Стандарт ухода за больным при пролежнях
Дата публикации: 16 ноября 2018.
Врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации №1
Гапеенко И.А.
Пролежни (гангрена мягких тканей — кожи, подкожной клетчатки и др.) образуются в результате нервно-трофических изменений или нарушений кровообращения у ослабленных и тяжелых больных на тех участках тела, которые подвержены длительному сдавливанию чаще всего из – за вынужденного длительного неподвижного нахождения больного в постели.
При длительном положении больного на спине, в первую очередь сдавливаются мягкие ткани в области крестца, пяток, затылка, где чаще всего и образуются пролежни. Нередко пролежни появляются и в других местах, где костные выступы расположены непосредственно под кожей (лопатки, большие вертелы бедренных костей и др).
Другими предрасполагающими факторами развития пролежней являются: ожирение или истощение больного; диспротеинемия; анемия; сухость кожи с образованием трещин; повышенная потливость; недержание кала и мочи; любые факторы, вызывающие повышенную влажность постели; любые формы нарушения периферического кровообращения.
Помимо всего прочего пролежни опасны тем, что являются входными воротами для инфекции, что может привести к развитию раневой инфекции и сепсиса.
Классификация по Торрансу
В клинической практике принято классифицировать степени пролежней по 5-ступенчатой разбивке.
- 1 этап. Реактивная гиперемия и покраснение имеет обратимый тип. При надавливании на поражённое место возникает покраснение, которое моментально исчезает. Это говорит о том, что микроциркуляция кровяных сосудов происходит без изменений.
- 2 этап. После надавливания сохраняется эритема (покраснение кожи). Это означает, что участок кожи имеет микрососудистые травмы, воспаление или тканевую отёчность. На кожном покрове формируются явные признаки повреждения (волдыри и так далее). Именно на этом этапе пролежни , начинают приносить пациенту первые болевые ощущения.
- 3 этап. Полное повреждение кожного покрова, доходящее в глубину до границы основной ткани. Края ран имеют чёткие контурные границы. Наблюдается отёчность и эритема. Дно раны заполнено грануляционной тканью, красного или жёлтого цвета распадающихся тканей.
- 4 этап. Как выглядят пролежни на этом уровне заболевания? Повреждены подкожные ткани. Жировой некроз вызван воспалением и тромбозом мелких сосудов. Зона пролежней, как правило, имеет хорошо разграниченные очертания. Дно раны может быть покрыто чёрным некрозом (омертвление тканей).
- 5 этап. Расширенный некроз, с распространением на фасции (плотная оболочка, покрывающая мышцы) и мышечные ткани. Повреждаются суставы и кости, образуя глубокие свищи чёрного цвета.
Различные стадии пролежней имеют определённые методы лечения. На начальном этапе (1, 2 и 3 уровень), достаточным является консервативный метод лечения, основанный на антисептических повязках. При 4 и 5 уровне, исправить положение, можно только при помощи хирургических манипуляций. Надлежащий уход за пролежнями поможет избежать радикальных мер воздействия. Легче болезнь предупредить, чем её лечить, тем более что это очень сложный и трудоёмкий процесс.
Профилактика пролежней. Алгоритм действий
Медицинская сестра должна ежедневно осматривать больного, при выявлении малейших признаков формирования пролежней сообщить врачу. Во многих клиниках широкое распространение получили одноразовые предметы ухода за больными и средства ухода за кожей. Хорошо обезжиривают кожу, разбавленная 1:1 смесь 40% этилового спирта с шампунем. При обтирании обращают внимание на складки кожи, особенно у тучных людей. Больных с нарушением функций органов малого таза, а также длительное время находящимся на постельном режиме следует подмывать не реже двух раз в день. Наиболее известной является система одноразовой санитарной гигиены EURON, включающая различные прокладки с поглощающими слоями разной степени впитываемости; целлюлозные простыни, не образующие складок; влажные бактерицидные салфетки и др.
С целью профилактики пролежней необходимо:
- исключить наличие на постели крошек, складок; длительный контакт кожи с мокрым бельем;
- постельное белье должно быть без рубцов, заплаток, пуговиц;
- область спины, крестца 1-2 раза в день следует протирать камфорным или салициловым спиртом;
- необходимо подкладывать под костные выступы резиновые круги, обернутые негрубой тканью, ватно-марлевые и поролоновые подушки, валики и др. При длительном нахождении больного в кресле-каталке или инвалидной коляске поролоновые или другие прокладки подкладывают под ягодицы, спину и стопы больного. Лучше всего использовать функциональные кровати, и специальные поролоновые или противопролежневые матрацы, наполненные водой, воздухом или гелием;
- несколько раз в день (желательно каждые 2 часа) необходимо переворачивать больного, менять положение тела (на одном, другом боку, положение ФАУЛЕРА с упором для ног и др.); для перемены положения тела больного нельзя сдвигать – только приподнимать, перекатывать и т. д.;
- при поворотах больного кожные покровы в местах возможного формирования пролежней нетравматично массируют, при мытье кожи исключают трение кусковым мылом; используют только жидкое мыло; если кожа сухая ее смазывают защитными кремами или мазями (например, мазью «ПАНТЕТОЛ»); при избыточно влажной коже последнюю протирают мягкой салфеткой, обрабатывают препаратами типа «БЕПАНТЕН», «ВАЗА-ПЕНА»;
- при недержании мочи и кала использовать эффективные моче- и калоприемники, впитывающие прокладки, простыни, памперсы и др.;
- обучать родственников правилам ухода за больным, обучать пациента технике изменения положения тела, в том числе с использованием технических приемов и специальных вспомогательных средств.
При первых признаках пролежней: 1-2 раза в день смазывать места покраснения камфорным спиртом, разрезанным пополам лимоном, спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 5-10% раствором марганцовокислого калия, проводить кварцевание.
При развитии пролежня – его обрабатывают 0,5% раствором калия перманганата. При присоединении инфекции рану обрабатывают антисептическими препаратами, в том числе мазевыми; ферментами; веществами, стимулирующими репаративные процессы (СОЛКОСЕРИЛ, АЦЕРБИН, ИРУКСОЛ, АРГОСУЛЬФАН, БЕПАНТЕН ПЛЮС, БАКТРОБАН и др.). Хорошо зарекомендовало себя использование раствора или геля цинка гиалуроната (куриозин). Препарат обладает обезболивающим, антибактериальным эффектами, стимулирует процессы заживления, предотвращает присыхание перевязочного материала и травмирование грануляций. При выраженном компоненте показана хирургическая некрэктомия. При наличии обильного гнойного отделяемого и снижении репаративных процессов могут быть использованы углеродные сорбционные повязки (КАРБОНИКУС С» и др.). При грамотно проведенных лечебных мероприятиях пролежень заживает.
Берегите своих близких, и будьте всегда здоровы!
Источник
Проблема пролежней заключается в том, что многие лежачие больные и ухаживающие за ними родственники не знают, насколько стремительно развивается опасный разрушительный процесс. Достаточно нескольких дней или даже часов, чтобы на коже появилось устойчивое покраснение в местах, плотно соприкасающихся с поверхностью кровати. Особенно уязвимы к пролежням пожилые, ослабленные недугом люди, 70% всех пациентов с кожными патологиями – старики. Пролежни замедляют процесс лечения, а тяжелые стадии заболевания могут привести к летальному исходу.
Основные принципы сестринского ухода
Чтобы эффективно бороться с пролежнями, члены семьи должны не только понимать природу их возникновения, но и уметь грамотно ухаживать за обездвиженным близким человеком. Травмировать кожный покров могут такие действия со стороны обслуживающего персонала, как:
- грубое подтягивание больного по постели;
- неловкое вытаскивание и смена мокрого белья;
- неосторожная подача судна;
- привязывание к кровати беспокойных психических больных;
- размещение больного на твердой, неровной поверхности;
- длительное нахождение в слизистой внутренних органов плотного тампона, дренажной трубки, катетера;
- неровная (со складками) простыня.
Помочь обеспечить лежачему больному качественный уровень жизни, призван сестринский уход – профилактика пролежней и лечение последствий некроза мягких тканей. В обязанности патронажной сиделки входит проведения комплекса мероприятий, направленных на устранение причины появления ранок и язв, а также обучение навыкам сестринского ухода домашних ассистентов лежачего больного.
Справка. Обязанности сестры-сиделки с медицинским образованием включает такое работы как: слежение за показателями состояния (температура, давление и пр.), забор биоматериала для анализов, контроль приема лекарственных препаратов, поддержание гигиены, обеспечение питания и пр.
Активные мероприятия по профилактике пролежней
Дистрофические поражения кожи и подкожных тканей происходят из-за сдавливания локальных надкостных участков тела. Уже через два часа непрерывной нагрузки на одно и то же место нарушается процесс кровообращения, питания, иннервация кожи и мышц. Воспрепятствовать дальнейшему развитию патологических изменений должны регулярные профилактические меры, в первую очередь, снятие давления с проблемных зон в течение всего периода лечения.
Сестринский уход за пролежнями различной тяжести включает следующие действия, направленные на устранение натиска массы тела в области поражения и нормализации кровотока:
- ежедневный осмотр тела в местах типичных для локализации пролежней: крестец, ягодицы, бедра, пятки, лодыжки, затылок, плечи;
- смену положения пациента в постели каждые 1,5-2 часа по схеме: «спина-левый бок-спина-правый бок», предпочтительная поза для ночного сна – на животе;
- уменьшение давления на отдельные участки тела за счет применения валиков, подушек, резиновых кругов, противопролежневых матрасов;
- исключение возможности самопроизвольного сползания больного в кровати, что может привести к смещению поверхностных слоев кожи и разрыву мелких кровеносных сосудов.
Внимание! Значительно облегчает сестринский уход за лежачим больным медицинская функциональная кровать. Современные модели оснащены опциями автоматического переворачивания через 30-45 минут, что дает возможность патронажной сестре или ухаживающему родственнику отдохнуть в ночное время.
Санитарно-гигиенические процедуры
Сестринский уход для профилактики возникновения пролежней не мыслим без строго соблюдения правил гигиены. Основной принцип – кожа должна быть сухой и чистой. Для этого необходимо:
- поддерживать оптимальный уровень влажности кожи с использованием натуральных масел, моющих кремов, пенок, спреев;
- немедленно удалять загрязнения с кожи и менять белье после неконтролируемых физиологических отправлений, которые являются агрессивными раздражителями;
- не реже двух раз в сутки протирать тело влажной мыльной губкой, а вероятные места образования пролежней тампоном, смоченным антисептическим спиртовым раствором;
- использовать гигиенические средства для удаления лишней влаги с кожных складок: впитывающие прокладки, абсорбирующие простыни, подгузники, влажные салфетки;
- содержать постель в опрятном, чистом виде, без складок и посторонних предметов на поверхности;
- проветривать помещения и обеспечить принятие воздушных ванн.
Сестринский уход по отношению к лежачему пациенту это, прежде всего, забота о том, чтобы он был одет в удобную хлопчатобумажную одежду без грубых швов, плотных резинок и больших пуговиц, не ранил себя ногтями, не перегревался, не потел и не сползал с постели.
Важно! Одно из главных правил сестринского ухода гласит: после водных процедур кожу нельзя вытирать, а только промакивать. Чтобы вытащить мокрое белье или подложить судно, больного следует предварительно поднять и только потом подвинуть или совершить какую-либо другую манипуляцию.
Лечение пролежней и осложнений
Сестринский уход за пролежнями различной степени тяжести включает применение медицинских препаратов, согласно с назначениями лечащего врача или хирурга. В зависимости от стадии пролежней лечение включает в себя средства, указанные в таблице.
1 стадия | 2 стадия | 3 и 4 стадия |
|
|
|
Сестринский уход при глубоких поражениях кожи на последний стадиях заболевания должен осуществляться исключительно патронажной квалифицированной медсестрой. От ее умения обработать и почистить рану после хирургического вмешательства, наложить повязку, снять интоксикацию и устранить боль зависит эффективность применяемой послеоперационной терапии.
Вспомогательные мероприятия
Сестринский уход при пролежнях – это профессиональная забота о здоровье лежачего пациента с учетом его индивидуальных особенностей. У пожилых людей, истощенных болезнью, иммунная система организма ослаблена, и регенерация кожного покрова и мягких тканей происходит очень медленно. На всех этапах лечения сестринский уход помогает ускорить процесс заживления ран и улучшить состояние больного за счет введения в рацион продуктов с повышенным содержанием белка: орехов, сыра, бобовых, яйца, творог. Восстановлению разрушенных клеток и рубцеванию ран способствуют витамины, иммуностимуляторы, классические физиопроцедуры.
Целесообразность привлечения сестринского ухода для лежачих больных, предрасположенных к образованию пролежней, доказана на практике. Своевременные меры, предпринятые в первые часы вынужденного постельного режима, защитят от серьезных проблем со здоровьем и не допустят развития необратимых патологических процессов. Знания и опыт патронажных сестер помогают родственникам, которые осуществляют уход за тяжелобольными людьми, не растеряться перед грозным противником и не позволить пролежням вносить свои неприятные коррективы в процесс выздоровления.
Видео
414
Источник
Пролежни – одна из серьезных проблем лежачих больных, которая представляет собой язвенно-некротическое повреждение кожных покровов.
Задача медсестры – вовремя их предотвратить, обеспечив необходимый больному уход.
В статье расскажем, чем опасны пролежни, профилактика, нормативная документация по сестринскому уходу.
↯
Больше статей в журнале
«Главная медицинская сестра»
Активировать доступ
Пролежни: нормативная документация
ГОСТ Р 56819 2015 профилактика пролежней является нормативным документом, которым руководствуются медсестры при уходе за малоподвижными и обездвиженными пациентами.
Второй важный документ по уходу за такими пациентами – приказ Минздрава № 123 «Протокол ведения больных. Пролежни».
Кроме того, для профилактики медсестра руководствуется такими документами, как ГОСТ Р 52623.3-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг», а также действующими нормами СанПиН.
Расскажем подробнее, как организовать работу по профилактике с точки зрения ГОСТ пролежни профилактика нормативная документация.
Профилактика по национальному стандарту: ГОСТ Р 56819-2015
В ГОСТ указано, что в группу риска по развитию пролежней входит более 22% всех пациентов, которые находятся на лечении в стационаре или на дому.
Национальный стандарт профилактика пролежней говорит о том, что потенциальными местами для их образования являются все места над костными выступами на теле, которые сдавливаются при сидении или в положении лежа.
✔ «Профилактика пролежней» и другие СОПы в рабочую папку, скачайте в журнале «Главная медицинская сестра»
Именно в этих местах происходит сильное давление костных выступов на области, в которых слабее всего выражена подкожно-жировая клетчатка.
Опасные положения пациента и место образования:
- лежа на спине – лопатки, локти, пятки, крестец, затылок, седалищные бугры;
- лежа на животе – скулы и область лобка;
- лежа на боку – по бокам коленей и лодыжек, на бедре сбоку.
Стадии развития
ГОСТ 56819 2015 профилактика пролежней рекомендует пользоваться следующими признаками для определения стадии развития.
1. Первая стадия развития:
- целостность кожных покровов;
- устойчивая гиперемия кожи, которая не проходит после давления на участок;
- появление бледного участка кожи после окончания давления на нее.
2. Вторая стадия развития:
- отслойка эпидермиса;
- стойкая гиперемия кожи;
- неглубокое нарушение целостности кожных покровов;
- наличие пузыря, потертости или плоского кратера, который распространяется на подкожную клетчатку (поверхностная язва).
ГОСТ Р 56819 2015 профилактика пролежней скачать который можно в статье, разрешает использовать в качестве дифференциальной диагностики фотофиксацию.
Так, медработник должен снять точки, который являются критическими по развитию пролежней. Например, пятки, лопатки, крестец, затылок – в зависимости от положения пациента.
Для оценки рисков появления пролежней у больного следует снимать видимые места кожных покровов.
Полученные снимки медсестра прикладывает к карте сестринского наблюдения за пациентом с пролежнями.
3. Третья стадия развития:
- жидкие выделения из раны;
- разрушение кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу.
4. Четвертая стадия имеет следующие признаки:
- на участке кожи видны костные образования или сухожилия;
- некроз всех мягких тканей.
Медсестры в медучреждениях, домах престарелых и хосписах должны фиксировать сведения о развитии пролежней, их локализации и размере в карте сестринского наблюдения.
↯ Когда и как применять шкалы Нортона, Ватерлоу, Брейдена или Меддлей, скачайте таблицы в Системе Главная медсестра.
Скачать таблицы
Оценка риска
Отраслевой стандарт 123 профилактика пролежней рекомендует использовать для оценки рисков развития специальные шкалы – Брейден, Ватерлоу, Меддлей или Нортон.
В зависимости от типа или специфики работы того или иного медучреждения (отделения) можно использовать любую из этих шкал.
На сестринском совете обсуждаются эти шкалы, после чего одна из них ложится в основу стандарта работы медсестер.
Далее на основе стандарта в медучреждении утверждаются листы оценки по профилактике пролежней.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Главная медсестра» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Отраслевой стандарт по пролежням: приказ Минздрава №123
Выступая основным документом, по которому у пациентов можно предотвратить пролежни приказ 123 содержит образцы документов, которые используются средним медперсоналом: план ухода за пациентом, входящим в группу риска по развитию пролежней, карту сестринского наблюдения.
Рекомендуемый план ухода за лежачим пациентом, в Системе Главная медсестра.
На основе этих документов планируется частота и содержание сестринских манипуляций для профилактики пролежней.
В зависимости от диагноза пациента и его состояния по стандарту профилактики пролежней положение пациента и чередование поз должно периодически меняться.
Для текущей оценки риска развития наиболее часто применяется шкала Ватерлоу. Согласно этой модели, оценка риска должна происходить как минимум ежедневно.
При перемене положения пациента каждые 2 часа проверяется состояние его постели.
Кроме того, для профилактики пролежней медработник должен обучать самого пациента, а также с помощью разных приспособлений поощрять его к более частой смене положения тела. В обучении при необходимости также участвуют его родственники или законные представители.
Профилактика пролежней — инфологическая модель
По теме пролежни профилактика нормативная документация самым распространенным документом является ГОСТ Р 56819-2015.
Он содержит в себе формализованное определение этой предметной области сестринского ухода.
↯ Ошибки в сестринской документации и как их предотвратить: инструктаж в журнале «Главная медицинская сестра»
В основе документа — инфологическая модель профилактика пролежней, которая состоит из следующих мероприятий:
1. Пациент должен быть размещен на функциональной кровати.
2. Пациент, которого необходимо часто перемещать в кресло, должен находиться в кровати, высота которой изменяется. Так он сможет самостоятельно и с помощью подручных средств перемещаться из кровати в кресло и обратно.
3. Для профилактики выбирают противопролежневые матрацы. Вид матраса зависит от массы тела пациента, а также от группы риска развития.
4. При перемещении пациента в кресло-каталку под его спину и ягодицы помещаются поролоновые подушки. Толщина подушек – не менее 10 см.
5. Под стопы пациенты помещаются прокладки из поролона. Их толщина – не менее 3 см.
6. Для профилактики, приказ 123 дает рекомендацию – одеяло пациента должно быть легким, а постельное белье – изготовлено из хлопка.
7. Медсестра должна регулярно изменять положение тела пациента по утвержденному графику, в том числе ночью.
Используется 3 вида положений пациента:
- на животе (по согласованию с лечащим врачом);
- положение Симса (на боку);
- положение Фаулера (низкое положение, которое должно совпадать со временем приема пищи).
Образцы и специальные подборки стандартных процедур для медицинских сестер, которые можно скачать.
Скачать 17 новых СОПов
8. Медсестра, руководствуясь ГОСТ 56819 2015 «Профилактика пролежней» должна перемещать пациента бережно. При этом исключается сдвиг и трение тканей. Пациент приподнимается над кроватью, также используется подкладная простыня.
9. Для профилактики пролежней применяется массаж. Медсестра массирует области тела, входящие в зону риска, а также области в радиусе 5 см от костных выступов. Предварительно на кожу больного наносится увлажняющий крем.
10. Мытье пациента необходимо осуществлять с применением жидкого мыла, с незначительным трением, чтобы не повредить его кожу.
11. Не допускается чрезмерная сухость или увлажнение кожи. Если она слишком сухая – применяется увлажняющий крем, при сильной увлажненности – присыпка без талька.
12. При смене положения тела пациента медсестра должна внимательно осматривать участки риска.
13. Медсестра должна максимально расширять активность больного – показывать, как уменьшать давление тела на точки опоры, учить его дыхательным упражнениям, подтягиваться и поворачиваться, используя специальные поручни на кровати.
Важный элемент этого обучения с точки зрения ГОСТ 56819 2015 профилактика пролежней – поощрение стараний пациента.
14. Постель пациента всегда должна быть для него комфортной – складки на белье должны быть разглажены, а на ее поверхности не должно быть крошек.
15. Медсестра записывает результаты осмотра в листе регистрации противопролежневых мероприятий.
Как рекомендует оценивать качество ухода за пациентом отраслевой стандарт 123 профилактика пролежней:
- медсестра соблюдает технологии выполнения манипуляций;
- у пациента не развиваются осложнения;
- все процедуры выполняются своевременно;
- выполнение назначений записывается в медицинскую документацию;
- врач и пациент удовлетворены качеством выполненных процедур;
- при проведении процедуры соблюдается инфекционная безопасность.
Положения пациента
Для того, чтобы предотвратить пролежни, профилактика нормативная документация рекомендует регулярно менять положение пациента. Для этого разрабатываются схемы действия медсестер с больными, которые входят в группу риска.
Выбор правильного положения зависит от состояния и возможностей пациента, так как многие пациенты, подверженные развитию пролежней не могут сидеть.
Виды положений пациента:
- Низкое положение Фаулера. Изголовье кровати пациента поднимают под углом 30°. Должно совпадать с приемом пищи.
- Положение Симса. Представляет собой промежуточный вариант между положением лежа на боку и на животе.
- Положение на боку.
- Положение на животе (рекомендовано не всем пациентам, обсуждается с врачом).
В соответствии с нормативными требованиями по профилактике, медсестра должна менять положение пациентов один раз в 2 часа. Медработник делает это, приподнимая пациента над кроватью.
Рекомендации, которые дает отраслевой стандарт 123 профилактика пролежней по смене положения пациента:
Материал проверен экспертами Актион Медицина
- подушки и матрасы должна находиться в дышащем чехле для уменьшения риска развития парникового эффекта и снижения давления на кожу;
- в тех местах, где наблюдается нарушение целостности кожи, давление должно быть ослаблено;
- для профилактики пролежней применяются специальные системы укладки пациента, подушки, матрацы;
- пациент не должен в течение длительного времени сидеть в инвалидной коляске.
Источник
