Стандартный план ухода за пролежнями

Практическое руководство

Основы сестринского дела

Результаты ухода регистрируются в протоколе к плану ухода.

1. Проводить текущую оценку не менее 1 раза в день
   (утром) по шкале
2. Изменять положение пациента каждые 2 ч:
   • 8 —10 ч — положение Фаулера;
   • 10—12 ч — на левом боку;
   • 12—14 ч — на правом боку;
   • 14—16 ч — положение Фаулера;
   • 16—18 ч — положение Симса;
   • 18—20 ч — положение Фаулера;
   • 20—22 ч — на правом боку;
   • 22—24 ч — на левом боку;
   • 0 — 2ч — положение Симса;
   • 2 — 4 ч — на правом боку;
   • 4 — 6 ч — на левом боку;
   • 6 — 8ч — положение Симса

!Выбор положения и их чередование могут изменяться в
зависимости от заболевания и состояния пациента

3. Ежедневно утром в …. ч обмывать следующие
   участки
   (указать участки)
4. Проверять состояние постели при перемене положения
   (каждые 2 ч).
5. Обучить родственников технике правильного
   перемещения (приподнимая над кроватью).
6. Определять количество съеденной пищи (количество
   белка не менее 120 г в сутки).
7. Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки:
   с 9.00—13.00 —700 мл:
   
   с 13.00—18.00 —500 мл;
   
   с 18.00—22.00 —300 мл.
8. Использовать поролоновые прокладки под
   (указать участки)
   исключающие давление на кожу.
9. При недержании мочи:
   менять памперсы каждые 4 ч.
   При недержании кала:
   менять памперсы немедленно после
   дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой.
10. При усилении болей — консультация врача.
11. Поощрять пациента изменять положение в постели
    (точки давления) с помощью перекладин, поручней и
    других приспособлений.

Итак, пролежень — это некроз мягких тканей в результате их длительного
сдавливания, сдвига относительно друг друга, а также трения.

Из-за тяжести состояния пациента не всегда удается добиться заживления пролежней.
Но улучшить качество жизни пациента, избавив его от боли и неприятного
запаха, под силу сестринскому персоналу и всем, осуществляющим уход.

Лечение пролежней зависит от:

• тяжести (степени) поражения (I, II, III, IV);
• наличия воспалительного экссудата и связанного с этим запаха.

Профилактика и лечение пролежней — процесс длительный и кропотливый, требующий
участия многих людей. Унифицированная документация позволит добиться
необходимой преемственности в уходе и лечении. Лист сестринской оценки степени
тяжести пролежней и стандартный план ухода позволят объективно оценить эффективность
проводимого лечения пролежней.

При первичной оценке состояния пролежней обратите внимание на локализацию,
размер, степень тяжести, наличие запаха и боли (оценку интенсивности боли или адекватность
обезболивания провести по шкале, принятой в данном лечебном учреждении).

Планируя совместно с пациентом и его близкими уход, необходимо предусмотреть
мероприятия для профилактики пролежней: специальный матрац, вспомогательные
средства (валики, подушки, поролон), комфортное постельное и нижнее
белье (хлопчато-бумажное, без складок, пуговиц и т. д.).

Для перемещения следует составить конкретный график: смена положения —
через каждые 2 ч (график должен быть записан в плане ухода). Целесообразно совместить
положение Фаулера с временем приема пищи, чтобы исключить дополнительные
изменения положения, создающие трудности как пациенту, так и тем,
кто его перемещает. Выбор положения, особенно «на животе», нужно согласовать
с врачом, так как, например, при отеках, одышке оно противопоказано.

Все лица, принимающие участие в перемещении пациента, должны владеть техникой
перемещения. Основные требования: приподнимание пациента над постелью
(исключается трение и «срезывающая сила»), правильная биомеханика тела людей
при осуществлении перемещения (исключается риск травмы спины).

Вмешательства, выполняемые сестрой самостоятельно, могут значительно изменить состояние пациента.Меры по профилактике пролежней определены ОСТом «Протокол ведения больных. Пролежни.», утвержденным Экспертным советом по стандартизации МЗ РФ. Этим ОСТом регламентируются планы ухода при риске развития пролежней у лежачего и сидячего пациента.

План ухода при риске развития пролежней (у лежачего пациента).

Сестринские вмешательства:

1. Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу.
2. Изменять положения пациента не менее 12 раз в течение суток каждые 2 часа:

• 8 – 10 ч – положение Фаулера;
• 10 – 12 ч – положение на левом боку;
• 12 – 14 ч – положение на правом боку;
• 14 – 16 ч – положение Фаулера;
• 16 – 18 ч – положение Симса;
• 18 – 20 ч – положение Фаулера;
• 20 – 22 ч – положение на правом боку;
• 22 – 24 ч – положение на левом боку;
• 0 – 2 ч – положение Симса;
• 2 – 4 ч – положение на правом боку;
• 4 – 6 ч – положение на левом боку;
• 6 – 8 ч – положение Симса.

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

1. Обмывать загрязненные участки кожи ежедневно 1 раз.
2. Проверять состояние постели при перемене положения не менее 12 раз в сутки.
3. Обучить родственников технике правильного перемещения больного (приподнимая его над постелью).
4. Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 грамм, аскорбиновой кислоты 500 – 1000 мг в сутки) ежедневно не менее 4 раз.
5. В течение дня обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л в сутки: 9 -13 ч – 700 мл.; 13 – 18 ч – 500 мл.; 18 – 22 ч – 300 мл.
6. По мере необходимости использовать поролоновые прокладки под участки тела, исключающие давление на кожу.
7. При недержании мочи менять памперсы каждые 4 часа. При недержании кала менять памперсы немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой.
8. При усилении болей консультация врача.
9. Поощрять пациента изменять положение в постели, обучить пользоваться перекладинами, поручнями и другими приспособлениями.
10. Массировать кожу около участков риска ежедневно 4 раза.
11. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их в течение дня.
12. Наблюдать за влажность кожи и поддерживать умеренную влажность.
13. Согласовать план ухода с лечащим врачом (ежедневно), получить его подпись.

Результаты деятельности сестринского персонала в соответствии с планом ухода записываются в лист регистрации противопролежневых мероприятий (приложение №2 к ОСТу).

Для повышения самостоятельности пациента можно предпринять следующее:

• довести до сведения пациента и лиц, осуществляющих за ним уход, риск развития пролежней и указать пути предупреждения дальнейших поражений;
• максимально повысить возможности пациента двигаться самостоятельно, используя вспомогательные средства;
• предоставить приспособления и устройства для снятия давления;
• проанализировать факторы окружающей среды, которые ограничивают способность пациента двигаться;
• проводить более эффективное лечение любых сопутствующих заболеваний, усугубляющих повреждение тканей, таких, как недержание мочи и кала.

Для того чтобы пациент осознанно участвовал в профилактике пролежней, он должен получить от врача и медицинской сестры полную информацию об объеме самопомощи и дать информированное согласие на участие. Объем материала для получения информированного согласия и дополнительная информация для пациента и членов его семьи приведены в ОСТе.

Пациент должен знать:

• факторы риска развития пролежней;
• цели всех профилактических мероприятий;
• о необходимости выполнения всей программы профилактики, в том числе манипуляций, осуществляемых пациентом или его близкими;
• о последствиях несоблюдения всей программы профилактики.

Дополнительная информация для родственников:

• места возможного образования пролежней;
• техника перемещения;
• особенности размещения в различных положениях;
• диетический и питьевой режим;
• техника гигиенических процедур.

Неподвижность может быть причиной развития осложнений в различных системах организма.

Чтобы уменьшить риск сердечно- сосудистых осложнений, следует:

• максимально поощрять пациента заниматься самообслуживанием;
• рекомендовать пациенту использовать эластичные чулки;
• регулярно менять положение пациента (горизонтальное – с опущенными ногами);
• обучить пациента перемещаться в постели на выдохе и не задерживать дыхание;
• предупреждать запор;
• стараться избегать переутомления пациента.

Риск осложнений в системе дыхания можно уменьшить следующими вмешательствами:

• предлагать пациенту периодически занимать положение на боку;
• предупреждать метеоризм;
• обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря;
• напоминать пациенту о необходимости менять положение тела и глубоко дышать каждый час;
• предлагать достаточное количество жидкости;
• применять вибрационный массаж;
• применять постуральный дренаж.

При развитии у пациента проблем в психосоциальной сфере рекомендуются следующие вмешательства:

• активизировать пациента насколько это возможно;
• отмечать любой прогресс в выздоровлении, восстановлении функции самообслуживания и др;
• обеспечить пациента очками, слуховым аппаратом (при необходимости);
• поставить в палате часы, повесить календарь, помогать пациенту ориентироваться во времени;
• обеспечить комфортную окружающую обстановку;
• вовлекать пациента в процесс лечения, ухода и реабилитации;
• поощрять общение с семьёй, коллегами, друзьями.

Практическое руководство

Основы сестринского дела

Результаты ухода регистрируются в протоколе к плану ухода.

1. Проводить текущую оценку не менее 1 раза в день
   (утром) по шкале
2. Изменять положение пациента каждые 2 ч:
   • 8 —10 ч — положение Фаулера;
   • 10—12 ч — на левом боку;
   • 12—14 ч — на правом боку;
   • 14—16 ч — положение Фаулера;
   • 16—18 ч — положение Симса;
   • 18—20 ч — положение Фаулера;
   • 20—22 ч — на правом боку;
   • 22—24 ч — на левом боку;
   • 0 — 2ч — положение Симса;
   • 2 — 4 ч — на правом боку;
   • 4 — 6 ч — на левом боку;
   • 6 — 8ч — положение Симса

!Выбор положения и их чередование могут изменяться в
зависимости от заболевания и состояния пациента

3. Ежедневно утром в …. ч обмывать следующие
   участки
   (указать участки)
4. Проверять состояние постели при перемене положения
   (каждые 2 ч).
5. Обучить родственников технике правильного
   перемещения (приподнимая над кроватью).
6. Определять количество съеденной пищи (количество
   белка не менее 120 г в сутки).
7. Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки:
   с 9.00—13.00 —700 мл:
   
   с 13.00—18.00 —500 мл;
   
   с 18.00—22.00 —300 мл.
8. Использовать поролоновые прокладки под
   (указать участки)
   исключающие давление на кожу.
9. При недержании мочи:
   менять памперсы каждые 4 ч.
   При недержании кала:
   менять памперсы немедленно после
   дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой.
10. При усилении болей — консультация врача.
11. Поощрять пациента изменять положение в постели
    (точки давления) с помощью перекладин, поручней и
    других приспособлений.

Итак, пролежень — это некроз мягких тканей в результате их длительного
сдавливания, сдвига относительно друг друга, а также трения.

Из-за тяжести состояния пациента не всегда удается добиться заживления пролежней.
Но улучшить качество жизни пациента, избавив его от боли и неприятного
запаха, под силу сестринскому персоналу и всем, осуществляющим уход.

Лечение пролежней зависит от:

• тяжести (степени) поражения (I, II, III, IV);
• наличия воспалительного экссудата и связанного с этим запаха.

Профилактика и лечение пролежней — процесс длительный и кропотливый, требующий
участия многих людей. Унифицированная документация позволит добиться
необходимой преемственности в уходе и лечении. Лист сестринской оценки степени
тяжести пролежней и стандартный план ухода позволят объективно оценить эффективность
проводимого лечения пролежней.

При первичной оценке состояния пролежней обратите внимание на локализацию,
размер, степень тяжести, наличие запаха и боли (оценку интенсивности боли или адекватность
обезболивания провести по шкале, принятой в данном лечебном учреждении).

Планируя совместно с пациентом и его близкими уход, необходимо предусмотреть
мероприятия для профилактики пролежней: специальный матрац, вспомогательные
средства (валики, подушки, поролон), комфортное постельное и нижнее
белье (хлопчато-бумажное, без складок, пуговиц и т. д.).

Для перемещения следует составить конкретный график: смена положения —
через каждые 2 ч (график должен быть записан в плане ухода). Целесообразно совместить
положение Фаулера с временем приема пищи, чтобы исключить дополнительные
изменения положения, создающие трудности как пациенту, так и тем,
кто его перемещает. Выбор положения, особенно «на животе», нужно согласовать
с врачом, так как, например, при отеках, одышке оно противопоказано.

Все лица, принимающие участие в перемещении пациента, должны владеть техникой
перемещения. Основные требования: приподнимание пациента над постелью
(исключается трение и «срезывающая сила»), правильная биомеханика тела людей
при осуществлении перемещения (исключается риск травмы спины).

Общие подходы к профилактике пролежней. Создание постельного комфорта.

Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему: своевременная диагностика риска развития пролежней; своевременное начало выполнение всего комплекса профилактических мероприятий; адекватная техника выполнения простейших медицинских вмешательств по уходу; мониторинг динамики состояния больного с повторной оценкой риска вплоть до снятия наблюдения.

Для предупреждения экзогенных пролежней необходимо исключить возможность грубого и длительного сдавливания на одни и те же участки кожи и подлежащих тканей больного неудачно наложенной гипсовой повязкой или лонгетой, транспортной или лечебной шиной, ортопедическим аппаратом, лейкопластырной повязкой и т.д. При малейшем подозрении на погрешности в технике наложения необходимо сменить их или исправить. Находящиеся в ране дренажные трубки, катетеры периодически меняют или придают им другое положение.

Для профилактики эндогенных пролежней ослабленного обездвиженного больного укладывают горизонтально на кровать со щитом, чтобы уменьшить давление на крестцово-копчиковую область; обслуживающий персонал обязан поворачивать его 8-10 раз в сутки.

Поворачивание больного облегчается при использовании специальной кровати, в которой больной неподвижно фиксируется к кроватной полотну особыми лямками и может быть повернут вместе с полотном (вокруг продольной оси) на любой бок, живот или спину. Для уменьшения давления на ткани в наиболее уязвимых у данного больного областях используют слабо надутые резиновые круги, а также водяные подушки, поролоновые подкладки и др. Необходимо следить, чтобы простыни не сбивались в складки, а нательное белье было без грубых швов.

Особое внимание уделяют чистоте кожи, так как на загрязненной коже пролежни возникают быстрее. Два-три раза в день кожу в наиболее уязвимых областях тела обмывают холодной водой с мылом и протирают салфетками, смоченными камфорным спиртом, водкой, одеколоном, а затем вытирают досуха.

При появлении участков покраснения, подозрительных на начинающийся пролежень, перечисленные мероприятия проводят более интенсивно; назначают физиотерапевтические процедуры (электрическое поле УВЧ, УФ — облучение).

Целям профилактики пролежней служит также адекватное общее лечение больного, ликвидация тех патологических явлений, которые послужили причиной образования пролежней.

Деятельность медицинской сестры в профилактике пролежней

Профилактические мероприятия должны быть направлены на: уменьшение степени и длительности сдавления кожных покровов; предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения больного при его неправильном размещении («сползание» с подушек в положении «сидя» в кровати или кресле); обеспечение больного полноценным питанием с достаточным содержанием белков, витаминов и калорий; поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности; наблюдение за кожей над костными выступами; обучение и мотивация больного к самостоятельному изменению положения тела; обучение социально значимых лиц правилам наблюдения за больным и профилактики пролежней.

В условиях стационара основная роль по профилактике пролежней ложится на медицинских сестер.

В данный момент существует несколько профилактик.

Профилактика 1. Уменьшение давления

В постели:

— используйте подушки под «икры» от колена до голеностопного сустава, чтобы поднять ногу;

— изменяйте угол (положение) ног и рук.

В кресле-каталке:

— пациент должен поднимать себя каждые два часа;

— подушки под спину и ягодицы, мягкие прокладки под ноги.

Регулирование влажности:

— поддерживайте кожу чистой и смазанной кремом, но без излишней влажности;

— используйте прокладки при недержании.

— проконсультируйтесь с врачом о применении лекарственных средств в связи с диареей;

— используйте присыпки без талька или защитные кремы;

— положите полотенце между складками кожи;

— промокайте кожу после мытья;

— смачивайте кожу лосьоном.

Профилактика 2. Уменьшение сдвига и трения

В постели:

— используйте подкладную простыню или специальную доску для перемещения пациента.

— очищайте и разглаживайте поверхность постели;

— поднимайте изголовье кровати не более чем на 30°;

— бережно поднимайте ноги в кровати.

В кресле — каталке:

— поддерживайте подушкой спину пациента.

— используйте подставку для ног

Организуйте адекватное питание пациента. Клетки регенерируют быстрее при дополнительном питании.

Оцените степень истощения, массу тела и результаты анализа крови пациента.

Проконсультируйтесь с диетологом и врачом по поводу диеты:

— кормите пациента чаще;

— заказывайте калорийную пищу, богатую протеином;

— давайте витаминные добавки;

— кормите через трубочку (если нужно).

Лечение и профилактика пролежней неразрывно связаны с целым комплексом мер по уходу за больным человеком.

1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер человека, который ухаживает за пациентом.

2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.

3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см.

4. Постельное белье – хлопчатобумажное. Одеяло – легкое.

5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.

6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т. ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера (Рис.1.2., а), положение «на боку», положение Симса (Рис. 1.2, б), положение «на животе» (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении — осматривать участки риска. Результаты осмотра — записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий.

а б

Рис.1.2   Изменение положение тела при пролежнях: а   положение Фаулера; б   положение Симса

7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.

8. Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т. ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу.

10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями.

11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.

12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.

13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:

— регулярно изменять положение тела;

-использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);

— соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;

— осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска — при каждом перемещении;

— осуществлять правильное питание и правильный прием жидкости;

— правильно осуществлять гигиенические процедуры.

14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении — подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости — увлажнять кремом

15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.

16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.

Профилактика пролежней необходима для сохранения здоровья больного человека. Причем профилактика пролежней зачастую дает гораздо более эффективный результат, чем мучительное и долгое лечение уже образовавшихся пролежней. Для достижения успеха она должна быть регулярной и комплексной.

Разработан также рекомендуемый план ухода при развитии пролежней у лежачих больных (Табл.1.2.).

Таблица 1.2   Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у лежачего пациента)

Продолжение табл. 1.2   Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у лежачего пациента)

Продолжение табл. 1.2   Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у лежачего пациента)

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

Аналогично разработан рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней у пациентов, которые могут сидеть (Табл.2.2.)

Таблица 2.2   Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у сидячего пациента)

Продолжение табл. 2.2   Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у сидячего пациента)