Статус локалис при ожогах 2 степени
Примерное оформление локального статуса в карте вызова.
Самый большой архив описания локального статуса есть в нашем приложении.
Методичка «Локальный статус при травме»
«Вегето-сосудистая дистония. Соматоформная вегетативная дисфункция»
При осмотре: ладонный гипергидроз, красный дермографизм кожных покровов.
При выполнении активной ортостатической нагрузки данных за ортостатические расстройства кровообращения нет.
Двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме, D=S.
Пробу Барре (верхнюю и нижнюю) выполняет в полном объёме, уверенно.
«Варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность»
Нижние конечности – физиологической окраски, стопы – теплые на ощупь. Отеков нет.
По медиальной поверхности левой, правой голени конгломераты варикозных узлов.
Пульсация артерий определяется отчетливо во всех точках.
Правая голень в объеме равна левой.
Симптом Хоманса, Мозеса – отрицателен с обеих сторон.
Мышцы голеней мягкие, безболезненные.
«Ветрянка»
Обильная полиморфная сыпь(розеолы, везикулы, папулы, пустулы), расположена на волосистой части головы, лице, груди, спине, верхних третей плеч, животе, нижних конечностях; на волосистой части головы и лице выражена умеренно; кисти, нижние конечности – единичные высыпания.
Шейные лимфоузлы увеличины до 1 см, мягкие эластичные, не спаяны с окружающими тканями.
«Закрытый вывих 1 пальца левой верхней конечности»
При осмотре отмечается деформация в виде штыкообразного искривления оси в области пястно-фалангового сочленения 1 пальца левой верхней конечности.
Палец смещен в радиальную сторону, концевая фаланга согнута.
Пальпаторно с ладонной стороны определяется выступающая головка пястной кости, с тыльной — суставной конец I фаланги.
Активные, пассивные движения в пястно-фаланговом сочленении в направлении сгибания невозможны.
«Закрытый вывих головки плечевой кости»
При осмотре область плечевого сустава уплощена, акромиальный отросток резко выступает, под ним прощупывается западение — опустевшая суставная впадина.
Головка пальпируется под клювовидным отростком.
Движения конечности передаются на головку.
Плечо находится в положении отведения, продольная ось проходит медиальнее сустава, пересекая ключицу.
При попытке привести плечо к туловищу вся конечность пружинит.
Активные движения в плечевом суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают выраженную локальную болезненность.
Движения в лучезапястном суставе безболезненные, в локтевом суставе с умеренной болезненностью.
Положительный симптом «поколачивания» (локоть, кисть).
«Вывих челюсти»
При одностороннем вывихе подбородок, уздечка нижней губы смещены в здоровую сторону.
При двустороннем вывихе рот широко открыт, подбородок смещается вниз, жевательные мышцы напряжены, щеки уплощены. При пальпации головка нижней челюсти прощупывается под скуловой дугой впереди суставного бугорка, а область кпереди от козелка уха западает. Со стороны наружного слухового прохода движения головки не определяются.
Пассивное/активное открывание рта невозможно, ограничено болью. Слюнотечение.
«Странгуляционная борозда»
В средней трети по передней поверхности шеи расположена косо восходящая, спереди назад, одиночная, замкнутая странгуляционная борозда с типичным расположением узла (сзади), шириной от 0,5 до 1,2 см с несколько нависающим верхним кожным валиком, искошенным нижним валиком. Борозда представлена подсохшей, пергаментной плотности, темно-красного цвета, осадненной кожей, глубиной до 0,5 см.
«Дорсалгия пояснично-кресцового отдела позвоночника. Люмбоишиалгия»
При пальпации паравертебральных мышц отмечается резкая болезненность в паравертебральных точках на уровне L3, L4, L5 — S с обеих сторон; миофасциальные триггерные точки на уровне позвонков L3, L4, L5 — S слева.
При пальпации выявляется рефлекторное напряжение паравертебральных мышц.
Боль усиливается при наклоне, повороте туловища.
Напряжение прямой мышцы спины слева.
Болезненность по ходу седалищного нерва в левой нижней конечности.
Положительные симптомы Ласега, Леррея, Бонне.
«Дорсалгия грудного отдела позвоночника»
При пальпации паравертебральных мышц отмечается резкая болезненность в паравертебральных точках на уровне Th3, Th4, Th5 с обеих сторон; миофасциальные триггерные точки на уровне позвонков Th3, Th4, Th5 слева, локализующиеся в трапециевидной, широчайшей мышцах спины.
При пальпации выявляется рефлекторное напряжение паравертебральных мышц.
Болезненность при пальпации по ходу нерва в 4-5 межреберье слева по задне,- средино,- передне-подмышечной линии.
Положительный симптом Дежерина.
«Карбункул подбородочной области, фурункулёз»
Конфигурация лица изменена за счёт инфильтрата в подбородочной области размерами 5*7 см, консистенция – плотно-эластическая, виден гнойно-некротический стержень в центре, из которого отходит умеренное гнойное отделяемое. Симптом флюктуации положительный. Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком.
Пальпируются увеличенные подбородочные л/у (до 1 см), слабо болезненные.
Открывание рта ограничено из-за боли, слизистая бледно-розового цвета, чистая.
“Колото-резанная рана боковой поверхности грудной клетки, проникающая в брюшную полость”
На боковой поверхности грудной клетки на уровне 8-9 межреберья по левой передней подмышечной линии вертикальном направлении рана дугообразной формы с ровными краями, выпуклыми кпереди, округлым верхним и острым нижним концами,длиной 3см, кровотечение из раны необильное темной кровью.
“Колотая рана подошвенной поверхности правой стопы”
В области внутреннего края подошвенной поверхности правой стопы в 10 см от основания 1 пальца стопы рана округлой формы размером 0,4 см без кровотечения.
«Крапивница»
При осмотре кожные покровы воротниковой зоны, передней поверхности шеи, передней поверхности грудной клетки, верхние конечности, передние поверхности бедер — гиперемированы, на коже плоско приподнятые розовые волдыри, сходные по виду с волдырями от ожога крапивой; высыпания эритематозно-папуллезные, полиморфные, элементы сливаются, отмечается симметричность высыпаний.
При надавливании бледнеют.
Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
«Красный плоский лишай, типичная форма»
При осмотре, на передней поверхности левой голени, на разгибательной поверхности предплечий, в области крестца и в области внутренней поверхности правого бедра высыпания.
Высыпания асимметричные, представлены мономорфными папулезными элементами, которые в некоторых местах сливаются, образуя бляшки (внутренняя поверхность правого бедра).
Папулы — от миллиарных до лентикулярных размеров, полушаровидная форма, полигональные очертания, границы резко очерчены, цвет розовато-фиолетовый, поверхность блестящая, по консистенции плотноватые.
Большинство элементов расположены, преимущественно, в местах наибольшего контакта и трения с одеждой (феномен Кебнера).
Видимые слизистые чистые, воспалительно не изменены.
Волосы и ногти без видимой патологии.
В местах высыпаний больная испытывет небольшой зуд.
«Колостома»
При осмотре живота слева – колостома; живот мягкий в области послеоперационной раны , безболезненный, участвует в акте дыхания.
Локальное мышечное напряжение и симптом раздражения брюшины отсутствуют.
Колостома функционирует нормально. Слизистая оболочка слегка гиперемирована, неотечна, кожа вокруг колостомы слегка мацерирована, отечна.
Признаков воспаления нет.
«Огнестрельная рана правого предплечья»
На передней поверхности правого предплечья в 3 см от внутреннего края на 10 см проксимальнее правого лучезапястного сустава рана округлой формы, диаметром 1,0 см, края мелко фестончатые с осаднением, при сведении не смыкаются. Рана выполнена свертками крови, кровотечение незначительное, каплями.
«Зостер»
При осмотре отмечается кожный процесс острого воспалительного характера в области левой боковой поверхности грудной клетки — на коже левой половине грудной клетки в зоне иннервации Th3-Th7 на фоне гиперемии наблюдаются сливные мокнущие корки и эрозии со скудным гнойным отделяемым.
Высыпания множественные, сгруппированные, эволюционно полиморфные, не симметричные, выступающие над поверхностью гиперемированной кожи, диаметром 0,2-0,3 мм, полушаровидной формы, с округлыми очертаниями, границы нерезкие.
«Отморожение пальцев правой стопы 3-4 ст.»
1-4 пальцы правой стопы черного цвета, на тыле отмечаются некрозы с сухой поверхностью, полным отсутствием чувствительности. На проксимальных фалангах, а так же на 5 пальце участки цианоза,отслоения эпидермиса, ткани отечные. На тыле стопы у основания 3 пальца пузырь синюшного цвета размером 1,5 см, с однородным содержимым. Выраженный отек стопы, чувствительность снижена.
Источник
Для взрослых (старше 15 лет):
— голова и шея — 9% поверхности тела;
— одна верхняя конечность — 9%;
— одна нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%);
— передняя поверхность туловища — 18%;
— задняя поверхность туловища — 18%;
— промежность и наружные половые органы — 1%;
— вся передняя поверхность тела взрослых — 51%;
— вся задняя поверхность тела взрослых — 49%.
Клинические характеристики степени термического поражения
| Степень ожога | В первые часы после травмы | В течение раневого процесса |
| I | Гиперемия и отёк кожи, сопровождающиеся жгучей болью | Гиперемия и отёк проходят через 2-3 дня, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, заживление наступает к |
| II | Гиперемия и отёк кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Сильные боли в течение первых 2-3 дней 14 день. | Воспалительно-экссудативная реакция уменьшается через 3-4 дня, начинается эпителизация ожоговой поверхности. Полное заживление наступает на |
| IIIА | Эпидермис полностью отсутствует, мягкие покровные ткани отёчны, напряжены. Поверхность ожога белесоватой окраски или покрыта суховатым струпом, сосудистый рисунок отсутствует, болевая | Раневой процесс протекает с нагноением. Очищение раны длится 2 нед., заживление происходит через 3—4 нед. за |
| IIIБ | Некроз всей толщи кожи, имеющий вид плотных сухих буровато-коричневых струпьев. В их толще различимы | Гнойно-демаркационное воспаление продолжается 2—3 нед., затем рана постепенно очищается от омертвевших тканей и к исходу 3—4 нед. выполняется грануляциями, пригодными к свободной |
IV | Некроз кожи и подлежащих тканей — мышц, костей, сухожилий, суставов. Струп плотный и толстый, иногда чёрного | Омертвевшие ткани отторгаются медленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Часто возникают гнойные осложнения |
Ожоговый шок наблюдают в среднем у 20% пострадавших, у детей — в 2 раза чаще (при общей площади ожога 5—7% поверхности
тела). Выделяют лёгкий, тяжёлый и крайне тяжёлый ожоговый шок. Клинически различают две фазы ожогового шока.
■ Первая фаза — эректильная, развивается непосредственно после травмы. Клинические проявления выражаются в
общем возбуждении, умеренной тахикардии, учащении дыхания, иногда повышении АД.
Продолжительность этой фазы варьирует от 20 мин до 2 ч. Затем следует «светлый промежуток», когда состояние пострадавшего
нормализуется.
■ Вторая фаза — торпидная, развивается после первой и проявляется общей заторможенностью пострадавших,
безучастностью к происходящему, иногда спутанностью сознания. Неповрежденные кожные покровы бледные, сухие, иногда с землистым оттенком.
Снижена температура тела, больные жалуются на чувство холода, часто — озноб (в тяжёлых случаях мышечная дрожь).
У детей возможно развитие судорог, появление признаков менингизма, горизонтального нистагма, симптома плавающих глаз.
Частым клиническим симптомом являются тошнота и рвота, особенно после приёма жидкости. Выражена жажда. Тахикардия 100—120 в минуту,
артериальное давление в пределах нормы или нижней границы нормы, дыхание поверхностное, учащённое.
При тяжёлом и крайне тяжёлом шоке быстро нарастает парез кишечника, проявляющийся вздутием живота и икотой.
Источник
Подросток,
15 лет.
Жалобы на боли в области ожогов,
дрожь в теле.
Анамнез:Со слов очевидца-железнодорожника,
он видел мальчика сегодня вместе с друзьями на железнодорожной станции. Пострадавший
забрался на товарный вагон, где попал под вольтовую дугу от контактного
провода, получил ожоги, упал с вагона и был некоторое время без сознания. На
место происшествия была вызвана скорая помощь. До приезда СМП на станцию пришли
родители подростка, первая помощь не оказывалась.
Состояние
тяжелое. Сознание ясное. На пострадавшем из одежды одни трусы, он сидит на
пригорке возле железнодорожных путей.
Эпиданамнез: не выяснялся.
Объективно. Общее состояние тяжелое, сознание ясное.
Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное. На коже лица, живота, спины,
конечностей имеются ожоги. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не
увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура
36,5.
Органы дыхания: ЧДД 22 в минуту,
одышки и патологического дыхания нет. Осиплости голоса и лающего кашля, выделения мокроты нет. Аускультативно: дыхание везикулярное,
прослушивается во всех отделах легких. Хрипы не выслушиваются. Крепитации нет.
Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких.
Органы кровообращения: Пульс 100 в
минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 100 минуту, дефицита
пульса нет. АД 140/90 мм, привычное – нет данных, максимальное – нет данных. Тоны сердца ясные.
Шума и акцента тонов нет.
Органы пищеварения. Язык влажный,
чистый. Глотание не нарушено. Форма живота правильная, живот участвует в
дыхании. Пальпация
живота болезненна, при контакте с обожженной кожей вызывает защитное напряжение
мышц. Перистальтика без
особенностей. Пальпация печени и селезенки не
проводилась. Рвоты нет. Стул оформленный, обычной окраски.
Нервная система. Поведение: беспокоен, взволнован.
Контактен, полностью ориентирован. Дрожь тела. Чувствительность обожженной
кожи резко повышена. Речь внятная, правильная. Зрачки OD = OS, обычные, прямая и содружественная реакция зрачков на
свет в норме. Нистагм не выявляется. Асимметрия лица не обнаружена. Язык
ориентирован по средней линии. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых неврологических
симптомов нет. Мышечная сила и объем активных движений в конечностях полные,
патологических стопных и кистевых знаков не выявлено. Сухожильные рефлексы D=S.Проба Ромберга не проводилась. Координаторные пробы –
пальце-носовая удовлетворительная с обеих сторон.
Мочеполовая система дизурии нет,
мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Status localis. На коже лица, шеи, спины, живота, передней
поверхности бедер, голеней, верхних конечностей до средней трети плеч с обеих
сторон имеются ожоговые поверхности сероватой и белесоватой окраски с отслойкой
и обрывками эпидермиса, эрозиями. Метки тока не выявлены. В левой
лобно-теменной области имеется выраженная подкожная гематома размером примерно
4х4 см, рядом – рваная округлая рана диаметром примерно 1х1 см с незначительным
кровотечением, дно раны – апоневроз(?).
Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и
пр.) Пульсоксиметрия – нет данных (нет в наличии аппарата).
DS. Обширные термические
ожоги 2-3 степени, примерно 70%. Черепно-мозговая травма, сотрясение головного
мозга. Гематома, рваная рана левой лобно-теменной области. Эректильная фаза
шока?
Оказанная помощь. Катетеризацию
периферической вены технически выполнить не удалось.
С целью купирования болевого синдрома и психоэмоционального состояния назначено
и в …ч …мин. введено:
Sol. Promedoli 20 mg/ml– 1 ml в/м в правую дельтовидную область.
Sol. Relanii 5 mg/ml– 2 ml в/м в правую дельтовидную область.
Фельдшер …. Сидоров С. С. Подпись
Ожоги закрыты стерильными простынями.
Через 10 минут состояние улучшилось, боль
уменьшилась, пациент успокоился. Объективно: АД – 120/70 мм рт ст., ЧСС – 95 в
минуту, ЧД – 18 в минуту, состояние средней степени тяжести.
Транспортировка на носилках до бригады
реанимации, выехавшей навстречу. Транспортировка – без особенностей, состояние
после – без отрицательной динамики. АД – 120/80 мм рт ст., ЧСС – 95 в минуту,
ЧД – 18 в минуту, состояние средней степени тяжести.
Передан бригаде реанимации N1 в
… ч …. мин..
Источник
