Тактика скорой помощи при пневмонии
|
|
| |||||||||||||||||||||
Медицина Источник
Пневмония — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.
Заболеваемость пневмонией увеличивается с возрастом. Риск летального исхода у лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией и тяжёлым течением воспаления лёгких достигает 15—30%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основные возбудители:
■ пневмококки (Streptococcus pneumoniae) — 30—50%;
■ гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) — до 10%;
■ атипичные микроорганизмы (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) — 8—30%;
■ стафилококки (Staphylococcus aureus), клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae) — 3-5%.
Патогенетические механизмы проникновения возбудителей пневмонии в лёгочную ткань:
■ аэрогенный (воздушно-капельный): вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
■ бронхогенный: аспирация секрета ротоглотки;
■ гематогенный (редко лимфогенный): из внелёгочного очага инфекции (при сепсисе, эндокардите трикуспидального клапана и др.);
■ непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (при абсцессе печени и др.) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от условий, в которых развилась пневмония:
■ внебольничная (амбулаторная);
■ нозокомиальная (госпитальная);
■ аспирационная;
■ у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). По тяжести течения.
Основные критерии тяжести пневмонии
Критерии тяжести пневмонии | Степень тяжести пневмонии (диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев) | ||
лёгкая | Средняя | тяжёлая | |
Температура тела, °С | До 38 | 38-39 | Выше 39 |
ЧДД, в минуту | До 25 | 25-30 | Выше 30 |
ЧСС, в минуту | <90 | 90-125 | >125 |
АД | Норма | Тенденция к артериальной гипотензии (САД <100 мм рт.ст.) | Тяжёлая артериальная гипотензия (САД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.) |
Интоксикация | Нет или не выражена | Умеренная | Выраженная |
Осложнения | Нет | Плеврит с небольшим количеством жидкости | Эмпиема плевры, абсцедирование, инфекционно-токсический шок, токсический отёк лёгких и др. |
Декомпенсация сопутствующих заболеваний | Нет | Невыраженная | Выраженная |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пневмонию следует предполагать, если у пациента остро появляются не менее 3 из нижеперечисленных симптомов:
■ лихорадка выше 38 °С;
■ появившийся или усилившийся кашель;
■ слизисто-гнойная или гнойная мокрота;
■ одышка;
■ боль в грудной клетке, связанная с дыханием.
Как правило, имеются симптомы общей интоксикации: немотивированная слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение по ночам. Возможны сопутствующие нереспираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея.
У пожилых людей и/или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний, нередко без повышения температуры и при скудной аускультативной симптоматике.
Факторы риска тяжёлого течения пневмонии:
■ возраст >60 лет;
■ сопутствующая патология: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, наркомания, хронический алкоголизм, цирроз печени, общая дистрофия, цереброваскулярные заболевания;
■ Постоянный приём системных и/или цитостатиков.
Осложнения:
■ острая артериальная гипотензия;
■ некоронарогенный отёк лёгких (респираторный дистресс-синдром);
■ инфекционно-токсический шок;
■ бронхообструктивный синдром;
■ сепсис;
■ абсцедирование;
■ плеврит;
■ пиопневмоторакс и эмпиема плевры;
■ инфекционный эндокардит;
■ поражение ЦНС, миокарда, почек и др.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
■ ТЭЛА и инфаркт лёгкого.
■ Отёк лёгких.
■ Новообразования: рак бронха, эндобронхиальные метастазы и др.
■ Туберкулёз лёгких.
■ Лёгочный васкулит.
■ Острый экзогенный аллергический альвеолит.
■ Фиброзирующий альвеолит.
■ Лёгочное кровотечение.
■ Аспирация инородного тела.
■ Поддиафрагмальный абсцесс.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
До приезда бригады СМП:
■ позвольте больному лечь на спину или на больной бок;
■ следите, чтобы больной получал достаточное количество жидкости;
■ при высокой температуре можно дать больному жаропонижающие (парацетамол);
■ найдите препараты, которые принимает больной и покажите их персоналу СМП;
■ не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Когда началось заболевание, сколько времени продолжается?
■ Как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость?
■ Появился/усилился ли кашель, отделяется ли мокрота, какого характера?
■ Была ли кровь в мокроте, кровохарканье?
■ Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем?
■ Имеется ли одышка, приступы удушья, «свист» в груди?
■ Сопутствуют ли нереспираторные симптомы (диарея, тошнота, снижение аппетита и др.)?
■ Принимал ли больной антибактериальные препараты, в какой дозе, в течение какого времени?
■ Имеются ли сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, деменция, иммунодефицитные состояния и т.д.)?
■ Как часто пациент лечился в больнице, когда и по какому поводу?
■ Какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания?
■ Уточните наличие аллергии (в т.ч. лекарственной).
■ Соберите эпидемиологический анамнез: выезжал ли пациент недавно за пределы города (села и т.п.), куда? Был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания?
■ Есть ли среди окружения люди, заболевшие похожим заболеванием?
■ Есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами?
■ Есть ли у пациента вредные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя)?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.
■ Визуальная оценка может выявить:
□ бледность кожных покровов;
□ акроцианоз;
□ герпетические высыпания;
□ отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания.
■ Исследование пульса, аускультация сердца, подсчет ЧСС (тахикардия).
■ Измерение АД (может быть артериальная гипотензия).
■ Исследование лёгких может выявить:
□ укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких;
□ усиление бронхофонии и голосового дрожания;
□ аускультативно — ослабление дыхания на ограниченном участке, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации.
■ Измерение температуры (характерна лихорадка >38 °С).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Измерение АД.
Лечение
Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и осложнений пневмонии и определение показаний к госпитализации.
■ При гипоксии показана ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.
■ Жаропонижающие препараты показаны при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38 °С.
□ Парацетамол (обладает анальгетической активностью при болевом синдроме слабой и умеренной выраженности) принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят анализ периферической крови).
Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью при печёночной и почечной недостаточности, беременности.
■ Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики.
□ Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин); препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефротоксичности.
□ Лорноксикам принимают внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом.
■ При бронхообструкции (свистящее дыхание) показаны бронходилататоры.
□ Сальбутамол ингаляционно 1—2 дозы (100—200 мкг) аэрозоля или через небулайзер (2,5—5 мг). При выраженной бронхообструкции рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.
■ При тяжёлой пневмонии и артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) начать восполнение потери жидкости (при повышении температуры на 1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут).
□ 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия.
□ 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия.
□ Внимание, не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.
■ При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.
□ Допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кг × мин), но не более 15-20 мкг/(кгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2—11 капель в минуту).
Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.
■ Постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).
■ Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Тяжёлая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, транспортировка больного на носилках (предупреждение развития ортостатического коллапса), предпочтительно лёжа на больном боку.
■ Среднетяжёлая пневмония у лиц старше 60 лет и/или с факторами риска — целесообразна госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение.
■ Социальные показания: невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.
Пациенты в стабильном состоянии, с нетяжёлой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
■ Амбулаторное проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, общего анализа крови и, по возможности, биохимического исследования крови (мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).
■ Консультация и наблюдение участкового терапевта.
■ В связи с тем, что рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата, следует назначить пероральный приём антибиотика:
□ нетяжёлая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний — амоксициллин или макролиды (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны);
□ нетяжёлая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями — «защищенные» аминопенициллины или цефуроксим (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны).
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Применение глюкокортикоидов для повышения АД не обосновано и повышает риск развития тяжёлых септических осложнений.
■ Назначение иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС нецелесообразно в связи с отсутствием доказательств их эффективности.
■ Курсовое лечение НПВС нецелесообразно, потому что данные препараты следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и/или аналгезирующего эффекта.
■ Не следует рекомендовать приём следующих антибактериальных ЛС:
□ гентамицина — аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей;
□ ампициллина внутрь — низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75—93%);
□ котримоксазола — высокая резистентность в России S. pneumoniae и Н. influenzae, наличие более безопасных препаратов.
■ Не следует рекомендовать приём нистатина с профилактической целью, включая лиц с иммуносупрессией (неэффективен), потому что это приводит к дополнительным побочным эффектам терапии и необоснованным экономическим затратам.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
■ Парацетамол, таблетки по 50 мг, 100 мг, 200 мг, 500 мг.
□ Дети: суточную дозу назначают в 3—4 приёма. Максимальная суточная доза зависит от массы тела:
—до 6 мес (до 7 кг) — 350 мг;
—до 1 года (до 10 кг) — 500 мг;
—до 3 лет (до 15 кг) — 750 мг;
—до 6 лет (до 22 кг) — 1000 мг;
—до 12 лет (до 40 кг) — 2000 мг.
□ Взрослые: 500 мг внутрь с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1000 мг). Максимальная суточная доза 4000 мг.
■ Кеторолак, ампулы по 1 мл (30 мг/мл).
□ Дети: до 16 лет безопасность и эффективность не установлены.
□ Взрослые: 30 мг в/м или в/в медленно (вводить не менее 15 с). Максимальная разовая доза 60 мг. Максимальная суточная доза 90 мг.
■ Лорноксикам (например, ксефокам*), таблетки по 8 мг.
□ Дети: до 18 лет безопасность и эффективность не установлены.
□ Взрослые: 8 мг внутрь, запивая стаканом воды.
■ Сальбутамол (например, вентолин*) аэрозоль для ингаляций дозированный (100 мкг/доза).
□ Дети: по 100 мкг (важно соблюдать технику ингаляции или применять через небулайзер).
□ Взрослые: по 100-200 мкг (важно соблюдать технику ингаляции).
■ Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).
□ Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10) мкг/(кгхмин) ). Применять с осторожностью.
□ Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкг/(кгхмин).
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
Острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит) — воспаление плевры с образованием гнойного экссудата. Характерные клинические проявления:
■ резкие боли в соответствующей половине грудной клетки;
■ повышение температуры до 38,5—39 °С;
■ дыхательная недостаточность;
■ кашель с выделением гнойной мокроты.
При осмотре выявляют симптомы интоксикации, ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки, при перкуссии — притупление перкуторного звука, при аускультации — резкое ослабление дыхания (чаще оно вовсе не проводится).
Все больные с гнойным плевритом должны быть госпитализированы. При тяжёлом состоянии — в отделение интенсивной терапии.
Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) – скопление гноя в плевральной полости. Начало острой эмпиемы плевры маскируют симптомы первичного заболевания. В течение 2—3 сут быстро развиваются симптомы, характерные для тяжёлой гнойной инфекции и экссудативного плеврита:
■ боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле;
■ температура тела 39-40 °С (суточные колебания 2-4 °С), возможен озноб;
■ одышка. Когда гнойный процесс переходит на ткани грудной клетки, боль в боку усиливается, возникают припухлость тканей и флюктуация (чаще всего в подмышечной области), образуется кожный свищ.
При прорыве гнойной полости (из лёгкого, печени и т.д.) в плевру возможна симптоматика плеврального шока:
■ резкая боль;
■ одышка;
■ сердечно-сосудистая недостаточность.
Если в области дефекта висцеральной плевры образуется клапанный механизм, наблюдается клиническая картина напряжённого пневмоторакса.
При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество выделенной мокроты, соответствующей по своему характеру содержимому плевральной полости. При формировании бронхоплеврального свища достаточного диаметра гнойный экссудат отходит при определённом положении больного.
В начале острой эмпиемы обнаруживают:
■ ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании;
■ при перкуссии — укорочение звука над зоной расположения экссудата;
■ при аускультации — дыхание резко ослаблено или вообще не прослушивается;
■ выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков.
При прорыве эмпиемы в просвет бронха:
■ грудная клетка на стороне эмпиемы отстаёт в акте дыхания;
■ при перкуссии — в нижних отделах звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо, при пиопневмотораксе уровень верхней границы тупости горизонтальный;
■ при аускультации — дыхание ослаблено, у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры.
Все больные с подозрением на эмпиему плевры должны быть госпитализированы в зависимости от тяжести состояния в отделение интенсивной терапии, хирургическое или терапевтическое отделения.
Абсцесс лёгкого — патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в лёгочной ткани в результате её некроза и гнойного расплавления под действием неспецифических возбудителей.
В начале заболевания (до вскрытия абсцесса в бронх, в среднем первые 7—10 дней) у больных наблюдают:
■ высокую, иногда гектическую температуру;
■ озноб, повышенную потливость;
■ боли в грудной клетке;
■
