Стандарты лечения пневмонии 2015 год
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 29 декабря 2012 г. N 1658н
Стандарт
специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: все
Стадия: все
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ Х*(1) | |
Нозологические единицы | |
J13 | Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae |
J14 | Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера] |
J15.7 | Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae |
J15.9 | Бактериальная пневмония неуточненная |
J16.0 | Пневмония, вызванная хламидиями |
J18.8 | Другая пневмония, возбудитель не уточнен |
J18.9 | Пневмония неуточненная |
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления*(2) | Усредненный показатель кратности применения |
В01.031.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный | 0,4 | 1 |
В01.037.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный | 0,4 | 1 |
В01.047.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный | 0,4 | 1 |
В01.055.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный | 0,1 | 1 |
Лабораторные методы исследования | |||
А09.09.007 | Исследование физических свойств мокроты | 0,8 | 1 |
А12.06.011 | Проведение реакции Вассермана (RW) | 0,6 | 1 |
А26.06.036 | Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови | 0,6 | 1 |
А26.06.041 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови | 0,6 | 1 |
А26.06.048 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови | 0,6 | 1 |
А26.06.049 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови | 0,6 | 1 |
А26.09.001 | Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) | 0,8 | 1 |
А26.09.010 | Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы | 0,4 | 1 |
А26.30.004 | Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам | 0,4 | 1 |
В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | 1 |
В03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 1 | 1 |
В03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 1 |
Инструментальные методы исследования | |||
А05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 1 |
А06.09.007 | Рентгенография легких | 0,7 | 1 |
А06.09.008 | Томография легких | 0,05 | 1 |
А12.09.005 | Пульсоксиметрия | 1 | 1 |
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
В01.020.001 | Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре | 0,8 | 1 |
В01.031.005 | Ежедневный осмотр врачом-педиатром с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | 0,4 | 9 |
В01.037.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога повторный | 0,2 | 3 |
В01.037.003 | Ежедневный осмотр врачом-пульмонологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | 0,2 | 9 |
B01.047.009 | Ежедневный осмотр врачом-терапевтом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | 0,4 | 9 |
B01.054.001 | Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта | 0,6 | 1 |
Лабораторные методы исследования | |||
А08.09.001 | Морфологическое исследование препарата тканей трахеи и бронхов | 0,01 | 1 |
А08.09.002 | Морфологическое исследование препарата тканей легкого | 0,01 | 1 |
А08.09.003 | Цитологическое исследование препарата тканей нижних дыхательных путей | 0,01 | 1 |
А09.09.010 | Цитологическое исследование мокроты | 0,1 | 1 |
А26.06.016 | Определение антител классов А, М, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии (Chlamidia pneumoniae) в крови | 0,01 | 1 |
А26.06.057 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови | 0,01 | 1 |
А26.09.001 | Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) | 0,2 | 2 |
В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | 2 |
В03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 0,3 | 1 |
В03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 1 |
Инструментальные методы исследования | |||
А05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 0,5 | 1 |
А06.09.005 | Компьютерная томография органов грудной полости | 0,05 | 1 |
А06.09.005.002 | Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием | 0,01 | 1 |
А06.09.007 | Рентгенография легких | 1 | 1 |
А07.09.003 | Сцинтиграфия легких | 0,01 | 1 |
А12.09.001 | Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков | 0,3 | 1 |
А12.09.002.001 | Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов | 0,01 | 1 |
А12.09.004 | Бодиплетизмография | 0,01 | 1 |
А12.09.005 | Пульсоксиметрия | 1 | 9 |
А12.09.006 | Исследование диффузионной способности легких | 0,01 | 1 |
Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения | |||
А03.09.001 | Бронхоскопия | 0,1 | 1 |
А03.09.002 | Трахеоскопия | 0,01 | 1 |
А11.09.002 | Биопсия легких при бронхоскопии | 0,01 | 1 |
А11.09.005 | Бронхоскопический лаваж | 0,01 | 1 |
А11.09.008 | Биопсия трахеи, бронхов при бронхоскопии | 0,01 | 1 |
А11.09.010 | Получение материала из нижних дыхательных путей и легочной ткани | 0,01 | 1 |
В01.003.004 | Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) | 0,1 | 1 |
Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации | |||
А17.09.004 | Воздействие токами ультравысокой частоты при заболеваниях нижних дыхательных путей | 0,1 | 5 |
А17.30.007 | Воздействие электромагнитным излучением сантиметрового диапазона (СМВ-терапия) | 0,1 | 5 |
А17.30.019 | Воздействие переменным магнитным полем (ПеМП) | 0,05 | 5 |
А17.30.020 | Воздействие сверхвысокочастотным электромагнитным полем | 0,05 | 5 |
А19.09.001 | Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы | 1 | 4 |
А19.09.002 | Дыхательные упражнения дренирующие | 0,7 | 5 |
А21.30.005 | Массаж грудной клетки | 0,3 | 5 |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код | Анатомо-терапевтическо-химическая классификация | Наименование лекарственного препарата*(3) | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | ССД*(4) | СКД*(5) |
А03ВА | Алкалоиды белладонны, третичные амины | 0,1 | ||||
Атропин | мг | 5 | 5 | |||
В05ХА | Растворы электролитов | 1 | ||||
Натрия хлорид | мл | 800 | 4000 | |||
J01CA | Пенициллины широкого спектра действия | 0,21 | ||||
Амоксициллин | г | 2 | 14 | |||
Ампициллин | г | 6 | 42 | |||
J01CR | Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз | 0,6 | ||||
Амоксициллин + [Клавулановая кислота] | г | 1,2 | 8,4 | |||
Амоксициллин + [Сульбактам] | г | 1,5 | 10,5 | |||
J01DC | Цефалоспорины 2-го поколения | 0,1 | ||||
Цефуроксим | г | 4,5 | 31,5 | |||
J01DD | Цефалоспорины 3-го поколения | 0,15 | ||||
Цефиксим | г | 0,4 | 2,8 | |||
Цефтазидим | г | 2 | 14 | |||
Цефтриаксон | г | 2 | 1,4 | |||
J01FA | Макролиды | 0,2 | ||||
Азитромицин | г | 0,5 | 2,5 | |||
Джозамицин | г | 1 | 7 | |||
Кларитромицин | г | 1 | 10 | |||
J01MA | Фторхинолоны | 0,3 | ||||
Гемифлоксацин | мг | 320 | 3200 | |||
Левофлоксацин | г | 0,5 | 5 | |||
Моксифлоксацин | г | 0,4 | 4 | |||
J02AC | Производные триазола | 0,005 | ||||
Флуконазол | г | 0,4 | 4 | |||
M01AE | Производные пропионовой кислоты | 0,05 | ||||
Ибупрофен | г | 1,2 | 12 | |||
M03AB | Производные холина | 0,002 | ||||
Суксаметония хлорид | мг | 100 | 100 | |||
N01AX | Другие препараты для общей анестезии | 0,004 | ||||
Пропофол | мг | 800 | 800 | |||
N01BB | Амиды | 0,1 | ||||
Лидокаин | мг | 50 | 50 | |||
N02AX | Анальгетики со смешанным механизмом действия | 0,005 | ||||
Трамадол | мг | 40 | 40 | |||
N02BE | Анилиды | 0,05 | ||||
Парацетамол | г | 4 | 12 | |||
N05CD | Производные бензодиазепина | 0,003 | ||||
Мидазолам | мг | 7 | 70 | |||
R05CB | Муколитические препараты | 0,5 | ||||
Амброксол | мг | 90 | 900 | |||
Ацетилцистеин | г | 0,6 | 6 | |||
Карбоцистеин | г | 2,25 | 22,5 |
4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Наименование вида лечебного питания | Усредненный показатель частоты предоставления | Количество |
Основной вариант стандартной диеты | 1 | 10 |
______________________________
*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра
*(2) — вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания
*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата
*(4) — средняя суточная доза
*(5) — средняя курсовая доза
Примечания:
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст. 6724; 25.06.2012, N 26, ст. 3442)).
Источник
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АЛГОРИТМОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях реализации комплекса мероприятий по сокращению смертности от болезней органов дыхания на территории Мурманской области в 2015 году, приказа Министерства здравоохранения Мурманской области (далее — Министерство) от 21.04.2015 N 206 «Об организации и проведении комплекса мероприятий по сокращению смертности населения Мурманской области от болезней органов дыхания»
1. Утвердить:
1.1. Алгоритм диагностики внебольничных пневмоний у взрослого населения Мурманской области.
1.2. Алгоритм антибиотикотерапии внебольничных пневмоний на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи.
1.3. Алгоритм антибиотикотерапии внебольничных пневмоний на стационарном этапе оказания медицинской помощи.
1.4. Режимы дозирования антибиотиков у взрослых больных внебольничной пневмонией.
2. Председателю комитета по здравоохранению администрации города Мурманска Кошелевой Л.Н., главным врачам медицинских организаций Мурманской области, руководителям медицинских организаций других министерств и ведомств, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи:
2.1. Использовать настоящее распоряжение при организации оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией.
2.2. Обеспечить:
2.2.1. Взаимодействие и преемственность в вопросах организации оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией между структурными подразделениями медицинских организаций; с медицинскими организациями Мурманской области, в том числе с ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина» (далее — МОКБ) и ГОАУЗ «Мурманский областной консультативно-диагностический центр».
2.2.2. Соблюдение маршрутизации пациентов с внебольничной пневмонией при направлении на стационарное лечение в соответствии с нормативными документами Министерства.
2.2.3. Наличие в медицинских организациях препаратов для выполнения стандартов оказания медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией; расходных материалов для проведения лабораторных исследований, оперативных вмешательств, диагностических исследований.
2.2.4. Этиологическую расшифровку по возбудителям внебольничных пневмоний не менее чем в 70 % зарегистрированных случаев заболеваний внебольничными пневмониями.
3. Определить координатором реализации мероприятий главного внештатного специалиста-пульмонолога Министерства, заведующего пульмонологическим отделением МОКБ Комарова Г.К.
4. Контроль за выполнением распоряжения возложить на заместителя Министра Ушакову Л.Г.
Министр
здравоохранения Мурманской области
В.Г.ПЕРЕТРУХИН
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Утвержден
распоряжением
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 5 июня 2015 года N 201
Шифр по МКБ-10: ПНЕВМОНИИ J10.0 — J18.9; J22.
Внебольничная пневмония — это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделения длительного медицинского наблюдения более 14 суток, — сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Классификация:
I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета):
а. бактериальная;
б. вирусная;
в. грибковая;
г. микобактериальная;
д. паразитарная.
II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:
а. синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД);
б. прочие заболевания/патологические состояния.
III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого.
Стандарты оказания медицинской помощи больным пневмонией (далее — стандарт):
1. приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 N 1213Н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии» — амбулаторный этап лечения;
2. приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 N 1658Н «Об утверждении стандарта специализированной помощи при пневмониях средней степени тяжести» — стационарный этап лечения;
3. приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 N 741Н «Об утверждении стандарта специализированной помощи при пневмониях тяжелой степени тяжести с осложнениями» — стационарный этап лечения.
Методы диагностики внебольничных пневмоний.
Клинические | Жалобы | — Кашель (с мокротой или сухой) или изменение цвета мокроты у пациентов с хроническим кашлем; кровохарканье; боль при дыхании или дискомфорт в грудной клетке; |
Данные объективного осмотра | — Притупление (укорочение) перкуторного звука соответственно локализации воспалительного очага; усиление голосового дрожания (в связи с уплотнением легочной ткани над очагом поражения); | |
Инструментальные | Флюорографическое рентгенологическое исследование органов грудной клетки (обязательно проведение в двух проекциях) — важнейший метод диагностики пневмонии: | |
Лабораторный синдром воспаления: |
Балльная оценка степени тяжести внебольничной пневмонии (шкала CRB-65)
Критерии | Оценка в баллах | |
C | Нарушение сознания | 1 |
R | Частота дыхания 30 в мин и более | 1 |
B | Снижение систолического АД < 90 мм рт. ст. или диастолического АД < 60 мм рт. ст. | 1 |
65 | возраст больного 65 и старше | 1 |
Оценка прогноза и выбор места лечения внебольничной пневмонии
Сумма баллов | Группа риска | Прогноз 30-дневной смертности, % | Место лечения |
1 | 12 | Амбулаторное лечение | |
1 — 2 | 2 | 8-15 | Наблюдение и оценка в стационаре |
Больше или равно 3 | 3 | 31 | Неотложная госпитализация (4 — 5 баллов — ОРИТ) |
При организации госпитализации пациентов с внебольничными пневмониями строго соблюдать маршрутизацию в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Мурманской области от 22.12.2014 N 665 «О госпитализации в медицинские организации Мурманской области»
Основные возбудители внебольничных пневмоний:
типичные возбудители (Streptococcus pneumonia) — 30 — 50 %;
атипичные возбудители (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) — 8 — 30 %;
редкие (Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae) — 3 — 5 %;
крайне редкие (Pseudomonas aeruginosa) у больных муковисцидозом, бронхоэктазами;
респираторные вирусы — ведущий фактор риска воспаления легких, являясь своеобразным «проводником» бактериальной инфекции.
Этапность организации диагностики и лечения внебольничных пневмоний на амбулаторном этапе
1 визит | — постановка диагноза на основании клинических критериев; |
2 визит (3-й день болезни) | — оценка рентгенографических данных и результатов лабораторных исследований; |
3 визит (6-й день болезни) | — оценка эффективности лечения по клиническим критериям; |
4 визит (7 — 10 день болезни): | — оценка эффективности лечения по клиническим критериям; |
Микробиологические и прочие лабораторные, инструментальные исследования не должны служить причиной задержки АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ!
Антибиотикотерапия в амбулаторных условиях при подозрении на пневмонию должна быть начата не позднее 12 часов с момента подозрения на заболевание, в условиях стационара — в течение 2 часов с момента госпитализации.
Утвержден
распоряжением
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 5 июня 2015 года N 201
АЛГОРИТМ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Группа | Наиболее частые возбудители | Препараты выбора |
Нетяжелое течение (возраст пациентов до 60 лет, отсутствие сопутствующей патологии, отсутствие приема антибиотиков за последние 3 мес.) | H. influenzae, | 1 линия: амоксициллин или амоксициллин/клавулановая кислота внутрь. |
Нетяжелое течение (наличие сопутствующей патологии, прием антибиотиков за последние 3 мес.) | H. influenzae, | 1 линия: амоксициллин/клавулановая кислота внутрь+/- макролид (азитромицин, кларитромицин) внутрь. |
________________
<*> только при подтвержденной пневмонии, вызванной «атипичными» возбудителями.
На что следует обратить внимание:
— Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиологию внебольничных пневмоний. Следует отдавать предпочтение макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин), благоприятным профилем безопасности (джозамицин).
— Использование аминогликозидов (амикацин, гентамицин и др.), цефазолина, ципрофлоксацина ошибочно, так как они не активны в отношении ключевых возбудителей внебольничных пневмоний.
— Парентеральное введение антибиотиков (в/в, в/м) в амбулаторных условиях не имеет доказанных преимуществ перед пероральными.
Критерии отмены антибиотика при лечении внебольничной пневмонии на амбулаторном этапе:
Прием в среднем не менее 5 — 7 дней.
Через 48 — 72 часов после стойкой нормализация температуры и при положительной динамике других симптомов.
Отсутствие комплекса признаков клинической нестабильности:
— температура < 37,8 гр. С;
— частота сердечных сокращений < 100/мин.;
— частота дыхания < 24/мин.;
— систолическое АД > 90 мм рт. ст.;
— сатурация O2 > 90 % или PaO2 > 60 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом.
Утвержден
распоряжением
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 5 июня 2015 года N 201
АЛГОРИТМ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Группа | Наиболее частые возбудители | Антибиотики I и II линии | Антибиотики резерва |
Пневмония нетяжелого течения | H. influenzae, | 1 линия: | Эртапенем в/в, в/м +/- макролид внутрь |
Пневмония тяжелого течения | S. pneumonia, | 1 линия: |