, а кашля нет и без специальных действий со стороны пациента. Среди внешних характерных симптомов пневмонии даже при отсутствии выраженного кашля: одышка и боль в груди при передвижении, повороте туловища, невозможность сделать глубокий вдох; тахикардия; непереносимость физической нагрузки, быстрая утомляемость, слабость; человек выглядит бледным, но с ярким нездоровым румянцем. У маленьких детей поводом для немедленного обращения к врачу будут следующие симптомы: затрудненное дыхание со свистом; появление синевы в области носогубного треугольника; постоянная сонливость, раздражительность, плаксивость; ощущение дряблости кожи.
Миф №6. При пневмонии надо прогревать грудь
Еще один довольно опасный миф. При пневмонии категорически запрещены прогревания грудной клетки любым способом — сауна, горчичники, банки и т. п. При наличии воспалительного процесса в грудной клетке прогревание повышает риск дальнейшего распространения инфекции в нижние отделы дыхательных путей и ухудшения состояния пациента.
Миф №7. От пневмонии нет прививки
Это устаревший взгляд на проблему. Есть, и даже не одна. Прежде всего, речь идет о пневмококковой вакцине. Учитывая, что именно пневмококк играет ведущую роль в заболевании пневмониями, это один из самых эффективных вариантов профилактики пневмонии на сегодняшний день. Еще не так давно пневмония была «болезнью призывников» — молодые люди подхватывали инфекцию на призывном пункте, заболеваемость пневмониями среди военнослужащих срочной службы доходила до 40%. После того, как была введена вакцинация от пневмококка, массовые вспышки прекратились, а количество случаев пневмонии в армейской среде снизилось в три раза. Также значительно сократилась заболеваемость внебольничными пневмониями среде маленьких детей. В России сегодня зарегистрированы две вакцины: Превенар (США) — можно прививать детей, начиная с 3 месяцев; Пневмо 23 (Франция) — разрешена к применению у детей с 2 лет. Кроме того, важным элементом профилактики пневмонии является вакцинация от гриппа. Пневмония — это одно из наиболее распространенных и опасных осложнений гриппа. А вакцинация снижает риски их развития. Неумолимая статистика показывает, что среди умерших от пневмонии людей только 12% имели прививку от гриппа. Особенно актуальна вакцинация с целью профилактики пневмонии людям с заболеваниями сердца и сосудов и с другими хроническими недугами. Выводы Диагноз «пневмония» не ставится «на глазок». Обязательными
Выводы Диагноз «пневмония» не ставится «на глазок». Обязательными методами обследования при подозрении на пневмонию являются рентгенография грудной клетки и исследование мокроты. Не следует пренебрегать вакцинацией против пневмококковой инфекции и гриппа. Особенно важно вовремя сделать прививку маленьким детям и пожилым людям. Пневмония сама не пройдет. Эта болезнь может привести к смерти человека, поэтому обращение к врачу жизненно важно. Лечение пневмонии должен назначать врач. Именно он определяет: нужны ли антибиотики и какие, а также решает вопрос о степени тяжести заболевания.
Профилактика и прогноз
Воспаление лёгких у взрослых возникает при пренебрежении методами профилактики этого заболевания. Для предотвращения заболевания, рекомендуется вести здоровый образ жизни, отказаться от курения и употребления алкогольных напитков.
Закаливание и усиление иммунитета с помощью правильного питания, богатого витаминами и полезными микроэлементами, — тоже прекрасный способ «не допустить» бактериальные или вирусные инфекции до нижних дыхательных путей.
В сезон ОРВИ и гриппа не рекомендуется переносить болезнь «на ногах» — лучше отлежаться три-четыре дня, чем потом получить такое серьезное осложнение.
Источник
