Стартовая антибактериальная терапия при пневмонии
| Группа | Частые возбудители | Препараты выбора | Альтернативные | Комментарии |
| 1. Нетяжелая ВП у пациентов в до 60 лет без сопутствующих заболеваний (лечение амбулаторное) | S. pneumoniae M. pneumoniae С. pneumoniae Н. influenzae | Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь | Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлок-сацин) внутрь. Доксициклин внутрь | |
| 2. Нетяжелая ВП у больных 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями (лечение амбулаторное) | S. pneumoniae Н. influenzae С. pneumoniae S. aureus Enterobacteriace-ae | Амоксициллин/клавуланат внутрь или цефуроксим аксетил внутрь | Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлокса-цин) внутрь | Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз ВП: ХОБЛ, сахарный диабет, ХСН, цирроз печени, ХПН, алкоголизм, наркомания, дистрофия. |
| 3. Тяжелая ВП (стац. лечение) | S. pneumoniae Legionella Sp. Н. influenzae M. pneumoniae S. aureus C. pneumoniae Грам(-) флора Анаэробы | Цефалоспорины II-III поколения, макролиды, рифампицин в/в., в/м | Респираторные фторхинолоны, карбопинемы в/в., в/м | |
| 4. Госпитальная пневмония | Стафилококк Грам(-) флора Анаэробы Грибы | Амоксициллин/клавуланат Цефалоспорины II-III поколения, респираторные фторхинолоны | Карбопенемы, Ванкомицин, Клиндамицин, | |
| 5. С иммуноде-фицитом | Грам(-) флора Цитомегаловирус, пневмоциста, туберкулез | Цефалоспорины II-III поколения, респираторные фторхинолоны, ацикловир | Карбопенемы, Треметоприм Туберкуростатики, антимикотические |
Критерии эффективности антибактериальной терапии
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48-72 ч после начала лечения.
Критерии эффективности:
Снижение температуры тела,
Уменьшение интоксикации,
Уменьшение одышки.
Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях
| Препараты на I этапе лечения | Препараты на II этапе лечения |
| Амоксициллин | Макролиды Доксициклин |
| Амоксициллин/ Клавуланат Цефуроксим аксетил | Макролиды Доксициклин Респираторные фторхинолоны |
| Макролиды | Бензилпенициллин Амоксициллин. Амоксициллин/клавуланат. Респираторные фторхинолоны |
Примечание. Макролиды или доксициклин могут назначаться как вместо, так и в дополнение к β-лактамам при их недостаточной эффективности
Назначение антибиотика после идентификации возбудителя
| Возбудитель | Антибиотик |
| Пневмококк | Полусинтетич. пенициллины, цефалоспорины 1-2 поколения, макролиды |
| Стрептококк | Полусинтетич. пенициллины, Амоксициллин/клавуланат цефалоспорины 1-2 поколения, фторхинолоны, ванкомицин |
| Гемофилная палочка | Полусинтетич. пенициллины, цефалоспорины 1-2 поколения, макролиды |
| Клебсиелла | Цефалоспорины 1-2 поколения, фторхинолоны, |
| Синегнойная палочка | Цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны, |
| Протей, Кишечная палочка | Цефалоспорины 2-3 поколения, фторхинолоны, карбаленемы |
| Легионелла | Макролиды, фторхинолоны |
| Микоплазма, хламидии | Макролиды |
Длительность лечения определяется в каждом
конкретном случае тяжестью состояния, осложнениями, сопутствующими заболеваниями
Ориентировочные сроки антибактериальной пневмонии в зависимости от вида возбудителя
Если пневмония вызвана:
· пневмококком — 3 суток после нормализации температуры
· энтеробактериями и синегнойной палочкой — 21-42 суток
· стафилококками — 21 суток
· пневмоцистами — 14-21 суток
· легионеллой — 21 сутки
· осложненные абсцедирование — 42-56 суток
Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП:
• Температура тела < 37,5 °С
• Отсутствие интоксикации
• Отсутствие дыхательной недостаточности (ЧД < 20 в мин)
• Отсутствие гнойной мокроты
• Кол-во лейк. в ОАК < 10х109/л, нейтрофилов < 80%, юных < 6%
• Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации.
Клинические признаки, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика
| Клинические признаки | Пояснения |
| Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0-37,5°С) | При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки |
| Сохранение остаточных изменений на RÖ (инфильтрация, усиление рисунка) | Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии |
| Сухой кашель | Может сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии, особенно у курильщиков, пациентов с ХОБЛ |
| Сохранение хрипов при аускультации | Сухие хрипы могут сохраняться в течение 3-4 недель и более после перенесенной пневмонии и отражать естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления) |
| Увеличение СОЭ | Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции |
| Сохраняющаяся слабость, потливость | Проявления постинфекционной астении |
И С Х О Д Ы П Н Е В М О Н И И
1. Выздоровление 91,9%
2. Затяжное течение — 25-30%
Развитие: хронического бронхита, астмы,
Пневмосклероза, плеврофиброза, бронхоэктазов
4. Смерть 1-9%
Неразрешающаяся (затяжная) пневмония – отсутствие полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких к исходу 4-й недели от начала заболевания на фоне лечения и улучшения клинической картины.
Факторы риска затяжного течения пневмонии
1. Возраст > 55 лет
Алкоголизм. курение
3. Сопутствующие заболевания (ХОБЛ, ХСН, злокачественный образования, СД и др.)
Тяжелое течение пневмонии
Многодолевая пневмония
Вирулентные возбудители (легионелла, стафилококк, грам(-),
Неадекватное антибактериальное лечение
Вторичная бактериемия
Антибиотикорезистентность возбудителя.
Профилактика внебольничной пневмонии
Специфическая профилактика пневмококковой инфекции
Использование неконьюгированной пневмококковой вакцины
| Популяции, которым рекомендована вакцинация | Ревакцинация |
| Пациенты > 65 лет без иммунодефицита Лица в > 2 и < 65 лет с хр. заболеваниями: • сердечно-сосудистой системы (ХСН) • легких (ХОБЛ) • печени (цирроз) • сахарным диабетом • алкоголизмом Лица >2 и < 65 лет с функциональной или органической аспленией. Лица >2 и < 65 лет, в определенных условиях окружающей или социальной среды Лица >2 лет с иммунодефицитными состояниями, включая пациентов: • с ВИЧ-инфекцией • с лейкемией • с болезнью Ходжкина • с множественной миеломой • с генерализованными новообразованиями • на иммуносупрессивной терапии • с ХПН, с нефротическим синдромом • с трансплантатом костного мозга | Вторая доза рекомендована, если вакцина была получена > 5 лет назад и на момент ее применения пациенту было < 65 лет Не рекомендуется Если в возрасте > 10 лет, рекомендована ревакцинация через 5 лет после предыдущей дозы Не рекомендуется Однократная ревакцинация, если прошло как минимум 5 лет с момента получения первой дозы |
2. Использование гриппозной вакцины (комитет советников по иммунизационной практике)
Целевые группы для проведения вакцинации:
Ø Лица старше 50 лет
Ø Лица, проживающие в домах для престарелых
Ø Взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, заболеваниями почек, гемоглобинотатиями, иммуносупрессией
Ø Дети и подростки, получающие длительную терапию аспирином.
Ø Женщины во 2-3 триместрах беременности
Ø Врачи, медсестры и другой медперсонал
Ø Члены семей лиц, входящих в группы риска
Причины длительного сохранения инфильтрации
Неадекватная антибактериальная терапия
Снижение иммунологической резистентности (пожилые,
Сахарный диабет, ЗНК, ХОБЛ, миеломная б-нь, лейкозы и др.)
Инфильтрация легкого не является пневмонической
(воспалительной): лимфогранулематоз, туберкулез,
Опухоль, инфаркт легкого.
Медленно разрешающаяся пневмония
Наличие факторов риска затяжного течения заболевания
| Контрольное RÖ обследование через 4 нед. | Дополнительное обследование (компьютерная томография, Фибробронхоскопия и др.) |
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник
СОДЕРЖАНИЕ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
ВАЖНО ЗНАТЬ
ТАКТИКА И СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ
ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ В СТАЦИОНАРЕ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя пневмония, амбулаторная, воспаление легких) — это острое инфекционное заболевание легких, возникшее во внебольничных условиях или в первые 48 часов госпитализации, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (температура, кашель, боли в груди, одышка) и «свежими» очагово-инфильтративными изменениями в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. Внебольничная пневмония у взрослых (воспаление легких у взрослых) довольно распространена. По результатам современных эпидемиологических исследований, заболеваемость внебольничной пневмонией у взрослых составляет 3-40%, около 50% из них госпитализируются. При этом каждый 10-й пациент с внебольничной пневмонией в силу тяжелого или осложненного течения заболевания помещается в отделение интенсивной терапии (ОИТ). И если летальность среди амбулаторных больных, как правило, не превышает 0,5 %, то госпитальная летальность достигает 14 % и более.
Согласно данным официальной статистики, заболеваемость пневмонией в РФ в 2018 г. составила 490,6 на 100 тыс., что на 19 % превысило аналогичный показатель, зарегистрированный в 2017 г. (412,3/100 000); отмечен также и рост летальности (на 2,2 %) больных внебольничной пневмонией – с 19,11/100 000 в 2017 г. до 19,8/100 000 в 2018 г.
При этом ведущее место в достижении оптимального исхода у данной категории пациентов занимает своевременно начатая рациональная антибактериальная терапия (АБТ).
Основные вопросы, связанные с антибактериальной терапией (антибиотики при пневмонии):
I. Стратификация пациентов. При выборе антибиотика нужно учитывать факторы риска неблагоприятного исхода и степень тяжести заболевания. Также следует принять во внимание наличие известных факторов риска появления отдельных возбудителей внебольничной пневмонии у взрослых – лекарственноустойчивых Streptococcus pneumoniae 1*, грамотрицательных энтеробактерий *2, Pseudomonas aeruginosa *3.
1*Возраст > 65 лет, терапия β-лактамами в течение последних 3 мес, множественные сопутствующие заболевания внутренних органов (сахарный диабет, сердечная недостаточность, ХОБЛ и др.) и др.
2*Обитатели домов престарелых, проводимая антибактериальная терапия, множественные сопутствующие заболевания и др.
3*«Структурные» заболевания легких (например, бронхоэктазия), системная терапия глюкокортикоидами, упадок питания, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца.
II. Соотношение «цена/эффективность». Идеальный антибиотик – это не самый дешевый препарат. Оценивая прямые затраты на лечение (прежде всего, в амбулаторных условиях), со стоимостью лекарственного средства нужно соотнести длительность нетрудоспособности пациента и частоту терапевтических неудач, в том числе повлекших за собой госпитализацию. Разумеется, что стоимость антибактериальной терапии зачастую несопоставима с последствиями терапевтической неудачи.
III. Приверженность пациента лечебным рекомендациям. Серьезными препятствиями к выполнению пациентом назначений являются: обилие и частота приема лекарственных препаратов, влияние лечения на сложившийся жизненный стереотип и минимальные последствия несоблюдения врачебных рекомендаций в представлении больного.
При решении этих и других вопросов, связанных с антибактериальной терапией, нужно учитывать следующее:
а) традиционные диагностические тесты, направленные на этиологическую верификацию ВП, характеризуются ограниченной ценностью (их результативность не превышает 50 %);
б) антибактериальная терапия пневмонии, по крайней мере в дебюте заболевания, носит эмпирический характер;
в) выбор и время начала АБТ имеют определяющее прогностическое значение;
г) ключевыми возбудителями большинства случаев внебольничной пневмонии являются Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Haemophilus influenzae, «атипичные» микроорганизмы (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae);
д) доказан реальный вклад коинфекции (например, сочетании пневмококка и «атипичных» возбудителей) в развитие внебольничной пневмонии;
е) все более актуальной становится проблема распространения лекарственноустойчивых штаммов основных возбудителей внебольничной пневмонии.
В целом же выбор обоснованной эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии строится на знании ограниченного перечня возбудителей заболевания и предсказуемых уровней резистентности в пределах обширных географических регионов. Так, к числу основных возбудителей внебольничной пневмонией нетяжелого течения, т. е. не требующей госпитализации, относятся S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, тогда как среди микробиологических «находок» у больных с более тяжелым течением заболевания, нуждающихся в госпитализации (в т. ч. в ОИТ), наряду с пневмококком, H. influenzae фигурируют Legionella pneumophila, представители семейства Enterobacteriaceae (прежде всего, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), Staphylococcus aureus.
В выборе рациональной антибактериальной терапии, помимо ориентированности в этиологии ВП, не менее важно знать структуру лекарственной устойчивости ключевых возбудителей заболевания, и, прежде всего, пневмококка. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60 %, причем многие из них обладают резистентностью к трем и более классам антибиотиков. Резистентность S. pneumoniae к пенициллину обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I–II поколений, тетрациклинам, ко-тримоксазолу.
Данные мониторинга чувствительности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ, выделенных у пациентов с внебольничными инфекциями нижних дыхательных путей в 2010–2013 гг., представлены в таблице 1. Отличительная черта нашей страны – высокий уровень резистентности пневмококка к тетрациклинам и ко-тримоксазолу, что может быть связано с неоправданно высокой частотой их применения в XX – начале XXI вв. Уровень же устойчивости S. pneumoniae к пенициллину и аминопенициллинам остается относительно невысоким – 4,7 и 1,4 % изолятов соответственно.
Резистентность пневмококка к различным макролидам и линкозамидам варьирует в пределах 18–27,4 %; большинство макролидорезистентных пневмококков демонстрируют устойчивость к клиндамицину, что может свидетельствовать о преобладании в РФ MLSB-фенотипа резистентности, обусловленного модификацией мишени и определяющего устойчивость S. pneumoniae ко всем макролидам, включая 16-членные.
В настоящее время появились доказательства превосходства некоторых подходов к лечению взрослых больных ВП. Так, целесообразность раннего назначения антибиотиков (в первые 4–8 ч от момента госпитализации) подтверждаются результатами обсервационных исследований и согласуется с мнением экспертов.
Для снижения затрат можно использовать современные рекомендации, облегчающие выбор пациентов ВП, которые могли бы безопасно и эффективно лечиться в амбулаторных условиях.
По возможности ранний переход с парентерального введения антибиотика на его прием внутрь и следующая за этим выписка из стационара (когда пациент становится клинически стабильным) также снижает стоимости лечения.
Выбор препаратов для стартовой антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией определяет спектр потенциальных возбудителей заболевания и профиль антибиотикорезистентности. При этом важно иметь в виду, что «…данные, полученные из существующих рандомизированных клинических исследований, не позволяют создать доказательные рекомендации по выбору антибиотика для терапии внебольничной пневмонии». Поэтому стратификация больных и рекомендации по выбору антибактериальной пневмонии в большей степени отражают национальные эпидемиологические данные антибиотикорезистентности ключевых возбудителей внебольничной пневмонии, их потенциальное экологическое влияние, а также учитывают затратную эффективность лекарственной терапии.
Согласно положениям проекта национальных рекомендаций, подготовленных экспертами Российского респираторного общества (РРО) и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), среди больных пневмонией, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, целесообразно выделять 2 группы. В первую из них включены пациенты без серьезных хронических заболеваний внутренних органов, не принимавшие за последние 3 мес системные антибиотики и не имеющие другие факторы риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями (пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней и др.) (рис. 1).
В данной клинической ситуации антибиотиком выбора является амоксициллин, альтернативы – макролиды. Последнее объясняется быстрым и существенным ростом устойчивости S. pneumoniae к макролидам в РФ и, как следствие этого, риском клинических неудач. Макролиды применяют, когда невозможно назначить амоксициллин (индивидуальная непереносимость, анамнестические указания на аллергические реакции немедленного типа на прием β-лактамов), а также при ВП микоплазменной или хламидийной этиологии.
Во вторую группу включены больные внебольничной пневмонией с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек со снижением скорости клубочковой фильтрации, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшими за последние 3 мес. антибиотики в течение ≥2 последовательных дней и/или имеющими иные факторы риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных бактерий (в т. ч. обладающих некоторыми механизмами вторичной лекарственной устойчивости) у этих больных возрастает, то в качестве антибиотиков выбора рекомендуются ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат и др.), а альтернативы – «респираторные» фторхинолоны и цефдиторен.
Подобный подход, предполагающий применение фторхинолонов в качестве альтернативной терапии, является общепринятым и обусловлен необходимостью уменьшить селекцию лекарственноустойчивых штаммов пневмотропных возбудителей и возможность их использования при неэффективности АБТ первого ряда. Несмотря на определенную роль «атипичных» возбудителей в этиологии внебольничной пенвмонии у пациентов данной группы, рутинное назначение комбинации β-лактамного антибиотика и макролида не рекомендуется, так как на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения при возможном увеличении риска нежелательных лекарственных реакций и селекции антибиотикорезистентности.
При госпитализации пациента с внебольничной пневмонией прежде всего необходимо решить вопрос о месте лечения – отделение общего профиля или ОИТ. Крайне важно быстро выявить признаки тяжелой внебольничной пневмонии (табл. 2), так как данные пациенты требуют неотложной помощи в условиях ОИТ.
У госпитализированных пациентов возможно применение широкого круга АБТ – ампициллина, ингибиторозащищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат и др.), цефалоспоринов с высокой антипневмококковой активностью (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролин), эртапенема, «респираторных» фторхинолонов, демонстрирующих в целом сопоставимую эффективность. Стратификация больных аналогична таковой для амбулаторных пациентов.Антибиотиками выбора у госпитализированных больных с нетяжелой ВП без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями является ампициллин, альтернативными – ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат и др.) и «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Антибиотиками выбора у госпитализированных больных с нетяжелой ВП при сопутствующих заболеваниях и других факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями будут ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат и др.), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), а у отдельных категорий пациентов – цефтаролин и эртапенем. Несмотря на различия в спектре активности in vitro эффективность указанных режимов АБТ у данной категории пациентов сопоставима.
В регионах с высокой распространенностью пенициллинорезистентных пневмококков (ПРП), при наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП определенные преимущества может иметь цефтаролин. У пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией и высоким риском неблагоприятного прогноза, наличии факторов риска аспирации, обитателей домов престарелых более эффективно назначение эртапенема.
Имеющиеся доказательства превосходства комбинации «β-лактам + макролид» над монотерпией β-лактамами у госпитализированных больных ВП, полученные преимущественно в рамках обсервационных исследований, касаются, главным образом, тяжелого течения заболевания. Поэтому рутинное назначение комбинированной АБТ при нетяжелой ВП у госпитализированных пациентов нецелесообразно в связи с риском селекции антибиотикорезистентности (рис. 2).
Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии больных с тяжелым течением внебольничной пневмонией представлен на рис. 3, однако детальное обсуждение вопросов ведения данной категории пациентов не входило в задачи настоящей статьи.
Алгоритмизация как определенная последовательность врачебных действий, представляющихся оптимальными, может оказаться весьма полезной, особенно на начальном этапе ведения больного ВП, когда врач испытывает известный информационный дефицит (этиология заболевания? чувствительность возбудителя ВП к антибиотикам? возможные осложнения ВП? «ответ» пациента на введение первых доз антибиотика? и др.).
Доказательством этому являются, в частности, многочисленные свидетельства того, что следование клиническим рекомендациям, приближающим нас к диагностическому и лечебному универсализму, минимизирует стоимость лечения, сокращает сроки госпитализации и сопровождается снижением летальности. Вместе с тем доступность диагностических и терапевтических алгоритмов не освобождает нас от «индивидуального прочтения» актуальной клинической ситуации в отдельно взятой стране или регионе с учетом локальной антибиотикорезистентности, географической вариабельности этиологии внебольничной пневмонии, сложившихся лечебных традиций (но не укоренившихся заблуждений), и особенностей организации медицинской помощи на амбулаторном и госпитальном этапах. Иными словами, широкая популяризация клинических рекомендаций или их отдельных элементов (включая диагностические и лечебные алгоритмы) вовсе не означает утраты врачом разумной автономии.Источники:
Книги:
Нозокомиальная пневмония у взрослых. 2-е издание
Презентация:
Внебольничная пневмония
Внебольничная пневмония
Внебольничная пневмония
Пневмонии
14.01.2020 | 21:11:58
Источник
