Стадия обратного развития при пневмонии

  ПНЕВМОНИИ

  Острый инфекционно-воспалительный процесс в легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких.

  Этиология

— пневмонии во всех случаях вызываются инфек­ционным агентом;

— заболевания легких, вызываемые физическими, химическими факторами, а также имеющие сосудис­тое или аллергическое происхождение, из числа пнев­моний исключаются;

— исключаются также пневмонии, вызываемые вы­сококонтагиозными инфекционными агентами (чума, корь, брюшной тиф, краснуха, грипп и др. (табл. 13)).

Таблица 13

Основные возбудители пневмонии

  При иммунодефицитных пневмониях встречаются также Pneumocystis carinii, Cytomegalovirus, Herpes simplex, грибы.

  При аспирационных пневмониях выявляются ана­эробные микроорганизмы.

  Патогенез

  При распространенных (внеболъничных) пнев­мониях:

— воздушно-капельный путь проникновения — вды­хание мелких капель или аспирация секрета верхних дыхательных путей, содержащих микроорганизмы;

— повреждение эндотелия трахеобронхиального дерева с нарушением мукоцилиарного клиренса и мукоцилиарного барьера;

— нарушение функционирования макрофагов, сек­реции лизоцима и интерферона.

  При нозокомиальных пневмониях:

— подавление кашлевого рефлекса;

— непосредственное повреждение слизистой тра­хеобронхиального дерева во время оперативного вме­шательства и искусственной вентиляции легких;

— резкое снижение общей и местной иммунной защиты на фоне иммуносупрессивной терапии.

  Классификация

  Согласно МКБ-10 пневмонии классифицируются строго по этиологическому принципу. Они входят во 2-ю группу «Грипп и пневмония» X класса «Болез­ни органов дыхания».

  Всероссийским научным обществом пульмонологов (2002) разработаны рекомендации диагностики, лече­ния и профилактики внебольничных пневмоний у взрослых. В классификации учитываются условия, в которых развилось заболевание, особенности инфици­рования легочной ткани, состояние иммунологичес­кой реактивности организма больного.

  Пневмонии разделяются:

1) по виду:

— внебольничная (приобретенная вне больничного учреждения) (синонимы: домашняя, амбулаторная);

— нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреж­дении) (синонимы: госпитальная, внутрибольничная);

— аспирационная;

— у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врож­денный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

2) по степени тяжести течения:

— легкая степень: слабая интоксикация (сознание ясное, лихорадка до 38° С, тахикардия до 90 ударов в минуту, АД нормальное), небольшая одышка при на­грузке, в покое нет, на рентгенограмме — очаг пора­жения невелик;

— средняя степень: умеренно выраженная интокси­кация (сознание ясное, легкая эйфория, потливость, слабость, лихорадка до 39 °С, тахикардия до 100 ударов в минуту, умеренное снижение АД), одышка в покое (число дыханий до 30 в минуту), на рентгенограмме — выраженная инфильтрация легочной ткани;

— тяжелая степень: выраженная интоксикация (температура до 39—40 °С, адинамия, затемнение со­знания, бред, тахикардия больше 100 ударов в мину­ту, коллапс), одышка в покое (30-40 в минуту), циа­ноз, обширная инфильтрация на рентгенограмме, ча­сты осложнения пневмонии.

3) по распространенности:

— долевая;

— сегментарная;

— правосторонняя;

— левосторонняя.

4) по осложнениям заболевания.

  Клиника

  Основные синдромы:

— интоксикационный (слабость);

— лихорадочный (воспалительные изменения брон­хов, гиперкриния);

— бронхиальной обструкции (кашель с трудно от­деляемой мокротой);

— астеновегетативный;

— очагового уплотнения легочной ткани (наличие в легких воспалительного очага);

— дыхательной недостаточности (одышка, цианоз, тахипноэ, тахикардия).

  Стадия прилива:

— острое начало (часы): озноб, головная боль, боль в грудной клетке при дыхании, повышение темпера­туры, сухой кашель, позже появляется «ржавая» мок­рота;

— Herpes labialis (nasalis), гиперемия щеки на сто­роне поражения, раздувание крыльев носа;

— отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки;

— перкуторно: легочный звук с тимпаническим оттенком;

— аускультативно: ослабление везикулярного ды­хания, нежная начальная крепитация — крепитация «indux», шум трения плевры.

  Стадия уплотнения:

— кашель с гнойной мокротой, постоянная лихо­радка, одышка, боли в груди при дыхании и кашле, психическое возбуждение вплоть до психозов;

— Herpes, гиперемия щеки, иктеричность кожи, склер;

— усиление голосового дрожания, бронхофония;

— перкуторно: тупой звук;

— аускультативно: бронхиальное дыхание, шум трения плевры.

  Стадия разрешения:

— появление продуктивного кашля, большое ко­личество мокроты, падение температуры тела;

— Herpes в стадии обратного развития;

— перкуторно: притупление с тимпаническим от­тенком;

— аускультативно: жесткое дыхание, грубая кре­питация

— крепитация «redux», звучные влажные хрипы.

  Нетипичные проявления:

— остролихорадочное начало, боли в груди могут отсутствовать у ослабленных больных и у лиц пожи­лого возраста;

— в возрасте старше 65 лет лихорадка может отсут­ствовать, а лейкоцитоз отмечаться в 50—70% случаев;

— утомляемость, слабость, тошнота, анорексия, боли в животе, нарушения сознания.

  Лабораторно-диагностическое исследование:

— исследование общего анализа крови (лейкоци­тоз, увеличение СОЭ): лейкоцитоз более 10—12х109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, более 25х109/л и лейкопения ниже Зх109/л являются неблагоприятными диагностическими при­знаками;

— биохимическое исследование крови (диспротеи­немия);

— определение газов артериальной крови (гипоксемия со снижением 02 ниже 60 мм рт. ст. является прогностически неблагоприятным признаком);

— микробиологическое исследование мокроты (бак­териоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, полученной при глубоком откашливании);

— определение антигенов (иммуноферментный тест с определением в моче суммарного растворимого ан­тигена Legionella pneumonia, иммунохроматографический тест с определением пневмококка в моче);

— полимеразная цепная реакция (метод перспек­тивный, но не может быть рекомендован для широ­кой практики);

— исследование плевральной жидкости (при на­личии плеврального выпота — подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение pH, активно­сти ЛДГ, содержания белка, мазок по Граму, посев на аэробы, анаэробы, микобактерии);

— фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности (для исключения тубер­кулеза легких);

— рентгенография грудной клетки.

  Критериями диагноза считаются:

— рентгенологически подтвержденная очаговая ин­фильтрация легочной ткани в сочетании с наличием не менее 2 клинических признаков;

— остролихорадочное начало заболевания (темпе­ратура выше 38 °С);

— кашель с мокротой;

— физические признаки (наличие крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого, бронхиального дыхания, укорочение перкуторного звука);

— лейкоцитоз более 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%.

  Показания для госпитализации:

— возраст — старше 60—65 лет;

— наличие сопутствующих заболеваний (хроничес­кий бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая по­чечная недостаточность, застойная сердечная недоста­точность, хронический алкоголизм, наркомания, ка­хексия, цереброваскулярные заболевания);

— госпитализации в течение последних 12 месяцев;

— данные физического обследования (по одному показателю): частота дыхания 30 и выше в минуту, диастолическое АД 60 мм рт. ст. и ниже, систоличес­кое АД ниже 90 мм рт. ст., частота сердечных сокра­щений — 125 и более в минуту, температура тела менее 35 или 40 0 С и выше, нарушения сознания;

— лабораторные и рентгенологические данные (по одному показателю): лейкоцитов ниже 4х109/л или выше 30х109/л, SaO2 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 ниже 60 и/или выше 50 мм рт. ст., креатинин крови выше 176,7 мкмоль/л или азот мочеви­ны выше 7,0 ммоль/л, пневмоническая инфильтра­ция, более чем в одной доле, наличие полости распа­да, плевральный выпот, увеличение размеров инфиль­трата более чем на 50% в течение ближайших 2 суток; гематокрит ниже 30% или гемоглобин ниже 90 г/л, внелегочные очаги инфекции, сепсис или полиорганная недостаточность;

— невозможность адекватного ухода;

— по желанию пациента и/или членов семьи;

— при тяжелом течении пневмонии неотложная госпитализация показана в отделение интенсивной терапии.

  Осложнения:

1) легочные:

— плевральный выпот;

— эмпиема плевры;

— деструкция (абсцедирование) легочной ткани;

— острый респираторный дистресс-синдром;

— острая дыхательная недостаточность;

2) внелегочные:

— инфекционно-токсический шок;

— вторичная бактиеремия, сепсис;

— перикардит, миокардит;

— нефрит.

  Отдельные виды, легочных осложнений:

—  при стрептококковой пневмонии — образова­ние экссудата, плеврит;

—  при фридлендеровской пневмонии — абсцеди­рование, эмпиема плевры;

— при «сине-зеленой» пневмонии (развивается у ос­лабленных больных) абсцедирование, пиопневмоторакс;

— при стафилококковой пневмонии — образова­ние полостей;

— при грамотрицательных аэробах, кишечной группе, анаэробах — деструкции легочной ткани;

— при микоплазменной пневмонии — ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах лег­ких.

  Течение

— острое, затяжное, хроническое;

— пневмонии должны разрешаться за 3—4 недели;

— пневмония, не разрешающаяся в течение более 4 недель и заканчивающаяся выздоровлением, отно­сится к затяжной (Н.В. Путов, 1984);

— длительно поддерживающийся, свыше 8 недель, хронический воспалительный процесс в склеротичес­ки измененной и/или карнификационной легочной ткани со сформированными необратимыми измене­ниями в бронхиальном дереве по типу локального хро­нического бронхита и клиническими проявлениями рецидивов воспаления в одной и той же пораженной части легкого относится к хронической пневмонии (Н.В. Путов, 1984).

  Дифференциальная диагностика:

— тромбоэмболия в системе легочной артерии;

— экссудативный плеврит;

— очаговый туберкулез;

— острый живот;

— острый инфаркт миокарда.

Таблица 14

Неразрешающиеся (медленно разрешающиеся) пневмонии

  Лечение

— активное и раннее воздействие на возбудителя;

— применение рациональной антибактериальной терапии;

— проведение противовоспалительного лечения путем комплексного применения физиотерапевтичес­кого лечения и медикаментозных препаратов (НПВС);

— ликвидация токсемии;

— коррекция нарушений функций легких и дру­гих систем (реабилитация);

— патогенетическая и симптоматическая терапия: бронхолитики в сочетании с муколитиками — для улучшения дренажной функции легких (амброксол, мукодин, бромгексин, бронхикум и др.); при бронхо- обструкции — бронхолитические препараты с холиноблокирующим действием (атровент, беродуал);

— ранняя лечебная дыхательная гимнастика (при снижении температуры до субфебрильной и отсут­ствии нарушений гемодинамики);

— физиотерапевтическое лечение (СВЧ-поле на область пневмонического очага) при отсутствии про­тивопоказаний (абсцедирование, кровохарканье, по­дозрение на опухолевый или специфический процесс, наличие тяжелой сердечной патологии);

— назначение НВПС по окончании курса антибак­териальной терапии, при отсутствии противопоказа­ний со стороны желудочно-кишечного тракта;

— лечение осложнений (дыхательные аналептики, вазопрессанты при коллапсе).

Длительность антибактериальной терапии:

— при нетяжелой пневмонии может быть завер­шена по достижении стойкой нормализации темпера­туры (в течение 3—4 дней); длительность лечения обыч­но 7—10 дней;

— при микоплазменной и хламидиозной пневмо­ниях — до 14 дней;

— при стафилококковой или грамотрицательной пневмониях — от 14 до 21 дня;

— при легионеллезной пневмонии — 21 день.

  Критерии достаточности антибактериальной терапии:

— температура тела ниже 37,5° С;

— отсутствие интоксикации;

— отсутствие дыхательной недостаточности;

— отсутствие гнойной мокроты;

— нормализация показателей крови: лейкоциты ниже 10х109/л, нейтрофилы ниже 80%, юные ниже 6%;

— отсутствие отрицательной динамики на рентге­нограмме.

Таблица 15

Среднетерапевтические (оптимальные) дозы применяемых антибиотиков в лечении пневмоний

Этиотропная терапия пневмоний

  Ступенчатая антибактериальная терапия:

— при тяжелых пневмониях применяется двухэ­тапный метод использования антибиотиков, переход с парентерального на пероральный путь введения дол­жен быть осуществлен в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния;

— оптимальный вариант — использование двух ле­карственных форм одного антибактериального препа­рата.

  Критерии перехода (в среднем через 2—3 дня пос­ле начала лечения):

— нормализация температуры (ниже 37,5 0 С) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч;

— уменьшение одышки;

— отсутствие нарушения сознания;

— положительная динамика других симптомов за­болевания;

— отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции;

— согласие пациента на пероральное лечение;

— патогенетическая и симптоматическая терапия;

— бронхолитики в сочетании с муколитиками — для улучшения дренажной функции легких (амброксол, мукодин, бромгексин, бронхикум и др.); при бронхообструкции — бронхолитические препараты с холиноблокирующим действием (атровент, беродуал);

— ранняя лечебная дыхательная гимнастика (при снижении температуры до субфебрильной и отсут­ствии нарушений гемодинамики);

— физиотерапевтическое лечение (СВЧ-поле на область пневмонического очага) при отсутствии про­тивопоказаний (абсцедирование, кровохарканье, по­ дозрение на опухолевый или специфический процесс, наличие тяжелой сердечной патологии);

— назначение НВПС по окончании курса антибак­териальной терапии, при отсутствии противопоказа­ний со стороны желудочно-кишечного тракта;

— лечение осложнений (дыхательные аналептики, вазопрессанты при коллапсе).

  Прогноз

— при отсутствии осложнений благоприятный;

— при наличии осложнений определяется ими.

  Профилактика

— закаливание организма;

— отказ от курения;

— диспансерное наблюдение;

— вакцинация 23-валентной пневмококковой вак­циной S. pneumoniae (всем лицам старше 65 лет, без иммунологических нарушений, моложе 65 лет при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний).