Тактика при аспирационной пневмонии у

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония – это инфекционно-токсическое повреждение легочной паренхимы, развивающееся вследствие попадания в нижние дыхательные пути содержимого ротовой полости, носоглотки, желудка. Аспирационная пневмония проявляется кашлем, тахипноэ, цианозом, тахикардией, болью в груди, лихорадкой, появлением зловонной мокроты. Диагностика аспирационной пневмонии опирается на аускультативные и рентгенологические данные, результаты бронхоскопии, микробиологического исследования содержимого нижних дыхательных путей и плеврального выпота. Лечение аспирационной пневмонии требует проведения оксигенотерапии, антибиотикотерапии, эндоскопической санации трахеобронхиального дерева; при необходимости проводится дренирование развившихся абсцессов или эмпиемы плевры.

Общие сведения

Под аспирационной пневмонией в пульмонологии понимается воспаление легких, возникшее в результате установленного эпизода случайного попадания в нижние дыхательные пути содержимого ротоносоглотки или желудка. Среди различных форм пневмоний аспирационная пневмония имеет довольно большой удельный вес: на ее долю приходится около 23% случаев тяжелых форм легочной инфекции. Аспирационный синдром нередко встречается у практически здоровых лиц во время сна. Так, при исследованиях с ирригацией носоглотки раствором, меченным радиоактивными изотопами, аспирация была зафиксирована у 45-50% здоровых людей и у 70% пожилых пациентов в возрасте старше 75 лет с нарушением сознания.

Аспирационная пневмония

Причины

Аспирационные пневмонии развиваются на фоне случайного попадания твердых частиц или жидкости в воздухоносные пути. Тем не менее, одного лишь факта аспирации недостаточно для возникновения аспирационной пневмонии. В механизме развитии пневмонии играет роль количество аспирированного содержимого и его характер, число микроорганизмов, попадающих в терминальные бронхиолы, их вирулентность, состояние защитных факторов организма.

В большинстве случаев этиология аспирационных пневмоний носит полимикробный характер. Более 50% случаев аспирационной пневмонии вызывается анаэробной флорой (бактероидами, превотеллой, фузобактериями, порфиромонадами, вейлонеллами и др.); около 10% — только аэробными видами (стафилококками, гемофильной палочкой, клебсиеллой, кишечной палочкой, энтеробактериями, протеем, синегнойной палочкой); в остальных случаях – комбинированной флорой. Важным микробиологическим субстратом при развитии аспирационной пневмонии выступает присутствие в ротовой полости и верхних дыхательных путях патогенной микрофлоры при кариесе, пародонтозе, гингивите, тонзиллите и т. д.

Факторы риска

Чаще всего преморбидным фоном для аспирационных пневмоний служат:

Нарушения сознания, обусловленные различными факторами:

алкогольное опьянение
общая анестезия
черепно-мозговая травма
передозировка лекарственных средств

Заболевания периферической и центральной нервной системы:

миастения
рассеянный склероз
болезнь Паркинсон
метаболическая энцефалопатия
эпилепсия
опухоли головного мозга
инсульт

Заболевания, сопровождающиеся нарушением акта глотания (дисфагией) и регургитацией:

ахалазия кардии
стеноз пищевода
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Травмы и ятрогенные повреждения:

травматические и ятрогенные повреждения дыхательных путей при ранениях
инородных телах трахеи и бронхов
рвоте различного генеза
проведении трахеостомии, интубации
эндотрахеальных манипуляций.

В детском возрасте:

аспирация мекония
насильственное кормление ребенка
вдыхание инородных тел в бронхи

Патогенез

Сценарий развертывания событий при аспирации содержимого в трахеобронхиальное дерево может варьировать от полного отсутствия нарушений до развития респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности и гибели пациента. Условиями, приводящими к развитию аспирационной пневмонии, служат нарушения факторов местной защиты в дыхательных путях и патологический характер аспирационных масс (количество, химические свойства и рН, степень инфицированности и пр.). Основными патогенетическими звеньями, приводящими к возникновению аспирационной пневмонии, выступают механическая обструкция дыхательных путей, острый химический пневмонит и бактериальная пневмония.

При вдыхании большого объема аспирата или крупных твердых частиц возникает механическая обструкция трахеобронхиального дерева. Возникающий при этом защитный кашлевой рефлекс способствует еще более глубокому проникновению аспирированного субстрата в бронхи и бронхиолы, что может привести к развитию отека легких. Механическая обструкция сопровождается развитием ателектазов легкого и застоем бронхиального секрета, на фоне которых увеличивается риск инфицирования легочной паренхимы.

В ответ на агрессивное воздействие аспирированного содержимого развивается острый химический пневмонит, характеризующийся выбросом биологически активных веществ, активацией системы комплемента, высвобождением факторов некроза опухолей, цитокинов и т. д. Дальнейшие патологические изменения в легочной паренхиме обусловлены ее повреждением биологически активными веществами, а не прямым действием аспирата. На фоне рефлекторного бронхоспазма, ателектаза части легкого, снижения легочной перфузии и прямого повреждения альвеол быстро развивается гипоксемия. С присоединением бактериального компонента нарастает дыхательная недостаточность, лихорадка, кашель, т. е. появляются все признаки бактериальной пневмонии. В этой стадии аспирационной пневмонии рентгенологически определяются очаги инфильтрации, нередко возникают легочные абсцессы и эмпиема плевры.

Симптомы аспирационной пневмонии

В клиническом течении аспирационная пневмония проходит этапы пневмонита, некротизирующей пневмонии, абсцедирования и эмпиемы плевры. В отличие от бактериальной легочной инфекции, клиника аспирационной пневмонии разворачивается постепенно и стерто. В течение нескольких дней после эпизода аспирации могут иметь место субфебрилитет, слабость, сухой мучительный кашель. В дальнейшем нарастают диспноэ, боли в грудной клетке, лихорадка, тахикардия, цианоз, выделение пенистой мокроты с примесью крови при кашле. Нередко, уже спустя 10-14 суток при аспирационной пневмонии возникает абсцедирование легочной ткани и эмпиема плевры. При этом появляется продуктивный кашель с выделением гнойной мокроты с гнилостным запахом, кровохарканье, ознобы.

Диагностика

На аспирационную пневмонию указывает наличие в анамнезе эпизода аспирации, подтверждаемое физикальными, рентгенологическими, эндоскопическими и микробиологическими данными. При осмотре выявляются признаки гипоксемии (одышка, цианоз, тахикардия), отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, иногда — гнилостный запах изо рта. Для выяснения причин, приведших к аспирационной пневмонии, кроме осмотра пациента пульмонологом и торакальным хирургом, может потребоваться консультация гастроэнтеролога, невролога, отоларинголога.Подтверждающая диагностика включает:

Рентген. Рентгенография легких в 2-х проекциях позволяет определить типичную локализацию аспирационной пневмонии в так называемых зависимых сегментах легкого: задних верхнедолевых и верхних нижнедолевых сегментах (при аспирации содержимого в горизонтальном положении) или нижних долях (при нахождении пациента во время аспирации в горизонтальной позиции). Кроме этого, определяются ателектазы легкого, очаги деструкции в легочной паренхиме, скопление газа над экссудатом в полости плевры.
Выделение возбудителя. Важным этапом диагностики аспирационной пневмонии служит бактериологический посев мокроты на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам, а также бактериологическое исследование промывных вод бронхов. Поэтому с диагностической целью обычно прибегают к проведению бронхоскопии с забором мокроты, взятию промывных вод из трахеобронхиального дерева.
Исследование крови. Для выяснения тяжести гипоксемии при аспирационной пневмонии исследуется газовый состав крови, КОС крови. Проводится исследование биохимических показателей крови, посев крови на стерильность, на аэробные и анаэробные бактерии.

Лечение аспирационной пневмонии

При аспирации инородных тел, приводящих к обтурации просвета воздухоносных путей, показано срочное эндоскопическое удаление инородного тела из трахеи/бронха. Проводится оксигенотерапия — подача увлажненного кислорода, в тяжелых случаях – интубация и ИВЛ. Основой лечения аспирационной пневмонии служит антибактериальная терапия. При назначении противомикробных препаратов учитывается чувствительность к ним анаэробных и аэробных возбудителей. При аспирационных пневмониях обычно назначают комбинации нескольких антибактериальных препаратов (например, фторхиналонов или цефалоспоринов и метронидазола). Продолжительность курса антибактериального лечения при аспирационной пневмонии составляет 14 дней.

При наличии абсцессов в легких выполняется их дренирование, проводится вибрационный массаж, перкуторный массаж грудной клетки. При необходимости осуществляется повторная трахеальная аспирация секрета, санационные бронхоскопии и бронхоальвеолярный лаваж. К хирургическому вмешательству прибегают при организации абсцессов больших размеров (более 6 см), легочном кровотечении, образовании бронхоплевральной фистулы. При аспирационной пневмонии, осложненной эмпиемой плевры, выполняется дренирование плевральной полости, проводятся санационные промывания, введение в полость плевры антибиотиков и фибринолитиков. Возможно проведение открытого дренирования (торакостомии), плеврэктомии с декортикацией легкого.

Прогноз и профилактика

При небольших объемах аспирированного содержимого, стабильном общем фоне и своевременном грамотном лечении, прогноз при аспирационной пневмонии не вызывает опасений. В случае развития массивного пневмонита, легочных абсцессов, эмпиемы плевры, бронхоплевральных свищей, сепсиса – прогноз крайне серьезен. Летальность при осложненном течении аспирационных пневмоний составляет 22%.

Учитывая высокий риск аспирационной пневмонии среди лиц, страдающих заболеваниями нервной и пищеварительной систем, необходимо проводить лечение основного патологического состояния. Пациентам с дисфагией и склонностью к аспирации рекомендуется дробное питание и щадящая диета. Для профилактики рефлюкса у пациентов с дисфагией, тяжелобольных и послеоперационных пациентов необходимо приподнимать головной конец кровати под углом 30-45°. Особое внимание следует уделять пациентам, находящимся на ИВЛ, зондовом питании. Большую роль в предупреждении аспирационных пневмоний играет гигиена и своевременная санация полости рта, регулярное посещение стоматолога.

Источник

Пневмонии подразделяются на внебольничные и госпитальные, или нозокомиальные. Такая классификация основана на наличии определённых причин и предрасполагающих факторов, а также на различии подбора антибиотикотерапии при этих двух видах пневмоний. Помимо этого в отдельном порядке рассматривают пневмонии у пациентов с иммунодефицитными состояниями и аспирационные пневмонии.

Одним из более частых путей проникновения патогенной микрофлоры в респираторный тракт это аспирация пищи из ротовой полости и носоглотки. Другие же пути проникновения, такие как гематогенное распространение, контактное проникновение, аэрозольный путь передачи, имеют меньшее значение в развитии пневмонии. Аспирационная пневмония (АП) может быть внегоспитальной (домашняя пневмония) и госпитальной, однако выставлять диагноз АП принято только подтверждения массивной аспирации или у пациентов с предрасполагающими факторами к развитию аспирации.
Во время сна у здоровых людей часты случаи аспирации. При научных исследованиях было выявлено, что аспирация из носоглотки возникает у 45-50% исследуемых здоровых людей, а у пациентов с нарушениями сознания аспирация выявлялась в 70% случаев.
Только совсем не каждый эпизод аспирации приводит к пневмонии. Для этого необходимо наличие многих факторов: количество бактерий, которые достигают бронхиол, вирулентность бактерий, состояние факторов защиты дыхательных путей, статус иммунной системы. Чтобы пневмония гарантированно развилась необходимо:

Дисфункция местной защиты бронхиального дерева и верхних дыхательных путей;
Патологическая составляющая аспирируемого материала: повышенная кислотность, большое количество материала по объёму и содержанию бактерий.

Предрасполагающие факторы

гистологическая картина пневмонии

К таким факторам относятся:

Снижение уровня сознание и его отсутствие. При изменении сознания происходит нарушение глотательного рефлекса, что предрасполагает к забросу желудочного содержимого или содержимого ротовой полости в дыхательный тракт. Это и называется аспирацией. При злоупотреблении алкоголем в течение длительного времени снижаются факторы защиты организма. Кашлевой рефлекс снижается и происходит заселение патогенной микрофлорой орофарингеального пространства. Аспирационные пневмонии у алкоголиков связаны именно с эпизодами нарушения сознания.
Затруднение глотания. Дисфагия приводит к АП очень часто. По данным исследований у 50% лиц, страдающих дисфагией, произошло развитие АП в течение одного года. В то время как у пациентов без таковой проблемы АП наблюдалась только у 12,5% исследуемых за год;
Дисфункция сфинктера кардиальной части пищевода. АП может развиться при гастроэзофагеальном рефлюксе, различных заболеваниях пищевода, после оперативного лечения желудка, при кормлении через зонд;
Неудовлетворительное гигиеническое состояние ротовой полости.

Что входит в аспирационный материал?

Большое количество микроорганизмов в материале может быть причиной развития АП. Кроме того, немаловажную роль играет химическая составляющая аспирата. Если рН менее 2,5, то есть среда кислая, происходит развитие пневмонита неинфекционной природы. Характеризуется данное заболевание нейтрофильным воспалением. Повреждение слизистой оболочки и нарушение её защитных свойств ведёт к присоединению бактериальной инфекции. При низкой кислотности желудка и при забросе этого содержимого в дыхательные пути также может развиться пневмония, но только уже инфекционного генеза, потому как при данной кислотности происходит развитие в желудке патогенных грамотрицательных бактерий. Именно поэтому, препараты которые повышают рН желудка являются одними из предрасполагающих факторов развития АП.

Крупные частицы аспирата и его большой объём создают условия для механической закупорки бронхов разного калибра, что приводит к развитию ателектазов, пневмонии, застою слизи. Аспирация растительного материала наиболее опасна.

Синдромы аспирации

Последствия заброса содержимого из желудка или ротовой полости могут иметь разнообразные последствия от отсутствия признаков и каких-либо симптомов до быстрой смерти пациента.

В 1975 году было предложено рассматривать данный синдром, как тройную угрозу:

Механическая закупорка дыхательных путей;
Химическое воспаление лёгких;
Бактериальная пневмония.

Очевидно, что аспирационной пневмонией может быть только третий пункт, однако первые два способствуют его возникновению.

Клинические проявления

Вызывается аспирационная внебольничная пневмония микроорганизмами, которые населяют слизистую оболочку дыхательных путей. Чаще всего это анаэробы. Если АП не лечить она проходит следующие этапы:

Пневмонит;
Некротизирующая пневмония;
Абсцесс лёгких;
Эмпиема плевры.

Аспират распределяется по бронхиальному дереву в зависимости от его консистенции и положения пациента в момент аспирации. Наиболее часто при горизонтальном положении тела АП бывает в задних сегментах верхних долей лёгких, а также в верхних сегментах нижних долей. При вертикальном положении АП визуализируется в нижних долях.

Развитие АП идёт постепенно в отличие от обычной пневмонии без наличия каких-либо симптомов. У некоторых пациентов развиваются абсцессы и эмпиема плевры спустя 8-14 дней после образования пневмонии. При этом происходит выделение большого количества зловонной мокроты, иногда кровохарканье. Если гнилостного запаха при наличии абсцесса нет, это никоим образом не исключает роль анаэробов в развитии патологического процесса. Из иных симптомов можно выделить кашель, нарушение дыхания, лихорадку, плевральные боли, лейкоцитоз в крови. Эти симптомы появляются только спустя несколько дней после начала заболевания. До того часто проявляются и держатся в течение длительного времени вялость, субфебрильная температура (может протекать пневмония без температуры), редкий кашель. При аспирационной пневмонии, которая вызвана анаэробными бактериями очень редко возникают ознобы.

Особенности клинической картины при аспирационной пневмонии

Начало постепенное;
Отмеченная документально аспирация или наличие предрасполагающих факторов;
Нет ознобов;
Мокрота со зловонным гнилостным запахом;
Пневмония развивается в зависимых сегментах;
Развитие некротизирующей пневмонии, эмпиемы, абсцесса;
Газ в плевральной полости над скоплением жидкости;
Мокрота при ультрафиолетовом свечении флюоресцирует красным;
В аэробных условиях роста микроорганизмов нет.

Смертность при возникновении аспирационных пневмоний достигает 22%. Плохими прогностическими факторами являются неэффективность противомикробной терапии, сепсис, наслоение суперинфекции.

Диагностика мокроты

Посев мокроты на анаэробную флору занимает достаточно длительное время, поэтому его использование не очень эффективно. При этом необходимо ещё правильно сделать забор материала для исследования, правильно его транспортировать и посеять на специализированную среду. Мокрота забирается при помощи транстрахеальной аспирации (ТТА).

Лечебные мероприятия

Основным методом и компонентом комплексного лечения является антибактериальная терапия. Выбрать антибиотик помогает среда, в которой возникла пневмония, наличие факторов риска аспирационной пневмонии или их отсутствие.
Частота дыхания более 30 в минуту;Тяжёлая пневмония оценивается по следующим критериям:

Необходимость проведения искусственной вентиляции лёгких;
По данным рентгенологического исследования двухсторонняя пневмония;
Признаки тяжёлой дыхательной недостаточности;
Шоковое состояние – артериальное давление ниже 90 мм.рт.ст.
Необходимость применения вазоконстрикторов более чем 4 часа;
Диурез менее 20 мл в час, острая почечная недостаточность (ОПН), которая требует проведение диализа.

Основным возбудителем внебольничной аспирационной пневмонии являются анаэробы, поэтому антибиотики должны иметь способность воздействовать именно на эту группу микроорганизмов. Причём начальная терапия носит эмпирический характер. Дожидаться результатов анализа мокроты не стоит.

Для лечения ранее использовался бензилпенициллин, однако на данный момент многие бактерии выделяют бета-лактамазы, которые инактивируют действие препарата.

Сейчас используется клиндамицин с большей анаэробной активностью, чем пенициллины.

Антибиотики при пневмонии аспирационного генеза становятся защищённые пенициллины. При тяжёлом течении пневмонии используются карбапенемы ( имипенем, меропенем).

Плохая активность к анаэробам при аспирационной пневмонии отмечена у аминогликозидов, фторхинолонов, цефтриаксона, азтреонама.

Из группы цефалоспоринов наибольшей активностью обладают цефокситин, цефотетан, цефметазол, но около трети всех микроорганизмов группы B.fragilis имеют к ним устойчивость.

Перспективными в лечении АП считаются фторхинолоны нового поколения – моксифлоксацин, гатифлоксацин, тровафлоксацин.

При госпитальных пневмониях аспирационного происхождения применяются схемы лечения из нескольких антибактериальных препаратов, чтобы закрыть и аэробный компонент и анаэробную флору.

Путь назначения антибиотиков зависит от тяжести состояния пациента и тяжести пневмонии. При осложнённом течении и тяжёлых формах препараты вводятся парентерально (чаще внутривенно). Ответ на лечение должен быть виден уже на 5 день терапии. Курс антибиотиков следует продолжать около 2 недель, причём повышенная температура тела может быть сохранена до 5-10 дня терапии.

Пациенты с абсцессом лёгкого и эмпиемой плевры должны получать лечение в течение 2-3 месяцев.

Автор: Анастасия
Распечатать

Шел последний год учебы в школе, а я до сих пор не могла определиться с будущей специализацией. Мне безумно нравилась профессия врача. Бабушка — тоже медик, считала, что из меня получился бы хороший доктор скорой помощи.

Оцените статью:

(0 голосов, среднее: 0 из 5)

Источник