Среднедолевая правосторонняя пневмония история болезни терапия
Клинический диагноз:
Основной: Внебольничная правосторонняя среднедолевая пневмония. Хронический бронхит, обострение.
Куратор: Курбанова Гульнара,
Преподаватель:Ассистент, к.м.н.,Сиденко В.М.
Паспортные данные
Дата поступления в клинику:27.09.2015 г.
Дата выписки: —
Число проведенных в клинике койко-дней: 9.
Исход болезни: Улучшение.
Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения: Внебольничная среднедолевая пневмония.
Диагноз при поступлении: Хронический бронхит, обострение. Внебольничная среднедолевая пневмония.
Клинический диагноз:
Основной: Внебольничная среднедолевая пневмония. Хронический бронхит, обострение, бронхообструктивный синдром.
Осложнение: ДН1
Сопутствующие: Перелом 8 ребра слева.
Жалобы пациента
Основные жалобы:
- v Кашель с отделением мокроты.
- v Одышка при нагрузке экспираторного характера.
- v Боль в грудной клетке слева при кашле и глубоком дыхании.
Дополнительные жалобы:
v Общая слабость, недомогание.
История настоящего заболевания
24.09 упал на журнальный столик , ударился левой половиной грудной клетки. Кашель усилился около недели до происшествия. Обратился в поликлинику 28.09, выполнена ФГ ОГК, выявлена пневмония, отправлен в 9 ГКБ. Госпитализирован в пульмонологическое отделение.
История жизни пациента
Перенесенные
заболевания: простудные.
Вредные привычки: Курит. По 7-8 сигарет в день.
Не болел туберкулезом ,СД, Гепатитом.
Факторы риска основного заболевания: курение, иммунодефицитные состояние, переохлаждение.
Аллерго анамнез: не отягощен.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Экспертно-трудовой анамнез: группа инвалидности не имеет.
Проведение гемотрансфузий отсутствует.
Данные объективного исследования больного
Общее состояние пациента: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Положение пациент: активное.
Питание: нормальное.
Окраска кожных покровов и слизистых — без изменений.
Влажность: нормальная, потливость отсутствует.
Сыпи нет. Отсутствуют уплотнения кожи, изъязвления, пролежни, расчесы, варикозное расширение вен.
Окраска видимый слизистых и конъюнктивы без изменений. Изъязвления, пигментация, кровоизлияния отсутствуют.
Оволосение по мужскому типу. Волосы нормальной структуры. Ногти нормальной формы, поверхность гладкая, розового цвета, не ломкие.
Подчелюстные, шейные, яремные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.
Опорно-двигателный аппарат
Мышцы: степень общего развития мышечной системы умеренная, тонус нормальный, сила достаточная, болезненность в покое, при движении и пальпации отсутствует.
Кости: соответствующие части скелета симметрично развиты. Боли в костях в покое, при движении, при пальпации, поколачивании не возникают. Деформации, утолщение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» отсутствует. Форма головы, носа обычная. Искривлений позвоночника нет.
Суставы: изменений формы суставов в виде припухания, дефигурации, деформации нет. При пальпации (глубокой и поверхностной) отсутствует местное повышение температуры, хруст и крепитация при движениях, флюктуация, симптом баллотирования надколенника, болезненность. Тест бокового сжатия -0. ревматоидные и ревматические узелки отсутствуют. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
Система органов дыхания
Грудная клетка -правильной формы. Деформация грудной клетки и искривления позвоночника отсутствуют. Грудная клетка симметрична. Ключицы и лопатки симметричны относительно друг друга, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. В дыхании участвует основная мускулатура.
Дыхание. Локальное бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы при аускультации. Шум трения плевры. Число дыханий в минуту — 20.
1. Пальпация грудной клетки:
Голосовое дрожание: немного усиленно.
Грудная клетка эластичная.
Локальная разлитая болезненность в грудной клетке при пальпации не отмечается. Кожа не отечна.
- 2. Перкуссия легких:
- o Сравнительная перкуссия:
При перкуссии отмечается притупление звука.
o Топографическая перкуссия:
1. Высота стояния верхушек легких над ключицей спереди (в см) | Справа 3 | Слева 3,5 |
2. Высота стояния верхушек легких по отношению к УП шейному позвонку сзади (на уровне, выше или ниже в см) | На уровне | На уровне |
3. Ширина полей Кренига (в см) | 5 | 6 |
|
Остист. Отросток 11-го гр.п. |
Остист. Отросток 11-го гр.п. |
5. | ||
Выдохе
Суммарно
|
|
|
Сердечно-сосудистая система
Исследование пульса на лучевых артериях
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.
Артериальное давление 120/80мм.рт.ст.
Пульс: -70 уд/мин.
Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается.
Пальпация сердечной области: При пальпации верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 1,5 см. Сердечный толчок отсутствует. Систолическое и диастолическое дрожание на верхушке и основании сердца отсутствуют. Надчревной пульсации не обнаружено.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Правая — в IVмежреберье на 3 см вправо от передней срединной линии;
Левая — в Vмежреберье на 8 см кнаружи от левой передней срединной линии;
Верхняя — на уровнеIII ребра по линии, проведённой на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
Конфигурация сердца:
7. Межреберья | 8. Справа | 9. Слева |
10. II | 11. 2,5см | 12. 2,5 см |
13. III | 14. 3,5 см | 15. 4 см |
16. IV | 17. 3 см | 18. — |
19. V | 20. — | 21. 8 см |
- — ширина сосудистого пучка равна 6 см
- — поперечник относительной тупости сердца равен 11 см
- — конфигурация сердца :нормальное.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая — в IVмежреберье по левому краю грудины;
Левая — в Vмежреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;
Верхняя — на IVребре на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
Аускультация сердца:
Тоны сердца не изменены.
ЧСС- 70 уд / мин.
Дополнительных тонов нет.
Интра- и экстракардиальные шумы не выслушиваются.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта
Зубы: санированы.
Язык: влажный, чистый, бледно-розовый.
Слизистая оболочка области рта: не изменена.
Миндалины: не выходят за пределы небных дужек.
Слизистая оболочка области рта, глотки, миндалин розового цвета. Краснота, припухлость, налеты отсутствуют.
Осмотр живота
Живот не увеличен, выпячивание живота равномерное; окружность живота на уровне пупка 87 см; подкожная венозная сеть не видна, грыжи отсутствуют.
При поверхностной ориентировочной и сравнительной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.
Глубокая, методическая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.
Сигмовидная кишка: 3 см в диаметре подвижная,поверхность гладкая, не урчащая, безболезненная.
Слепая кишка: 3 см в диаметре, гладкая, подвижная, не урчащая при пальпации.
Методом «шороха» нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка
Поперечная ободочная кишка: 2 см ,в диаметре, гладкая, подвижная, урчащая при пальпации, безболезненое.
При перкуссии свободной жидкости не выявлено пометодом флюктуации.
При аускультации живота перистальтика нормальная.
Печень: Выпячивание и деформация в области печени не выявляются.
Перкуссия печени:
Верхняя граница:
Правая окологрудинная линия — верхний край 6 ребра;
Правая среднеключичная линия — нижний край 6 ребра;
Правая передняя подмышечная линия — нижний край 7 ребра.
Нижняя граница:
Правая передняя подмышечная линия -верхний край 10 ребра;
Правая среднеключичная линия — нижний край реберной дуги;
Правая окологрудинная линия — на 2 см ниже реберной дуги;
Передняя срединная линия — на границе верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком;
По нижнему краю левой реберной дуги не выходит за левую окологрудинную линию.
Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия — 9 см;
Передняя срединная линия — 8 см;
По краю левой реберной дуги — 7 см.
Пальпация: нижний край не выходит изпод края реберной дуги по среднеключичной линии. Пальпируются на высоте вдоха — ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.
Желчный пузырь:
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье и симптом Мюсси (френикус) отрицательные.
Селезенка:
Осмотр: видимого выбухания нет.
Перкуссия:длинник (по 10му ребру) — 5см; поперечник (между 9 и 11 ребрами по среднеподмышечной линии) — 7 см.
Пальпация: селезенка не выходит изпод края реберной дуги, не пальпируется.
Система мочеотделения
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются ( гиперемии и припухлости в области почек нет).
Почки не пальпируются.
Перкуссия: метод поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Аускультация: стеноза почечных артерий не выявлено.
Дизуретических явлений нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Мочевой пузырь перкуторно не определяется.
Эндокринная система
Осмотр области щитовидной железы: рубцы на коже отсутствуют, цвет кожи и сосуды не изменены. Охриплость голоса , набухание шейных вен отсутствует.При осмотре узловых образований и кист не выявлено, малоподвижны при глотании.
Щитовидная железа не пальпируется, диффузного ее увеличения и локальныхвыпячиваний не наблюдается. Болезненность при пальпации отсутствует. Положение трахеи типичное, лимфоаденопатии нет.
Аускультация щитовидной железы изменений не выявлено.
Исследование признаков эндокриннойофтальмопатии: симптомы Дальримпля, Джелинека, Розенбаха, Кохера, Грефе, Штельвага, Мебиуса отрицательные.
Нервная система
Сознание: сохраненое, ориентация в норме, память сохранена, настроение хорошее, речевые функции сохранены.
Исследование рецепторной сферы : обоняния, слуха, зрения,температурной, тактильной чувствительности сохранены.. Болезненность по ходу ветвей тройничногонерва отсутствует.
Исследование рефлекторнойсферы : зрачки одинаковые ,реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция обычные. Рефлексы сухожильные одинаковые.Патологическое изменение тонуса мышц и непроизвольные движения отсутствуют.
Исследование двигательной сферы:глазные щели, движения глазных яблок в норме. В позе Ромберга — устойчиво.
Вегетатиная сфера:Гипергидроза и дермографизма нет.
Патологические рефлексы:Бабинского, Россолимо, Оппенгеймера, Брудинского, Кернига, ригидность затылочных мышц отсутствуют.
Источник
История болезни x
Диагноз: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Санкт – Петербург 1998
Паспортная часть.
1. Ф.И.О.: x
2. Возраст: 71 года.
3. Профессия: пенсионер
4. Место жительства:
5. Дата поступления в клинику: 9.02.1998
Жалобы.
При осмотре больная предъявляет жалобы на головокружение при вставании, слабость, головные боли.
При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной с октября 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 02.09.1998.
Anamnesis vitae.
Родилась в г. Оренбурге. Росла и развивалась нормально. Окончила
среднюю школу. По окончании школы работала в аптеке, гостинице, на железной дороге.
Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.
Перенесенные заболевания и операции: ИБС, стенокардия, хронический бронхит, аппендэктомия (1980 г.).
Привычные интоксикации: отрицает.
Семейная жизнь: замужем, есть дочка.
Гинекологический анамнез: Менструации начались с 12 лет,
регулярные, безболезненные. Начала половую жизнь в 22 года.Беременности в 24,27,30 лет. Менопауза с 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.
Эпидемиологический анамнез:
туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имела.
За последние 2 года за пределы С-Петербурга и Ленинградской области не выезжала. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имела.
Страховой анамнез:
Пенсионер.
Status praesens objectivus.
Состояние больной средней — тяжести. Состояние оглушенности. Положение пассивное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.
Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Кожные покровы: землисто-серой окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Имеются отеки на правой и левой голени, холодные, твердые. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 1 см, в области лопаток 0,3 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.
Исследование сердечно — сосудистой системы
Осмотр области сердца.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, разлитой, площадью 3.0 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. «Пляска каротид» отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, аритмичный, частотой 105 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, напряженный, форма и величина пульса не изменены. Варикозного расширения вен нет.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье — на 3 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 2-го ребра.
Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.
Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.
Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости.
Сосудистый пучок распологается — в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.
При аускультации на верхушке сердца первый тон ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании сердца второй приглушен, акцент II тона на легочной артерии. Артериальное давление на момент осмотра 160/80
Система органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное с частотой 28 дыхательных движений в минуту, средней глубины.
Пальпация:
Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких.
Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.
Пищеварительная система.
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.
Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.
Печень при пальпации не выходит из под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*9*8 см.
Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.
Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.
Нервная система.
Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб на момент осмотра: озноб, головокружение при вставании, слабость, головные боли.
Анамнеза заболевания: cчитает себя больной с октября 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 02.09.1998.
При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.
Данных объективного исследования: грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.
Источник
