Технология выполнения простой медицинской услуги пролежни

Код
технологии

Название
технологии

А14.31.013

Оценка
степени тяжести пролежней

1.

Требования
к специалистам и вспомогательному
персоналу, включая требования

1.1

Перечень
специальностей/кто участвует в
выполнении услуги

Специалист,
имеющий диплом установленного образца
об окончании среднего профессионального
медицинского образовательного
учреждения по специальностям:

Лечебное
дело

Акушерское
дело

Сестринское
дело

1.2

Дополнительные
или специальные требования к специалистам
и вспомогательному персоналу

Имеются
навыки выполнения данной простой
медицинской услуги

2.

Требования
к обеспечению безопасности труда
медицинского персонала

2.1

Требования
по безопасности труда при выполнении
услуги

До
и после проведения процедуры провести
гигиеническую обработку рук

Использование
перчаток во время процедуры.

3.

Условия
выполнения простой медицинской услуги

Амбулаторно-поликлинические

Стационарные

4.

Функциональное
назначение оценки степени тяжести
пролежней

Диагностическое

5.

Материальные
ресурсы

5.1

Приборы,
инструменты, изделия медицинского
назначения

Пинцет
стерильный (при необходимости)

5.2.

Реактивы

Отсутствуют

5.3

Иммунобиологические
препараты и реагенты

Отсутствуют

5.4

Продукты
крови

Отсутствуют

5.5

Лекарственные
средства

Спирт
этиловый 70
5 мл.

5.6

Прочий
расходуемый материал

Марлевые
салфетки (стерильные)

Источник
дополнительного освещения.

Перчатки
стерильные (при необходимости).

6.

Характеристика
методики выполнения простой медицинской
услуги

Алгоритм
оценки степени тяжести пролежней

I.
Подготовка к процедуре

3. Представиться
   пациенту, объяснить цель и ход
   процедуры.

4. Отрегулировать
   высоту кровати.

5. Обработать
   руки гигиеническим способом, осушить.
   Надеть
   перчатки.

II.
Выполнение процедуры

1. Помочь
   пациенту лечь на живот или на бок.

2. Осмотреть
   места образования пролежней: крестец,
   пятки, лодыжки, лопатки, локти, затылок,
   большой вертел бедренной кости,
   внутренние поверхности коленных
   суставов.

3. Оценить:
   локализацию, окраску кожных покровов,
   наличие запаха и боли, глубину и размер
   поражения, наличие и характер отделяемой
   жидкости, отечность краев раны, наличие
   полости, в которой могут быть видны
   сухожилия и/или костные образования.

4. При
   необходимости применять стерильные
   пинцеты и стерильные перчатки.

III.
Окончание процедуры

1. Сообщить
   пациенту (ке) результат исследования

2. Подвергнуть
   дезинфекции использованный материал
   и перчатки.

3. Обработать
   руки гигиеническим способом, осушить.

4. Сделать
   соответствующую запись о результатах
   выполнения в медицинской документации

7.

Дополнительные
сведения об особенностях выполнения
методики

Отсутствуют

8.

Достигаемые
результаты и их оценка

Оценка
результатов производится путем
сопоставления полученных данных с
принятой классификацией (ОСТ
91500.11.0001-2002).

1
степень — устойчивая гиперемия кожи,
не проходящая после прекращения
давления; кожные покровы не нарушены

2
степень – поверхностное нарушение
целостности кожных покровов с
распространением на подкожную
клетчатку. Стойкая гиперемия, отслойка
эпидермиса.

3
степень – полное разрушение кожного
покрова вплоть до мышечного слоя с
проникновением в мышцу. Возможны
жидкие выделения.

4
степень — поражение всех мягких тканей.
Наличие полости, обнажающей нижележащие
ткани (вплоть до кости), развивается
некроз.

9.

Форма
информированного согласия пациента
при выполнении методики и дополнительная
информация для пациента и членов его
семьи

Пациент
должен быть информирован о предстоящей
процедуре. Информация о процедуре,
сообщаемая ему медицинским работником,
включает сведения о цели и содержании
данной процедуры.

Письменного
подтверждения согласия пациента или
его родственников (доверенных лиц) на
данную процедуру не требуется, так
как данная услуга не является
потенциально опасной для жизни и
здоровья пациента.

В
случае выполнения простой медицинской
услуги в составе комплексной медицинской
услуги дополнительное информированное
согласие не требуется.

10.

Параметры
оценки и контроля качества выполнения
методики

Оценка
качества проведения простой медицинской
услуги производится в соответствии
с отраслевым стандартом 91500.11.0001-2002
«Протокол ведения больных. Пролежни».

—
Проведение контрольного измерения с
целью установления соответствия
полученных данных

—
Отсутствуют отклонения от алгоритма
выполнения измерения.

—
Результаты измерения получены и
правильно интерпретированы.

—
Наличие записи о результатах выполнения
назначения в медицинской документации

—
Своевременность выполнения процедуры
(в соответствии со временем назначения)

—
Удовлетворенность пациента качеством
предоставленной медицинской услуги.

11.

Стоимостные
характеристики технологий выполнения
простой медицинской услуги

Коэффициент
УЕТ врача – 0.

Коэффициент
УЕТ медицинской сестры – 0,5.

12.

Графическое,
схематические и табличное представление
технологий выполнения простой
медицинской услуги

В
соответствии с отраслевым стандартом
«Протокол ведения больного. Пролежни»
91500.11.0001-2002 и приказ МЗ РФ от 17 апреля
2002 года №123.

13.

Формулы,
расчеты, номограммы, бланки и другая
документация (при необходимости)

Отсутствует

Пролежни – одна из серьезных проблем лежачих больных, которая представляет собой язвенно-некротическое повреждение кожных покровов.

Задача медсестры – вовремя их предотвратить, обеспечив необходимый больному уход.

В статье расскажем, чем опасны пролежни, профилактика, нормативная документация по сестринскому уходу.

↯
Больше статей в журнале

«Главная медицинская сестра»

Активировать доступ

Пролежни: нормативная документация

ГОСТ Р 56819 2015 профилактика пролежней является нормативным документом, которым руководствуются медсестры при уходе за малоподвижными и обездвиженными пациентами.

Второй важный документ по уходу за такими пациентами – приказ Минздрава № 123 «Протокол ведения больных. Пролежни».

Кроме того, для профилактики медсестра руководствуется такими документами, как ГОСТ Р 52623.3-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг», а также действующими нормами СанПиН.

Расскажем подробнее, как организовать работу по профилактике с точки зрения ГОСТ пролежни профилактика нормативная документация.

Профилактика по национальному стандарту: ГОСТ Р 56819-2015

В ГОСТ указано, что в группу риска по развитию пролежней входит более 22% всех пациентов, которые находятся на лечении в стационаре или на дому.

Национальный стандарт профилактика пролежней говорит о том, что потенциальными местами для их образования являются все места над костными выступами на теле, которые сдавливаются при сидении или в положении лежа.

✔ «Профилактика пролежней» и другие СОПы в рабочую папку, скачайте в журнале «Главная медицинская сестра»

Именно в этих местах происходит сильное давление костных выступов на области, в которых слабее всего выражена подкожно-жировая клетчатка.

Опасные положения пациента и место образования:

• лежа на спине – лопатки, локти, пятки, крестец, затылок, седалищные бугры;
• лежа на животе – скулы и область лобка;
• лежа на боку – по бокам коленей и лодыжек, на бедре сбоку.



Стадии развития 

ГОСТ 56819 2015 профилактика пролежней рекомендует пользоваться следующими признаками для определения стадии развития.

1. Первая стадия развития:

• целостность кожных покровов;
• устойчивая гиперемия кожи, которая не проходит после давления на участок;
• появление бледного участка кожи после окончания давления на нее.

2. Вторая стадия развития:

• отслойка эпидермиса;
• стойкая гиперемия кожи;
• неглубокое нарушение целостности кожных покровов;
• наличие пузыря, потертости или плоского кратера, который распространяется на подкожную клетчатку (поверхностная язва).

ГОСТ Р 56819 2015 профилактика пролежней скачать который можно в статье, разрешает использовать в качестве дифференциальной диагностики фотофиксацию.

Так, медработник должен снять точки, который являются критическими по развитию пролежней. Например, пятки, лопатки, крестец, затылок – в зависимости от положения пациента.

Для оценки рисков появления пролежней у больного следует снимать видимые места кожных покровов.

Полученные снимки медсестра прикладывает к карте сестринского наблюдения за пациентом с пролежнями.

3. Третья стадия развития:

• жидкие выделения из раны;
• разрушение кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу.

4. Четвертая стадия имеет следующие признаки:

• на участке кожи видны костные образования или сухожилия;
• некроз всех мягких тканей.

Медсестры в медучреждениях, домах престарелых и хосписах должны фиксировать сведения о развитии пролежней, их локализации и размере в карте сестринского наблюдения.

↯ Когда и как применять шкалы Нортона, Ватерлоу, Брейдена или Меддлей, скачайте таблицы в Системе Главная медсестра.

Скачать таблицы

Оценка риска

Отраслевой стандарт 123 профилактика пролежней рекомендует использовать для оценки рисков развития специальные шкалы – Брейден, Ватерлоу, Меддлей или Нортон.

В зависимости от типа или специфики работы того или иного медучреждения (отделения) можно использовать любую из этих шкал.

На сестринском совете обсуждаются эти шкалы, после чего одна из них ложится в основу стандарта работы медсестер.

Далее на основе стандарта в медучреждении утверждаются листы оценки по профилактике пролежней.

Отраслевой стандарт по пролежням: приказ Минздрава №123

Выступая основным документом, по которому у пациентов можно предотвратить пролежни приказ 123 содержит образцы документов, которые используются средним медперсоналом: план ухода за пациентом, входящим в группу риска по развитию пролежней, карту сестринского наблюдения.

Рекомендуемый план ухода за лежачим пациентом, в Системе Главная медсестра.

На основе этих документов планируется частота и содержание сестринских манипуляций для профилактики пролежней.

В зависимости от диагноза пациента и его состояния по стандарту профилактики пролежней положение пациента и чередование поз должно периодически меняться.

Для текущей оценки риска развития наиболее часто применяется шкала Ватерлоу. Согласно этой модели, оценка риска должна происходить как минимум ежедневно.

При перемене положения пациента каждые 2 часа проверяется состояние его постели.

Кроме того, для профилактики пролежней медработник должен обучать самого пациента, а также с помощью разных приспособлений поощрять его к более частой смене положения тела. В обучении при необходимости также участвуют его родственники или законные представители.

Профилактика пролежней — инфологическая модель

По теме пролежни профилактика нормативная документация самым распространенным документом является ГОСТ Р 56819-2015.

Он содержит в себе формализованное определение этой предметной области сестринского ухода.

↯ Ошибки в сестринской документации и как их предотвратить: инструктаж  в журнале «Главная медицинская сестра»

В основе документа — инфологическая модель профилактика пролежней, которая состоит из следующих мероприятий:

1. Пациент должен быть размещен на функциональной кровати.

2. Пациент, которого необходимо часто перемещать в кресло, должен находиться в кровати, высота которой изменяется. Так он сможет самостоятельно и с помощью подручных средств перемещаться из кровати в кресло и обратно.

3. Для профилактики выбирают противопролежневые матрацы. Вид матраса зависит от массы тела пациента, а также от группы риска развития.

4. При перемещении пациента в кресло-каталку под его спину и ягодицы помещаются поролоновые подушки. Толщина подушек – не менее 10 см.

5. Под стопы пациенты помещаются прокладки из поролона. Их толщина – не менее 3 см.

6. Для профилактики, приказ 123 дает рекомендацию – одеяло пациента должно быть легким, а постельное белье – изготовлено из хлопка.

7. Медсестра должна регулярно изменять положение тела пациента по утвержденному графику, в том числе ночью.

Используется 3 вида положений пациента:

• на животе (по согласованию с лечащим врачом);
• положение Симса (на боку);
• положение Фаулера (низкое положение, которое должно совпадать со временем приема пищи).

Образцы и специальные подборки стандартных процедур для медицинских сестер, которые можно скачать.

Скачать 17 новых СОПов

8. Медсестра, руководствуясь ГОСТ 56819 2015 «Профилактика пролежней» должна перемещать пациента бережно. При этом исключается сдвиг и трение тканей. Пациент приподнимается над кроватью, также используется подкладная простыня.

9. Для профилактики пролежней применяется массаж. Медсестра массирует области тела, входящие в зону риска, а также области в радиусе 5 см от костных выступов. Предварительно на кожу больного наносится увлажняющий крем.

10. Мытье пациента необходимо осуществлять с применением жидкого мыла, с незначительным трением, чтобы не повредить его кожу.

11. Не допускается чрезмерная сухость или увлажнение кожи. Если она слишком сухая – применяется увлажняющий крем, при сильной увлажненности – присыпка без талька.

12. При смене положения тела пациента медсестра должна внимательно осматривать участки риска.

13. Медсестра должна максимально расширять активность больного – показывать, как уменьшать давление тела на точки опоры, учить его дыхательным упражнениям, подтягиваться и поворачиваться, используя специальные поручни на кровати.

Важный элемент этого обучения с точки зрения ГОСТ 56819 2015 профилактика пролежней – поощрение стараний пациента.

14. Постель пациента всегда должна быть для него комфортной – складки на белье должны быть разглажены, а на ее поверхности не должно быть крошек.

15. Медсестра записывает результаты осмотра в листе регистрации противопролежневых мероприятий.

Как рекомендует оценивать качество ухода за пациентом отраслевой стандарт 123 профилактика пролежней:

• медсестра соблюдает технологии выполнения манипуляций;
• у пациента не развиваются осложнения;
• все процедуры выполняются своевременно;
• выполнение назначений записывается в медицинскую документацию;
• врач и пациент удовлетворены качеством выполненных процедур;
• при проведении процедуры соблюдается инфекционная безопасность.

Положения пациента 

Для того, чтобы предотвратить пролежни, профилактика нормативная документация рекомендует регулярно менять положение пациента. Для этого разрабатываются схемы действия медсестер с больными, которые входят в группу риска.

Выбор правильного положения зависит от состояния и возможностей пациента, так как многие пациенты, подверженные развитию пролежней не могут сидеть.

Виды положений пациента:

1. Низкое положение Фаулера. Изголовье кровати пациента поднимают под углом 30°. Должно совпадать с приемом пищи.
2. Положение Симса. Представляет собой промежуточный вариант между положением лежа на боку и на животе.
3. Положение на боку.
4. Положение на животе (рекомендовано не всем пациентам, обсуждается с врачом).

В соответствии с нормативными требованиями по профилактике, медсестра должна менять положение пациентов один раз в 2 часа. Медработник делает это, приподнимая пациента над кроватью.

Рекомендации, которые дает отраслевой стандарт 123 профилактика пролежней по смене положения пациента:

Материал проверен экспертами Актион Медицина

• подушки и матрасы должна находиться в дышащем чехле для уменьшения риска развития парникового эффекта и снижения давления на кожу;
• в тех местах, где наблюдается нарушение целостности кожи, давление должно быть ослаблено;
• для профилактики пролежней применяются специальные системы укладки пациента, подушки, матрацы;
• пациент не должен в течение длительного времени сидеть в инвалидной коляске.