Стандарты лечения ожогов 2 степени
Продукты и услуги
Информационно-правовое обеспечение
ПРАЙМ
Документы ленты ПРАЙМ
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 июля 2006 г. № 569 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с термическими и химическими ожогами головы, шеи, туловища, плечевого пояса, верхней конечности, запястья и кисти, области тазобедренного сустава и нижней конечности, голеностопного сустава и стопы, термическими и химическими ожогами дыхательных путей»
Справка
В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 10, ст. 763) приказываю:
1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с термическими и химическими ожогами головы, шеи, туловища, плечевого пояса, верхней конечности, запястья и кисти, области тазобедренного сустава и нижней конечности, голеностопного сустава и стопы, термическими и химическими ожогами дыхательных путей.
2. Рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным с термическими и химическими ожогами головы, шеи, туловища, плечевого пояса, верхней конечности, запястья и кисти, области тазобедренного сустава и нижней конечности, голеностопного сустава и стопы, термическими и химическими ожогами дыхательных путей при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.
| Заместитель Министра | В.И. Стародубов |
Стандарт медицинской помощи больным с термическими и химическими ожогами головы, шеи, туловища, плечевого пояса, верхней конечности, запястья и кисти, области тазобедренного сустава и нижней конечности, голеностопного сустава и стопы, термическими и химическими ожогами дыхательных путей
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 21 июля 2006 г. N 569)
1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: Термический и химический ожог головы и шеи второй степени. Термический и химический ожог головы и шеи третьей степени. Термический и химический ожог туловища второй степени. Термический и химический ожог туловища третьей степени. Термический и химический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть, второй степени. Термический и химический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть, третьей степени. Термические и химические ожоги запястья и кисти второй степени. Термические и химические ожоги запястья и кисти третьей степени. Термический и химический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, второй степени. Термический и химический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, третьей степени. Термические и химические ожоги области голеностопного сустава и стопы второй степени. Термические и химические ожоги области голеностопного сустава и стопы третьей степени. Термические и химические ожоги нескольких областей тела с указанием на не более чем вторую степень ожогов. Термические и химические ожоги нескольких областей тела с указанием хотя бы на один ожог третьей степени. Термический ожог 30-39%, 40-49%, 50-59%, 60-69%, 70-79%, 80-89%, 90% поверхности тела или более. Химический ожог 30-39%, 40-49%, 50-59%, 60-69%, 70-79%, 80-89%, 90% поверхности тела или более
Код по МКБ-10: Т20.2, Т20.3, Т20.6, Т20.7, Т21.2, Т21.3, Т21.6, Т21.7, Т22.2, Т22.3, Т22.6, Т22.7, Т23.2, Т23.3, Т23.6, Т23.7, Т24.2, Т24.3, Т24.6, Т24.7, Т25.2, Т25 3, Т25.6, Т25.7, Т29.2, Т29.3, Т29.6, Т29.7, Т31.3, Т31.4, Т31.5, Т31.6, T31.7, Т31.8, Т31.9, Т32.3, Т32.4, Т32.5, Т32.6, Т32.7, Т32.8, Т32.9
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Условие оказания: стационарная помощь
1.1. Диагностика
3.2. Лечение из расчета на 75 дней
______________________________
* — анатомо-терапевтическо-химическая классификация
** — ориентировочная дневная доза
*** — эквивалентная курсовая доза
Консервированная кровь человека и ее компоненты
Питательные смеси
Лечебные раневые покрытия и специальные перевязочные средства
2. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: Термический и химический ожоги дыхательных путей
Код по МКБ-10: Т27
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнение: вне зависимости от осложнения
Условие оказания: стационарная помощь
2.1. Диагностика
2.2. Лечение из расчета на 90 дней
______________________________
* — анатомо-терапевтическо-химическая классификация
** — ориентировочная дневная доза
*** — эквивалентная курсовая доза
Консервированная кровь человека и ее компоненты
Питательные смеси
Лечебные раневые покрытия и специальные перевязочные средства
3. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: Термический и химический ожог головы и шеи второй степени. Термический и химический ожог головы и шеи третей степени. Термический и химический ожог туловища второй степени. Термический и химический ожог туловища третьей степени. Термический и химический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть, второй степени. Термический и химический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть, третьей степени. Термические и химические ожоги запястья и кисти второй степени. Термические и химические ожоги запястья и кисти третьей степени. Термический и химический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, второй степени. Термический и химический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, третьей степени. Термические и химические ожоги области голеностопного сустава и стопы второй степени. Термические и химические ожоги области голеностопного сустава и стопы третьей степени. Термические и химические ожоги нескольких областей тела с указанием на не более чем вторую степень ожогов. Термические и химические ожоги нескольких областей тела с указанием хотя бы на один ожог третьей степени. Термический ожог 30-39%, 40-49%, 50-59%, 60-69%, 70-79%, 80-89%, 90% поверхности тела или более Химический ожог 30-39%, 40-49%, 50-59%, 60-69%, 70-79%, 80-89%, 90% поверхности тела или более
Код по МКБ-10: Т20.2, Т20.3, Т20.6, Т20.7, Т21.2, Т21.3, Т21.6, Т21.7, Т22.2, Т22.3, Т22.6, Т22.7, Т23.2, Т23.3, Т23.6, Т23.7, Т24.2, Т24.3, Т24.6, Т24.7, Т25.2, Т25.3, Т25.6, Т25.7, Т29.2, Т29.3, Т29.6, Т29.7, Т31.3, Т31.4, Т31.5, Т31.6, T31.7, Т31.8, Т31.9, Т32.3, Т32.4, Т32.5, Т32.6, Т32.7, Т32.8, Т32.9
Фаза: рубцевания
Стадия: любая
Осложнение: деформации
Условие оказания: стационарная помощь
3.1. Диагностика
3.2. Лечение из расчета на 28 дней
______________________________
* — анатомо-терапевтическо-химическая классификация
** — ориентировочная дневная доза
*** — эквивалентная курсовая доза
Консервированная кровь человека и ее компоненты
Питательные смеси
Импланты
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 июля 2006 г. N 569 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с термическими и химическими ожогами головы, шеи, туловища, плечевого пояса, верхней конечности, запястья и кисти, области тазобедренного сустава и нижней конечности, голеностопного сустава и стопы, термическими и химическими ожогами дыхательных путей»
Текст приказа официально опубликован не был
Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:
Источник
Стандарты лечения ожогов
Протоколы лечения ожогов
Ожоги
Профиль: хирургический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа: Оказать неотложную медицинскую помощь, экстренную транспортировку по показаниям.
Код МКБ: Т30 Термические и химические ожоги неутонченных частей тела.
Определение: Ожогами называют повреждения, вызванные термической, химической или лучевой энергией. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждении тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожога.
Классификация:
В зависимости от глубины поражения выделяют четыре степени ожога:
I степень — выраженная гиперемия и отек кожи;
II степень — образование пузырей, заполненных серозной жидкостью;
III А степень — некроз эпидермиса (до сосочкового слоя кожи);
III Б степень — полный некроз кожи во всю толщу;
IV степень — некроз кожи и подлежащих тканей.
МБК-10 предусматривает 3-степенную классификацию ожогов по глубине поражения.
Факторы риска: неосторожное обращение с огнем, электрическим током, различными агрессивными жидкостями, длительное пребывание под солнечными лучами (при загаре) и ионизирующем облучении.
Критерии диагностики: I — II степень — чувствительность кожи не нарушена, положительная капиллярная реакция (при надавливании кожа становится бледной и при прекращении — краснеет снова, поверхность кожи влажная).
При II степени пузыри развиваются менее чем за 2 часа с момента получения ожога, пузыри единичные, мелкие, заполненные серозным экссудатом.
При III степени — чувствительность кожи и капиллярная реакция отсутствуют, кожа сухая, выражен отек, пузыри с кровянистым содержимым, некротические изменения.
Электрические ожоги всегда глубокие. Отмечается сильная боль, озноб, частый пульс.
Ограниченные по площади поражения ожоги всегда протекают преимущественно как местный процесс.
При более значительных поражениях, при площади ожогов II и IIIа степени, равная или превышающая у взрослых 25% поверхности тела, у детей и стариков 10% поверхности тела наблюдаются серьезные общие расстройства, развивается ожоговая болезнь.
Различают следующие периоды (стадии) ожоговой болезни: ожогового шока, острой токсемии, септикотоксемии и выздоровления.
Тактика лечения:
— детальный осмотр пострадавшего, выяснение характера ожога и его степени;
— определение площади ожога и уточнение наличия химического реагента при химическом ожоге;
— при термических ожогах — охладить обожженную поверхность холодной водой (t 20-25 °C) в течение 10 мин.;
— при химических ожогах — следует удалить агрессивную среду промыванием обильной струей проточной воды в течение 30 мин.(при ожогах негашеной известью категорически противопоказано!).
При термических и химических ожогах:
— трамадол 100-200 мг внутривенно (внутримышечно) или анальгин 50% раствор 2-4 мл внутримышечно. Наркотические аналгетики не рекомендуются;
— обработка ожоговых поверхностей противоожоговым аэрозолем;
— асептические (стерильные) повязки или укутывания в стерильные простыни.
При термоингаляционных поражениях следует проконтролировать внешнее дыхание, при отеке гортани и удушье — трахеостомия, коникотомия.
При ожоговом шоке дополнительно: глюкоза 5% раствор, либо реополиглюкин внутривенно капельно со скоростью инфузии 2 л в час у взрослых и 0,5 л в час у детей. Дифенгидрамин 1% раствор 1 мл, преднизолон 60-90 мг, трамал 100-200 мг внутривенно. Объем инфузионной терапии определяется сроком доставки в стационар.
Перечень основных медикаментов:
1. Метамизол натрий раствор для инъекций 100мкг/1 мл, амп
2. Препараты, получаемые из крови, плазмозамещающие средства (полиглюкин)
3. Трамадол капсула 50 мг; раствор в ампуле 50 мг/1 мл
4. Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
5. Преднизолон раствор для инъекций 30 мг/мл; таблетка 5 мг.
Критерии перевода на следующий этап:
а) ожоговый шок;
б) термоингаляционные поражения;
в) химические ожоги с признаками острого отравления;
г) пострадавшие с ожогами:
— II степени более 10% поверхности тела (дети с ожогами II степени более 5% поверхности тела);
— III степени более 3% (все дети с ожогами III степени);
— III степени любой площади при ожогах лица, кистей, стоп, промежности;
— с электроожогами.
Пострадавшие транспортируются на носилках, лежа в удобном положении.
При химических ожогах — доставка в токсикологическое отделение.
При отсутствии показаний к экстренной доставке в стационар пострадавшие могут лечиться по месту жительства.
Источник
Ожоги — это повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения. Большинство ожогов являются тепловыми (термическими). Прогноз выздоровления зависит от тяжести поражения и места расположения ожога.
Как правило в аптеку обращаются пациенты с незначительными ожогами (например, ожоги кипятком).
Первая помощь при ожогах:
— устраните поражающий фактор (обратите внимание, что ожог через какой-то материал (например, кипятком на ногу через ткань брюк) всегда тяжелее, чем просто на оголенную кожу; это объясняется тем, что ткань сама по себе при прилегании к обожженной коже является повреждающим фактором);
— осторожно охладите место поражения (при ожогах 1 и 2 степени – холодной водой в течении 10-15 мин; при ожоге 3 степени – салфеткой);
— на место ожога положите стерильную салфетку;
— обезболивающее средство (НПВС);
— антигистаминное средство (1, 2 поколения);
— успокойте пострадавшего и незамедлительно обратитесь за медицинской помощью.
При ожогах противопоказано:
— смазывать поврежденную поверхность жиром или маслом;
— прикладывать лёд к пораженной поверхности (риск обморожения);
— обрабатывать травму спиртом, йодом или зелёнкой;
— вскрывать появившиеся волдыри, наполненные жидкостью или кровью.
Нельзя рекомендовать: мазь с календулой, облепихой и другие мази.
Обязательно рекомендовать пациенту обратиться к врачу, если:
— область ожога больше площади ладони пострадавшего;
— дефект выглядит, как ожог 2 степени (на поражённой области присутствуют волдыри, наполненные жидкостью);
— поражённая поверхность выглядит, как ожог 3 степени (кожа разрушена полностью или обуглена; ожоги 3 степени могут почти не болеть, однако они очень опасны);
— обожжены лицо, дыхательные пути, половые органы, промежность, области суставов;
— ожог получен в результате поражения электрическим током;
— пострадавший – ребёнок, беременная женщина или пожилой человек;
— пострадавший плохо себя чувствует (возможно обострение другой патологии: сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, бронхолегочные заболевания и т.д.)
Существует несколько методов лечения ожогов. Основной из них – закрытый метод, который заключается в применении антибактериальных, противовоспалительных, стимулирующих и других лекарственных препаратов, наиболее эффективных в составе раневых повязок. Под повязками создаются оптимальные условия для местного пролонгированного действия лекарственных препаратов. Обратите внимание: нельзя использовать перевязочные средства, не ознакомившись с инструкцией производителя! Использование атравматичных, гидрогелевых, гидроколлоидных, губчатых и пленочных повязок, а также серебросодержащих кремов, создающих влажную раневую среду, позволяет вести рану влажным способом, который более предпочтителен при отсутствии инфекции во 2-3 стадии раневого процесса (воспалительно-регенеративная и регенеративная фазы) для лечения ограниченных поверхностных и пограничных ожогов I-II степени, а также — «мозаичных» поражений II-III степени. При этом доказательств преимуществ каких-либо групп перевязочных средств нет.
Степени ожогов и их проявления:
1-я степень: характеризуется небольшим отеком кожных покровов и покраснением. В этих случаях выздоровление обычно наступает в течение четырех или пяти суток. Пациент обращается в аптеку за помощью 1-2 степенью ожогов с поражением менее 10% площади кожи (как правило, кисти рук, стопы).
Источник
содержание ..
19
20
21
..
7.2.
СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ, ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ И ЭЛЕКТРОТРАВМЕ
Больной с ожогом может находиться в состоянии
шока или тяжелой токсемии. В этом случае он госпитализируется в реанимационное
отделение и обследование проводится одновременно с интенсивной терапией.
Если глубокие ожоги занимают более 10-15% поверхности
тела, или общая площадь ожогов более 30 % поверхности тела – прогнозируется
развитие ожоговой болезни. (У детей в возрасте до 1 года для развития ожоговой
болезни достаточно 3% общей площади ожога).
При
поступлении больного необходимо установить:
1. В
анамнезе:
1.1. давность
травмы;
1.2.
характер травмы: электроожог, термический ожог (горячей жидкостью или паром,
пламенем, контактный ожог), химический ожог (кислотой, щёлочью, др.
агрессивными жидкостями);
1.3.
обстоятельства травмы и характер одежды (для судебно-медицинской и др.
экспертизы);
1.4. сроки и
объем медицинской помощи до обращения;
1.5. наличие
дополнительных факторов поражения — пожары в закрытом помещении, взрывы
сопровождаются ожогом дыхательных путей и (или) механическими повреждениями;
1.6.
установить сопутствующие заболевания.
2. При
осмотре:
2.1. Площадь
поражённой поверхности кожи (по схеме Б.Н. Постникова, «правилу девяток» или по
«правилу ладони»;
2.2.
степень (глубину) поражения мягких тканей соответственно площади;
2.2.1.
1 степень – эритема и небольшая отечность кожных покровов; 2 степень — пузыри небольшие, наполненные серозным
содержимым; ожоги 1–2 степени заживают самостоятельно;
2.2.2.
3-а степень — сливные пузыри с серозно-геморрагическим окрашиванием;
2.2.3.
3-б степень — выраженное геморрагическое окрашивание, а при отсутствия
эпидермиса белесоватый, багровый цвет ожоговой поверхности, а также струп коричневого
цвета;
2.2.4.
4 степень – плотный струп черно-коричневого или мраморного цвета,
обугливание;
2.2.5. Для
оценки 2.2. использовать анамнестические данные: ожоги горящей одеждой
или при погружении в кипяток, или щелочами — более глубокие;
2.2.6. Ожог
дыхательных путей подтвердить ляринго- и фибробронхоскопией; клинические
признаки (ожег лица, шеи, копоть на языке, ожог носовых ходов, осиплость
голоса, одышка, отхождение мокроты с копотью) а также анамнез (ожоги пламенем в
закрытых помещениях), в дальнейшем R-логический
контроль, исследование газового состава крови;
3. Степень
ожогового шока установить и описать согласно таблице;
3.1. При ожоговом шоке (ОШ), а также в стадии
токсемии (с 5-6 дня после травмы) кроме перечисленных в таблице определить:
группу крови и Rh-фaктор, сахар крови, электролиты, общий белок и
фракции, билирубин и фракции, мочевину, остаточный азот, креатинин, ПТИ, ПТВ,
фибриноген, СОHb, лактат крови, МСМ, ЦИК, ЛИИ;
4.2. При электротравме обязательны: ЭКГ, контроль
состояния сосудов и неврологического статуса.
5. Стадия токсемии (после выведения
пострадавшего из шока) проявляется лихорадкой и токсическим поражением
внутренних органов;
5.1.
Проводится активная дезинтоксикационная терапия: форсированный диурез, в более
тяжелых случаях, применение плазмофереза с непрямым электрохимическим
окислением крови, лазерное или УФО крови, энтеросорбция, гемосорбция,
ультрагемофильтрация (см. стандарт 1.4. «Интенсивная терапия»).
Клиника ожогового шока
Степени Признаки | Легкий (1) | Тяжелый (2) | Крайне |
Площадь ожога | не > не > 10% 3-б | До 40% 2-3а и До 20% 3-б | до 60% 2-3а и > |
Сознание | ясное | заторможен. | спутанное |
Кожные покровы | бледные, возможно озноб | цианоз, озноб | бледные, холодные, |
С-том бледного пятна | 1-2 сек. | 2-3 сек. | более 3 сек. |
Температура Тела | субфебрильная, | нормальная | 36-350С. |
Пульс | до 100 уд./мин | 100-120 уд./мин | > |
АД сист. | не изменено | +20 мм рт.ст. | -20 |
ЦВД | около 0 | отрицательное | отрицательное |
Гемоглобин | 150-170 г/л | 180-200 г/л | 200-240 |
Гематокрит | до 50% | 60-80% | 60-70% |
ОЦК | Норма | < | резко |
Лейкоциты | до 8-10х109/л | до 40х109/л | <8х109/л |
Белок крови | 60 г/л | < 60 г/л | < 60 г/л |
КЩС | норма | ацидоз компенс. | ацидоз декомп. |
Диурез | задержка | 30 мл/ч | < |
Моча | норма, | уд.вес 1030 и >, гематурия, | концентрир., белок, гематурия, |
Рвота | нет | редко | часто |
Парез кишечника | нет | есть | есть |
6. Формулировка диагноза: а) бытовая,
производственная или др. травма; б) ожог (пламенем, кипятком и пр.; кислотой,
щелочью) степень, локализация, площадь); в) ожоговый шок (ОШ) (степень) или
токсемия; г) сопутствующие поражения (механическая травма и т.д.) и осложнения
ожоговой болезни (сепсис, пневмония и т.д.).
7. Тактика:
7.1. в ОРИТ госпитализируются больные с ОШ при
площади ожога 3-б-4: — взрослые от 10% поверхности тела, дети — 5%, дети
до 1 года – свыше 3%); больные с выраженными проявлениями ожоговой болезни, не
обращавшиеся до этого за медицинской помощью; с обширными поверхностными
ожогами; перенесшие транспортировку (особенно дети); пострадавшие с
электротравмой и ожогом дыхательных путей. Главная цель – быстрая стабилизация
гемодинамики;
7.1.1. больные в ОШ переводятся на ИВЛ при наличии
коматозного состояния, нарастающем отеке тканей лица, прогрессирующей
обструкции дыхательных путей, РДСВ, нарастающих явлениях гипоксии (ЧДД > 30 в
мин, PaCO2 >
50 и PaO2 <
60 mm Hg), неуправляемой артериальной гипотонии, глубоком
ожоге более 60% поверхности тела. ОШ в отличие от геморрагического или травматического
продолжается до 2-3 суток;
7.1.2. при наличии ОШ имеющиеся повязки не снимать;
ожоговые поверхности прикрыть стерильным материалом. Обработку проводить после
достижения стабилизации гемодинамики.
7.2. Инфузионную терапию проводить через центральные
вены; катетеризация в первые часы возможна через обожжённую поверхность;
7.2.1. наркотические анальгетики: (промедол). Обезболивающие
коктейли (седуксен, дипразин, пипольфен, димедрол, дроперидол, анальгин);
7.2.2. объем инфузии в первые сутки при шоке 1
степени — 2 мл кристаллоидов на 1% ожога и 1 кг массы тела + физиологическая
потребность (5% глюкоза до 30 мл/кг); при шоке 2-3 ст. дозу кристаллоидов
увеличить в 1,5-2 раза. Коллоидные растворы (нативная плазма или альбумин)
вводятся не ранее чем через 10-12 часов после ожоговой травмы (10-15 мл/кг);
7.2.2.1. независимо от площади ожога, расчет
инфузионной терапии производить не более чем на 50% поверхности тела;
7.2.3. за первые 8 часов после ожога перелить 1/2
суточного объема жидкости, затем по 25% каждые 8 часов. Объем инфузии со вторых
суток уменьшается на 1/3;
7.2.4. у больных, с ингаляционной травмой инфузия
составляет 0,5 от расчетной, у лиц старше 60 лет объем вводимой жидкости не
должен превышать 2,5-3 литров;
7.2.4.1. оптимальный диурез у взрослого — 50 мл/час,
у ребенка – 1-1,5 мл/кг м.т./час. Уретральный катетер с промыванием раствором
фурацилина 1:5000 трижды в сутки;
7.2.5. кровь в первые трое суток не переливать.
7.3. Назначить: гепарин 100-300 ЕД/кг/сут, 2% р-р
трентала (0,5 мл/кг каждые 8 часов), ингибиторы протеолиза (контрикал 10-20
тыс. АТЕ, трасилол 50-100 тыс. АТЕ или гордокс 100-200 тыс. АТЕ в/в капельно),
актовегин (до 100 мг год/жизни на 5% р-ре глюкозы со скорость не более 0,5
мкг/кг/мин).
7.4. Антибактериальная терапия назначается только
после выведения больного из ОШ (исключение – ингаляционная травма). Начинается
с антибиотиков широкого спектра действия.
7.5. Глюкокортикоидные гормоны (дексаметазон 0,3-0,5
мг/кг/сут, или преднизолон 3-4 мг/кг/сут, или гидрокортизон 10-15 мг/кг/сут)
обязательны при термоингаляционной травме и шоке 3 ст.
7.6. Нейро-вегетативная защита: в период ОШ
в/в капельно вводят даларгин (3 мкг/кг/час). При положительном ЦВД добавить
клофелин 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) в/в капельно;
7.6.1. после выхода больного из ОШ клофелин заменить
пентамином (1,5 мг/кг/сут, 4 раза в сут.). Кроме того, с 1 по 14 сутки —
милдронат в/в (0,5 г/сут, 1 раз в сут.);
7.6.2. для профилактики и лечения стрессовых язв
(кровотечения, прободения) желательно использовать антагонист гистаминовых Н2-рецепторов
– квамател в/кап 20 мг 2 р./сут.;
7.6.3. через назогастральный зонд, производится
промывание желудка с последующим введнием антацидов (альмагель, фосфолюгель).
7.7. Заместительная, общеукрепляющая и корригирующая
терапия: кокарбоксилаза (5-8 мг/кг), витамины группы В, С, РР в возрастных
дозах.
7.8. Иммунотерапия: Т-активин (по 1 мл, 3-4 в/м
иньекции через день), экстракорпоральнная иммунофармакотерапия иммунофаном (см.
стандарт 1.5.).
7.9. Сбалансированное энтеральное и парентеральное
питание начиная со 2-3 суток. Общий калораж не менее 2500 ккал/сут.;
7.9.1. при тошноте, рвоте и у большинства больных с
площадью ожога более 25% — зондовое питание;
7.10. Критерии выхода из ожогового шока:
—
повышение
температуры тела выше 37,50С;
—
симптом бледного
пятна < 1 сек;
—
стабилизация
гемодинамики (АД не ниже возрастной нормы, ЧСС не > 100 уд./мин., ЦВД на положительных цифрах);
—
диурез – у взрослых
> 50 мл/час, у детей свыше 1,5 мл/кг/час.
8. Лечение ожоговых ран:
8.1. Обработка ран под наркозом (барбитураты,
калипсол, диприван в возрастных дозировках) после 7.1.2;
8.1.1. обработка ожоговых поверхностей антисептиком,
удаление отслоившегося эпидермиса, вскрытие пузырей, рассечение ожогового
струпа по показаниям, закрытие раны влажно-высыхающей повязкой с растворами
антисептиков (риваноль, иодопирон 1%);
8.1.2. целесообразно использование пленочных покрытий
из тонкой пищевой пленки после припудривания (тальк — 94%, антисептик — 1%, остальное
— 5-6 различных антибиотиков). Стерилизация пленки (30 мин) и хранение в
растворе фурацилина 1:5000.
8.2. При наличии струпа — некротомия. Последняя обязательна
при циркулярных ожогах конечностей, шеи (ишемия) и грудной клетки
(гиповентиляция).
8.3. С 5-6 суток (или после полного выведения из
шока) — этапные некрэктомии путем иссечения и (или) химическая некрэктомия с
использованием 40% салициловой мази (не более 200 гр. на площади поражения не
более 10% поверхности тела);
8.3.1. при достаточном запасе эритромассы и белковых
препаратов — радикальная ранняя (3-6 сутки после ожога) некрэктомия с первичной
аутодермопластикой (для такой обработки кисти необходимо не менее 400 мл);
8.4. Повторная аутодермопластика (при 3-б-4
степени) проводится расщепленными кожными трансплантатами взятыми с помощью
электродерматома в среднем с 14-16 дня;
8.4.1. как критерий, кроме общего состояния больного
(отсутствие признаков ССВО) и гранулирования раны, использовать количественную
оценку мазка-отпечатка;
8.4.2. в первую очередь при больших ожогах закрывать
большие поверхности (грудь, спина, живот); при малых — функционально активные
(лицо, кисть, область суставов, промежность);
8.4.3. оперативному лечению подлежат участки ожогов
3-б степени площадью от 0,5% поверхности тела;
8.4.4. «косметические» поверхности и вблизи
суставов закрывать «цельными» лоскутами; остальные — «сетчатыми»;
8.4.5. при недостатке или отсутствии донорских
поверхностей использовать трупную кожу, ксенокожу, гомокожу, искусственную
кожу.
9. Особенности ведения больных с ожогом
дыхательных путей.
9.1. С помощью ларинго- и фибробронхоскопии
установить катаральную, эрозивную или некротическую форму поражения.
9.2. Проводить санацию трахеобронхиального дерева с
введением 0,5% р-ра диоксидина до 10-15 мл через бронхоскоп или интубационную
трубку.
9.3. Объем инфузионной терапии снизить с учетом риска
отека легких. Контроль состояния каждые 2 часа.
9.3. Антибиотикотерапию начинать с момента
установления диагноза;
9.4. При сохраненном спонтанном дыхании вдыхание
газовых смесей обогащенных кислородом (через носовые катетеры);
9.5. Назначить бронхо-муколитики (эуфиллин в/в
капелино 20-25 мл/сут (или через дозатор), мукосольвин, ацетилцистеин;
9.6. Физиопроцедуры: содовые ингаляции 3-4 раза в
сутки, лазеротерапия, постуральный дренаж со стимуляцией кашлевого рефлекса.
10. Электроожоги — результат действия
электрического тока — чаще проявляются ограниченными по площади поражениями
3-б-4 степени;
10.1. общие принципы ведения соответствуют указанным
выше;
10.2. при обугливание части или всей конечности после
выведения из шока – ампутация;
10.3. госпитализация в 100% случаев (независимо от
объема поражения) необходима для исключения электротравмы и ее осложнений.
11. Электротравма — результат прохождения тока
через тело с возможным поражением различных систем и органов;
11.1. до 80% потеря сознания различной длительности;
11.2. появление экстрасистол и фибрилляции желудочков
сердца вплоть до инфаркта миокарда. (Мониторинг необходим до 10-12 дней);
11.3. тетанический спазм дыхательной мускулатуры и
(или) голосовых связок вплоть до разрыва сосудов легких;
11.4. изолированное повреждение глубоких мышц
(прилежащих к кости) с миоглобинурией и вторичным поражением почек;
11.4.1. с учетом последнего объем инфузионной терапии
следует увеличить в полтора раза (диурез у взрослых поддерживать манитолом не
менее 100 мл/час; строго контролировать ацидоз;
11.4.2. провести некротомию и фасциотомию;
11.4.3. учитывая поздние осложнения при
электротравме, с глубокими электроожогами — длительность госпитализации до 90
дней.
12. Химические ожоги:
12.1. обусловлены действием сильных кислот или
щелочей, повреждения развиваются до тех пор, пока химикалии не инактивируются
при взаимодействии с тканями или в результате разбавления при промывании водой;
12.2. ожоги кислотами более ограничены, чем ожоги, вызванные
щелочами;
12.3. принципы ведения соответствуют вышеуказанным.
содержание ..
19
20
21
..
Источник
