Тактика врача общей практики при отите

Наиболее часто встречается острый средний отит (ОСО), особенно в детском возрасте. Это объясняется тем, что ОСО нередко развивается, как осложнение вирусных инфекций верхних дыхательных путей, которые у детей бывают значительно чаще – даже выделена группа «часто болеющие дети». При этом за год таких эпизодов инфекций у ребенка может быть до 12. У ряда детей каждое заболевание осложняется острым воспалением со стороны уха. Так, по данным зарубежных авторов, к 3–летнему возрасту 71% детей переносят хотя бы один эпизод ОСО, а за 7 лет жизни – уже 95% [1,2]. Данные, полученные нами при изучении частоты ОСО среди детского населения, указывают на то, что 29,7% к 6–ти годам его перенесли хотя бы один раз. При этом наиболее часто диагноз ОСО устанавливают детям в возрасте 5–6 лет [15].

Эта чрезвычайная распространенность заболевания определяет важность выработки правильной тактики ведения таких пациентов.

При ОСО воспалительный процесс протекает не только в барабанной полости, но и, как правило, распространяется на клетки сосцевидного отростка, антрум, адитус и слуховую трубу.

Классическая клиническая картина ОСО включает следующие симптомы: боль в ухе, снижение слуха, могут иметь место нарушение общего состояния (повышение температуры тела, общая слабость, воспалительного характера изменения в анализе периферической крови) и выделения из уха.

Установлено, что в большинстве стран мира основными возбудителями ОСО независимо от возраста являются S. pneumoniae (у 25–50% больных) и H. influenzae (у 20–32%). Значительно реже заболевание вызывают M. catarrhalis, S. aureus и другие. В некоторых случаях причиной могут быть вирусы – до 6% [2,3,5,8,13, 23,24]. В этиологии ОСО определенную роль могут иметь Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae [1].

В нашей стране оториноларингологи выделяют катаральную и гнойную формы заболевания. Около 30% эпизодов ОСО на фоне ОРВИ протекает без основного симптома заболевания – ушной боли [15,20].

Самопроизвольное купирование симптомов воспаления в среднем ухе отмечают в случаях бактериальной (до 70%) и, тем более, вирусной (до 95%) природы. Частота самоизлечения зависит от возбудителя. Так, реже всего оно имеет место при пневмококковой природе – менее чем в 20%. Кроме того, в отличие от других возбудителей S. pneumoniae может приводить к развитию серьезных осложнений. Так, заболеваемость пневмококковым менингитом составляет 1,5–2,5 на 100 тыс. населения [2,17,26,28,29]. Среди других заболеваний, обусловленных пневмококковой инфекцией, следует отметить пневмонии, эндокардиты, обострения хронического бронхита, синусита, артрита, среднего отита [7,17,23,25,29].

В случаях неадекватно проведенного лечения или по другим причинам (хронические воспалительные заболевания полости носа, околоносовых пазух и носоглотки и др.) ОСО может перейти в хроническое течение. Хронический средний отит (ХСО) чаще протекает с периодами обострения, когда появляется отделяемое из уха, иногда имеют место боль, снижение слуха и нарушение общего состояния; и ремиссии – при этом человек, как правило, не предъявляет жалоб. В зависимости от формы ХСО (мезотимпанит, эпитимпанит или эпимезотимпанит) тактика ведения пациентов имеет отличия. Так, при мезотимпаните чаще проводят консервативную терапию. Формы эпитимпанита и эпимезотимпанита чаще протекают с вовлечением костной ткани – развивается остит.

При длительном течении ХСО воспалительный процесс в среднем ухе обусловлен чаще несколькими возбудителями (от 2 до 4). Возможные при этом патогены, кроме основных, могут включать Ps. aeruginosa и Kl. pneumoniae, а также анаэробы. Чувствитель­ность микробной флоры может сильно варьировать, особенно если пациент ранее получал антибактериальную терапию. В связи с этим обязательным при ведении пациента с ХСО является бактериологическое исследование мазка из среднего уха с определением видового состава и чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Лишь на основании результатов такого анализа целесообразно назначать антибиотик.

Чаще всего пациентов с ОСО ведет оториноларинголог, но в ряде случаев лечение им назначает педиатр, врач общей практики или терапевт.

Лечебная тактика

Тактика терапии воспалительных заболеваний уха прежде всего направлена на эрадикацию возбудителя. Это основной компонент комплексной терапии ОСО и ХСО. Полная эрадикация патогена может быть достигнута лишь при назначении адекватной системной антибактериальной терапии. Ее принципами должны быть: высокая активность антибиотика в отношении основных возбудителей заболевания, создание терапевтических концентраций в очаге воспаления (в среднем ухе), поддержание там подавляющей рост патогена концентрации в течение необходимого времени (7–14 дней), наличие минимального количества тяжелых побочных реакций на препарат. Лишь полная эрадикация патогена позволяет не только купировать воспалительный процесс, но и достичь выздоровления при остром процессе и увеличить продолжительность безрецидивного периода при ХСО. А достигнув продолжительного безрецидивного периода больному может быть осуществлен тот или иной вид слухоулучшающей операции.

Кроме того, существенным требованием к антибактериальному препарату является удобство его приема для пациента, не создающее проблем в его обычном укладе жизни, то есть не влияющее на его качество жизни. Например, пациент должен выполнять предписанное лечение самостоятельно, не прибегая к посторонней помощи.

Известно, что большинство пациентов с ОСО и часть с ХСО находятся на амбулаторном лечении, в рамках которого отсутствуют условия для постоянного медицинского контроля за течением заболевания. Поэтому правильный выбор тактики лечения на первом визите пациента обычно определяет результат терапии. В связи с условиями организации отечественного здравоохранения практическому врачу нередко приходится разрабатывать план комплексной терапии при отсутствии данных микробиологического исследования, то есть эмпирически. В ряде случаев у ЛОР–врача отсутствует даже возможность определения возбудителя среднего отита. Эта ситуация определяет необходимость того, чтобы эмпирическая антибактериальная терапия приводила к полной эрадикации патогена.

Учитывая такую ситуацию, оториноларингологи в России с целью предупреждения грозных осложнений при ОСО у детей до 2–х лет всегда назначают системную антибактериальную терапию. У всех пациентов с иммунодефицитными состояниями необходимо также назначение антибиотика. В остальных случаях врачу следует руководствоваться тяжестью течения заболевания и общим состоянием организма [20,28].

При амбулаторном ведении пациентов с воспалительными заболеваниями среднего уха нежелательно, а нередко противопоказано и невозможно использование парентерального пути введения антибактериального средства. Поэтому для эмпирической антибактериальной терапии в условиях амбулаторного ведения пациента одним из условий выбора системного антибиотика является его пероральный путь введения.

В связи с тем, что одним из наиболее частых возбудителей ОСО является пневмококк, который, как уже указывалось, дает чаще других осложнения [17,27,30], нередко угрожающие жизни пациента, то тактика выбора антибактериального средства для стартовой терапии должна основываться на выявленной чувствительности непосредственно этого патогена [7].

При ХСО при выборе антибактериального средства следует помнить о часто встречаемых микробных ассоциациях. Поэтому необходимо учитывать также чувствительность к антибиотикам, по возможности, всех составляющих эту ассоциацию [18,25].

Кроме того, в этиологии ХСО принимают участие дрожжеподобные грибы чаще рода Candida, а также плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Mucor, Alternaria и другие.

Большинству перечисленных требований при использовании эмпирически в амбулаторной практике при лечении пациентов, страдающих ОСО, отвечает антибиотик широкого спектра действия полусинтетический пенициллин – защищенный амоксициллин. Од­ним из таких препаратов является Панклав (Hemofarm A.D., Сербия). Он представляет собой комбинацию амоксициллина (250 или 500 мг) в форме тригидрата и ингибитора β–лактамаз – клавулановой кислоты (25 мг) в форме калиевой соли. Эта кислота необратимо ингибирует большинство клинически значимых β–лактамаз, продуцируемых как основными возбудителями, так и ко–патогенами и условно–патогенными микроорганизмами. Она образует с ними стойкие инактивируемые комплексы, тем самым защищая амоксициллин от потери антибактериальной активности, что создает высокую бактериальную активность препарата Панклав. Осо­бенностью фармакокинетики этого препарата является то, что он хорошо проникает в ткани среднего уха, и, в частности, в костную ткань, создавая там необходимую терапевтическую концентрацию. Эта особенность дает возможность использовать Панклав даже при формах эпитимпанита и эпимезотимпанита при ХСО, то есть при текущем остите. Так можно проводить не только лечение, но и предоперационную подготовку пациента, страдающего ХСО [9,11,12,14,16,21,26,28].

Установлено, что амоксициллина/клавуланат обладает широким спектром антибактериального действия, активен в отношении как чувствительных к амоксициллину штаммов, так и в отношении микроорганизмов, продуцирующих β–лактамазы. Он активен в отношении большинства аэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также некоторых анаэробных микроорганизмов, включая спектр патогенов – возбудителей ОСО и ХСО.

Препарат Панклав рекомендовано назначать внутрь как взрослым, так и детям старше 12 лет (или с массой тела более 40 кг). При этом при легком и среднетяжелом течении воспаления режим дозирования – по 1 таблетке 250 мг 3 раза в сутки, а при тяжелых формах – разовая доза составляет 2 таблетки по 250 мг или 1 таблетку по 500 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза амоксициллина для взрослых составляет 6 г, для детей – 45 мг/кг массы тела. Курс терапии составляет 5–14 дней. В каждом конкретном случае врач определяет продолжительность курса антибиотикотерапии.

Амоксициллин/клавуланат отличается хорошей переносимостью. Побочное действие встречается относительно редко в виде диареи, тошноты и аллергических высыпаний. Результаты исследования указывают на безопасность применения этого антибиотика во время первого триместра беременности [2,22].

Существует небольшой перечень противопоказаний к применению препарата Панклав. Это инфекционный мононуклеоз и повышенная чувствительность к пенициллинам, цефалоспоринам и другим бета–лактамным антибиотикам.

Таким образом, препарат Панклав можно отнести к разряду антибиотиков для стартовой терапии при воспалительных заболеваниях уха.

При ведении пациентов с ОСО и обострением ХСО, используя стартовую эмпирическую антибактериальную терапию, желательно через 2 дня оценить ее эффективность при повторном осмотре и при необходимости сменить антибиотик (при отсутствии эффекта). В случаях необходимости смены антибактериального средства назначают антибиотики цефалоспоринового ряда 2–го поколения (цефуроксима аксетил и др.) или макролиды. Полученные отечественными исследователями результаты применения препарата Панклав у взрослых при ОСО указывают на его высокую эффективность (85%). При этом средние сроки выздоровления пациентов составили 5,5 дней [1].

Если у пациента имеет место аллергия на пенициллины и цефалоспорины, а также когда пациент ранее (при недавнем рецидиве заболевания или по другому поводу) уже получал эти препараты, то следует начать с современных макролидных антибиотиков (кларитромицина, азитромицина) или фторхинолонов (ломефлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин и др.).

В тех случаях, когда природа ОСО или ХСО обусловлена микоплазменной или хламидийной инфекцией, антибактериальную терапию следует начинать с препаратов ряда макролидов.

Кларитромицин применяют при непереносимости пенициллинов и цефалоспоринов, а также использовании их у данного пациента при терапии предыдущего эпизода ОСО или обострении ХСО. В настоящее время можно использовать кларитромицин в таблетках по 250 мг, форму пролонгированного действия по 500 мг, а детям – суспензии для приема внутрь по 125 мг/5 мл.

Препараты фторхинолонового ряда при ОСО считаются препаратами резерва. Их использование оправдано при высоком риске развития осложнений ОСО или обострения ХСО, а также при стационарном ведении пациентов.

Как правило, если системная эмпирическая антибактериальная терапия назначена адекватно, то уже через 24–48 часов наступает улучшение самочувствия пациента. Если у пациента сохраняются некоторые невыраженные симптомы ОСО (заложенность уха, снижение слуха и др.), это не является показанием к продлению антибактериальной терапии свыше 2–х недель. Лишь при ХСО длительность использования антибиотика составляет в среднем 3–4 недели [4].

Комплексная терапия ОСО и обострений ХСО включает, помимо системной антибактериальной терапии, топические препараты – ушные капли, а также короткий курс топических деконгестантов. При гнойных формах необходимо также регулярно очищать наружный слуховой проход от патологического отделяемого с целью улучшения его оттока из очага воспаления – полости среднего уха.

Сосудосуживающие капли используют путем введения в полость носа с целью ликвидации отека слизистой оболочки в области слуховой трубы для восстановления ее дренажной функции. Это способствует обычно более быстрому разрешению воспалительного процесса в среднем ухе (как при остром, так и при хроническом воспалительном процессе). Длительность использования топических деконгестантов не должна превышать 5 дней. Кроме того, необходимо учитывать возрастные особенности использования различных видов препаратов этой группы.

При гнойных формах ОСО и ХСО целесообразно использовать ушные капли, содержащие антибактериальное средство, по возможности, широкого спектра действия и соответствующее чувствительности возбудителя. Наиболее широкое распространение получили препараты рифамицин и ципрофлоксацин. Так, рифамицин можно использовать как у взрослых, так и в детском возрасте; препарат ципрофлоксацин имеет ограничение применения – лишь после 15 лет. По нашим данным, ушные капли ципрофлоксацин эффективны при среднем отите [18,19].

Следует отметить, что разработка рациональной тактики ведения пациентов, страдающих ОСО и ХСО, является профилактикой глобального распространения резистентности их возбудителей.

Адекватное лечение ОСО, особенно в детском возрасте, предотвращает развитие экссудативного среднего отита, сопровождающегося нередко стойким снижением слуха.

Литература
1. Бойкова Н.Э., Элькун Г.Б. Использование препарата «Панклав 625 мг» (амоксициллин/клавуланат) в терапии острых и хронических воспалительных заболеваний ЛОР–органов / РМЖ, 2007, № 7, с. 625–632.
2. Егорова О.А. Применение амоксициллина/клавуланата в терапии ЛОР–инфекций / Фарматека, 2008, № 11 (165), с. 53–58.
3. Жуховицкий В.Г. бактериологическое обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии, 2004, № 1, с. 5–15.
4. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР–органов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии /Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007, с. 248–258.
5. Косяков С.Я., Лопатин А.С. Современные принципы лечения острого среднего, затянувшегося и рецидивирующего острого среднего отита /РМЖ, 2002, т. 10, № 20, с. 903–909.
6. Кравченко Д.В. Результаты обследования и лечении больных острым гнойным средним отитом / Новости оторин. И логопатол.– 2002, № 1, с. 77–78.
7. КречиковаО.И. Состояние антибиотикорезистентности Streptococcus pneumoniae в России // Русский медецинский журнал, 2001, № 2, с. 8–10.
8. Крюков А.И., Жуховицкий В.Г. Гнойно–воспалительные заболевания уха, горла , носа и верхних дыхательных путей: актуальность проблемы и пути решения / Вестник оторинолаингологии, 2004, № 1, с. 3–13.
9. Николаев М.П. Рациональная антибактериальная терапия воспалительных заболеваний в оториноларингологии на современном этапе /РМЖ, 2006, № 22, с. 1632.
10. Рязанцев С.В. Рациональная антимикробная химиотерапия острых заболеваний верхних дыхательных путей // Consillium medicum, 2004, № 6, с. 4–7.
11. Страчунский Л.С., Бойко Л.М., Блохин Б.М. и др. Фармакоэпидемиологическая оценка применения антибиотиков при респираторных инфекциях у детей в поликлинике Антибиотики и химиотерапия, 1997, т.42, № 10, с. 10–14.
12. Тарасова Г.Д. Строганов В.П. Омельяновский В.В. Принципы антибактериальной терапии в детской оториноларингологии ВОРЛ, 1997, № 6, с. 4–6.
13. Тарасова Г.Д., Строганов В.П., Макарова В.М. Микробиологическая характеристика средних отитов у детей / Матер. 2 Европ. Конгресса по антимикроб– ной химиотер., СПб, 5–7 июля 1997, с. 73
14. Тарасова Г.Д., Строганов В.П. Омельяновский В.В., Пекли Ф.Ф. Антибактериальная терапия воспаления среднего уха в детском возрасте ВОРЛ, 1998, № 1, с. 12–13.
15. Тарасова Г.Д. Эпидемиология острого среднего отита в детской практике / Междунар. конф. “Антибактер. терапия в педитрии, 25–26 мая, 1999 г., с. 26–29.
16. Тарасова Г.Д. – Особенности антибактериальной терапии острого среднего отита / Вестник оториноларингологии, 2002, № 3, с..
17. Тарасова Г.Д., Юнусов А.С., Мокроносова М.А. Применение вакцины «ПНЕВМО 23» в комплексе лечебно–профилактических мероприятий при аллергических и инфекционных ринитах / Пособие для врачей М., 2003, 10 С.
18. Тарасова Г.Д., Зайцев В.М. Ципромед в рациональной терапии среднего отита / Российская оториноларингология, 2006, № 2 (21). –С. 82–85.
19. Тарасова Г.Д. Тактика лечения больных с воспалительными заболеваниями уха / Российск. оторинолар., 2007, № 1 (26), с. 202–206.
20. Туровский А.Б., Баландина В. Антибактериальная терапия острого среднего отита в современных условиях / Вестник оторинолар., 2004, № 1, с. 35–38.
21. Berkovitch M., Diav–Citrin O., Greenberg R. et al. First–trimester exposure to amoxycillin/clavulanic acid: a prospective, controlled study / Br. J. Clin. Pharmacol., 2004; 58 (3):298–302.
22. Bluestone C.D., Stepherson J.S., Martin L.M. Ten–year review of otitis media pathogens // Pediatr. Infect. Dis. J., 1992, N 11, S 7–11.
23. Daly K.A., Brown J.E., Lindgren B.R. et al. Epidemiology of otitis media onset by six months of age / Pediatrics, 1999; 103: 1158–1166.
24. Evans K.L. Diagnosis and management of sinusitis // Br. Med. J., 1994, Vol. 309, p. 1415–1422.
25. Healy G.B. Otitis media and middle ear effusions. In: Ballenger J.J., Snow J.B. Ed. Otorhinolaryngology: Head and Neck Sergery. 15th edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 1003–1009.
26. Hendley J.W. Otitis media / N. Engl. J. Med., 2002; 347:1169–1174.
27. McEwen L.N., Farjo R., Foxman B. Antibiotic prescribing for otitis media: how well does it match published guidelines? Pharmacoepidemiol Drug Safety, 2003; 12:213–219.
28. Stool S.E., Field M.J. Tae impact of otitis media // Pediatr. Infect. Dis. J.,1989> N 8 (suppl), S 11–14.
29. Wenger J.D., Hightower A.W., Facklam R.r. et al. Bacterial meningitis study group. Bacterial meningitis in the United States, 1986: report of a multistate surveillance study // J. Infect. Dis., 1990, 162, p. 1316–1323.