Средний отит у детей этиология

Острый средний отит составляет примерно 25-40% среди всех заболеваний уха. У новорожденных он встречается реже (около 5%), хотя не исключено, что это обусловлено трудностями диагностики. Пик частоты острого гнойного среднего отита приходится на возраст до 6 мес. (50% среди всех заболеваний уха), от 6 до 12 мес. — 40%, от года до 3 лет — 30%, от 3 до 6 лет — 20%, у детей более старшего возраста его частота примерно такая же, как и у взрослых (10-15%). У детей в возрасте до 1 года острый средний отит в 80% случаев протекает как двухсторонний процесс, в 1-3 года — в 60%, 4-7 лет — в 25% случаев. В результате на первом году жизни примерно 60% детей хотя бы один раз болеют средним отитом, у 20% детей отмечается 2-3 рецидива заболевания. К 3 годам жизни 90% детей переносят это заболевание хотя бы один раз, у 50% детей отмечается несколько эпизодов среднего отита [1].

Этиология

Из бактериальных возбудителей наиболее значимыми являются пневмококк, далее следуют нетипируемые штаммы гемофильной палочки и моракселлы. В последние годы появляется всё больше сообщений об этиологической роли Chlamydophila pneumoniae и РС-вируса. Это открывает новые возможности профилактики и лечения острого среднего отита (ОСО). Но, тем не менее, при выборе антибактериальной терапии по-прежнему следует ориентироваться на пневмококк и гемофильную палочку [2].

Какие же причины и условия ведут к тому, что воспаление среднего уха является таким частым заболеванием именно в детском возрасте? Их можно подразделить на общие и местные. К общим относятся особенности микробного пейзажа, большой удельный вес вирусов, атипичных возбудителей, грибковой флоры, детские инфекции, недостаточность естественного иммунитета, экссудативный диатез, искусственное вскармливание, патология бронхо-легочной системы, наследственные факторы. Существуют также благоприятные условия для развития отита, связанные с анатомо-физиологическими особенностями ЛОР-органов ребёнка. К ним относятся наличие миксоидной ткани в барабанной полости новорожденного, широкая и короткая слуховая труба, нарушение микроциркуляции в полости носа, аденоидные вегетации, нарушения пневматизации сосцевидного отростка и т.д. [1].

Клиника

Основные симптомы острого гнойного среднего отита общеизвестны. Помимо нарушения общего состояния, это сильнейшая боль в ухе, снижение слуха по звукопроведению и типичная отоскопическая картина. В детском, а особенно в грудном возрасте диагноз труден, поскольку ребёнок плохо локализует источник боли, исследование слуховой функции провести непросто, а отоскопическая картина имеет ряд особенностей, связанных с возрастными анатомическими отличиями [1].

В большинстве случаев острый гнойный средний отит заканчивается выздоровлением. Выздоровление подразумевает нормализацию общего состояния, отоскопической картины и полное восстановление слуха. На последнее обстоятельство педиатры, к сожалению,
обращают внимание далеко не всегда. Поэтому каждый ребёнок, перенесший острый средний отит, должен быть обследован специалистом для контрольного исследования слуха, тем более что у 20% таких больных имеется также некоторое снижение рецепторной функции вследствие острого кохлеита [1].

Средние сроки выздоровления 3-4 недели. Если гноетечение продолжается дольше, следует говорить о затянувшемся или подостром среднем отите. В ряде случаев гноетечение из уха у ребёнка прекращается, перфорация барабанной перепонки рубцуется, однако через какое-то время, чаще 2-3 раза в год, выделения из уха появляются снова. В этих случаях речь идёт о рецидивирующих острых средних отитах. К неблагоприятным исходам острого гнойного среднего отита относят переход заболевания в хроническую форму. Главным признаком хронизации процесса является формирование стойкой перфорации барабанной перепонки [1].

Диагностика

Для оценки состояния барабанной перепонки и определения жидкости в среднем ухе используют простую отоскопию и пневматическую отоскопию (пневматическая отоскопия является одним из методов определения подвижности барабанной перепонки). Обнаружение жидкости в среднем ухе выше при пневматической отоскопии, чем при обычной отоскопии (76% и 61%, соответственно). Хотя многие клиницисты не используют пневматическую отоскопию, результаты исследования свидетельствуют о том, что определение подвижности барабанной перепонки улучшает возможность определения наличия жидкости в среднем ухе, и пневматическая отоскопия должна являться обязательным методом диагностики острого среднего отита [4].

Показания для назначения антибиотикотерапии

При среднетяжёлом и тяжёлом течении антибиотики применяют почти всегда, особенно у детей до 2 лет. У детей старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры тела выше 38°С, в течении суток можно ограничиться только симптоматической терапией. Однако при отсутствии положительной динамики в симптомах заболеваний в течении 24 часов необходимо начинать антибактериальную терапию. Следует иметь в виду хорошо известные данные о том, что в 60% случаев ОСО разрешается без применения антибиотиков. Это характерно для ОСО у детей старше 2-х лет с благоприятным фоном, из благополучных семей, когда заболевание вызвано вирусами или гемофильной палочкой [3].

Лечение

В настоящее время достаточно чётко сформулированы три условия эффективности антибиотиков при ОСО: чувствительность возбудителя к антибиотику; концентрация антибиотика в жидкости среднего уха (ЖСУ) и сыворотке крови выше МПК возбудителя; сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40-50% времени между приёмами препарата, что обеспечивает 80-85% эффективность. Пероральными препаратами, обеспечивающими все три условия, являются амоксициллин и амоксициллин-клавуланат. Из всех доступных оральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая II-III поколение, амоксициллин является наиболее активным против пенициллин-резистентных пневмококков. Альтернативой амоксициллину, особенно при рецидивах отита или неэффективности терапии, может быть амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил или цефтриаксон (внутримышечно, 1-3 инъекции). Согласно последним рекомендациям Американской академии педиатрии (1998), антибиотики рекомендуют применять у детей в течение 5-7 дней. Это совпадает с европейской точкой зрения, ибо ранее в США антибиотики рекомендовали принимать в течение 10-14 дней [2].

Профилактика

Наиболее реальным является внедрение недавно разработанной конъюгированной
пневмококковой вакцины [2].

Материалы по теме

  • Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов
    (глава из книги «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова)
  • Макролиды в современной клинической практике
    Страчунский Л.С., Козлов С.Н.
    Разделы: Эритромицин, Олеандомицин, Кларитромицин, Азитромицин, Клиническое применение макролидов
  • Эпидемиология острого среднего отита у детей
    Г.Д. Тарасова
  • Терапия острого среднего отита в эру изменения чувствительности к антибактериальным препаратам
    Джером Клейн
  • Чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных от здоровых детей из организованных коллективов
    Л.С. Страчунский, О.И. Кречикова, Г.К. Решедько, О.У. Стецюк, Р.С. Козлов, Г.Д. Тарасова, Б.М. Блохин, О.А. Егорова, Л.М. Бойко
    (Журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия», Том 1, N 1, 1999)
  • Значение новых макролидов при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей: обзор экспериментальных и клинических данных
    К. Карбон, М.Д. Пул
    (Журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия», Том 2, N 1, 2000)
  • Роль родителей в назначении антибиотиков детям
    Говард Бохнер
  • Значение среднего отита для педиатрической практики и вопросы диагностики
    М.Р. Богомильский
  • Спорные вопросы антибактериальной терапии среднего отита
    Л.С. Страчунский
  • Проблемы антибактериальной терапии у детей
    Л.С. Страчунский
  • Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии
    Л.С. Страчунский, Е.И. Каманин
  • Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей
    Л.С. Страчунский, А.Н. Богомильский
  • Выбор антибиотика для лечения отита и синусита у детей
    Т.И. Гаращенко, М.Р. Богомильский (слайд-лекция)
Этиология и эпидемиология острого среднего отита
  • В мире растет резистентность пневмококков
    Лечение заболеваний, вызванных пневмококком, будь то тяжёлые формы (менингит, сепсис, пневмония) или часто встречающийся острый средний отит, продолжает оставаться непростой задачей для врача.
  • Шестилетнее исследование указывает на постоянный рост резистентности Streptococcus pneumoniae
    Рост числа резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae делает лечение инвазивных и бактериальных инфекций верхних дыхательных путей все более и более затруднительным. Особенно это касается случаев острого среднего отита и острого бактериального синусита.
  • Изменения в бактериологии острого среднего отита, связанные с использованием вакцины PCV7
    Острый средний отит является частой патологией в раннем детском возрасте. С целью профилактики развития данного заболевания с марта 2000 г. в США широко стала применяться пневмококковая конъюгированная вакцина PCV7 (Превнар). Хотя еще рано делать какие-либо выводы об эффективности вакцинации, ряд исследователей уже сейчас отмечают значительные изменения в структуре и антибиотикорезистентности возбудителей острого среднего отита.
  • Бактериология острого среднего отита у детей до 2 лет в Финляндии
    Своевременная информация о возбудителях неосложнённого острого среднего отита (ОСО) необходима более чем когда-либо из-за растущего роста антибиотикорезистентности большинства возбудителей данного заболевания и из-за создания новых пневмококковых и других бактериальных вакцин для профилактики ОСО.
  • Острый средний отит у детей младше 2 месяцев: микробиология, клинические проявления и лечебная тактика
    Целью исследования, проведённого учеными из Израиля, было проанализировать этиологически значимых возбудителей, их чувствительность, клинические проявления и частоту тяжёлых бактериальных инфекций у детей младше 2 месяцев с ОСО и определить взаимосвязь между микроорганизмами, выделенными системно и выделенными из отделяемого среднего уха.
  • Влияние амоксициллина и ко-амоксиклава на назофарингеальную аэробную и анаэробную флору
    В исследовании, проведённом учеными из Джорджтаунской Университетской Школы Медицины (Вашингтон, США), сравнивалось влияние терапии ко-амоксиклавом и амоксициллином на назофарингеальную флору у детей с острым средним отитом.
Диагностика и лечение
  • Острый средний отит: больше о диагностике и лечении
    В связи с увеличением частоты выделения резистентных штаммов основных возбудителей острого среднего отита (ОСО) возобновляется интерес к тщательной диагностике ОСО и выжидательной тактике назначения антибактериальных препаратов.
  • Местное применение антибиотиков при остром среднем отите у детей
    Группой учёных под руководством Goldblatt и соавт. было выполнено сравнительное исследование эффективности 10-дневного курса местного применения ушных капель с офлоксацином и 10-дневного курса амоксициллина/клавуланата у детей с эпизодами острой гнойной отореи.
  • Амоксициллин/клавуланат более эффективен при лечении острого среднего отита, чем монотерапия амоксициллином
    По данным американских исследователей применение амоксициллин/клавуланата более эффективно для эрадикации назофарингеальных патогенов и пенициллинорезистентных бактерий у детей с острым средним отитом, чем монотерапия амоксициллином.
  • FDA одобрило однократный и трёхдневный курсы азитромицина для лечения острого среднего отита у детей
    17 декабря 2001 г. представители компании Pfizer Inc. сообщили, что Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) одобрило однократное назначение и трёхдневный курс терапии острого среднего отита у детей азитромицином (Зитромакс).
  • Местный анестетик может снизить необходимость назначения антибиотиков при остром среднем отите
    Учёные из Балтимора полагают, что применение местного анестетика при остром среднем отите для купирования боли у детей может снизить необходимость перорального назначения антибиотиков.
Профилактика
  • Применение пробиотиков у детей снижает частоту возникновения инфекций дыхательных путей
    Согласно результатам двойного слепого рандомизированного плацебо контролируемого мультицентрового исследования, проведённого финскими учеными и опубликованного в июньском номере British Medical Journal, длительное применение молока, содержащего пробиотик Lactobacillus GG, незначительно снижает у детей частоту возникновения инфекций дыхательных путей и их тяжесть.
  • Здоровый и безопасный сон ребёнка
    Сон — важный аспект жизнедеятельности человека. Здоровый сон — залог здоровья. Данное утверждение приобретает особую значимость, когда речь идет о детском растущем организме. Однако не менее важно обеспечить безопасность ребёнка во время сна. Дети, спящие на спине, менее подвержены простудным заболеваниям, у них реже развивается острый средний отит.
  • Антибиотики не предупреждают развитие острого среднего отита у детей с ОРВИ
    С целью определить эффективность назначения амоксициллина/клавуланата для профилактики возникновения острого среднего отита (ОСО) у детей с острыми респираторными вирусными заболеваниями (ОРВИ), относящихся к группе высокого риска развития ОСО, учеными из Великобритании было проведено многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.

. . .

Литература:

  1. М.Р. Богомильский. Значение среднего отита для педиатрической практики и вопросы диагностики. II Международная конференция МАКМАХ «Антибактериальная терапия в педиатрической практике»». Москва, 25-26 мая 1999 г.
  2. Л.С. Страчунский. Спорные вопросы антибактериальной терапии среднего отита. II Международная конференция МАКМАХ «Антибактериальная терапия в педиатрической практике». Москва, 25-26 мая 1999 г.
  3. Л.С. Страчунский, А.Н. Богомильский. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей. Детский доктор, 2000; 2: 32-3.
  4. Jones W.S., Kaleida P.H. How helpful is pneumatic otoscopy in improving diagnostic accuracy? Pediatrics 2003; 12: 510-3.
    Siegel R.M., Kiely M., Bien J.P., e.a. Treatment of otitis media with observation and a safety-net antibiotic prescription. Pediatrics 2003; 112: 527-31.

. . .

Статья подготовлена для тематической рассылки «Актуальные проблемы медицины»

84322

острый средний отит у детей, пневмококк, Chlamydophila pneumoniae, гемофильная палочка, моракселла, пневматическая отоскопия, амоксициллин клавуланат, пенициллин-резистентный

Источник

Лечением заболевания Острый средний отит занимается оториноларингологЛечением заболевания Острый средний отит занимается детский оториноларинголог class=»blockquote»>Острый средний отит — это острый инфекционный процесс, локализующийся в полости среднего уха.

Острый средний отит (ОСО) характеризуется наличием инфицированной жидкости в среднем ухе и воспалением его слизистой оболочки.

ОСО чаще всего диагностируют у маленьких детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, заболеваемость значительно снижается после 5 лет.

Более чем в половине случаев ОСО вызывает комбинированная бактериальная и вирусная инфекция. Наиболее частыми бактериальными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae
(50-60%). На долю Moraxella catarrhalis приходится 3-14% случаев. Бета-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) являются
менее частыми возбудителями ОСО. Вирусы, вызывающие ОСО: респираторный синцитиальный вирус, пикорновирусы, коронавирусы и вирус гриппа.

Диагностика

У взрослых и детей старшего возраста ОСО сопровождается болью в ухе, снижением слуха, иногда лихорадкой. Интенсивность боли может быть различной, боль значительно уменьшается, если происходит разрыв барабанной перепонки, появляются гнойные выделения из слухового прохода.

У детей могут наблюдаться такие симптомы, как лихорадка до 40 °С, беспокойство, головная боль, апатия, нарушение сна, тошнота, диарея, отказ от еды.

Признаки ОСО при отоскопии (осмотре уха): выпуклая барабанная перепонка, снижение ее подвижности, частичное или полное помутнение барабанной перепонки, гиперемия (покраснение), наличие жидкости или гноя за барабанной перепонкой.

Рецидивирующий ОСО

Пациенты с рецидивирующим ОСО (более 2 эпизодов в течение 6 месяцев) должны обязательно пройти дополнительное обследование: эндоскопический осмотр носоглотки и устьев слуховых труб, при подозрении на злокачественный процесс в носоглотке проводится контрастная магнитно-резонансная томография основания черепа и носоглотки.

Дифференциальный диагноз

  • Экссудативный средний отит — хроническое заболевание, характеризующееся наличием жидкости (экссудата) в полости среднего уха без признаков острой инфекции. Барабанная перепонка не выбухает, нет боли, ведущие симптомы: заложенность уха и снижение слуха.
  • Острый наружный отит — острое воспалительное заболевание наружного слухового прохода. Основные симптомы: боль в ухе, которая может возникать или усиливаться при прикосновении к ушной раковине, зуд, выделения из уха.
  • Буллезный мирингит — острое инфекционное заболевание, при котором на барабанной перепонке развиваются пузыри (буллы). Воспалительный процесс ограничен только барабанной перепонкой. По сравнению с ОСО буллезный мирингит может протекать с более выраженным болевым синдромом.
  • Опоясывающий герпес — острое вирусное заболевание, диагностируемое при выявлении классической везикулярной сыпи. Боль может предшествовать высыпаниям (от нескольких дней до недели и больше), что в ряде случаев затрудняет раннюю диагностику.

Лечение острого среднего отита

Для облегчения болевого синдрома рекомендуются системные обезболивающие средства — нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) или ацетаминофен (парацетамол).

ОСО у детей имеет вирусную причину заболевания примерно в 25% случаев, а значит не нуждается в лечении антибиотиками.

Если невозможно сразу дифференцировать вирусную или бактериальную инфекцию, у детей старше 2 лет и взрослых допускается динамическое наблюдение в течение нескольких дней.

Пероральная антибактериальная терапия является основным методом лечения гнойного ОСО.

Микробиологические исследования (мазки) показаны при тяжелом течении, рецидивирующем ОСО, обострении хронического среднего отита, у пациентов, перенесших операцию на ухе, в случаях неэффективности эмпирической антибактериальной терапии.

Препаратом выбора при ОСО является амоксициллин или амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой.  При аллергии на пенициллин назначаются цефалоспорины (цефтриаксон), тетрациклины
(доксициклин) или макролиды (азитромицин, кларитромицин). При назначении макролидов следует учитывать, что к ним S. pneumoniae имеет высокую степень устойчивости.

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) должны назначаться в случаях крайней необходимости из-за возможных серьезных побочных эффектов, их следует использовать только в качестве крайней меры, когда нет других доступных вариантов терапии.

При адекватной антимикробной терапии у большинства пациентов состояние значительно улучшается в течение 48-72 часов. Если улучшения нет, необходим повторный осмотр.

При перфоративном гнойном ОСО данные об эффективности применения местных капель с антибиотиком в сравнении с системными антибиотиками отсутствуют. На основании имеющихся
исследований однозначные выводы (стоит ли использовать ушные капли в дополнение к системным антибиотикам и насколько допустимо лечение только каплями) пока
сделать сложно. При подборе ушных капель необходимо учитывать ототоксичность некоторых препаратов (например, аминогликозидов), которые нельзя применять при перфорации барабанной перепонки.

Общие рекомендации при наличии перфорации барабанной перепонки: избегать попадания воды в ухо, не плавать, не нырять, при принятии душа плотно закрывать ухо ватным тампоном, смазанным вазелином.

Как происходит лечение острого среднего отита в клинике Рассвет?

Точная диагностика позволят избежать необоснованного назначения антибиотиков и других препаратов и манипуляций. Отоскопию мы всегда проводим под микроскопом. По показаниям выполняем дополнительные
обследования — тимпанометрию (исследование состояния среднего уха и подвижности барабанной перепонки), аудиометрию (исследование слуха для исключения проблем со слуховым нервом),
эндоскопический осмотр носоглотки и устьев слуховых труб.

При назначении антибактериальной терапии, помимо выбора самого препарата, обращаем внимание на правильный подбор дозировки. Неадекватная дозировка антибиотика или длительность терапии могут вести к рецидивам заболевания или возникновению осложнений.

Мы не назначаем внутримышечные инъекции антибиотиков. Во-первых, это больно и чревато местными осложнениями (гематома, абсцесс). Во-вторых, доказано, что внутримышечное введение антибиотиков
не эффективнее пероральных форм препаратов. При тяжелом течении, осложнениях, невозможности приема суспензий или таблеток (рвота, тошнота) лучше рассмотреть внутривенный вариант
введения лекарства в первые дни лечения.

Для лечения ОСО мы не рекомендуем аппликации согревающих и охлаждающих веществ, масел и растительных экстрактов или другие средства с недоказанной эффективностью — гомеопатию, натуропатию и прочие.

Профилактика ОСО

Согласно некоторым исследованиям, отказ от грудного вскармливания ассоциирован с риском ОСО у детей. Возможно, грудное вскармливание препятствует колонизации носоглотки патогенной флорой. Дополнительную роль могут играть секреторные иммуноглобулины, присутствующие в молоке.

Рекомендуется своевременная иммунизация от пневмококка — Превенар 13 и Пневмовакс 23, ежегодно от гриппа. В развитых странах заболеваемость ОСО у детей постепенно снижается, что связано в том числе с введением рутинной вакцинации от пневмококка.

Миринготомия с установкой тимпаностомической трубки (шунтирование) — операция, во время которой в барабанную перепонку устанавливается специальная силиконовая или титановая трубка. Таким
образом достигается полноценная аэрация среднего уха в течение длительного периода времени. Решение о необходимости шунтирования должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей конкретного
пациента, а также возможных рисков данной процедуры.

При гипертрофии аденоидов решается вопрос о показаниях к их удалению.

Лечением заболевания Острый средний отит занимается оториноларингологЛечением заболевания
Острый средний отит занимается детский оториноларинголог

Источник