Средний гнойный отит и мастоидит
Мастоидит — воспалительное поражение сосцевидного отростка височной кости инфекционного генеза. Чаще всего мастоидит осложняет течение острого среднего отита. Клинические проявления мастоидита включают подъем температуры тела, интоксикацию, боли и пульсацию в области сосцевидного отростка, отечность и гиперемию заушной области, боль в ухе и снижение слуха. Объективное обследование при мастоидите заключается в осмотре и пальпации заушной области, отоскопии, аудиометрии, рентгенографии и КТ черепа, бактериологическом посеве отделяемого из уха. Лечение мастоидита может быть медикаментозным и хирургическим. В его основе лежит антибиотикотерапия и санация гнойных очагов в барабанной полости и сосцевидном отростке.
Общие сведения
Сосцевидный отросток представляет собой выступ височной кости черепа, расположенный позади ушной раковины. Внутренняя структура отростка сформирована сообщающимися ячейками, которые разделены между собой тонкими костными перегородками. У разных людей сосцевидный отросток может иметь различное строение. В одних случаях он представлен крупными заполненными воздухом ячейками (пневматическое строение), в других случаях ячейки мелкие и заполнены костным мозгом (диплоэтическое строение), в третьих — ячеек практически нет (склеротическое строение). От типа строения сосцевидного отростка зависит течение мастоидита. Наиболее склонны к появлению мастоидита лица с пневматическим строением сосцевидного отростка.
Внутренние стенки сосцевидного отростка отделяют его от задней и средней черепных ямок, а специальное отверстие сообщает его с барабанной полостью. Большинство случаев мастоидита возникает как следствие перехода инфекции из барабанной полости в сосцевидный отросток, что наблюдается при остром среднем отите, в отдельных случаях при хроническом гнойном среднем отите.
Мастоидит
Причины мастоидита
В зависимости от причины возникновения в отоларингологии различают отогенный, гематогенный и травматический мастоидит.
- Отогенный. Наиболее часто возникает вторичный мастоидит, обусловленный распространением инфекции в сосцевидный отросток из барабанной полости среднего уха. Его возбудителями могут быть палочка инфлюэнцы, пневмококки, стрептококки, стафилококки и др. Переходу инфекции из полости среднего уха способствует нарушение ее дренирования при позднем прободении барабанной перепонки, несвоевременном проведении парацентеза, слишком малом отверстии в барабанной перепонке или его закрытии грануляционной тканью.
- Гематогенный. В редких случаях наблюдается мастоидит, развившийся в следствие гематогенного проникновения инфекции при сепсисе, вторичном сифилисе, туберкулезе.
- Травматический. Первичный мастоидит возникает при травматических повреждениях ячеек сосцевидного отростка вследствие удара, огнестрельного ранения, черепно-мозговой травмы. Благоприятной средой для развития патогенных микроорганизмов в таких случаях является кровь, излившаяся в ячейки отростка в результате травмы.
Появлению мастоидита способствует:
- повышенная вирулентность патогенных микроорганизмов
- ослабленное состояние общего при хронических заболеваниях (сахарный диабет, туберкулез, бронхит, гепатит, пиелонефрит, ревматоидный артрит и пр.)
- патология носоглотки (хронический ринит, фарингит, ларинготрахеит, синусит)
- наличие изменений в структурах уха в связи с перенесенными ранее заболеваниями (травмы уха, аэроотит, наружный отит, адгезивный средний отит).
Патогенез
Начало мастоидита характеризуется воспалительными изменениями слизистого слоя ячеек сосцевидного отростка с развитием периостита и скоплением жидкости в полостях ячеек. Из-за выраженной экссудации эта стадия мастоидита получила название экссудативной. Воспалительная отечность слизистой приводит к закрытию отверстий, сообщающих ячейки между собой, а также отверстия, соединяющего сосцевидный отросток с барабанной полостью. В результате нарушения вентиляции в ячейках сосцевидного отростка, в них падает давление воздуха. По градиенту давлений в ячейки начинает поступать транссудат из расширенных кровеносных сосудов. Ячейки заполняются серозным, а затем серозно-гнойным экссудатом. Длительность первой стадии мастоидита у взрослых составляет 7-10 дней, у детей чаще 4-6 дней. В конечном итоге экссудативной стадии мастоидита каждая ячейка имеет вид эмпиемы — заполненной гноем полости.
Далее мастоидит переходит во вторую стадию — пролиферативно-альтеративную, в которой гнойное воспаление распространяется на костные стенки и перегородки сосцевидного отростка с развитием остеомиелита — гнойного расплавления кости. Одновременно с этим происходит образование грануляционной ткани. Постепенно перегородки между ячейками разрушаются и формируется одна большая полость, заполненная гноем и грануляциями. Так, в результате мастоидита возникает эмпиема сосцевидного отростка. Прорыв гноя через разрушенные стенки сосцевидного отростка приводит к распространению гнойного воспаления на соседние структуры и развитию осложнений мастоидита.
Классификация
Выделяют две клинические формы мастоидита: типичную и атипичную. Атипичная (латентная) форма отличается медленным и вялым течением без ярко выраженных характерных для мастоидита симптомов. Отдельно выделяют группу верхушечных мастоидитов, к которым относится мастоидит Бецольда, мастоидит Орлеанского и мастоидит Муре. По стадии воспалительного процесса мастоидит классифицируется как экссудативный и истинный (пролиферативно-альтеративный).
КТ височных костей. Тотальное снижение пневматизации ячеек сосцевидного отростка с обеих сторон. (фото Вишняков В.Н.)
Симптомы мастоидита
Мастоидит может появляться одновременно с возникновением гнойного среднего отита. Но чаще всего он развивается на 7-14 день от начала отита. У детей первого года жизни из-за особенности строения сосцевидного отростка мастоидит проявляется в форме отоантрита. У взрослых мастоидит манифестирует выраженным ухудшением общего состояния с подъемом температуры до фебрильных цифр, интоксикацией, головной болью, нарушением сна. Больные мастоидитом жалуются на шум и боль в ухе, ухудшение слуха, интенсивную боль за ухом, чувство пульсации в области сосцевидного отростка. Боль иррадиирует по ветвям тройничного нерва в височную и теменную область, орбиту, верхнюю челюсть. Реже при мастоидите наблюдается боль во всей половине головы.
Указанные симптомы при мастоидите обычно сопровождаются обильным гноетечением из наружного слухового прохода. Причем количество гноя заметно больше, чем объем барабанной полости, что свидетельствует о распространении гнойного процесса за пределы среднего уха. С другой стороны, гноетечение при мастоидите может не наблюдаться или быть незначительным. Это происходит при сохранении целостности барабанной перепонки, закрытии перфоративного отверстия в ней, нарушении оттока гноя из сосцевидного отростка в среднее ухо.
Объективно при мастоидите отмечается покраснение и отечность заушной области, сглаженность расположенной за ухом кожной складки, оттопыренность ушной раковины. При прорыве гноя в подкожную жировую клетчатку происходит формирование субпериостального абсцесса, сопровождающегося резкой болезненностью при прощупывании заушной области и симптомом флюктуации. Из области сосцевидного отростка гной, расслаивая мягкие ткани головы, может распространиться на затылочную, теменную, височную область. Происходящее в результате воспаления тромбирование сосудов, кровоснабжающих кортикальный слой кости сосцевидного отростка, приводит к некрозу надкостницы с прорывом гноя на поверхность кожи головы и формированием наружного свища.
Осложнения
Распространение гнойного воспаления в самом сосцевидном отростке происходит по наиболее пневматизированным ячейкам, что обуславливает разнообразие возникающих при мастоидите осложнений и их зависимость от строения сосцевидного отростка. Воспаление перисинуозной группы ячеек приводит к поражению сигмовидного синуса с развитием флебита и тромбофлебита. Гнойное разрушение перифациальных ячеек сопровождается невритом лицевого нерва, перилабиринтных — гнойным лабиринтитом. Верхушечные мастоидиты осложняются затеканием гноя в межфасциальные пространства шеи, в результате чего гноеродные микроорганизмы могут проникнуть в средостение и вызвать появление гнойного медиастинита.
Распространение процесса в полость черепа приводит к возникновению внутричерепных осложнений мастоидита (менингита, абсцесса головного мозга, энцефалита). Поражение пирамиды височной кости обуславливает развитие петрозита. Переход гнойного воспаления на скуловой отросток опасен дальнейшим заносом инфекции в глазное яблоко с возникновением эндофтальмита, панофтальмита и флегмоны глазницы. У детей, особенно младшего возраста, мастоидит может осложниться формированием заглоточного абсцесса. Кроме того, при мастоидите возможно гематогенное распространение инфекции с развитием сепсиса.
Диагностика
Как правило, диагностика мастоидита не представляет для отоларинголога никаких сложностей. Затруднения возникают в случае малосимптомной атипичной формы мастоидита. Диагностика мастоидита основывается на характерных жалобах пациента, анамнестических сведениях о перенесенной травме или воспалении среднего уха, данных осмотра и пальпации заушной области, результатах отоскопии, микроотоскопии, аудиометрии, бакпосева выделений из уха, компьютерной томографии и рентгенологического исследования.
- Отоскопия. При мастоидите выявляются типичные для среднего отита воспалительные изменения со стороны барабанной перепонки, при наличие в ней отверстия отмечается обильное гноетечение. Патогномоничным отоскопическим признаком мастоидита является нависание задне-верхней стенки слухового прохода.
- Исследование слуховой функции. Аудиометрия и исследование слуха камертоном позволяют установить степень тугоухости у пациента с мастоидитом.
- Рентгенография височной кости. В экссудативной стадии мастоидита обнаруживает завуалированные в результате воспаления ячейки и нечетко различимые перегородки между ними. Рентгенологическая картина пролиферативно-альтеративной стадии мастоидита характеризуется отсутствием ячеистой структуры сосцевидного отростка, вместо которой определяется одна или несколько больших полостей. Лучшая визуализация достигается при проведении КТ черепа в области височной кости.
КТ височных костей. Острый гнойный отит и мастоидит справа
Наличие осложнений мастоидита может потребовать дополнительной консультации невролога, нейрохирурга, стоматолога, офтальмолога, торакального хирурга, проведения МРТ и КТ головного мозга, офтальмоскопии и биомикроскопии глаза, рентгенографии органов грудной клетки.
Лечение мастоидита
Лечебная тактика при мастоидите зависит от его этиологии, стадии воспалительного процесса и наличия осложнений. Медикаментозная терапия мастоидита проводится антибиотиками широкого спектра действия (цефаклор, цефтибутен, цефиксим, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, амоксициллин, ципрофлоксацин и др.). Дополнительно применяют антигистаминные, противовоспалительные, детоксикационные, иммунокоррегирующие препараты. Проводят лечение осложнений.
При отогенной природе мастоидита показана санирующая операция на среднем ухе, по показаниям — общеполостная операция. Отсутствие в барабанной перепонке обеспечивающего адекватное дренирование отверстия является показанием к проведению парацентеза. Через отверстие барабанной перепонки производят промывания среднего уха лекарственными препаратами. Мастоидит в экссудативной стадии может быть излечен консервативным путем. Мастоидит пролиферативно-альтеративной стадии требует хирургического вскрытия сосцевидного отростка (мастоидотомии) для ликвидации гноя и послеоперационного дренирования.
Профилактика мастоидита
Предупреждение отогенного мастоидита сводится к своевременной диагностике воспалительного поражения среднего уха, адекватному лечению отитов, своевременному проведению парацентеза барабанной перепонки и санирующих операций. Корректная терапия заболеваний носоглотки и быстрая ликвидация инфекционных очагов также способствуют профилактике мастоидита. Кроме того, имеет значение повышение работоспособности иммунных механизмов организма, что достигается ведением здорового образа жизни, правильным питанием, при необходимости — иммунокоррегирующей терапией.
Источник
Патофизиология мастоидита и мастоидэктомии
При мастоидэктомии с интактной стенкой наружного слухового прохода (Canal-wall-up mastoidectomy, CWUM) используется как стандартный доступ при кохлеарной имплантации, удалении опухолей и хирургии головокружения. Как правило, основная роль CWUM состоит в том чтобы контролировать хронический средний отит с и без холестеатомы. Действительно, изначально операции на сосцевидном отростке были необходимы для контроля над мастоидитом, но при появлении и широком применении антибиотиков они стали редкими.
Заболеваемость мастоидитом снизилась и необходимость выполнения мастоидэктомии стала возникать реже. В практике авторов для контроля и лечения острого мастоидита в большинстве случаев достаточным бывает вскрытие поднадкостничного абсцесса, установка вентиляционной трубки, назначение антибактериальной терапии. Таким образом, в настоящее время в отиатрической практике мастоидэктомия с сохранением задней стенки наружного слухового прохода используется для лечения хронических заболеваний уха.
Острый мастоидит возникает в следствии нелеченного острого среднего отита или острого среднего отита, резистентного к антибактериальной терапии. Разлитой мастоидит представляет собой острый мастоидит, при котором гной накапливается в сосцевидном отростке с выраженной эрозией нормальной костной перегородки в сосцевидной полости. Естественное течение включает развитие разлитой костной эрозии в течение нескольких дней или недель при тяжелом воспалении среднего уха, хотя у маленьких детей течение заболевания может быть скоротечным.
При затянувшемся течении острого среднего отита могут проявляться признаки и симптомы разлитого мастоидита. Стойкая гнойная оторея более трех недель после острого среднего отита, боль за ухом или в глубине уха могут указывать на невозможность разрешения инфекции и являться признаком развивающегося распространенного мастоидита. Барабанная перепонка гиперемирована, утолщена, зачастую с утратой ориентиров. Может присутствовать перемежающаяся лихорадка и лейкоцитоз. Многие из этих симптомов могут присутствовать и при остром среднем отите и мастоидите, но длительность течения более 2-3 недель от начала заболевания являются признаком разлитого мастоидита.
Окончательный диагноз устанавливается при помощи компьютерной томографии. Развивающийся абсцесс сосцевидного отростка с гноем под давлением может приводить к разрушению кортикального слоя с возникновением заушного поднадкостничного абсцесса. Разлитой мастоидит является показанием к ургентному лечению. Если мастоидит продолжает прогрессировать, инфекционный процесс может перейти за пределы сосцевидного отростка и привести к осложнениям, описанным в статьях на сайте.
Подострый мастоидит — потенциально опасное последствие неполностью пролеченного острого среднего отита. Антибактериальная терапия может устранить или улучшить клиническую симптоматику, но также может привести к медленной прогрессии разлитого мастоидита. Диагностика подострого мастоидита до развития осложнений включает компьютерную томографию сосцевидного отростка. В отличие от острого мастоидита, который развивается от нескольких дней до нескольких недель, подострый мастоидит развивается в течение нескольких недель.
Вид (а) сзади и сзади исбоку (б) у пациента с острым мастоидитом с периоститом.
Ушная раковина сдвинута кпереди и книзу, кожа заушной области гиперемирована.
Хронический гнойный средний отит это хроническое воспаление среднего уха и сосцевидного отростка. Заболевание проявляется чаще всего потерей слуха и периодической отореей. Хронический гнойный средний отит может сопровождаться холестеатомой. Начало бессимптомное, обычно без болезненное, хотя при острой инфекции при хроническом гнойном среднем отите с интактной барабанной перепонкой может сопровождаться болью. Головокружение возникает редко и связано с наличием фистулы лабиринта или воспалением.
Клиническая картина хронического среднего гнойного отита связана с наличием перфорации барабанной перепонки, но может протекать и за интактной перепонкой. Meyerhoff et al. при исследовании 123 височных костей с диагнозом «хронический гнойный средний отит» обнаружили перфорацияю барабанной перепонки лишь в 20% случаев. Da Costa et al. сообщили, что перфорация барабанной перепонки определялась в 19% височных костей с хроническим средним отитом.
Schuknecht описал патологические изменения при хроническом гнойном среднем отите что подтвердилось другими исследованиями. Патологические изменения включают остеит, отек слизистой оболочки, грануляционную ткань, тимпаносклероз, холестероловые гранулемы, холестеатому, втяжение и перфорацию барабанной перепонки.
Остеит или воспаление с резорбцией остеокластов кости часто вовлекает слуховые косточки, капсулу лабиринта и сосцевидный отросток. Эрозия кости от отеомиелита может привести к разрыву цепи слуховых косточек, разрушению твердой мозговой оболочки с или без мозговой грыжи, менингиту и фистуле лабиринта. В исследовании Meyerhoff было выявлено вовлечение косточек в 81% образцов, с более частым поражением наковальни (81%),стремени (57%) и молоточка (43%). В сообщении da Costa et al изменения слуховых косточек преобладали при исследовании 144 височных костей с хроническим средним отитом.
В целом, слуховые косточки были вовлечены в 91% случаев. Интересно, что da Costa классифицировал поражение височных костей по наличию и отсутствию перфорации барабанной перепонки, и в 90% височных костей с интактной барабанной перепонкой было выявлено изменение слуховых косточек. В большинстве этих образцов имелись значительные изменения барабанной перепонки, такие как ретракции, тимпаносклероз и ателектаз.
Активный остеомиелит, резорбция кости и разрастание новой кости способны привести к сужению и развитию более плотной кости. Склеротический сосцевидный отросток затрудняет визуализацию основных структур, что повышает риск их травмы во время операции.
Грануляционная ткань в барабанной полости и сосцевидном отростке обнаруживается при хроническом гнойном среднем отите в 93-98% височных костей. Во всех образцах височных костей эпитимпанум и ниша круглого окна были определены как наиболее частые области поражения барабанной полости грануляционной тканью различной степени выраженности. Грануляционная ткань, блокирующая aditus, приводит к нарушению пневматизации и последующему разрешению инфекции.
КТ височных костей, на которой определяется деструкция костных перегородок между ячейками сосцевидного отростка.
Острый деструктивный мастоидит.
— Также рекомендуем «Причины хронического гнойного среднего отита»
Оглавление темы «Мастоидэктомия с сохранением стенки наружного слухового прохода.»:
- История мастоидэктомии
- Патофизиология мастоидита и мастоидэктомии
- Причины хронического гнойного среднего отита
- Диагностика и лечение мастоидита без операции
- Диагностика и лечение хронического гнойного среднего отита без операции
- Особенности операции при хроническом гнойном среднем отите
- Техника мастоидэктомии с сохранением стенки наружного слухового прохода (CWUM, canal-wall-up mastoidectomy)
- Осложнения мастоидэктомии с сохранением стенки наружного слухового прохода (CWUM, canal-wall-up mastoidectomy)
Источник