Стандартный уход при риске развития пролежней
Вмешательства, выполняемые сестрой самостоятельно, могут значительно изменить состояние пациента.Меры по профилактике пролежней определены ОСТом «Протокол ведения больных. Пролежни.», утвержденным Экспертным советом по стандартизации МЗ РФ. Этим ОСТом регламентируются планы ухода при риске развития пролежней у лежачего и сидячего пациента.
План ухода при риске развития пролежней (у лежачего пациента).
Сестринские вмешательства:
- Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу.
- Изменять положения пациента не менее 12 раз в течение суток каждые 2 часа:
- 8 – 10 ч – положение Фаулера;
- 10 – 12 ч – положение на левом боку;
- 12 – 14 ч – положение на правом боку;
- 14 – 16 ч – положение Фаулера;
- 16 – 18 ч – положение Симса;
- 18 – 20 ч – положение Фаулера;
- 20 – 22 ч – положение на правом боку;
- 22 – 24 ч – положение на левом боку;
- 0 – 2 ч – положение Симса;
- 2 – 4 ч – положение на правом боку;
- 4 – 6 ч – положение на левом боку;
- 6 – 8 ч – положение Симса.
Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.
- Обмывать загрязненные участки кожи ежедневно 1 раз.
- Проверять состояние постели при перемене положения не менее 12 раз в сутки.
- Обучить родственников технике правильного перемещения больного (приподнимая его над постелью).
- Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 грамм, аскорбиновой кислоты 500 – 1000 мг в сутки) ежедневно не менее 4 раз.
- В течение дня обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л в сутки: 9 -13 ч – 700 мл.; 13 – 18 ч – 500 мл.; 18 – 22 ч – 300 мл.
- По мере необходимости использовать поролоновые прокладки под участки тела, исключающие давление на кожу.
- При недержании мочи менять памперсы каждые 4 часа. При недержании кала менять памперсы немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой.
- При усилении болей консультация врача.
- Поощрять пациента изменять положение в постели, обучить пользоваться перекладинами, поручнями и другими приспособлениями.
- Массировать кожу около участков риска ежедневно 4 раза.
- Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их в течение дня.
- Наблюдать за влажность кожи и поддерживать умеренную влажность.
- Согласовать план ухода с лечащим врачом (ежедневно), получить его подпись.
Результаты деятельности сестринского персонала в соответствии с планом ухода записываются в лист регистрации противопролежневых мероприятий (приложение №2 к ОСТу).
Для повышения самостоятельности пациента можно предпринять следующее:
- довести до сведения пациента и лиц, осуществляющих за ним уход, риск развития пролежней и указать пути предупреждения дальнейших поражений;
- максимально повысить возможности пациента двигаться самостоятельно, используя вспомогательные средства;
- предоставить приспособления и устройства для снятия давления;
- проанализировать факторы окружающей среды, которые ограничивают способность пациента двигаться;
- проводить более эффективное лечение любых сопутствующих заболеваний, усугубляющих повреждение тканей, таких, как недержание мочи и кала.
Для того чтобы пациент осознанно участвовал в профилактике пролежней, он должен получить от врача и медицинской сестры полную информацию об объеме самопомощи и дать информированное согласие на участие. Объем материала для получения информированного согласия и дополнительная информация для пациента и членов его семьи приведены в ОСТе.
Пациент должен знать:
- факторы риска развития пролежней;
- цели всех профилактических мероприятий;
- о необходимости выполнения всей программы профилактики, в том числе манипуляций, осуществляемых пациентом или его близкими;
- о последствиях несоблюдения всей программы профилактики.
Дополнительная информация для родственников:
- места возможного образования пролежней;
- техника перемещения;
- особенности размещения в различных положениях;
- диетический и питьевой режим;
- техника гигиенических процедур.
Неподвижность может быть причиной развития осложнений в различных системах организма.
Чтобы уменьшить риск сердечно- сосудистых осложнений, следует:
- максимально поощрять пациента заниматься самообслуживанием;
- рекомендовать пациенту использовать эластичные чулки;
- регулярно менять положение пациента (горизонтальное – с опущенными ногами);
- обучить пациента перемещаться в постели на выдохе и не задерживать дыхание;
- предупреждать запор;
- стараться избегать переутомления пациента.
Риск осложнений в системе дыхания можно уменьшить следующими вмешательствами:
- предлагать пациенту периодически занимать положение на боку;
- предупреждать метеоризм;
- обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря;
- напоминать пациенту о необходимости менять положение тела и глубоко дышать каждый час;
- предлагать достаточное количество жидкости;
- применять вибрационный массаж;
- применять постуральный дренаж.
При развитии у пациента проблем в психосоциальной сфере рекомендуются следующие вмешательства:
- активизировать пациента насколько это возможно;
- отмечать любой прогресс в выздоровлении, восстановлении функции самообслуживания и др;
- обеспечить пациента очками, слуховым аппаратом (при необходимости);
- поставить в палате часы, повесить календарь, помогать пациенту ориентироваться во времени;
- обеспечить комфортную окружающую обстановку;
- вовлекать пациента в процесс лечения, ухода и реабилитации;
- поощрять общение с семьёй, коллегами, друзьями.
Источник
Добавил:
Upload
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:
хоспис.doc
Скачиваний:
245
Добавлен:
26.02.2016
Размер:
2.72 Mб
Скачать
Сестринские вмешательства | Кратность |
1. | Ежедневно 1 раз |
2. Изменение положения пациента каждые • 8- 10 ч. -положение Фаулера; • 10- 12 ч. -положение «на левом боку»; • 12-14 ч. -положение «на правом боку»; • 14- 16 ч. -положение Фаулера; • 16-18 ч. -положение Симса; • 18-20 ч. -положение Фаулера; • 20-22 ч. -положение «на правом боку»; • 22-24 ч. -положение «на левом боку»; • 0-2 ч. -положение Симса; • 2-4 ч. -положение «на правом боку»; • 4-6 ч. -положение «на левом боку»; • 6-8 ч. -положение Симса | Ежедневно 12 раз |
3. | Ежедневно 1 раз |
4. | Ежедневно 12 раз |
5. | По индивидуальной программе |
6. | Ежедневно 4 раза |
7. Обеспечение употребления не менее 900 1300 1800 | В течение дня |
8. | В течение дня |
9. При недержании: • мочи • кала | В течение дня |
10. | В течение дня |
Продолжение таблицы
Сестринские вмешательства | Кратность |
11. Обучение пациента и поощрение его | В течение дня |
12. | Ежедневно 4 раза |
13. Обучение пациента дыхательным | В течение дня |
14. Наблюдение за влажностью кожи и | В течение дня |
Выбор положения и их чередование могут
изменяться в зависимости от заболевания
и состояния пациента.
V. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у пациента, который может сидеть)
Сестринские вмешательства | Кратность |
1. Проводить текущую оценку | Ежедневно 1 раз |
2. Изменять положение пациента каждые • 8- 10 ч. -положение «сидя»; • 10- 12 ч. -положение «на левом боку»; • 12-14 ч. -положение «на правом боку»; • 14- 16 ч. -положение «сидя»; • 16-18 ч. -положение Симса; • 18-20 ч. -положение «сидя»; • 20-22 ч. -положение «на правом боку»; • 22-24 ч. -положение «на левом боку»; • 0-2 ч. -положение Симса; • 2-4 ч. -положение «на правом боку»; • 4-6 ч. -положение «на левом боку»; • 6-8 ч. -положение Симса Если пациент может быть перемещен | Ежедневно 12 раз |
3. | Ежедневно 1 раз |
Продолжние таблицы
Сестринские вмешательства | Кратность |
4. Проверка состояния постели при | Ежедневно 12 раз |
5. Обучение пациента самостоятельному | По индивидуальной программе |
6. | По индивидуальной программе |
7. Обучение пациента технике безопасного | По индивидуальной программе |
8. | Ежедневно 4 раза |
9. Обеспечить употребление не менее 900 1300 1800 | В течение дня |
10. Использовать поролоновые прокладки, | В течение дня |
11. При недержании: • мочи • кала | В течение дня |
12. | В течение дня |
13. Обучение пациента и поощрение его | В течение дня |
14. | Ежедневно 4 раза |
Приложение 1
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Практическое руководство
Основы сестринского дела
Результаты ухода регистрируются в протоколе к плану ухода.
- Проводить текущую оценку не менее 1 раза в день
(утром) по шкале - Изменять положение пациента каждые 2 ч:
- 8 —10 ч — положение Фаулера;
- 10—12 ч — на левом боку;
- 12—14 ч — на правом боку;
- 14—16 ч — положение Фаулера;
- 16—18 ч — положение Симса;
- 18—20 ч — положение Фаулера;
- 20—22 ч — на правом боку;
- 22—24 ч — на левом боку;
- 0 — 2ч — положение Симса;
- 2 — 4 ч — на правом боку;
- 4 — 6 ч — на левом боку;
- 6 — 8ч — положение Симса
!Выбор положения и их чередование могут изменяться в
зависимости от заболевания и состояния пациента
- Ежедневно утром в …. ч обмывать следующие
участки
(указать участки) - Проверять состояние постели при перемене положения
(каждые 2 ч). - Обучить родственников технике правильного
перемещения (приподнимая над кроватью). - Определять количество съеденной пищи (количество
белка не менее 120 г в сутки). - Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки:
- с 9.00—13.00 —700 мл:
с 13.00—18.00 —500 мл;
с 18.00—22.00 —300 мл. - Использовать поролоновые прокладки под
(указать участки)
исключающие давление на кожу. - При недержании мочи:
менять памперсы каждые 4 ч.
При недержании кала:
менять памперсы немедленно после
дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой. - При усилении болей — консультация врача.
- Поощрять пациента изменять положение в постели
(точки давления) с помощью перекладин, поручней и
других приспособлений.
Итак, пролежень — это некроз мягких тканей в результате их длительного
сдавливания, сдвига относительно друг друга, а также трения.
Из-за тяжести состояния пациента не всегда удается добиться заживления пролежней.
Но улучшить качество жизни пациента, избавив его от боли и неприятного
запаха, под силу сестринскому персоналу и всем, осуществляющим уход.
Лечение пролежней зависит от:
- тяжести (степени) поражения (I, II, III, IV);
- наличия воспалительного экссудата и связанного с этим запаха.
Профилактика и лечение пролежней — процесс длительный и кропотливый, требующий
участия многих людей. Унифицированная документация позволит добиться
необходимой преемственности в уходе и лечении. Лист сестринской оценки степени
тяжести пролежней и стандартный план ухода позволят объективно оценить эффективность
проводимого лечения пролежней.
При первичной оценке состояния пролежней обратите внимание на локализацию,
размер, степень тяжести, наличие запаха и боли (оценку интенсивности боли или адекватность
обезболивания провести по шкале, принятой в данном лечебном учреждении).
Планируя совместно с пациентом и его близкими уход, необходимо предусмотреть
мероприятия для профилактики пролежней: специальный матрац, вспомогательные
средства (валики, подушки, поролон), комфортное постельное и нижнее
белье (хлопчато-бумажное, без складок, пуговиц и т. д.).
Для перемещения следует составить конкретный график: смена положения —
через каждые 2 ч (график должен быть записан в плане ухода). Целесообразно совместить
положение Фаулера с временем приема пищи, чтобы исключить дополнительные
изменения положения, создающие трудности как пациенту, так и тем,
кто его перемещает. Выбор положения, особенно «на животе», нужно согласовать
с врачом, так как, например, при отеках, одышке оно противопоказано.
Все лица, принимающие участие в перемещении пациента, должны владеть техникой
перемещения. Основные требования: приподнимание пациента над постелью
(исключается трение и «срезывающая сила»), правильная биомеханика тела людей
при осуществлении перемещения (исключается риск травмы спины).
Источник
| № | Наименование | |||||
| Масса тела | ||||||
| Тип кожи | ||||||
| Пол | ||||||
| Возраст | ||||||
| Особые факторы риска | ||||||
| Недержание | ||||||
| Подвижность | ||||||
| Аппетит | ||||||
| Неврологические расстройства | ||||||
| Обширное оперативное вмешательство ниже пояса, травма | Более 2 часов на столе | |||||
| Лекарственная терапия |
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу
Сумма баллов _____________
Риск: нет, есть высокий, очень высокий (подчеркнуть)
Пролежни: есть, нет (подчеркнуть)
Стадия: 1 2 3 4 (обвести)
Согласовано с врачом___________________
(подпись врача)
Приложение 2
к приказу Минздрава России
от 17.04.02 №123
Медицинская документация
Вкладыш к медицинской
карте стационарного больного № 003/у
Учетная форма № 003–2/у
«КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРОЛЕЖНЯМИ»
1.ФИО пациента___________________________________________________
2.Отделение_______________________________________________________
3.Палата __________________________
4.Клинический диагноз______________________________________________
________________________________________________________________
5.Начало реализации плана ухода: дата_________час_______мин____
6.Окончание реализации плана ухода: дата______ час______мин_____
Согласие пациента на предложенный план ухода
Пациент___________________________________________________________
(ФИО)
Получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствия несоблюдения всей программы профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным приказом МЗ России от 17.04.02 №123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача может осложниться развитием пролежней. Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра____________________________
(подпись медсестры)
«__________» ___________20__________г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно____________________
(подпись пациента)
Или за него расписался согласно пункту 6.1.9 ОСТ «Протокола ведения больных. Пролежни», утвержденному приказом МЗРФ от 17.04.02.№123___________ (подпись, ФИО), что удостоверяют присутствующие при беседе__________ ______________
(подпись м/с) (подпись свидетеля)
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно__________________________
(подпись пациента)
Или за него расписался согласно пункту 6.1.9 ОСТ «Протокола ведения больных. Пролежни», утвержденному приказом МЗРФ от 17.04.02.№123 _________________________
(подпись ФИО)
Стандартный план ухода за пациентом при риске развития пролежней
(у пациента, который может сидеть)
| № п/ | Сестринское вмешательство | Кратность |
| Проведение текущей оценки риска развития пролежней по шкале Ватерлоу | Ежедневно, не менее 1 раза в день утром | |
| Изменять положение пациента каждые 2 часа 8-10 ч – положение сидя 10-12 ч – положение на левом боку 12-14 ч – положение на правом боку 14-16 ч – положение сидя 16-18 ч – положение Симса 18-20ч – положение сидя 20-22ч – положение на правом боку 22-24ч – положение на левом боку 0-2ч – положение Симса 2-4ч – положение на правом боку 4-6 ч – положение на левом боку 6-8 ч – положение Симса | Ежедневно 12 раз | |
| Обмывание загрязненных участков кожи | Ежедневно 1 раз | |
| Проверка состояния постели при перемене положения | Ежедневно каждые 2 часа | |
| Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) | По индивидуальной программе | |
| Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания | По индивидуальной программе | |
| Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств | По индивидуальной программе | |
| Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) | Ежедневно 4 раза | |
| Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9 до 13 ч – 700 мл с 13 до 18 ч – 500 мл с 18 до 22 ч – 300 мл | В течение дня | |
| Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в т.ч., в положении пациента сидя (под стопы) | В течение дня | |
| При недержании: Мочи – смена подгузников каждые 4 часа, Кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой | В течение дня | |
| При усилении болей – консультация врача | По мере необходимости | |
| Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений | В течение дня | |
| Массаж около участков риска | Ежедневно 4 раза |
Стандартный план ухода при риске развития пролежней
(у лежачего пациента)
| № п/ | Сестринское вмешательство | Кратность |
| Проведение текущей оценки риска развития пролежней по шкале Ватерлоу | Ежедневно, не менее 1 раза в день утром | |
| Изменение положения пациента каждые 2 часа 8-10 чаасов – положение Фаулера 10-12 ч – положение на левом боку 12-14 ч – положение на правом боку 14-16 ч – положение Фаулера 16-18 ч – положение Симса 18-20 ч – положение Фаулера 20-22 ч – положение на правом боку 22-24 ч – положение на левом боку 0-2 ч – положение Симса 2-4 ч – положение на правом боку 4-6 ч – положение на левом боку 6-8 ч – положение Симса | Ежедневно 12 раз | |
| Обмывание загрязненных участков кожи | Ежедневно 1 раз | |
| Проверка состояния постели при перемене положения | Ежедневно каждые 2 часа | |
| Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) | По индивидуальной программе | |
| Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) | Ежедневно 4 раза | |
| Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9 до 13 ч – 700 мл с 13 до 18 ч – 500 мл с 18 до 22 ч – 300 мл | В течение дня | |
| Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу. | В течение дня | |
| При недержании: Мочи – смена подгузников каждые 4 часа, Кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой | В течение дня | |
| При усилении болей – консультация врача | По мере необходимости | |
| Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений | В течение дня | |
| Массаж около участков риска | Ежедневно 4 раза | |
| Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение выполнять их | В течение дня | |
| Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности | В течение дня |
Дата добавления: 2016-11-20; просмотров: 1233 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление
Источник
