Тактика участкового педиатра при острой пневмонии

Пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с преимущественным поражением респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (МКБ X). «Золотой стандарт» (WHO, 1990) диагностики пневмонии у детей сочетает синдромы дыхательных расстройств, физикальных данных и очаговых или сегментарных изменений на рентгенограмме.

Этиология пневмоний зависит от места заболевания (дом или больница) и возраста ребенка. Возрастные влияния на этиологию болезни представлены в табл. 18.

Таблица 18. Этиология внебольничных пневмоний у детей

Возраст больных детей	Вирусы	Бактерии
2 недели — 2 месяца	Риносинтициальный парагрипп Аденовирус	Staph. Aureus Энтеробактерии (протей, клебсиелла, сальмонелла) Chlamidia trachomatis
2 месяца — 4 года	Риносинтициальный Парагрипп 1 и 3 типов Аденовирус Риновирусы Энтеровирусы Коронавирусы Кори, краснухи, ветряной оспы	Strept. Pneumoniae Haemophylus influenzae Moraxella pneumoniae Chlamidia pneumoniae Staph. Aureus Strept. Pyogenes
5-7 лет	Риносинтициальный Парагрипп 1 и 3 типов Грипп А и В Аденовирус	Strept. Pneumoniae Moraxella pneumoniae Haemophylus influenzae
Старше 7 лет	Грипп А и В Парагрипп 1 и 3 типов	Moraxella pneumoniae Strept. pneumoniae Chlamidia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Классификация пневмонии (по итогам симпозиума педиатров-пульмонологов России и заседания проблемной комиссии по детской пульмонологии и наследственно-детерминированным болезням легких Ученого Медицинского Совета МЗ РФ, 1998) представлена ниже:

В зависимости от условий инфицирования:

■ внебольничная («домашняя», амбулаторная), наиболее

■ частые возбудители — пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, моракселла;

■ внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная), наиболее частые возбудители — стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, серрация и др.).

По форме:

■ бронхопневмония:

■ очаговая;

■ сегментарная;

■ очагово-сливная;

■ крупозная;

■ интерстициальная.

По течению:

■ острое;

■ затяжное;

■ хроническое (с 8 мес).

В зависимости от характера течения:

■ неосложненная;

■ осложненная:

— легочные осложнения (плеврит, деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс);

— внелегочные осложнения (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, недостаточность кровообращения, респираторный дистресс взрослых).

При формулировке в диагнозе пневмонии отражаются:

■ этиология (бактериальная, атипичная);

■ локализация (внебольничная, внутрибольничная);

■ распространенность процесса (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение);

■ степень тяжести (крайне тяжелая, тяжелая, средней тяжести, легкого течения);

■ фаза (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение);

■ наличие осложнений (внутрилегочных и внелегочных);

■ исход заболевания.

Клиническая диагностика острых пневмоний

Нужно отметить, что патогномоничных симптомов у пневмонии нет. Однако можно указать наиболее характерные признаки:

1. Лихорадка более 3-х суток. При ОРВИ она наблюдается так долго лишь у 20% больных (грипп, аденовирусная инфекция).

2. Тахипноэ: у детей младше 2-х месяцев — более 60 в минуту, у детей от 2-х месяцев до 12 месяцев более 50 в минуту, у детей от 1 года до 5 лет — более 40 в минуту.

3. Втяжение уступчивых мест грудной клетки, вне обструкции, крупа.

4. Кряхтящее дыхание, если в процесс вовлекается плевра.

5. Локальные физикальные феномены: укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, бронхофония.

6. Хрипы — их асимметрия или локальность.

7. Цианоз, который наблюдается лишь при тяжелом течении пневмонии.

8. Токсикоз.

9. Изменения в гемограмме в форме инфекционно-бактериальных сдвигов (лейкоцитоз с нейтрофилезом, палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ). Наличие инфильтрации легочной ткани на рентгенограмме легких.

Идентификация возбудителя пневмонии должна быть проведена у каждого больного пневмонией, несмотря на то, что вначале лечение пневмонии всегда носит эмпирический характер. Если клиническое улучшение в течение 3-х суток не наступает, показаны инвазивные исследования.

Факторы, влияющие на тяжесть пневмонии

1. Свойства микроорганизма: многие штаммы стафилококков, пневмококков, гемофильной палочки типа b, клебсиеллы, синегнойная палочка, серрация могут вызывать крупные инфильтраты со склонностью к нагноению и развитием синпневмонических плевритов. Менее вирулентные микробные штаммы, а также микоплазмы, хламидии вызывают катаральное воспаление без деструкции легочной ткани и плеврита.

2. Преморбидный статус ребенка: дерматореспираторная атопия, гипотрофия, аномалии развития легких и наследственные заболевания (муковисцидоз, синдром привычной аспирации пищи и др.), тяжелая перинатальная патология у детей первых месяцев жизни, внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма, хронические очаги инфекции в ЛОР-органах, иммунодефицитные состояния.

В основу определения показаний для лечения детей с острой пневмонией на дому нами взяты положения.

Показания для лечения детей с острой пневмонией на дому:

1) нетяжелые формы, протекающие без осложнений;

2) отсутствие токсикоза;

3) отсутствие выраженной дыхательной и сердечной недостаточности;

4) наличие благоприятных жилищно-бытовых и материальных условий;

5) наличие достаточного уровня общей и санитарной культуры членов семьи;

6) наличие уверенности врача в четком выполнении родителями всех назначений врача;

7) отсутствие факторов риска у данного больного к затяжным, рецидивирующим бронхолегочным заболеваниям;

8) обеспечение регулярного наблюдения врачом, медицинской сестрой и клинико-лабораторного контроля.

Показания для госпитализации ребенка в возрасте младше 3 лет, больного пневмонией (К.Ф. Ширяева, 1984):

1) наличие неблагоприятных социальных условий (неполная семья, плохие жилищные условия, антисанитария и др.);

2) отягощенный перинатальный анамнез, другой неблагоприятный преморбидный фон у ребенка, обусловливающие возможность иммунодефицита, судорог, неблагоприятного течения болезни;

3) повторные пневмонии в анамнезе;

4) отсутствие эффекта от лечения пневмонии дома в течение первых 3-х дней;

5) наличие выраженной антигенной нагрузки (грипп, ОРВИ и другие болезни) в течение последних 2-3 недель.

Тактика участкового педиатра при острых бронхопневмониях (В.К. Таточенко и др., 1995):

— у больных с четкими локальными физикальными изменениями в легких антибактериальное лечение следует начинать до R-логического подтверждения диагноза пневмонии;

— детей с однократным повышением температуры до 38 С, с симптомами интоксикации, одышки без локальных физикальных изменений и признаков разлитого бронхита следует направлять на R-логическое обследование. При длительной лихорадке (3 дня и более) антибактериальная терапия назначается до R-логического обследования;

— детям с признаками разлитого бронхита, выраженной лихорадкой, наличием симптомов интоксикации необходимо R-логическое обследование;

— у детей с синдромом бронхиальной обструкции, сохранением лихорадки, наличием стойких локальных физикальных изменений необходимо R-логическое обследование;

— детям с температурой выше 38 °С и при отсутствии симптомов интоксикации, локальных физикальных изменений, одышки К-логическое обследование и антибактериальная терапия не показаны.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Острой считается пневмония, разрешающаяся в сроки 7-8 недель. При отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 8 недель до 6 месяцев от начала болезни, пневмония диагностируется как затяжная. Диагностическими критериями острой пневмонии являются:

-нарушение общего состояния,

-повышение температуры тела,

-кашель,

-одышка,

-характерные физикальные изменения (укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, бронхиальное дыхание, односторонний или локализованный характер физикальных изменений, в том числе хрипов).

Представляют интерес современные особенности течения внебольничных (амбулаторных) пневмоний у детей, обусловленные изменениями микробиологического спектра возбудителей и различными вариантами тканевых реакций на вирусно-бактериальные ассоциации. Такие пневмонии всегда бывают осложнениями ОРВИ с преобладанием симптомов ОРВИ. Описывают 2 клинических варианта:

– максимальная выраженность тяжести состояния в начальном периоде с интоксикацией и дыхательной недостаточностью. Пневмония возникает либо после только что перенесенного ОРВИ или на так называемой «второй волне» ОРВИ, т.е. при реинфицировании. Рентгенологически – пневмоническая инфильтрация, чаще с вовлечением в процесс плевры;

– в начальном периоде полностью отсутствуют клинические признаки пневмонии. Преобладают симптомы ОРВИ, но ведущим симптомом является сухой, упорный, мучительный кашель. И только к 5-7 дню клинически диагноз пневмонии становится бесспорным: одышка, цианоз, перкуторно локальное укорочение звука, аускультативно хрипы (при бронхопневмонии). Однако рентгенологически определяется только перибронхиальная, периваскулярная инфильтрация, реже диффузная, признаки вздутия легких, участки дистелектазов, плевра интактна.

Показания для рентгенологического обследования: ухудшение состояния к 5-7 дню болезни, высокая и длительная (более 5 дней) лихорадка, сухой и упорный кашель, ДН при нагрузке, нарастание интоксикации.

Детей первого года жизни при заболевании пневмонией необходимо госпитализировать. Показанием для госпитализации детей в любом возрасте является также тяжелое и затяжное течение пневмонии, дыхательная недостаточность II-III степени, токсические и септические формы пневмонии, наличие фоновых заболеваний.

Дети старшего возраста со среднетяжелыми и легкими формами лечатся на дому. Преимущества лечения на дому: отсутствие реинфекции, индивидуальный уход, отсутствие отрицательных эмоций.

При амбулаторном лечении бронхита и пневмонии участковый педиатр осматривает больного на дому ежедневно до стойкого улучшения общего состояния, далее 1 раз в 3 дня до клинического выздоровления, при нормализации температуры дети приглашаются на прием. Обязателен осмотр на дому ребенка с пневмонией заведующим отделением. Исследование крови и рентгенография органов грудной клетки проводятся при постановке диагноза, контроль анализа крови осуществляется после клинического выздоровления и далее каждые 2 недели до полной нормализации гематологических показателей. Рентгенологический контроль при неосложненных формах пневмонии не обязателен, если достигнут полный клинический эффект от лечения. Для контроля течения плеврита возможно использование УЗИ. При всех формах острой пневмонии критериями выздоровления являются нормализация клинических, лабораторных и рентгенологических данных. Выписка в детские учреждения осуществляется не ранее, чем через 14 дней после выздоровления. Школьники освобождаются от физкультуры в школе на 3 месяца. В зависимости от состояния ребенка решается вопрос о дополнительном дне отдыха или индивидуальном обучении. Профилактические прививки разрешаются через 3-4 недели после выздоровления.

Лечение на дому должно быть комплексным. Режим постельный. При улучшении состояния режим двигательной активности расширяется. В помещении, где находится больной, температура воздуха должна быть 18-220 С; проветривать комнату следует не менее 6 раз в сутки. Питание по набору продуктов, калорийности должно соответствовать возрасту, обязательно включение соков, фруктов. Обработка продуктов проводится с учетом необходимости легкого механического и химического щажения. Рекомендуется обильное питье с целью дезинтоксикации и для восполнения потери жидкости.

Антибактериальная терапия назначается сразу после установления диагноза. При типичной пневмонии у детей старше 6 месяцев стартово назначается ампициллин. Альтернативными препаратами являются ко-амоксиклав, цефаклор, азитромицин. При наличии в анамнезе лечения пенициллинами сразу используют альтернативные средства. При атипичной пневмонии у детей старше 6 месяцев стартово назначают эритромицин, альтернативными препаратами являются азитромицин и доксициллин (последний для детей старше 8 лет).

При наличии астматического компонента назначают бронхолитические препараты: В2-адремомиметики – сальбутамол (вентолин) в ингалляциях, через небулятор или спейсер, внутрь (сироп, таблетки); тербуталин (бриканил) в ингалляциях, таблетках, инъекциях; фенотерол (беротек), беродуал в ингалляциях; реже эуфиллин из-за возможных побочных эффектов. Возможно назначение противокащлевых препаратов: туссин-плюс, стоптуссин, бронхолитин, бромгексин, амброксол и другие. При снижении температуры тела рекомендуется отвлекающая терапия: горчичники, лечебные ванны.

Задачей диспансерного наблюдения ребенка, перенесшего острую пневмонию, является полное морфологическое и функциональное восстановление органов дыхания, устранение патологических рефлексов и психомоторных отклонений, возникших у ребенка за время острого периода болезни, повышение иммунологической реактивности ребенка, устранение очагов хронической инфекции.

После выздоровления от острой пневмонии ребенок, лечившийся на дому или выписанный из стационара, находится на диспансерном наблюдении в поликлинике в течение 1 года. Дети, перенесшие острую пневмонию на первом году жизни, посещаются участковым врачом в первые 3 дня после выписки из стационара. Дети первых трех месяцев наблюдаются в течение 6 месяцев по выздоровлению два раза в месяц, затем один раз в месяц. Дети, перенесшие острую пневмонию в возрасте 3-12 месяцев, наблюдаются в течение года один раз в месяц. Дети, заболевшие в возрасте от 1 до 3 лет, наблюдаются один раз в 2 месяца, старше 3 лет — один раз в квартал. Необходима консультация оториноларинголога и стоматолога для решения вопроса о санации хронических очагов инфекции.

В период диспансерного наблюдения рекомендуется постепенное восстановление режима, соответствующего режиму ребенка данного возраста, сокращение времени сна до нормы, увеличение времени прогулок, физической нагрузки. Диета в течение 1-2 месяцев должна быть легко усваиваемой, витаминизированной.

При восстановительном лечении острой пневмонии применяются физиотерапевтические процедуры:

1) ингаляции соляно-щелочные (растворы хлорида натрия, гидрокарбоната натрия, йодида калия); ингалляции с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, мукосольвин); ингаляции отварами лекарственных трав при отсутствии бронхообструктивного синдрома (ромашка, шалфей, мать-и-мачеха);

2) лекарственный электрофорез с кальцием, йодидом калия, сернокислой магнезией, медью;

3) ультразвук на грудную клетку, область надпочечников;

4) пеллоидотерапия — электрофорез, аппликации;

5) индуктотермия;

6) фитотерапия — сборы трав с различным действием: усиливающим выделение мокроты, противовоспалительным, иммуномодулирующим, бронхолитическим;

7) ЛФК, массаж грудной клетки (обычный, вибрационный, точечный);

8) закаливание: воздушные и солнечные ванны, морские купания.

Реабилитация детей раннего возраста, перенесших острую пневмонию, проводится в течение 3 мес., старших возрастных групп — 2 мес. При повторной пневмонии за время диспансерного наблюдения производится консультация пульмонолога, иммунолога.

Критерии эффективности восстановительного лечения при острой и затяжной пневмонии: улучшение общего состояния; ликвидация остаточных явлений пневмонии по клиническим и рентгенологическим данным; нормализация периферической крови. Группа здоровья II.

Рекомендуемые страницы:

Источник