Тактика фельдшера при крупозной пневмонии

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острая пневмония — острый инфекционный процесс в легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления острой пневмонии зависят от вида возбудителя, степени тяжести, распространенности и осложнений.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОП

О пневмонии следует думать, если есть не менее трех из следующих симптомов:

• • лихорадка выше 38° С;
• • появившийся или усилившийся кашель;
• • слизисто-гнойная, гнойная или «ржавая» мокрота;
• • одышка;
• • боль в грудной клетке, связанная с дыханием и кашлем.

Дополнительные диагностические критерии:

• • острое начало;
• • имеются симптомы общей интоксикации: слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение;
• • возможны сопутствующие симптомы: бред, спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея, снижение АД, тахикардия, аритмия;
• • у пожилых людей или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний при скудной аускультативной картине и нередко без повышения температуры.

ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ состояний, ТРЕБУЮЩИХ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

• • ОДН;
• • отек легких;
• • болевой синдром;
• • бронхообструктивный синдром;
• • острая артериальная гипотензия;
• • инфекционно-токсический шок;
• • острый психоз.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ УГРОЗУ ДЛЯ ЖИЗНИ И РАЗВИВАЮЩИХСЯ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ

• • Острая артериальная гипотензия проявляется выраженной слабостью, головной болью, головокружением, которые усиливаются в ортостатическом положении. В положении пациента лежа АД обычно ниже 90/60 мм рт. ст. При попытке пациента встать у них возникают тяжелые обмороки.
• • Острый психоз чаще развивается на высоте интоксикации. У пациентов появляются беспокойство, чувство тревоги, страха. Больные мечутся, могут уйти или выпрыгнуть из окна. Клинические проявления данного состояния начинаются с возбуждения, неадекватного поведения, говорливости пациента. В дальнейшем могут возникнуть галлюцинации, бред.
• • Инфекционно-токсический (септический) шок наблюдается достаточно часто при острой пневмонии. Выделяют три фазы инфекционно-токсического шока:
• • Инфекционно-токсический шок 1-й степени (компенсированный) начинается с озноба, резко повышается температура тела, часто возникают тошнота, рвота, диарея. Характеризуется тяжелым общим состоянием, возбуждением, двигательным беспокойством, бледностью кожи, акроциа- нозом, тахикардией, умеренной одышкой, снижением диуреза.
• • Инфекционно-токсический шок 2-й степени (субкомпен- сированный) характеризуется тахикардией, артериальной гипотензией, тахипноэ, олигурией, протекает с возбуждением, сменяющимся заторможенностью, бледностью кожи, диффузным цианозом, снижением температуры тела.
• • Инфекционно-токсический шок 3-й степени (декомпенси- рованный) характеризуется выраженным общим цианозом, гипотермией. Больные находятся в сопоре или в коме, определяется нитевидный пульс, низкое АД, глухость сердечных тонов, анурия.
• • Отек легких (см. тему 6).
• • ОДН (см. тему 9).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференцировать пневмонию надо с:

• • очаговым и инфильтративным туберкулезом легких;
• • экссудативным плевритом;
• • острым инфарктом миокарда;
• • ТЭЛА;
• • обострением хронического бронхита.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Диагноз острой пневмонии ставится на основании данных анамнеза, клинических проявлений, после проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями, сопровождающимися синдромом боли в груди и кашлем, синдромом ОДН и/или кровохарканьем.

Примерная формулировка диагноза

DS: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение, ОДНПст

DS: Внебольничная долевая пневмония в верхней доле правого легкого, тяжелое течение. Инфекционно-токсический шок.

ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В УСЛОВИЯХ ФАП

• 1. При необходимости оказать неотложную помощь.
• 2. Оценить эффективность проведенного лечения и определить дальнейшие тактические действия:
• 2.1. Пациенты в стабильном состоянии с нетяжелой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение, вызвать врача на дом.
• 2.2. Среднетяжелая пневмония, у лиц старше 60 лет и / или с факторами риска (сопутствующие заболевания), с социальными показаниями (невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях) требуют госпитализации в общетерапевтическое отделение. Вызвать «скорую помощь» для госпитализации в терапевтическое отделение многопрофильного стационара.
• 2.3. Тяжелая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии. Вызвать «скорую помощь» для госпитализации

Критерии тяжелой пневмонии:

• • частота дыхания более 30 в минуту;
• • АД менее 90/60 мм рт. ст.;
• • частота сердечных сокращений 125 и более;
• • температура тела 35 или выше 39° С;
• • спутанность сознания;
• • подозрение на аспирацию;
• • осложнения.

Факторы риска тяжелого течения пневмонии:

• • возраст более 60 лет;
• • сопутствующие заболевания (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, истощение, цереброваскулярные заболевания).
• 3. До прибытия «скорой помощи» вести динамическое наблюдение за состоянием пациента. Для раннего обнаружения ухудшения состояния пациента или появления признаков возможных осложнений необходимо контролировать: пульс, АД, ЧДД, состояние сознания, кожных покровов и видимых слизистых, температуру тела, аускультативные показатели сердца и легких. При необходимости корректировать лечение.
• 4. Оформить медицинскую документацию (карта амбулаторного больного или журнал регистрации амбулаторных больных, направление на госпитализацию).
• 5. Транспортировка осуществляется на носилках в положении полусидя или лежа на больном боку (при осложнении инфекционно-токсическим шоком или коллапсом на носилках без подушки).

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ помощи

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПНЕВМОНИИ

• 1. При ОДН: оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин (содержание кислорода не более 30-40%); сульфокамфокаин 10% р-р 2 мл в/м.
• 2. Жаропонижающие средства показаны при лихорадке выше 39°С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при их наличии — при температуре тела выше 38°С. Парацетамол внутрь по 0,5 г с большим количеством воды (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза до 4 г).
• 3. Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики — анальгин 50% р-р 2 мл в/м, кеторолак в/в 30 мг (1 мл) вводить медленно не менее чем за 15 сек.
• 4. При бронхоспастическом синдроме (свистящее дыхание) — сальбутомол ингаляционно 1-2 дозы аэрозоля или через нейбулайзер (2,5-5 мг), при выраженной бронхообструкции ввести эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в струйно на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в, при отсутствии эффекта применить системные глюкокортикоиды в/в.
• 5. При инфекционно-токсическом шоке (АД мм рт. ст.): начать инфузионную терапию: 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия; 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия, реополиглюкин 500 мл в/в ка- пельно, преднизолон 60-90 мг в/в капельно (под контролем подъема АД до 100-120 мм рт. ст. и аускультативной картины легких).

При необходимости после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины (допамин в/в капельно — 200 мг в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2-11 капель в минуту).

• 6. При острой артериальной гипотензии:
  • • придать пациенту горизонтальное положение (без подушки);
  • • вытереть насухо, переодеть, укрыть, приложить грелки к рукам и ногам;
  • • для повышения АД ввести:
    • — кордиамин 25% раствор 2,0-4,0 мл в/в или п/к, или
    • — мезатон 1% раствор 1,0 мл п/к, или
    • — кофеин 10% раствор 2 мл;
  • • преднизолон 30-60 мг в/в на изотоническом растворе;
  • • дать увлажненный кислород.

Внимание!

Не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.

• 7. При остром психозе: седуксен (аналоги) 0,5% р-р 2 мл в/в или в/м; возможно применение нейролептиков (аминазин 2,5% раствор 1 мл глубоко в/м или галоперидол 0,5% раствор 1 мл в/м) при условии стабильного АД.
• 8. При отеке легких: оксигенотерапия (увлажненный кислород), сульфокамфокаин 10% — 2,0 мл в/м, лазикс 20-40 мг в/в, преднизолон 30-60 мг в/в, коргликон 0,06% —
• 1,0 мл в/в на физ. р-ре хлорида натрия.

Контрольные вопросы

• 1. Дайте определение острой пневмонии.
• 2. Укажите диагностические критерии ОП.
• 3. Назовите неотложные состояния, возникающие при ОП.
• 4. Укажите клинические проявления некоторых неотложных состояний ОП: острая артериальная гипотензия, острый психоз, инфекционно-токсический шок, отек легких, ОДН.
• 5. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе при ОП (на ФАП и ССи НМП).
• 6. Назовите показания к госпитализации при ОП.
• 7. Определите алгоритм неотложной помощи при ОДН, бронхоспастическом синдроме, плевральной боли, инфекционно-токсическом шоке, острой артериальной гипотензии, остром психозе, отеке легких на фоне ОП.

Студент должен знать

• основные причины развития синдрома острой дыхательной недостаточности при
  острой пневмонии;
• клинические проявления синдрома ОДН при пневмонии;
• этапы диагностического поиска;
• клиническая картина и критерии дифференциальной диагностики;
• объем неотложной помощи пациентам на догоспитальном этапе при ведении
  пациентов с синдромом ОДН при пневмонии;
• правила транспортировки и порядок госпитализации в стационар пациентов с
  пневмонией, сопровождающейся синдромом ОДН;
• правила оформления медицинской документации.

Студент должен уметь

• провести субъективное и объективное обследование пациентов при пневмонии на
  догоспитальном этапе;
• определить степень тяжести пациента;
• осуществить диагностику и сформулировать диагноз;
• выбрать тактику фельдшера на догоспитальном этапе, включающую вызов
  специализированной бригады (при необходимости) и транспортировку пациента в
  стационар;
• до прибытия спец. бригады и во время транспортировки выполнять
  лечебнодиагностические мероприятия, направленные на купирование симптоматики,
  профилактику и лечение осложнений;
• обеспечить инфекционную безопасность пациента и мед. персонала;
• оформить учетную и отчетную документацию.

Содержание темы

Основные причины развития синдрома острой дыхательной недостаточности при
острой пневмонии. Основные патологические факторы, лежащие в развитии
синдрома.

Основные диагностические критерии острой пневмонии:

1. Остро развивающийся синдром общих воспалительных изменений:
   — повышение температуры тела;
   — чувство жара;
   — озноб;
   — изменение показателей крови;
2. Синдром интоксикации:
   — общая слабость;
   — головная боль;
   — снижение аппетита;
3. Синдром воспалительных изменений легочной ткани;
4. Синдром вовлечения других органов и систем.

Основные диагностические критерии экссудативного плеврита:

1. удушье возникает за счет сдавления части легкого и нарушения
   диафрагмального дыхания;
2. наличие основного заболевания;
3. резкое отставание пораженной половины в акте дыхания;
4. асимметрия грудной клетки или выбухание межреберных промежутков;
5. тупой перкуторный звук;
6. ослабление дыхания и голосового дрожания;
7. диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием (интенсивное
   затемнение с косой верхней границей);
8. для окончательного подтверждения диагноза — проведение плевральной
   пункции.

Оценка тяжести состояния пациентов с синдромом острой дыхательной
недостаточности при пневмонии. Алгоритм обследования пациента и постановки
диагноза. Этапы диагностического поиска: анамнез, физикальное обследование,
диагностические методы (возможные на ДГЭ). Дифференциально-диагностические
особенности данного синдрома при пневмонии.

Осуществление тактики, включающей вызов специализированной бригады (при
необходимости). До прибытия специализированной бригады и во время
транспортировки выполнение лечебно-диагностических мероприятий, направленных на
купирование симптоматики, профилактику и лечение осложнений.

Алгоритмы неотложной помощи пациентам с синдромом острой дыхательной
недостаточности. Заполнение основной медицинской документации. Транспортировка
и госпитализация пациентов с синдромом ОДН.

Наиболее часто возбудителем болезни являются
пневмококки Френкеля — Вексельбаума, стафилококки, стрептококки, дипло-
мацилла Фридлендера, эшерихии (кишечная палочка), смешанная флора. Обыч-
но крупрозная пневмония имеет четкую клиническую картину.
Симптомы. Заболевание, как правило, начинается внезапно с потрясающе-
го озноба и резкого повышения температуры ела до 39-40С. Очень быстро
появляется боль в боку на строне пневмонического очага. усиливающаяся
при глубоком вдохе и кашле. Через 12-24 и от начала заболевания от нача-
ла заболевания может появиться характерная «ржавая» мокрота. При перкус-
сии соответственно пораженной доле легкого имеется укорочение перку тор-
ного звука вплоть до тупости, при аускультации в начале болезни опреде-
ляется крепитация, на, высоте болезни — бронхиальное дыхание. Одновре-
менно с этим отмечается выраженная бронхофония и усиление голосового
дрожания. Дыхание поверхностное, учащенное. Довольно часты акроцианоз,
румянец. Пульс частый, тоны сердца, как правило, приглушены. На высоте
лихорадки возможны бред, возбуждение.
Дифференциальный диагноз. Крупозную пневмонию в начальном периоде не-
обходимо дифференцировать от гриппа (см.), малярии (см.), возвратного
вшивого тифа (см.), менингококкемии (см.), менингококкового менингита
(см.), геморрагических лихорадок (см.), возвратного клещевого тифа
(см.), лихорадки паппатачи (см.).
Неотложная помощь. Больному обеспечивают покой, при ознобе — теплое
укутывание, дают горячий крепкий чай. При повышении температуры до 40С и
выше кладут на голову холодный компресс. Ввводят сердечнососудистые
средства (2 мл 10% раствора сульфокамфокаина подкожно, внутримышечно или
внутривенно) при боли на боку — анальгетики внутрь (0,25-0,5 г амидопи-
рина или анальгина); преднизолон — 20 мг внутрь. При выраженном бреде и
психомоторном возоуждении вводят 1 мл 2,5% раствора аминазина с 0,5%
раствором новокаина внутримышечно. Этиотропное лечение проводят пеницил-
лином (по 10000001500000 ЕД 6 раз в сутки), стрептомицином (по 0,25 г 2
раза в сутки), внутримышечно, препаратами тетрациклинового ряда (тетра-
циклн, тетрациклин гидрохлорид, окситетрациклин по 0,2 г 4 раза в сутки
внутрь), олететрином (по 0,25 г 4 раза в сутки внутрь) ампицллином (по
0,5 г 6 раз в сутки внутрь), ампиоксом (по 0,5 г 4 раза в сутки внутри-
мышечно). При инфекционнотоксическом шоке (падение АД, резчайшая тахи-
кардия, одышка, цианоз, прекращение мочеотделения нарушения свертываю-
щей-антисвертывающей системы крови — развитие ДВС-синдрома, геморрагин,
кровоизлияния, кровотечения) больному вводят внутривенно струйно 150-200
мг преднизолона, затем последовательно внутривенно 2-21/2 л раствора ти-
па «Трисоль» или «Квартасоль», 400 мл гемодеза, 1-11/2 л поляризующей
смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина),
антиферментные препараты (контрикал, трасилол) по 10000-20000 ЕД 3-4 ра-
за в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина. При гиперкоагуляции кро-
ви вводят 5000 ЕД гепарина 3-4 раза в сутки внутривенно. Солевые раство-
ры вначале вводят струйно с последующим переходом на капельное введение.
Антибиотики во время противошоковой терапии вводят внутривенно, после
выведения из шока — внутрь или внутримышечно.
Госпитализация. Больной крупозной пневмонией подлежит госпитализации,
как правило, в терапевтическое отделение. Перевозят больного любым меди-
цинским транспортом.